[1] O documento discute dez achados na imagem por ressonância magnética que são específicos para o diagnóstico de endometriose, incluindo múltiplos cistos anexiais hiperintensos no T1, hematossalpinge e massas sólidas fibróticas. [2] Também aborda como obstruções no fluxo menstrual aumentam o risco de endometriose e como endometriomas podem se transformar em carcinomas ovariano. [3] Resume que protocolos de RM da pelve devem incluir sequências T1

1. ENDOMETRIOSE NA RM:
DEZ PÉROLAS NA IMAGEM
Brenda Najat Boechat Lahlou
Reunião de Estudos sobre Ressonância Magnérica da Pelve
INSTITUTO DA PEQUENAS MISSIONÁRIAS DE MARIA IMACULADA – HOSPITAL MADRE TERESA

3. INTRODUÇÃO
Patogênese
 Teoria da Menstruação Retrógrada
 Teoria Metaplásica
 Teoria dos Restos Embrionários.
Diagnóstico
 Referência: Biópsia laparosópica de lesões suspeitas +
confirmação histológica.

4. INTRODUÇÃO
Formas de endometriose Pélvica:
 Peritoneal Superficial / Não invasiva
 Bem vistos na laparoscopia
 Pequenos focos não hemorrágicos muitas
vezes não são detectados pela RM.
 Endometrioma Ovariano
 Profunda / Sólida infiltrativa
 Invasão de  5mm sob a superfície peritoneal

5. Obs 01:
Múltiplos Cistos Anexiais Hiperintensos em T1 São
Específicos para Endometriose
Múltiplos Cistos Anexiais Hiperintensos em T1 São Específicos para
Endometriose:
 Massa anexial Hiper em T1 e Levemente Hipo em T2 – sugere
Endometrioma (Especificidade 90%) (TOGASHI et al., 1991)
 Dd incluem:
 Cisto ovariano funcional hemorrágico
 Teratoma cístico.
 Endometriomas x Cistos hemorrágicos
 Endometriomas sinal mais alto no T1 e sinal mais baixo no T2 (“T2 shading”)
(Concentração de proteínas e  viscosidade) (Outwater et al. , 1993)
 Bilaterais e Multifocais ( Especificidade)

6. Endometriomas à esquerda, hematossalpinge
bilateral, endometriose invasiva sólida
fibrótica
a) Axial T1 inphase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2
d) Sagital T2 FatSat
e) Coronal T2 FatSat

7. Endometrioma do Ovário Esquerdo
a) Axial T1 in-phase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2
d) Difusão com valor b de 50 sec/mm2
e) Difusão com valor b 800 sec/mm2
f) Mapa ADC

8. Obs 02:
Protocolos de RM Pélvica Feminina Deveriam Incluir
Sequências T1 com Saturação de Gordura
Protocolos de RM Pélvica Feminina Deveriam Incluir Sequências T1 com
Saturação de Gordura
Recomendam que todos os exames da pelve Feminina incluem T1 FatSat
1. A perda de sinal no T1 FatSat em uma massa anexial ajuda a
caracterizar um Teratoma Cístico Maduro.
2. Aumenta as diferenças do espectro de sinal em estruturas om
hipersinal sem gordura. ( Sensibilidade de pequenos
endometriomas)

9. Endometriomas à esquerda, hematossalpinge
bilateral, endometriose invasiva sólida
fibrótica
a) Axial T1 inphase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2
d) Sagital T2 FatSat
e) Coronal T2 FatSat

10. Obs 03:
Baixo Sinal de Massas Anexiais No STIR Não É Específico
De Teratoma Cístico Maduro e Não Exclui Endometrioma
Baixo Sinal de Massas Anexiais No STIR Não É Específico De Teratoma Cístico
Maduro e Não Exclui Endometrioma
 Alguns sistemas de RM não realizam supressão de gordura frequência-
seletiva (Não eliminam o sinal somente da Gordura no STIR)
 Perda do hipersinal no STIR não é um achado específico da gordura
(Krinsky et al)
 Cistos ovarianos hemorrágicos e endometriomas podem ter tempos de
relaxamento T1 semelhantes, simulando Teratomas císticos maduros.
 Sistemas de RM capazes de saturação de gordura no T1 quimicamente
seletivo pode impedir esse viés.

11. Endometrioma ovariano à direita, que
poderia ter sido interpretado como Teratoma
Cístico Maduro se considerasse apenas o STIR
a) Axial T1 spin-echo
b) Coronal STIR
c) Axial Gradient-echo FatSat

12. Obs 04:
Endometriomas Benignos Demonstram Restrição à Difusão
Endometriomas Benignos Demonstram Restrição à Difusão
 Restrição a Difusão e baixo sinal no ADC em lesão anexial não
possui um alto valor preditivo positivo ou especificidade no
diagnóstico de malignidade.
 Restrição à Difusão:
 Cistos ovarianos hemorrágicos
 Endometriomas
 Implantes endometriais Sólidos
 Teratoma cístico maduro

13. Obs 04:
Endometriomas Benignos Demonstram Restrição à Difusão
 Endometriomas:  ADC (Por “T2 blackout effects”)
 Seq Diffusão com valor B baixo (um tipo de T2 FatSat) – Endometrioma possui
baixo sinal (Obs 01)
 Busard et al – Correlação entre índice de sinal (Endometrioma/músculo)
no T2 e no ADC.

14. Endometrioma do Ovário Esquerdo
a) Axial T1 in-phase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2
d) Difusão com valor b de 50 sec/mm2
e) Difusão com valor b 800 sec/mm2
f) Mapa ADC

15. Obs 05:
Hematosalpinge Deve Ser Considerada Específica para
Endometriose Pélvica
Hematosalpinge Deve Ser Considerada Específica para Endometriose Pélvica
 Principal causa de dilatação de tuba uterina é DIP.
 Geralmente Piossalpinge
 Cronicamente Hidrossalpinge (adesões e cicatrizes)
 Não exibem hipersinal em T1
 Endometriose
 30% apresentam envolvimento tubário.
 Hipersinal em T1 na tuba dilatada sugere Endometriose.
 Hidrossalpinge simples
 T2 Shading não é comum na Hematossalpinge da endometriose
 Acometimento/adesões na serosa  Obstrução

16. Endometriomas à esquerda, hematossalpinge
bilateral, endometriose invasiva sólida
fibrótica
a) Axial T1 inphase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2
d) Sagital T2 FatSat
e) Coronal T2 FatSat

17. Hematometrocolpos, hematossalpinge e endometriomas em
paciente com septo vaginal transverso ocasionando obstrução
a) Coronal T2 FatSat
b) Axial T1 FatSat
c) Axial T2 fast spin-echo
d) Axial T1

18. Obs 06:
Obstrução de Fluxo Menstural Anterógrado Aumenta o
Risco de Endometriose
Obstrução de Fluxo Menstrual Anterógrado Aumenta o Risco
de Endometriose
 Muitas mulheres possuem refluxo menstrual
 5-10% desenvolvem endometriose
 Obstrução causadas por anomalias do ducto mülleriano.
 Útero unicorno com corno rudimentar não comunicante
 Útero didelfo com septo vaginal transverso

19. Obs 06:
Obstrução de Fluxo Menstural Anterógrado Aumenta o
Risco de Endometriose
Obstrução de Fluxo Menstrual Anterógrado Aumenta o Risco de Endometriose
 Muitas mulheres possuem refluxo menstrual
 5-10% desenvolvem endometriose
 Obstrução causadas por anomalias do ducto mülleriano.
 Útero unicorno com corno rudimentar não comunicante
 Útero didelfo com septo vaginal transverso
RM é o exame ideal para avaliar amenorreia primária em meninas e
anomalias uterinas suspeitas em mulheres.
• Localiza obstruções
• Determina segmentos distendidos com sangue
• Determina presença de endometriomas

20. Hematometrocolpos, hematossalpinge e endometriomas em
paciente com septo vaginal transverso ocasionando obstrução
a) Coronal T2 FatSat
b) Axial T1 FatSat
c) Axial T2 fast spin-echo
d) Axial T1

21. Obs 08:
Endometriomas podem se Transformar em Carcinomas
Ovarianos de Células Claras ou Epitelial Endometrioide
Endometriomas podem se Transformar em Carcinomas Ovarianos de Células
Claras ou Epitelial Endometrioide
 2,5% das mulheres com endometriose desenvolvem
 Melhor prognóstico nesses casos
 Endometriose e CA de ovário:  CA-125
 CA de ovário:  Proteína Secretora Epididimal Humana E4
 Achados da RM sugestivas de endometriomas malignos:
  Tamanho
 Nódulos murais com hiperrealce

22. Cistoadenocarcinoma Endometrioide
do Ovário Esquerdo
a) Axial T2
b) T1 FatSat gradient-echo
c) T1 FatSat com contraste
d) Subtração
e) T1 FatSat
f) Subtração após contraste

23. Obs 07:
Endometriose Decidualizada Pode Simular Malignidade
Ovariana em Gestantes
Endometriose Decidualizada Pode Simulam Malignidade Ovariana em
Gestantes
 Gestação -  Progesterona – Hipertrofia de células estromais endometriais
 Formação da vascularização da Decídua
 Endometriomas – formação de nódulos vasculares murais.
 Simulam CA ovariano no US e RM
 Endometrioma > Hipersinal em T2 nos nódulos murais (isointenso ao endométrio espessado)
 Após o nascimento, resolvem ou regridem a endometriomas não complicados.

24. Endometriose Decidualizada (12sem)
a) e b) Sagital T2 fast spin-echo
c) Axial T1 FatSat
d) Axial T2 fast spin-echo

25. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
Endometriomas:
 Massas com baixo sinal em T2 adjacente a estruturas com baixo sinal em T2
 Geralmente possuem hipersinal no T1
(Material proteináceo viscoso e hemorrágico)
Endometriose Sólida/Profunda:
 Glândulas e estroma endometrial  5mm abaixo da superfície peritoneal
 Ectopicamente entremeando tecido fibroso e músculo liso
 Adenomiose = Endometriose interna
 Tecido Hipo em T2 de margens mal definidas e focos de hipersinal (1-4mm) no seu
interior. (Glândulas endometriais no meio de tecido muscular e fibroso)

26. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
 Compartimentos anatômicos de Endometriose Profunda (Coutinho et al):
 Anterior
 Médio
 Posterior
 Mais propensão no compartimento para o qual o útero é fletido (Ante/Retro)

27. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
LIGAMENTOS UTEROSSACROS
 Sítio mais comum da Endometriose Sólida.
 RM > US
 Muitos recomendam distensão da vagina, reto ou ambos com gel estéril para
melhor definição do recesso retouterino, porção anterior do retossigmoide e dos
ligamentos uterossacros.

28. Espessamento sólido fibrótico do ligamento
uterossacro em paciente com endometriose e
dor pélvica
a) Axial T2
b) Sagital T2

29. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
Colon Retossigmoide Anterior
 Segmento intestinal mais envolvido.
 Cirurgia
 Ressecção de lesões em serosa
 Ressecção de segmento intestinal quando lesões invadem muscular
 “Sinal do Topo do Cogumelo”
 Sinal no T2 específico de endometriose invasiva sólida no retossigmoide.
 Base  Hipertrofia e Fibrose muscular
 Topo  Hipersinal da mucosa e submucosa deslocando para o lumen intestinal

30. Endometriose Sólida Invasiva no Colon
Retossigmoide
a) Radiografia Lateral com duplo contraste
com Bário
b) Sagital T2 fast spin-echo

31. Endometriose Sólida Invasiva no Colon
Retossigmoide
a) Radiografia Lateral com duplo contraste
com Bário
b) Sagital T2 fast spin-echo

32. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
Bexiga Urinária
 Bexiga posterior é a mais acometida do trato urinário.
 Recesso vesicouterino (Cul-de-sac anterior)
 Lesões nodulares ou infiltrativas mal definidas com baixo sinal em
T2 com focos internos de alto sinal no T2 e variável no T1
 Hematúria cíclica sugere extensão através do destrusor.

33. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
Ligamentos Redondos
 Envolvimento do ligamento distal dentro do canal de Nuck
(Massa inguinal)
 Espessamento ou nodulação Hipo em T2 com realce ao contraste
(T1)
 Direita > Esquerda

34. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas

35. a) Sagital T2
b) Axial T2
c) Axial T1 gradient-
echo FatSat
d) Axial T1 FatSat Pós
Contraste
Endometriose Sólida da Bexiga urinária
e do Ligamento Redondo direito

36. Obs 09:
Massas Sólidas Fibróticas São Frequentemente e Facilmente
Negligenciadas
Cicatrizes
 de Cesárea e Laparoscopia
 Massa palpável na incisão
 Dd: Tumor Desmoide
 Visualização de glândulas endometriais ectópicas  Endometriose

37. Obs 10:
Endometriose Invasiva do Útero Posterior pode Simular
Adenomiose de Segmento Posterior
Endometriose Invasiva do Útero Posterior pode Simular Adenomiose de
Segmento Posterior
 Endometriose invasiva sólida / Endometriose Infiltrativa Profunda:
 Recesso Retouterino / Cul-de-sac posterior – Pode invadir Miométrio posterior
 “Adenomiose intramiometrial focal”
 Lesão subserosa adenomiose-símile”
 Adenomiose – “De dentro para fora”
 Anormalidades na interface (Endometrio – Miometrio)
 Endometriose Profunda – “De for a para dentro”
 Frequentemente Poupa a zona juncional uterina

38. Endometriomas bilaterais, Endometriose Sólida do
Útero posterior, Inclusão peritoneal à esquerda
a) Axial T1 inphase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2

39. Endometriomas à esquerda, hematossalpinge
bilateral, endometriose invasiva sólida
fibrótica
a) Axial T1 inphase
b) Axial Outphase FatSat
c) Axial T2
d) Sagital T2 FatSat
e) Coronal T2 FatSat

40. REFERÊNCIAS
 SIEGELMAN, E. S. OLIVER, E. R. MR Imaging of Endometriosis: Ten Imaging Pearls.
Radiographics. v. 32 p.1675-1691. 2012