O documento discute a nefrectomia parcial laparoscópica, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para remover tumores renais. Ele descreve os benefícios da abordagem laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta, incluindo menos dor, sangramento e tempo de recuperação. O documento também discute as indicações e contraindicações da técnica, bem como os passos cirúrgicos e resultados a longo prazo.

1. Nefrectomia parcial laparoscópica Tibério Moreno de Siqueira Jr. Fellowship em Laparoscopia urológica, Indiana University, USA Coordenador do grupo de laparoscopia urológica, HGV, Recife, PE Mestre e doutorando em Urologia, HCFMUSP Editor associado do Int Braz J Urology Brasília 2007

3. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA A Nefrectomia parcial Laparoscópica não é recente... Winfield, et al , 1995 Gill, et al, 1995 McDougall, et al, 1998 Janetschek, et al, 2000 Harmon et al, 2000

4. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Janetschek, et al Rassweiler, et al Abbou, et al Kavoussi, et al Gill, et al (>500 casos)  Experiência mundial > 1500 casos

5. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Avaliação Preoperatória TC abdomen Anatomia da lesão Relação c/ hilo renal, sistema coletor

6. Indicações: T umores renais menores de 7cm (T1a-T1b) e/ou exofíticos Contra-indicações/controvérsias: Tumores maiores de 7cm e/ou endofíticos NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Gill IS et al . J Urol. 2003 Jul;170(1):64-8. Rubinstein M et al.Int Braz J Urol. 2005 Mar-Apr;31(2):100-4. Wright JL et al. J Urol. 2005 Sep;174(3):841-5. Weld KJ et al. Urology. 2006 Mar;67(3):502-6 Wille AH et al. Eur Urol. 2006 Feb;49(2):337-42 Orvieto MA et al. Urology. 2005 Nov;66(5):976-80.

7. Escolha do acesso -> posição tumor (Preferência do cirurgião) Trans Retro Anterior • Posterior Anterolateral • Posteromedial Lateral Apical NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

8. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Lado esquerdo Lado direito Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

9. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

10. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Ultrasom Intraoperatório (?) 7.5 MHz probe Flexível, estéril Utilidade: Tamanho do tumor / Profundidade Proximidade c/ sistema coletor Relação c/ estrtuturas hilares – “Doppler” Marcar o plano de ressecção Custo... Trabalhos científicos... Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

11. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Ultrasom Intraoperatório laparoscópico Tumor

12. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

13. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

14. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

15. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

16. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA LAPAROSCOPIC BULLDOGS LAPAROSCOPIC SATINSKY CLAMPS

17. Proteger função renal: Hidratação IV Manitol Lasix -> Diurese de 200-300 ml / 30 min NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

18. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Gill IS, Abreu S, Kaouk, J, et al: J. Urol., 169:30, 2003

19. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

20. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

21. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Adjuvantes Cola de Fibrina Bisturí de Argônio Floseal: Mecanismo: facilitar a cascata de coagulação Fibrinogênio  fibrina Grânulos em contato c/ sangue  “plug “ hemostático

22. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Transperitoneal Siqueira Jr, TM et al. Atlas de uro-oncologia; SBU, 2007.

23. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Margens cirúrgicas

24. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Cleveland Clinic Experience LAPAROSCOPY vs. OPEN J Urol , 2003 Laparoscopia Aberta P-value (N=100) (N=100) Idade (anos) 65 59 <0.001 Tam tumor(cm) 2.8 3.3 0.005 Tumor central 34 31 0.56 Rim solitário 7 28 <0.001

25. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Cleveland Clinic Experience LAPAROSCOPY vs. OPEN J Urol , 2003 Laparoscopia Aberta P-value (N=100) (N=100) Tempo cir (hr) 3 3.8 <0.001 TIQ (min) 28 18 <0.001 Lesão SPC 67 74 ns Sangramento (ml) 150 250 <0.001 Analgesia (mg) 20 274 <0.001 Internamento (d) 2 5 <0.001 Ret. Ativ. (sem) 4 6 <0.001 Margens cir + 3 0 0.8

26. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

27. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA HILAR CLAMPING vs. NO CLAMPING Clampeado Não clampeado P-value (N=12) (N=16) Tam. tumor(cm) 2.5 1.9 n/a Tempo cir (hr) 2 3 0.004 TIQ (min) 27 zero n/a Sangramento(ml) 270 708 0.01 Internamento (d) 4.7 4.7 n/a Complicações (%) 3% 3% n/a Guillonneau et al, J Urol169:483, 2003

28. 5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy. Brian R. Lane and Inderbir S. Gill. J Urol, 177: 70, 2007. 557 Nx parciais lap, das quais, 56 analisadas (>5 anos de follow-up) 9 margens + (1.8%) Tamanho do tumor: 2.9 cm Adenocarcinoma renal: 37 casos (66%) Estadiamento: pT1a em 32 casos (86%) Margem cirúrgica +: 1 caso (2.7%) Recorrência local: 1 caso (2.7%) Sobrevida geral e livre de doença: 86% e 100%

29. Positive Surgical Parenchymal Margin After Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma: Oncological Outcomes. Permpongkosol, Colombo, Jr., Inderbir, Kavoussi. J Urol, 176: 2401, 2006. 511 pacientes 9 margens + (1.8%) Tamanho do tumor: 2.8 cm (1.7-4.0) Tratamento: Nx radical lap: 2 casos (sem margem + na linha de ressecção) Acompanhamento clínico: 7 casos (1 morte p/metástase) Follow-up: 32 meses (6-76)

30. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Futuro? O tumor Renal < 4 cm 1990 Nefrectomia Radical 2000 Nefrec Parcial Aberta 2002 Nefrec Parcial Laparoscópica 2010 Terapia Minimamente Invasiva

31. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Conclusões A Nefrectomia Parcial Laparoscópica é uma técnica segura, efetiva em pacientes com lesões renais periféricas e sua indicação pode ser expandida a tumores de difícil localização de acordo com a experiência do cirurgião. Deve ser realizada após o domínio das técnicas de suturas laparoscópicas a fim de diminuir o risco de complicações.

33. OBRIGADO