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Estudo de Caso
HEPATOPATIA
1
2
Discentes:
1. Camila Bispo
2. Cíntia Costa
3. Elandia Moreno
4. Eliana Barbosa
5. Laís Santos
6. Larissa Cerqueira
7. Lorena Xavier
8. Rosilda Ribeiro
FTC – Faculdade de Tecnologia e Ciências
Curso de Graduação em Nutrição – 5AN
Disciplina: Fisiopatologia e Dietoterapia II
Docente: Júlia Duarte
1
2
3
4
5
6
7
8
3
Identificação do(a) Paciente e História Clínica
 M. J. S. S.
 Sexo: feminino
 D. N.: 19/03/1981  34 anos
 Parda
 Procedente de Serrolândia – BA
 Admitida no HUPES, dia 08/05/2015, com dor abdominal
há 15 dias
4
Identificação do(a) Paciente e História Clínica
Hábitos de Vida
 Nega etilismo
 Nega tabagismo e/ou uso de drogas ilícitas
 Sedentária
 Alimentação habitual sem restrições
História Familiar
 Mãe com HAS
 Pai falecido em decorrência de AVC aos 68 anos
 Nega neoplasias na família
5
Identificação do(a) Paciente e História Clínica
História Patológica Pregressa
 Epidemiologia positiva para Chagas
 Relata tratamento para Esquistossomose em 2010
 Relata cirurgia de Laqueadura Tubária há 12 anos
 Nega alergias e hemotransfusões
Medicamento
 Relata uso de anticoncepcional injetável trimestral por 4 anos
6
Identificação do(a) Paciente e História Clínica
História da Moléstia Atual
 Paciente com diagnóstico de DCPF secundária a Budd-Chiari desde 2012,
faz acompanhamento no ambulatório Magalhães Neto no serviço de
Hepatologia;
 Realizou EDA este ano para erradicação de Varizes Esofágicas;
 Refere dor abdominal há 15 dias após ultima EDA 23/04 com
escleroterapia, associada a diarreia esverdeada sem sangue, com muco de
inicio há 8 dias, relatando que a dor piora na posição sentada e melhora com
uso de Dipirona;
 Nega febre.
7
Diagnóstico Clínico e/ou Suspeita Diagnóstica
PROBLEMAS ?
P1 Dor abdominal + Diarreia + Ascite  PBE ?
P2 Síndrome de Budd-Chiari
P3 DCPF secundária a P1
P4 SHP secundária a P2
P5 Trombocitemia Essencial – Alto Risco
P6 HAS
8
Fisiopatologia dos
Problemas
Diagnosticados
9
ASCITE
• SINÔNIMOS: barriga d’água" ou hidroperitônio
• É o acúmulo de líquido no interior do abdome  Linfa / Bile / Suco
Pancreático / Urina / entre outras, mas no contexto da Doença Hepática,
ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade
abdominal, principalmente através do peritônio.
Pressão
ONCÓTICA
Concentração de proteínas que
ajudam a conter o líquido dentro dos
vasos, fica menor do que fora deles,
com isso a pressão permite que os
fluídos atravessem suas paredes e
ocupem o espaço extravascular. Pressão
HIDROSTÁTICA
Concentração de proteínas no sangue é normal, mas ocorre
um aumento da pressão hidrostática no sistema vascular
provocada por um processo infeccioso ou inflamatório.
Com isso pode distender os vasos que irrigam o peritônio
aumentando a permeabilidade vascular, favorecendo o
extravasamento de líquidos para a cavidade abdominal.
10
 É a Hipertensão portal com
Hepatomegalia causada pela
obstrução venosa do sistema de
drenagem do fígado por trombose de
veia hepática (veias hepáticas,
veias supra hepáticas e veia cava
inferior);
 É mais comum em mulheres;
 O quadro clínico foi descrito
inicialmente por Budd em 1845 e as
alterações histológicas por Chiari em
1899.
O fígado
enche-se de
sangue;
O líquido filtra-se
desde a superfície
do fígado com
volume aumentado,
para a cavidade
abdominal;
Pode
produzir-se
dor e uma
leve icterícia;
A acumulação de
sangue no fígado
aumenta a
pressão na veia
porta;
Consequências:
hemorragias de
varizes esofágicas
(semanas/meses
para aparecer);
Após alguns meses:
icterícia, febre e
outros sintomas de
insuficiência
hepática;
Os coágulos
aumentam,
obstruindo a
parte inferior da
veia Cava
(coração);
Esta oclusão
causa aumento
considerável de
volume das
pernas e abdome
Síndrome de Budd-Chiari
12
DCPF
• É uma doença que leva a destruição do fígado;
• Caracterizada pela necrose das células hepáticas e pelo
aparecimento de cicatrizes (fibrose) alem de alteração de
sua estrutura (regeneração celular);
• Fígado com consistência dura e rodeado por nódulos.
13
HIPERTENSÃO PORTAL
Vasodilatação
Arterial Esplâncnica
Diminuição do
volume sanguíneo
arterial efetivo
Ativação do sistema
renina-angiotensina-
aldosterona
Retenção de Na
Expansão do volume
plasmático
Aumento do fluxo
venoso portal
DCPF
14
15
SHP
• Hipertensão portal é a anormalidade
hemodinâmica associada muitas
vezes com agravantes clínicos, tais
como ascite, encefalopatia hepática e
sangramento de varizes esofágicas;
• A mortalidade por sangramento é
bastante considerável.
16
SHP
17
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
É um tipo de câncer do sangue do grupo de doenças mieloproliferativas, que se originam
devido ao mau funcionamento das células-tronco, presentes dentro da medula óssea.
• As células formadoras de plaquetas são produzidas em
excesso;
• Resulta em um acumulo de plaquetas na corrente sanguínea;
• Como estas têm a função de coagulação do sangue, há um
grande risco de formarem trombos (coágulos), bloqueando os
vasos.
HAS
Prescrição Médica 19/05/2015 às 11:04H
Repouso relativo
Dieta hipossódica, para hepatopata, pela equipe do Serviço de Nutrição e Dietética (SND)
Controle dos sinais vitais de 6 em 6 horas
Dipirona (via oral) 500mg
6 em 6 horas
Se necessário (dor/febre)
Haloperidol FR/CGT 10mL (via oral) 5 gotas Se necessário (ao deitar)
Propranolol 40mg (via oral) 60mg (1 ½ comprimidos) 12 em 12 horas
Espironolactona (via oral) 100mg 1 vez/dia
Hidroxiuréia 500mg (via oral) 2 comprimidos 1 vez/dia
Metoclopramida 10mg (via oral) 1 comprimido
6 em 6 horas
(náuseas/vômito)
Enoxaparina (via subcutânea) 60 mg 12 em 12 horas
Omeprazol (uso exclusivo via oral) 40 mg Em jejum
Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente
MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO
DIPIRONA
500mg
6/6 horas
Analgésico e antipirético;
atua unicamente por inibição de
cicloxigenase, inibindo a síntese de
prostaglandinas.
Não há dados disponíveis até o momento sobre a
interação entre nutrientes e Dipirona.
HALOPERIDOL
5 gotas
Ao deitar
É um neuroléptico particularmente
eficaz contra os sintomas
produtivos das psicoses,
notadamente os delírios e
as alucinações;
Exerce também, uma ação
sedativa em condições de
excitação psicomotora.
Administrado com Diuréticos, pode diminuir os
níveis séricos de potássio e magnésio.
Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente
MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO
PROPRANOLOL
60mg
12/12 horas
Betabloqueador, age na
diminuição do débito
cardíaco(DC), inibição da
renina, diminuição do
volume plasmático,
atuação no sistema
nervoso central,
diminuição na resistência
vascular periférica,
diminuição do tônus
venomotor, diminuição da
liberação de
noradrenalina, e inibição
da resposta
vasoconstrictora às
catecolaminas, durante o
exercício ou estresse.
É um anti-hipertensivo, antianginoso e antiarrítmico
que pode provocar insuficiência cardíaca por
bloqueio simpático, bradiardia intensa (altas doses),
bronco espasmo, agravamento da insuficiência
vascular periférica, cansaço, depressão, rash
cutâneo, alteração da acuidade visual, hipotensão,
alopecia, câimbras, alterações do trato
gastrointestinal (náuseas e vômitos, xerostomia,
epigastralgia, flatulência, diarreia ou constipação
espástica), mascara os sintomas de hipoglicemia em
diabéticos. No nível sérico há aumento de TGO,
TGP,TG, FA, DHL, POTÁSSIO, T4, ÁCIDO ÚRICO e
diminuição de T3.
Com alimentos, principalmente hiperprotéicos, há o
aumento da absorção da droga, aumentando o
clearance em aproximadamente 74%, pois tem
capacidade ligante à proteína.
Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente
MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO
ESPIRONOLACTONA
100mg
1 vez/dia
Diurético poupador de
potássio – tem estrutura
química semelhante a
aldosterona, atuando como
antagonista competitiva
deste hormônio, o qual tem
capacidade ligante à
proteína plasmática.
Pode provocar xerostomia, náuseas e vômitos,
gastrite, diarreia, anorexia, febre, cansaço,
cefaleia, ginecomastia, tontura, irregularidade
menstrual, confusão mental e hiponatremia após
uso de muito líquido.
Há aumento de excreção urinária de sódio, cloro,
magnésio, cálcio, água , e diminuição de potássio.
No nível sérico há aumento de glicose, potássio,
ácido úrico, creatinina e ureia nitrogenada, bem
como diminuição de sódio e cloro.
HIDROXIURÉIA
2 cp
1 vez/dia
É um medicamento
antineoplásico, cuja ação é
diminuir e impedir o
crescimento de tumores.
Inibir a produção de amônia;
Aumenta a concentração sanguínea de ácido
úrico, além das concentrações plasmáticas
de ureia e creatinina.
Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente
MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO
METOCLOPRAMIDA
10mg
6/6 horas
Atuando de maneira eletiva sobre os
processos digestivos, principalmente sobre
os fenômenos peristálticos do esôfago e
do estomago.
Não ocasiona variações de volume e
da acidez gástrica e muitos de seus efeitos
parecem depender da preexistência de um
tônus visceral, possuindo também efeito
antiemetico central.
Não há dados disponíveis até o momento
sobre a interação entre nutrientes e
METOCLOPRAMIDA.
ENOXAPARINA
60mg
12/12 horas
Diminui o risco de desenvolvimento de uma
trombose venosa profunda e sua
consequência mais grave, a embolia
pulmonar. Previne e trata estas duas
patologias, evitando sua progressão ou
recorrência, além de tratar angina instável
e infarto do miocárdio. Também evita
a coagulação do sangue no circuito
de hemodiálise.
Diminuição de absorção digestiva de
vitamina K.
Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente
MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO
OMEPRAZOL
40 mg
Em jejum
Age por inibição da H+K+-ATPase, enzima
localizada especificamente na célula parietal
do estômago e responsável por uma das
etapas finais no mecanismo de produção do
ácido a nível gástrico. Assim, através desta
ação seletiva, há uma diminuição da acidez
tanto pela redução da secreção ácida basal
como da estimulada pela pentagastrina.
É 95% ligado à proteína e deve ser ingerido
em jejum. Pode provocar dor abdominal,
constipação, diarreia, cefaleia, tosse,
tontura, erupção cutânea; diminuição da
absorção de ferro, vitamina B12 e
diminuição da secreção do ácido gástrico.
No nível sanguíneo observamos aumento de
TGO, TGP,FA, bilirrubina (Br), creatinina e
diminuição de glicose e sódio.
ANCONCEPCIONAL
INJETÁVEL
-
Suspende a ovulação, reduz a espessura
endometrial e espessa o muco cervical.
O fluxo menstrual pode diminuir devido a
maior quantidade de hormônios no método
contraceptivo.
Pode melhorar a absorção de cálcio,
reduzir a absorção de folato, pode causar
retenção de sódio, elevar os níveis de Vit. A,
D, Cobre e Ferro no sangue e reduzir
Betacaroteno, Vit. do complexo B e Vit. C.
25
Interpretação de Exames
EXAMES
RESULTADOS
08/05/2015
RESULTADOS
18/05/2015
VALORES DE REFERÊNCIA
Hemoglobina 9,5g/dL 9,7g/dL <11,0 (indicativo de anemia)
Hematócrito (%) 29,9g/dL 29,1g/dL < 33 (indicativo de anemia)
Vol. Globular Médio – VCM 92,2 fL - 76 a 96 fL
Hem. Globular Média – HCM 29,8 PG - 7 a 32 PG
Concentração de Hemoglobina
– CHCM
32,3g/dL -
32 a 36g/dL (Normocrômicas)
<32g/dL (Hipocrômicas)
>36g/dL (Hipercrômicas)
RDW 12,2% -
Normal 11 a 14%
Índice que indica a anisocitose
(variação dos volumes obtidos)
Leucograma 6.550 5.460 5.000 – 10.000 (indicativo infecção)
Linfócitos
16%
Linfopenia
-
< 20% / >50%
Presença de infecções e enfermidades agudas
Plaquetas 479.000 511.000
150.000 – 400.00
Trombocitose – risco que os coágulos de sangue obstruam
os vasos sanguíneos.
26
Interpretação de Exames
EXAMES
RESULTADOS
08/05/2015
RESULTADOS
18/05/2015
VALORES DE REFERÊNCIA
Proteínas Totais 7,7g/dL - 6 a 8g/dL (informa doenças Hepáticas)
Albumina 3,6g/dL 4,1g/dL 3,5 a 5,5g/dL
Globulina 4,1g/dL -
1,4 a 3,2g/dL
Este tipo de proteína se acha aumentada nos processos
inflamatórios, nas neoplasias e quando há danos aos tecidos.
Bilirrubina Total 2,71mg/dL 2,28mg/dL Até 1,2mg/dL (indica lesões Hepáticas)
Bilirrubina Direta 2,79mg/dL 1,79mg/dL
Até 0,4mg/dL
É visto mais provavelmente em disfunção ou bloqueio do fígado.
Bilirrubina Indireta 0,52mg/dL -
Até 0,8mg/dL
Associado a destruição aumentada das hemácias (hemólise).
Ferritina 4,0ng/mL - 30 a 323ng/mL (Diagnóstico positivo para Anemia Ferropriva)
Ureia 23mg/dL 17mg/dL 10 – 50mg/dL
Cromo 0,5ug/L 0,5 0,05 a 0,5 ug/L
Magnésio 2,2mEq/L - 1,5 – 2,5mEq/L
27
Interpretação de Exames
EXAMES
RESULTADOS
08/05/2015
RESULTADOS
18/05/2015
VALORES DE REFERÊNCIA
Potássio 4,4 mEq/L 4,5 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L
Sódio 139 mEq/L 139 mEq/L 135 – 145 mEq/L
TGO – AST
Aspartato
Transaminase
92 U/L 68 U/L
5 a 34 u/L – Lesão Hepática e Atrofia Muscular – DEP
Presente em tecidos de elevada atividade metabólica (fígado, coração,
rim...) – A enzima é liberada para circulação após a lesão ou morte celular
(qualquer doença que cause alteração desses tecidos provocará aumento
de AST e sua quantidade no sangue é diretamente relacionada a
quantidade de células lesadas e ao tempo decorrido entre a lesão tecidual
e o exame), após lesão celular grave, o nível sanguíneo de AST aumentará
em 12 h e permanecerá elevado por cerca de 5 dias.
TGP – ALT 38 U/L 29 U/L
6 a 37 U/L – Um pouco elevado (norm. máx 38) maiores concentrações
estão no fígado
GAMA GT - 893U/L 5 a 25 U/L – Indicador sensível de colestase ↓ do fluxo biliar
Fosfatase
Alcalina
582 U/L -
20 a 105 U/L (Adultos)
eleva-se em lesões hepáticas que ocupam espaço ou em doenças
infiltrativas do fígado.
28
Interpretação de Exames
EXAMES DATA RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
USG Abdome 30/04/2015
Sinais de DCPF com Hipertensão
Portal;
Esplenomegalia homogênea;
Imagens noduliformes distribuídas
por todo o fígado;
Imagens hiperecogênicas em rim
direito sugestivas de
angiomiolipomas;
Pequena/Moderada Ascite.
SHP secundária a DCPF
GAMA GT 10/05/2015 826 U/L
5 a 25 U/L – Indicador sensível de colestase ↓ do
fluxo biliar
Glicemia de
Jejum
11/05/2015 89mg/dL <100mg/dL
EDA 11/05/2015
Gastropatia hipertensiva portal
leve; varizes duodenal
SHP, ANEMIA
29
Interpretação de Exames
EXAMES DATA RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
TC de Abdômen 12/05/2015
Hepatomegalia associada a múltiplos
nódulos sugestivos de hiperplasia nodular-
regenerativos, no contexto de trombose de
veia cava inferior e hepática, aspectos
compatíveis com Síndrome de Budd-Chiari,
varizes periesofágicas e circulação
colateral periesplência, esplenomegalia;
Diminuta imagem focal no terço médio do
rim direito, pequeno angiomiolipama no
polo inferior do rim direito; moderada
ascite hérnia umbilical.
-
TP (%) 13/05/2015 63%
70 a 100%
Lesão hepática levando a incapacidade de
sintetizar fatores de Coagulação – não indicado
para transplante hepático.
30
Solicitação de Exames
SOLICITAÇÃO DE EXAMES CORRELAÇÃO COM O CASO CLÍNICO
Hemograma Completo Para acompanhamento e monitoramento da anemia apresentada.
Bilirrubina Total e Frações Para acompanhamento da função hepática
Dosagem de B12 e B9 Para esclarecer tipo de anemia apresentada
TGO e TGP Para acompanhamento da função hepática
ICA- Índice de Creatinina/Altura
Monitoramento da lesão Hepática
BN- Balanço Nitrogenado
Albumina, Pré-Albumina
Transferrina,CTL
Proteína Carreadora de Retinol
FA-Fosfatase Alcalina, Gama GT
31
Avaliação Nutricional Antropométrica
• Peso Habitual = 52Kg
• Peso Aferido = 56Kg
• CC = 84cm
• Peso Seco = 50Kg
• Altura = 1,49m
• IMC = 22,5Kg/m²
• CB = 24,5cm = 85,66%
Grau de Ascite
Moderada
( - 6Kg )
Desnutrição
Leve
32
Exame Físico
ACHADOS CLÍNICOS CORRELAÇÃO DIAGNOSTICO
ESCLERAS ICTÉRICAS (+/4) DCPF/S. BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA
LINFONODOMEGALIA EM CADEIA SUBMANDIBULARES DCPF/S. BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA
ABD GLOBOSO AS CUSTAS DE LIQUIDO ASCÍTICO DCPF/S. BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA
PIPAROTE POSITIVO SÍNDROME DE HIPERTENSÃO PORTAL SEC A DCPF
FIGADO PALPAVEL A 7CM DO RCO, CONSISTENCIA
ENDURECIDA E BORDAS IRREGULARES
SIND BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA
BAÇO PALPÁVEL A 2CM DO RCE -
PRESENÇA DE CIRCULAÇAO COLATERAL DCPF/SDB SEC A TROMBOCITEMIA
ELASTICIDADE E TURGOR DIMINUÍDOS RISCO DE DESIDRATAÇÃO
33
Outros ACHADOS CLÍNICOS:
Intestino/
Evacuações
Consistência das fezes estão normais –
3 vezes/ dia (relato da paciente)
Ritmo Urinário Aumentado (relato da paciente)
34
Inquérito Alimentar (relato da paciente)
 Não realiza desjejum, pois não sente fome ao acordar;
 Primeira refeição geralmente é após às 10h
(fruta – pera, maçã ou banana / pão com manteiga e muito queijo coalho /
biscoito doce ou salgado);
 O almoço e o jantar são praticamente iguais
(consome grande quantidade de farinha, feijão com carnes, macarrão e arroz
juntos na mesma refeição, carne frita e uso excessivo de sal – o saleiro
permanecia na mesa durante a refeição, não tem hábito de consumir
verduras e saladas).
35
Diagnóstico Nutricional
A paciente encontra-se eutrófica, mas apresentando
Anemia Ferropriva e HAS.
36
Plano de Cuidados
PROBLEMAS INDICADORES
CONDUTA
NUTRICIONAL
MONITORAMENTO
DA CONDUTA
ANEMIA
Ferropriva
Exames Bioquímicos
< HB / <HT / <F
Reverter o quadro de Anemia;
Aumentar o aporte de Ferro juntamente
com a Vitamina C, também as Vitaminas do
complexo B (B6, B9, B12).
Solicitar novo Exame
Bioquímico
(Hemograma Completo)
HAS Anamnese Nutricional
Normalizar os níveis pressóricos;
Restringir o sódio da Dieta (2.000mg/dia).
Realizar nova Anamnese e
aferir os níveis pressóricos.
Trombocitose
Exames Bioquímicos
> Plaquetas
Diminuir os riscos causados pela
Trombocitose e aumento dos radicais
livres;
Aumentar o consumo de Antioxidantes
(Vitaminas A, C, E).
Solicitar novo Exame
Bioquímico
DCPF
Sinais e sintomas
clínicos; Exames
Bioquímicos;
Anamnese Nutricional
Controlar e minimizar os sintomas clínicos;
Promover uma Terapia Nutricional que
adeque os macro e micronutrientes as
necessidades da paciente.
Realizar nova Anamnese;
Novo avaliação de sinais e
sintomas clínicos; Realizar
novos Exames Bioquímicos.
37
Plano de Cuidados
PROBLEMAS INDICADORES
CONDUTA
NUTRICIONAL
MONITORAMENTO
DA CONDUTA
Inadequações
Alimentares
• Alta ingestão de CHO
Simples e Gordura
Saturada
• Baixa ingestão de
alimentos reguladores
• Fracionamento e
Volume da Dieta
Inquérito Alimentar
(Relato da Paciente)
Promover reeducação alimentar,
quando tiver alta do
internamento;
Ofertar uma dieta com maior
quantidade de alimentos
reguladores, gorduras mono e
poli-insaturadas, e carboidratos
complexos (com menor índice
glicêmico);
Fracionar a Dieta para 6
refeições/diárias, adequando o
volume das preparações.
Realizar novo Inquérito
Alimentar
Sedentarismo Anamnese Nutricional
Reverter o quadro de
Sedentarismo;
Estimular a prática de Atividades
Físicas (Com ajuda de um
profissional específico da área).
Realizar nova Anamnese
Prescrição Dietoterápica
 Restabelecer um bom estado nutricional;
 Evitar o catabolismo proteico muscular e visceral;
 Contribuir para melhora das funções hepáticas;
 Restringir o consumo de sódio, por causa dos níveis pressóricos
elevados, além de favorecer diminuição da ascite;
 Priorizar na dieta fontes de antioxidantes a fim de evitar o
aumento dos radicais livres.
39
Cálculo do VET (com justificativa do método)
 Método Prático
35 – 40 Kcal/Kg Manutenção e Restauração do Estado Nutricional
35Cal x 50Kg = 1.750Kcal/dia
VET
Dieta hipercalórica, de acordo com a recomendação de
Hepatopata, visando a manutenção do peso corporal da
paciente, já que a mesma apresenta reserva muscular ainda
preservada, bem como visando reduzir a sintomatologia e
garantir um aporte calórico necessário para suas atividades
diárias.
40
Prescrição dos MACRONUTRIENTES
PROTEÍNA
A dieta é normoproteica, contendo 1,0g/kg/dia (11,42% - 50g/dia), devido a
paciente se encontrar em um Estado Nutricional ESTÁVEL.
CARBOIDRATO
Dieta normoglicídica, contendo 59,58% do VET (260,66g/dia), com restrição de
CHO Simples, dando preferência para os CHO Complexos e Integrais, objetivando
que não ocorra resistência a insulina e intolerância a glicose.
Sabendo-se ainda que esse macronutriente é fonte energética para o músculo,
evitando depleção muscular.
LIPÍDIO
A dieta é normolipídica, contendo 29% do VET (56,39g/dia), para evitar
desconforto abdominal, retardo do esvaziamento gástrico e Hiperlipidemias.
41
Distribuição de Macronutrientes / PRESCRITO
% Kcal g/dia g/kg/dia
PROTEÍNA 11,42 200 50 1,0
CARBOIDRATO 59,58 1.042,65 260,66 5,21
LIPÍDIO 29 507,5 56,39 1,13
TOTAL 100%
VET = 1.750 Kcal/dia
Distribuição de Macronutrientes / ALCANÇADO
% Kcal g/dia g/kg/dia
PROTEÍNA 11,84 207,56 51,89 1,03
CARBOIDRATO 59,72 1.046,44 261,61 5,23
LIPÍDIO 28,43 498,24 55,36 1,10
TOTAL 99,99%
VET = 1.752,23 Kcal/dia
A
É necessário apenas prescrever sem necessidade de suplementar, afim de prevenir contra
problemas na visão, já que pacientes hepatopatas tende a desenvolver.
D
Benéfica para evitar a osteopenia e sucessivamente uma osteoporose, já que a má
absorção desta vitamina compromete a absorção do cálcio sabendo-se que este mineral
para o organismo é determinante para o desenvolvimento saudável dos ossos.
E
Benéfica para minimizar a velocidade da progressão da doença hepática crônica, devido
ser antioxidante. A sua deficiência predispõe ainda mais o hepatócito à peroxidação lipídica.
K É importante para uma boa coagulação sanguínea. Ela é usada pelo organismo para a
síntese dos fatores responsáveis por esta coagulação.
Complexo B
É importante todas serem prescritas devido ao fato de grandes quantidades serem
perdidas pela urina, com o intuito de corrigir as deficiências nutricionais apresentadas.
C Atua no aumento da absorção do Ferro não Heme e na resistência contra infecções.
VITAMINAS
ZINCO
Melhora a sensação gustativa estimulando a alimentação do paciente, favorecendo
indiretamente o ganho de peso saudável, além de aumentar a disponibilidade da glicose .
SELÊNIO
A ingestão adequada de selênio está associada a um menor risco de desenvolvimento de
câncer e tem sido sugerido a um papel protetor deste mineral na inibição da
hepatocarcinogênese, além de atuar como antioxidante.
FERRO
A anemia por deficiência de ferro é um dos sinais clínicos mais comum, será ofertado
com a finalidade de prevenção, já que os níveis de Ferritina se encontram abaixo do
normal. Esse mineral irá atuar na formação da hemoglobina que encontra-se diminuída.
CÁLCIO
Será ofertado com intuito de prevenir uma osteopenia, já que pacientes Hepatopatas têm
deficiência de Vit D e a mesma auxilia na boa absorção deste mineral no organismo.
MAGNÉSIO
No organismo é um componente essencial para o funcionamento e regulação da
contração muscular do equilíbrio dos elementos que compõe o sangue, e da eficiência de
muitas enzimas digestivas.
MINERAIS
LÍQUIDOS
Dieta proposta será normohídrica,
de acordo com as DRI’s.
CONDIMENTOS
Dieta hipossódica, para auxiliar no
tratamento da ascite e níveis
pressóricos, dando prioridade ao uso
de temperos e ervas aromáticas a
exemplo do alho, cebola, salsa,
alecrim, manjericão, visando uma
melhor palatabilidade e aceitação.
FIBRAS
Normais, ~ 20g/dia, a fim de
melhorar o trânsito intestinal.
45
FRACIONAMENTO
Normal com 6 refeições diárias,
evitando longos períodos de jejum e
consequentemente crises de
hipoglicemia.
CONSISTÊNCIA
Pastosa a Branda, respeitando a
aceitação da paciente.
VOLUME
Normal, para que aceite todas as
refeições oferecidas.
TEMPERATURA
Adequada as preparações, dando
preferência as mornas, por estimular o
apetite, evitando extremos para não
agredir as papilas gustativas e a mucosa
oral.
46
Via de Administração da DIETA
A dieta prescrita será por via Oral, conforme a aceitação da paciente, pois
ela não apresenta problemas na cavidade oral, mesmo tendo prótese
dentária, não a impossibilita de ter uma boa mastigação; no entanto a
consistência da dieta será Pastosa a Branda, sem temperaturas extremas
pois a mesma cursa com quadro de Varizes Esofágicas.
Cardápio Proposto
REFEIÇÃO
HORÁRIO
PREPARAÇÃO ALIMENTOS
GRAMAGEM e/ou
MEDIDA CASEIRA
DESJEJUM
08:00
Residência
Café com Leite e açúcar
Café Infusão 1 xícara de chá
Leite Semidesnatado 50 mL
Açúcar Demerara 1 colher de sopa rasa
Inhame bem cozido e
amassado, regado com
Azeite
Inhame 2 pedaços médios
Azeite de Oliva 1 colher de sopa rasa
Fruta picada Maçã Vermelha 1 unidade média
COLAÇÃO
10:30
Residência
Iogurte com Aveia
Iogurte de Morango 1 unidade comercial
Aveia em Flocos 1 colher de sopa cheia
REFEIÇÃO
HORÁRIO
PREPARAÇÃO ALIMENTOS
GRAMAGEM e/ou
MEDIDA CASEIRA
ALMOÇO
13:00
Residência
Salada regada com Azeite
Espinafre cozido 2 colheres de sopa
Alface cortadinho 2 folhas pequenas
Cenoura picada cozida 1 colher de arroz
Tomate picado 1 colher de arroz
Azeite de Oliva 1 colher de sopa
Carne Moída refogada
+ Ervas aromáticas à gosto
Alcatra Moída 1 colher de servir
Feijão com Arroz
Feijão Preto peneirado 1 colher de servir
Arroz integral bem cozido – tipo
papa
1 colheres de servir
Suco Laranja 1 copo pequeno
LANCHE
16:00
Residência
Fruta com Farinha de
Granola
Mamão amassado ½ unidade
Farinha de Granola 1 colher de sopa
Cardápio Proposto
Cardápio Proposto
REFEIÇÃO
HORÁRIO
PREPARAÇÃO ALIMENTOS
GRAMAGEM e/ou
MEDIDA CASEIRA
JANTAR
19:00
Residência
Macarrão com pedaços de
Tomate, Cenoura e Couve
+ Ervas aromáticas à
gosto
Macarrão bem cozido 1 pegador
Tomate picado cozido 2 colheres de sopa
Cenoura picada cozida 2 colheres de sopa
Couve cortadinha coida 1 folha pequena
Filé de Peixe cozido
+ Azeite + Ervas
aromáticas à gosto
Peixe desfiado 1 filé médio
Azeite de Oliva 1 colher de sopa
Fruta Tangerina 1 unidade pequena
CEIA
22:00
Residência
Mingau de Milho e açúcar
Farináceo de milho 3 colheres de sopa
Leite Semidesnatado 200 mL
Açúcar Demerara 1 colher de sopa rasa
Estudo de Caso - Hepatopata
51
Orientações Nutricionais IMEDIATAS
 Não consuma bebidas alcoólicas;
 Fracione bem as refeições (6 vezes ao dia);
 Consuma carnes magras, de preferência peixes;
 Evite alimentos com alto teor de sal, como salsicha, linguiça, mortadela, carne seca,
sopas prontas, caldo de carne, temperos industrializados, etc.;
 Evite alimentos com alto teor de gordura: frituras, maionese, margarina, manteiga,
creme de leite, queijos amarelos, etc.;
 Leia os rótulos dos alimentos industrializados quanto à quantidade de sódio do
produto;
 Leguminosas, como feijão, soja e lentilha, devem ser consumidos, pois são boas
fontes de proteína vegetal e também de fibras solúveis e não liberam irritantes
gástricos;
 Consuma alimentos fontes de vitamina C para melhor absorção do ferro não heme
presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras;
 Utilize nas preparações o fubá na forma de mingau, polenta e sopa de fubá.
52
Orientações Nutricionais IMEDIATAS
Alimentos permitidos:
 Pães, cereais, arroz e massas, grãos e seus produtos integrais,
hortaliças todas, frutas todas, leite, iogurte e queijo com pouca gordura e
sal, carnes, aves, peixes e ovos, gorduras, óleos e açúcares todos, com
moderação, temperos cominho, salsinha, cebolinha, sálvia, manjerona,
manjericão, alecrim, louro, orégano, cravo da índia, noz moscada, canela,
coentro, e gengibre (MARTINS et al., 2003).
Alimentos proibidos:
 Alimentos ricos em gorduras, sal e frituras, temperos “sazon”, sopas
desidratadas e enlatadas, caldos e extratos de carne ou galinha
concentrados, amaciantes de carne, catchup, mostarda, molhos de soja, sal
marinho e molhos de salada industrializados (MARTINS et al., 2003).
Cálculos de Adequação da DIETA
• Kcal/gN2 = Aporte calórico não proteico por (g) Nitrogênio da dieta.
1 g de N2  6,25g
x  51,89g Kcal/gN² = 1544,68 = 186,10 Kcal : 1gN²
x = 8,30g de N2 8,30
180:1 a 300:1 – indica que na dieta tem qualidade adequada de proteína em
relação Kcal (CHO e LIP).
Cálculos de Adequação da DIETA
QCA = 49,82 + 21,80 = 0,25
5,54 + 30,09 + 261,61
• < 0,35 – Dieta anticetogênica, não promove formação de
corpos cetônicos.
Cálculos de Adequação da DIETA
CEREAIS 10,11 g
LEGUMINOSAS 2,17 g
CARNES, LEITE E DERIVADOS 29,08 g
OVOS 0,0 g
CEREAIS 10,11 x 0,5 = 5,05
LEGUMINOSAS 2,17 x 0,6 = 1,30
CARNES, LEITE E DERIVADOS 29,08 x 0,7 = 20,36
OVOS 0,0 g
TOTAL = 26,71 g
NDPcal % = (26,71 x 4) x 100 = 6,09 %
1752,23
Dentro do valor de referência, significando que a proteína está sendo usada
para o seus devidos fins e não há desperdícios.
Cálculos de Adequação da DIETA
Proteína total da dieta ------------------- 100 %
Proteína de origem animal ------------- x
51,89 ----------- 100%
29,08 ----------- x
x = 56,04%
Recomendação para adultos = > 50%
(Krause)
Oferta adequada de proteína animal.
Cálculos de Adequação da DIETA
K+ / NA+ = 1653,19 = 2,70
616,94
> 2,0 Indica que na dieta contém alto teor
de K (Potássio) em relação ao Na
(Sódio).
Recomendação para adultos =
1,8 a 2,0
2400 – 616,94mg = 1783,06mg NA
1g Sal  400mg NA
x  1783,06mg NA
x = 4,46g Sal
A paciente ainda poderá ingerir
4,46g Sal a mais na Dieta.
Cálculos de Adequação da DIETA
Ferro total da dieta ------------------- 100 %
Ferro de origem animal ------------- x
13,68 ------------ 100%
5,52 ----------- x
x = 40,35%
Fora do valor de recomendação
( > 50% de Ferro Animal)
Ca+ / P+ = 863,81 = 1,5
580,11
Recomendação = 1:1 ou 2:1
Cálculos de Adequação da DIETA
Cálculos de Adequação da DIETA
Quociente = g / Kcal
Quantidade de alimentos = 1088 g
Quociente = 2.052g
1.752,23Kcal
Quociente = 1,17g/Kcal
Volume AUMENTADO 
D.C = Kcal / g
D.C = 1752,23 Kcal = 0,85Kcal/g
2052 g
D.C REDUZIDA 
BETTIO, J.A. et al. Tratamento da síndrome de Budd-Chiari por meio da colocação de tips e de "stent" venoso supra-
hepático. Radiol Bras, Nov 2002, vol.35, no.6, p.323-327.
CUPPARI, L. Guia de Nutrição: Nutrição Clínica no Adulto. 2.ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2005.
FISCHBACH, T.F. Manual De Enfermagem: Exames Laboratoriais E Diagnósticos. 6ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.
MAHAN, L. Kathleen & Stump-Escott Sylvia. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 9. ed. São Paulo: Roca, 2002.
MARTINS; et.al. Manual de Dietas Hospitalares. 2a ed. Editora Nutroclínica: Paraná, 2003.
RAMÍREZ R.M. et al. Síndrome de Budd Chiari agudo. Rev Clin Med Fam, Oct 2011, vol.4, no.3, p.244-245.
REIS,N.T. Nutrição Clínica: Interações. Rio de Janeiro: Editora Rubio LTDA, 2004.
WALLACH, M.D.J. Interpretação De Exames Laboratoriais. 8ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
ZAINA, F.E; KOWALSKI,E.L.M; LOPES,R.W. Terapia Nutricional Nas Doenças Hepáticas. 1ªed. Curitiba: Editora Bruma,2009.
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Estudo de Caso - Hepatopata

  • 2. 2 Discentes: 1. Camila Bispo 2. Cíntia Costa 3. Elandia Moreno 4. Eliana Barbosa 5. Laís Santos 6. Larissa Cerqueira 7. Lorena Xavier 8. Rosilda Ribeiro FTC – Faculdade de Tecnologia e Ciências Curso de Graduação em Nutrição – 5AN Disciplina: Fisiopatologia e Dietoterapia II Docente: Júlia Duarte 1 2 3 4 5 6 7 8
  • 3. 3 Identificação do(a) Paciente e História Clínica  M. J. S. S.  Sexo: feminino  D. N.: 19/03/1981  34 anos  Parda  Procedente de Serrolândia – BA  Admitida no HUPES, dia 08/05/2015, com dor abdominal há 15 dias
  • 4. 4 Identificação do(a) Paciente e História Clínica Hábitos de Vida  Nega etilismo  Nega tabagismo e/ou uso de drogas ilícitas  Sedentária  Alimentação habitual sem restrições História Familiar  Mãe com HAS  Pai falecido em decorrência de AVC aos 68 anos  Nega neoplasias na família
  • 5. 5 Identificação do(a) Paciente e História Clínica História Patológica Pregressa  Epidemiologia positiva para Chagas  Relata tratamento para Esquistossomose em 2010  Relata cirurgia de Laqueadura Tubária há 12 anos  Nega alergias e hemotransfusões Medicamento  Relata uso de anticoncepcional injetável trimestral por 4 anos
  • 6. 6 Identificação do(a) Paciente e História Clínica História da Moléstia Atual  Paciente com diagnóstico de DCPF secundária a Budd-Chiari desde 2012, faz acompanhamento no ambulatório Magalhães Neto no serviço de Hepatologia;  Realizou EDA este ano para erradicação de Varizes Esofágicas;  Refere dor abdominal há 15 dias após ultima EDA 23/04 com escleroterapia, associada a diarreia esverdeada sem sangue, com muco de inicio há 8 dias, relatando que a dor piora na posição sentada e melhora com uso de Dipirona;  Nega febre.
  • 7. 7 Diagnóstico Clínico e/ou Suspeita Diagnóstica PROBLEMAS ? P1 Dor abdominal + Diarreia + Ascite  PBE ? P2 Síndrome de Budd-Chiari P3 DCPF secundária a P1 P4 SHP secundária a P2 P5 Trombocitemia Essencial – Alto Risco P6 HAS
  • 9. 9 ASCITE • SINÔNIMOS: barriga d’água" ou hidroperitônio • É o acúmulo de líquido no interior do abdome  Linfa / Bile / Suco Pancreático / Urina / entre outras, mas no contexto da Doença Hepática, ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade abdominal, principalmente através do peritônio. Pressão ONCÓTICA Concentração de proteínas que ajudam a conter o líquido dentro dos vasos, fica menor do que fora deles, com isso a pressão permite que os fluídos atravessem suas paredes e ocupem o espaço extravascular. Pressão HIDROSTÁTICA Concentração de proteínas no sangue é normal, mas ocorre um aumento da pressão hidrostática no sistema vascular provocada por um processo infeccioso ou inflamatório. Com isso pode distender os vasos que irrigam o peritônio aumentando a permeabilidade vascular, favorecendo o extravasamento de líquidos para a cavidade abdominal.
  • 10. 10  É a Hipertensão portal com Hepatomegalia causada pela obstrução venosa do sistema de drenagem do fígado por trombose de veia hepática (veias hepáticas, veias supra hepáticas e veia cava inferior);  É mais comum em mulheres;  O quadro clínico foi descrito inicialmente por Budd em 1845 e as alterações histológicas por Chiari em 1899.
  • 11. O fígado enche-se de sangue; O líquido filtra-se desde a superfície do fígado com volume aumentado, para a cavidade abdominal; Pode produzir-se dor e uma leve icterícia; A acumulação de sangue no fígado aumenta a pressão na veia porta; Consequências: hemorragias de varizes esofágicas (semanas/meses para aparecer); Após alguns meses: icterícia, febre e outros sintomas de insuficiência hepática; Os coágulos aumentam, obstruindo a parte inferior da veia Cava (coração); Esta oclusão causa aumento considerável de volume das pernas e abdome Síndrome de Budd-Chiari
  • 12. 12 DCPF • É uma doença que leva a destruição do fígado; • Caracterizada pela necrose das células hepáticas e pelo aparecimento de cicatrizes (fibrose) alem de alteração de sua estrutura (regeneração celular); • Fígado com consistência dura e rodeado por nódulos.
  • 13. 13 HIPERTENSÃO PORTAL Vasodilatação Arterial Esplâncnica Diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo Ativação do sistema renina-angiotensina- aldosterona Retenção de Na Expansão do volume plasmático Aumento do fluxo venoso portal DCPF
  • 14. 14
  • 15. 15 SHP • Hipertensão portal é a anormalidade hemodinâmica associada muitas vezes com agravantes clínicos, tais como ascite, encefalopatia hepática e sangramento de varizes esofágicas; • A mortalidade por sangramento é bastante considerável.
  • 17. 17 TROMBOCITEMIA ESSENCIAL É um tipo de câncer do sangue do grupo de doenças mieloproliferativas, que se originam devido ao mau funcionamento das células-tronco, presentes dentro da medula óssea. • As células formadoras de plaquetas são produzidas em excesso; • Resulta em um acumulo de plaquetas na corrente sanguínea; • Como estas têm a função de coagulação do sangue, há um grande risco de formarem trombos (coágulos), bloqueando os vasos.
  • 18. HAS
  • 19. Prescrição Médica 19/05/2015 às 11:04H Repouso relativo Dieta hipossódica, para hepatopata, pela equipe do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) Controle dos sinais vitais de 6 em 6 horas Dipirona (via oral) 500mg 6 em 6 horas Se necessário (dor/febre) Haloperidol FR/CGT 10mL (via oral) 5 gotas Se necessário (ao deitar) Propranolol 40mg (via oral) 60mg (1 ½ comprimidos) 12 em 12 horas Espironolactona (via oral) 100mg 1 vez/dia Hidroxiuréia 500mg (via oral) 2 comprimidos 1 vez/dia Metoclopramida 10mg (via oral) 1 comprimido 6 em 6 horas (náuseas/vômito) Enoxaparina (via subcutânea) 60 mg 12 em 12 horas Omeprazol (uso exclusivo via oral) 40 mg Em jejum
  • 20. Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO DIPIRONA 500mg 6/6 horas Analgésico e antipirético; atua unicamente por inibição de cicloxigenase, inibindo a síntese de prostaglandinas. Não há dados disponíveis até o momento sobre a interação entre nutrientes e Dipirona. HALOPERIDOL 5 gotas Ao deitar É um neuroléptico particularmente eficaz contra os sintomas produtivos das psicoses, notadamente os delírios e as alucinações; Exerce também, uma ação sedativa em condições de excitação psicomotora. Administrado com Diuréticos, pode diminuir os níveis séricos de potássio e magnésio.
  • 21. Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO PROPRANOLOL 60mg 12/12 horas Betabloqueador, age na diminuição do débito cardíaco(DC), inibição da renina, diminuição do volume plasmático, atuação no sistema nervoso central, diminuição na resistência vascular periférica, diminuição do tônus venomotor, diminuição da liberação de noradrenalina, e inibição da resposta vasoconstrictora às catecolaminas, durante o exercício ou estresse. É um anti-hipertensivo, antianginoso e antiarrítmico que pode provocar insuficiência cardíaca por bloqueio simpático, bradiardia intensa (altas doses), bronco espasmo, agravamento da insuficiência vascular periférica, cansaço, depressão, rash cutâneo, alteração da acuidade visual, hipotensão, alopecia, câimbras, alterações do trato gastrointestinal (náuseas e vômitos, xerostomia, epigastralgia, flatulência, diarreia ou constipação espástica), mascara os sintomas de hipoglicemia em diabéticos. No nível sérico há aumento de TGO, TGP,TG, FA, DHL, POTÁSSIO, T4, ÁCIDO ÚRICO e diminuição de T3. Com alimentos, principalmente hiperprotéicos, há o aumento da absorção da droga, aumentando o clearance em aproximadamente 74%, pois tem capacidade ligante à proteína.
  • 22. Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO ESPIRONOLACTONA 100mg 1 vez/dia Diurético poupador de potássio – tem estrutura química semelhante a aldosterona, atuando como antagonista competitiva deste hormônio, o qual tem capacidade ligante à proteína plasmática. Pode provocar xerostomia, náuseas e vômitos, gastrite, diarreia, anorexia, febre, cansaço, cefaleia, ginecomastia, tontura, irregularidade menstrual, confusão mental e hiponatremia após uso de muito líquido. Há aumento de excreção urinária de sódio, cloro, magnésio, cálcio, água , e diminuição de potássio. No nível sérico há aumento de glicose, potássio, ácido úrico, creatinina e ureia nitrogenada, bem como diminuição de sódio e cloro. HIDROXIURÉIA 2 cp 1 vez/dia É um medicamento antineoplásico, cuja ação é diminuir e impedir o crescimento de tumores. Inibir a produção de amônia; Aumenta a concentração sanguínea de ácido úrico, além das concentrações plasmáticas de ureia e creatinina.
  • 23. Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO METOCLOPRAMIDA 10mg 6/6 horas Atuando de maneira eletiva sobre os processos digestivos, principalmente sobre os fenômenos peristálticos do esôfago e do estomago. Não ocasiona variações de volume e da acidez gástrica e muitos de seus efeitos parecem depender da preexistência de um tônus visceral, possuindo também efeito antiemetico central. Não há dados disponíveis até o momento sobre a interação entre nutrientes e METOCLOPRAMIDA. ENOXAPARINA 60mg 12/12 horas Diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. Previne e trata estas duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência, além de tratar angina instável e infarto do miocárdio. Também evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise. Diminuição de absorção digestiva de vitamina K.
  • 24. Medicação em uso / Interação Droga-Nutriente MEDICAMENTO DOSAGEM AÇÃO INTERAÇÃO OMEPRAZOL 40 mg Em jejum Age por inibição da H+K+-ATPase, enzima localizada especificamente na célula parietal do estômago e responsável por uma das etapas finais no mecanismo de produção do ácido a nível gástrico. Assim, através desta ação seletiva, há uma diminuição da acidez tanto pela redução da secreção ácida basal como da estimulada pela pentagastrina. É 95% ligado à proteína e deve ser ingerido em jejum. Pode provocar dor abdominal, constipação, diarreia, cefaleia, tosse, tontura, erupção cutânea; diminuição da absorção de ferro, vitamina B12 e diminuição da secreção do ácido gástrico. No nível sanguíneo observamos aumento de TGO, TGP,FA, bilirrubina (Br), creatinina e diminuição de glicose e sódio. ANCONCEPCIONAL INJETÁVEL - Suspende a ovulação, reduz a espessura endometrial e espessa o muco cervical. O fluxo menstrual pode diminuir devido a maior quantidade de hormônios no método contraceptivo. Pode melhorar a absorção de cálcio, reduzir a absorção de folato, pode causar retenção de sódio, elevar os níveis de Vit. A, D, Cobre e Ferro no sangue e reduzir Betacaroteno, Vit. do complexo B e Vit. C.
  • 25. 25 Interpretação de Exames EXAMES RESULTADOS 08/05/2015 RESULTADOS 18/05/2015 VALORES DE REFERÊNCIA Hemoglobina 9,5g/dL 9,7g/dL <11,0 (indicativo de anemia) Hematócrito (%) 29,9g/dL 29,1g/dL < 33 (indicativo de anemia) Vol. Globular Médio – VCM 92,2 fL - 76 a 96 fL Hem. Globular Média – HCM 29,8 PG - 7 a 32 PG Concentração de Hemoglobina – CHCM 32,3g/dL - 32 a 36g/dL (Normocrômicas) <32g/dL (Hipocrômicas) >36g/dL (Hipercrômicas) RDW 12,2% - Normal 11 a 14% Índice que indica a anisocitose (variação dos volumes obtidos) Leucograma 6.550 5.460 5.000 – 10.000 (indicativo infecção) Linfócitos 16% Linfopenia - < 20% / >50% Presença de infecções e enfermidades agudas Plaquetas 479.000 511.000 150.000 – 400.00 Trombocitose – risco que os coágulos de sangue obstruam os vasos sanguíneos.
  • 26. 26 Interpretação de Exames EXAMES RESULTADOS 08/05/2015 RESULTADOS 18/05/2015 VALORES DE REFERÊNCIA Proteínas Totais 7,7g/dL - 6 a 8g/dL (informa doenças Hepáticas) Albumina 3,6g/dL 4,1g/dL 3,5 a 5,5g/dL Globulina 4,1g/dL - 1,4 a 3,2g/dL Este tipo de proteína se acha aumentada nos processos inflamatórios, nas neoplasias e quando há danos aos tecidos. Bilirrubina Total 2,71mg/dL 2,28mg/dL Até 1,2mg/dL (indica lesões Hepáticas) Bilirrubina Direta 2,79mg/dL 1,79mg/dL Até 0,4mg/dL É visto mais provavelmente em disfunção ou bloqueio do fígado. Bilirrubina Indireta 0,52mg/dL - Até 0,8mg/dL Associado a destruição aumentada das hemácias (hemólise). Ferritina 4,0ng/mL - 30 a 323ng/mL (Diagnóstico positivo para Anemia Ferropriva) Ureia 23mg/dL 17mg/dL 10 – 50mg/dL Cromo 0,5ug/L 0,5 0,05 a 0,5 ug/L Magnésio 2,2mEq/L - 1,5 – 2,5mEq/L
  • 27. 27 Interpretação de Exames EXAMES RESULTADOS 08/05/2015 RESULTADOS 18/05/2015 VALORES DE REFERÊNCIA Potássio 4,4 mEq/L 4,5 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L Sódio 139 mEq/L 139 mEq/L 135 – 145 mEq/L TGO – AST Aspartato Transaminase 92 U/L 68 U/L 5 a 34 u/L – Lesão Hepática e Atrofia Muscular – DEP Presente em tecidos de elevada atividade metabólica (fígado, coração, rim...) – A enzima é liberada para circulação após a lesão ou morte celular (qualquer doença que cause alteração desses tecidos provocará aumento de AST e sua quantidade no sangue é diretamente relacionada a quantidade de células lesadas e ao tempo decorrido entre a lesão tecidual e o exame), após lesão celular grave, o nível sanguíneo de AST aumentará em 12 h e permanecerá elevado por cerca de 5 dias. TGP – ALT 38 U/L 29 U/L 6 a 37 U/L – Um pouco elevado (norm. máx 38) maiores concentrações estão no fígado GAMA GT - 893U/L 5 a 25 U/L – Indicador sensível de colestase ↓ do fluxo biliar Fosfatase Alcalina 582 U/L - 20 a 105 U/L (Adultos) eleva-se em lesões hepáticas que ocupam espaço ou em doenças infiltrativas do fígado.
  • 28. 28 Interpretação de Exames EXAMES DATA RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA USG Abdome 30/04/2015 Sinais de DCPF com Hipertensão Portal; Esplenomegalia homogênea; Imagens noduliformes distribuídas por todo o fígado; Imagens hiperecogênicas em rim direito sugestivas de angiomiolipomas; Pequena/Moderada Ascite. SHP secundária a DCPF GAMA GT 10/05/2015 826 U/L 5 a 25 U/L – Indicador sensível de colestase ↓ do fluxo biliar Glicemia de Jejum 11/05/2015 89mg/dL <100mg/dL EDA 11/05/2015 Gastropatia hipertensiva portal leve; varizes duodenal SHP, ANEMIA
  • 29. 29 Interpretação de Exames EXAMES DATA RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA TC de Abdômen 12/05/2015 Hepatomegalia associada a múltiplos nódulos sugestivos de hiperplasia nodular- regenerativos, no contexto de trombose de veia cava inferior e hepática, aspectos compatíveis com Síndrome de Budd-Chiari, varizes periesofágicas e circulação colateral periesplência, esplenomegalia; Diminuta imagem focal no terço médio do rim direito, pequeno angiomiolipama no polo inferior do rim direito; moderada ascite hérnia umbilical. - TP (%) 13/05/2015 63% 70 a 100% Lesão hepática levando a incapacidade de sintetizar fatores de Coagulação – não indicado para transplante hepático.
  • 30. 30 Solicitação de Exames SOLICITAÇÃO DE EXAMES CORRELAÇÃO COM O CASO CLÍNICO Hemograma Completo Para acompanhamento e monitoramento da anemia apresentada. Bilirrubina Total e Frações Para acompanhamento da função hepática Dosagem de B12 e B9 Para esclarecer tipo de anemia apresentada TGO e TGP Para acompanhamento da função hepática ICA- Índice de Creatinina/Altura Monitoramento da lesão Hepática BN- Balanço Nitrogenado Albumina, Pré-Albumina Transferrina,CTL Proteína Carreadora de Retinol FA-Fosfatase Alcalina, Gama GT
  • 31. 31 Avaliação Nutricional Antropométrica • Peso Habitual = 52Kg • Peso Aferido = 56Kg • CC = 84cm • Peso Seco = 50Kg • Altura = 1,49m • IMC = 22,5Kg/m² • CB = 24,5cm = 85,66% Grau de Ascite Moderada ( - 6Kg ) Desnutrição Leve
  • 32. 32 Exame Físico ACHADOS CLÍNICOS CORRELAÇÃO DIAGNOSTICO ESCLERAS ICTÉRICAS (+/4) DCPF/S. BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA LINFONODOMEGALIA EM CADEIA SUBMANDIBULARES DCPF/S. BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA ABD GLOBOSO AS CUSTAS DE LIQUIDO ASCÍTICO DCPF/S. BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA PIPAROTE POSITIVO SÍNDROME DE HIPERTENSÃO PORTAL SEC A DCPF FIGADO PALPAVEL A 7CM DO RCO, CONSISTENCIA ENDURECIDA E BORDAS IRREGULARES SIND BUDD CHIARA SEC A TROMBOCITEMIA BAÇO PALPÁVEL A 2CM DO RCE - PRESENÇA DE CIRCULAÇAO COLATERAL DCPF/SDB SEC A TROMBOCITEMIA ELASTICIDADE E TURGOR DIMINUÍDOS RISCO DE DESIDRATAÇÃO
  • 33. 33 Outros ACHADOS CLÍNICOS: Intestino/ Evacuações Consistência das fezes estão normais – 3 vezes/ dia (relato da paciente) Ritmo Urinário Aumentado (relato da paciente)
  • 34. 34 Inquérito Alimentar (relato da paciente)  Não realiza desjejum, pois não sente fome ao acordar;  Primeira refeição geralmente é após às 10h (fruta – pera, maçã ou banana / pão com manteiga e muito queijo coalho / biscoito doce ou salgado);  O almoço e o jantar são praticamente iguais (consome grande quantidade de farinha, feijão com carnes, macarrão e arroz juntos na mesma refeição, carne frita e uso excessivo de sal – o saleiro permanecia na mesa durante a refeição, não tem hábito de consumir verduras e saladas).
  • 35. 35 Diagnóstico Nutricional A paciente encontra-se eutrófica, mas apresentando Anemia Ferropriva e HAS.
  • 36. 36 Plano de Cuidados PROBLEMAS INDICADORES CONDUTA NUTRICIONAL MONITORAMENTO DA CONDUTA ANEMIA Ferropriva Exames Bioquímicos < HB / <HT / <F Reverter o quadro de Anemia; Aumentar o aporte de Ferro juntamente com a Vitamina C, também as Vitaminas do complexo B (B6, B9, B12). Solicitar novo Exame Bioquímico (Hemograma Completo) HAS Anamnese Nutricional Normalizar os níveis pressóricos; Restringir o sódio da Dieta (2.000mg/dia). Realizar nova Anamnese e aferir os níveis pressóricos. Trombocitose Exames Bioquímicos > Plaquetas Diminuir os riscos causados pela Trombocitose e aumento dos radicais livres; Aumentar o consumo de Antioxidantes (Vitaminas A, C, E). Solicitar novo Exame Bioquímico DCPF Sinais e sintomas clínicos; Exames Bioquímicos; Anamnese Nutricional Controlar e minimizar os sintomas clínicos; Promover uma Terapia Nutricional que adeque os macro e micronutrientes as necessidades da paciente. Realizar nova Anamnese; Novo avaliação de sinais e sintomas clínicos; Realizar novos Exames Bioquímicos.
  • 37. 37 Plano de Cuidados PROBLEMAS INDICADORES CONDUTA NUTRICIONAL MONITORAMENTO DA CONDUTA Inadequações Alimentares • Alta ingestão de CHO Simples e Gordura Saturada • Baixa ingestão de alimentos reguladores • Fracionamento e Volume da Dieta Inquérito Alimentar (Relato da Paciente) Promover reeducação alimentar, quando tiver alta do internamento; Ofertar uma dieta com maior quantidade de alimentos reguladores, gorduras mono e poli-insaturadas, e carboidratos complexos (com menor índice glicêmico); Fracionar a Dieta para 6 refeições/diárias, adequando o volume das preparações. Realizar novo Inquérito Alimentar Sedentarismo Anamnese Nutricional Reverter o quadro de Sedentarismo; Estimular a prática de Atividades Físicas (Com ajuda de um profissional específico da área). Realizar nova Anamnese
  • 38. Prescrição Dietoterápica  Restabelecer um bom estado nutricional;  Evitar o catabolismo proteico muscular e visceral;  Contribuir para melhora das funções hepáticas;  Restringir o consumo de sódio, por causa dos níveis pressóricos elevados, além de favorecer diminuição da ascite;  Priorizar na dieta fontes de antioxidantes a fim de evitar o aumento dos radicais livres.
  • 39. 39 Cálculo do VET (com justificativa do método)  Método Prático 35 – 40 Kcal/Kg Manutenção e Restauração do Estado Nutricional 35Cal x 50Kg = 1.750Kcal/dia VET Dieta hipercalórica, de acordo com a recomendação de Hepatopata, visando a manutenção do peso corporal da paciente, já que a mesma apresenta reserva muscular ainda preservada, bem como visando reduzir a sintomatologia e garantir um aporte calórico necessário para suas atividades diárias.
  • 40. 40 Prescrição dos MACRONUTRIENTES PROTEÍNA A dieta é normoproteica, contendo 1,0g/kg/dia (11,42% - 50g/dia), devido a paciente se encontrar em um Estado Nutricional ESTÁVEL. CARBOIDRATO Dieta normoglicídica, contendo 59,58% do VET (260,66g/dia), com restrição de CHO Simples, dando preferência para os CHO Complexos e Integrais, objetivando que não ocorra resistência a insulina e intolerância a glicose. Sabendo-se ainda que esse macronutriente é fonte energética para o músculo, evitando depleção muscular. LIPÍDIO A dieta é normolipídica, contendo 29% do VET (56,39g/dia), para evitar desconforto abdominal, retardo do esvaziamento gástrico e Hiperlipidemias.
  • 41. 41 Distribuição de Macronutrientes / PRESCRITO % Kcal g/dia g/kg/dia PROTEÍNA 11,42 200 50 1,0 CARBOIDRATO 59,58 1.042,65 260,66 5,21 LIPÍDIO 29 507,5 56,39 1,13 TOTAL 100% VET = 1.750 Kcal/dia Distribuição de Macronutrientes / ALCANÇADO % Kcal g/dia g/kg/dia PROTEÍNA 11,84 207,56 51,89 1,03 CARBOIDRATO 59,72 1.046,44 261,61 5,23 LIPÍDIO 28,43 498,24 55,36 1,10 TOTAL 99,99% VET = 1.752,23 Kcal/dia
  • 42. A É necessário apenas prescrever sem necessidade de suplementar, afim de prevenir contra problemas na visão, já que pacientes hepatopatas tende a desenvolver. D Benéfica para evitar a osteopenia e sucessivamente uma osteoporose, já que a má absorção desta vitamina compromete a absorção do cálcio sabendo-se que este mineral para o organismo é determinante para o desenvolvimento saudável dos ossos. E Benéfica para minimizar a velocidade da progressão da doença hepática crônica, devido ser antioxidante. A sua deficiência predispõe ainda mais o hepatócito à peroxidação lipídica. K É importante para uma boa coagulação sanguínea. Ela é usada pelo organismo para a síntese dos fatores responsáveis por esta coagulação. Complexo B É importante todas serem prescritas devido ao fato de grandes quantidades serem perdidas pela urina, com o intuito de corrigir as deficiências nutricionais apresentadas. C Atua no aumento da absorção do Ferro não Heme e na resistência contra infecções. VITAMINAS
  • 43. ZINCO Melhora a sensação gustativa estimulando a alimentação do paciente, favorecendo indiretamente o ganho de peso saudável, além de aumentar a disponibilidade da glicose . SELÊNIO A ingestão adequada de selênio está associada a um menor risco de desenvolvimento de câncer e tem sido sugerido a um papel protetor deste mineral na inibição da hepatocarcinogênese, além de atuar como antioxidante. FERRO A anemia por deficiência de ferro é um dos sinais clínicos mais comum, será ofertado com a finalidade de prevenção, já que os níveis de Ferritina se encontram abaixo do normal. Esse mineral irá atuar na formação da hemoglobina que encontra-se diminuída. CÁLCIO Será ofertado com intuito de prevenir uma osteopenia, já que pacientes Hepatopatas têm deficiência de Vit D e a mesma auxilia na boa absorção deste mineral no organismo. MAGNÉSIO No organismo é um componente essencial para o funcionamento e regulação da contração muscular do equilíbrio dos elementos que compõe o sangue, e da eficiência de muitas enzimas digestivas. MINERAIS
  • 44. LÍQUIDOS Dieta proposta será normohídrica, de acordo com as DRI’s. CONDIMENTOS Dieta hipossódica, para auxiliar no tratamento da ascite e níveis pressóricos, dando prioridade ao uso de temperos e ervas aromáticas a exemplo do alho, cebola, salsa, alecrim, manjericão, visando uma melhor palatabilidade e aceitação. FIBRAS Normais, ~ 20g/dia, a fim de melhorar o trânsito intestinal.
  • 45. 45 FRACIONAMENTO Normal com 6 refeições diárias, evitando longos períodos de jejum e consequentemente crises de hipoglicemia. CONSISTÊNCIA Pastosa a Branda, respeitando a aceitação da paciente. VOLUME Normal, para que aceite todas as refeições oferecidas. TEMPERATURA Adequada as preparações, dando preferência as mornas, por estimular o apetite, evitando extremos para não agredir as papilas gustativas e a mucosa oral.
  • 46. 46 Via de Administração da DIETA A dieta prescrita será por via Oral, conforme a aceitação da paciente, pois ela não apresenta problemas na cavidade oral, mesmo tendo prótese dentária, não a impossibilita de ter uma boa mastigação; no entanto a consistência da dieta será Pastosa a Branda, sem temperaturas extremas pois a mesma cursa com quadro de Varizes Esofágicas.
  • 47. Cardápio Proposto REFEIÇÃO HORÁRIO PREPARAÇÃO ALIMENTOS GRAMAGEM e/ou MEDIDA CASEIRA DESJEJUM 08:00 Residência Café com Leite e açúcar Café Infusão 1 xícara de chá Leite Semidesnatado 50 mL Açúcar Demerara 1 colher de sopa rasa Inhame bem cozido e amassado, regado com Azeite Inhame 2 pedaços médios Azeite de Oliva 1 colher de sopa rasa Fruta picada Maçã Vermelha 1 unidade média COLAÇÃO 10:30 Residência Iogurte com Aveia Iogurte de Morango 1 unidade comercial Aveia em Flocos 1 colher de sopa cheia
  • 48. REFEIÇÃO HORÁRIO PREPARAÇÃO ALIMENTOS GRAMAGEM e/ou MEDIDA CASEIRA ALMOÇO 13:00 Residência Salada regada com Azeite Espinafre cozido 2 colheres de sopa Alface cortadinho 2 folhas pequenas Cenoura picada cozida 1 colher de arroz Tomate picado 1 colher de arroz Azeite de Oliva 1 colher de sopa Carne Moída refogada + Ervas aromáticas à gosto Alcatra Moída 1 colher de servir Feijão com Arroz Feijão Preto peneirado 1 colher de servir Arroz integral bem cozido – tipo papa 1 colheres de servir Suco Laranja 1 copo pequeno LANCHE 16:00 Residência Fruta com Farinha de Granola Mamão amassado ½ unidade Farinha de Granola 1 colher de sopa Cardápio Proposto
  • 49. Cardápio Proposto REFEIÇÃO HORÁRIO PREPARAÇÃO ALIMENTOS GRAMAGEM e/ou MEDIDA CASEIRA JANTAR 19:00 Residência Macarrão com pedaços de Tomate, Cenoura e Couve + Ervas aromáticas à gosto Macarrão bem cozido 1 pegador Tomate picado cozido 2 colheres de sopa Cenoura picada cozida 2 colheres de sopa Couve cortadinha coida 1 folha pequena Filé de Peixe cozido + Azeite + Ervas aromáticas à gosto Peixe desfiado 1 filé médio Azeite de Oliva 1 colher de sopa Fruta Tangerina 1 unidade pequena CEIA 22:00 Residência Mingau de Milho e açúcar Farináceo de milho 3 colheres de sopa Leite Semidesnatado 200 mL Açúcar Demerara 1 colher de sopa rasa
  • 51. 51 Orientações Nutricionais IMEDIATAS  Não consuma bebidas alcoólicas;  Fracione bem as refeições (6 vezes ao dia);  Consuma carnes magras, de preferência peixes;  Evite alimentos com alto teor de sal, como salsicha, linguiça, mortadela, carne seca, sopas prontas, caldo de carne, temperos industrializados, etc.;  Evite alimentos com alto teor de gordura: frituras, maionese, margarina, manteiga, creme de leite, queijos amarelos, etc.;  Leia os rótulos dos alimentos industrializados quanto à quantidade de sódio do produto;  Leguminosas, como feijão, soja e lentilha, devem ser consumidos, pois são boas fontes de proteína vegetal e também de fibras solúveis e não liberam irritantes gástricos;  Consuma alimentos fontes de vitamina C para melhor absorção do ferro não heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras;  Utilize nas preparações o fubá na forma de mingau, polenta e sopa de fubá.
  • 52. 52 Orientações Nutricionais IMEDIATAS Alimentos permitidos:  Pães, cereais, arroz e massas, grãos e seus produtos integrais, hortaliças todas, frutas todas, leite, iogurte e queijo com pouca gordura e sal, carnes, aves, peixes e ovos, gorduras, óleos e açúcares todos, com moderação, temperos cominho, salsinha, cebolinha, sálvia, manjerona, manjericão, alecrim, louro, orégano, cravo da índia, noz moscada, canela, coentro, e gengibre (MARTINS et al., 2003). Alimentos proibidos:  Alimentos ricos em gorduras, sal e frituras, temperos “sazon”, sopas desidratadas e enlatadas, caldos e extratos de carne ou galinha concentrados, amaciantes de carne, catchup, mostarda, molhos de soja, sal marinho e molhos de salada industrializados (MARTINS et al., 2003).
  • 53. Cálculos de Adequação da DIETA • Kcal/gN2 = Aporte calórico não proteico por (g) Nitrogênio da dieta. 1 g de N2  6,25g x  51,89g Kcal/gN² = 1544,68 = 186,10 Kcal : 1gN² x = 8,30g de N2 8,30 180:1 a 300:1 – indica que na dieta tem qualidade adequada de proteína em relação Kcal (CHO e LIP).
  • 54. Cálculos de Adequação da DIETA QCA = 49,82 + 21,80 = 0,25 5,54 + 30,09 + 261,61 • < 0,35 – Dieta anticetogênica, não promove formação de corpos cetônicos.
  • 55. Cálculos de Adequação da DIETA CEREAIS 10,11 g LEGUMINOSAS 2,17 g CARNES, LEITE E DERIVADOS 29,08 g OVOS 0,0 g CEREAIS 10,11 x 0,5 = 5,05 LEGUMINOSAS 2,17 x 0,6 = 1,30 CARNES, LEITE E DERIVADOS 29,08 x 0,7 = 20,36 OVOS 0,0 g TOTAL = 26,71 g NDPcal % = (26,71 x 4) x 100 = 6,09 % 1752,23 Dentro do valor de referência, significando que a proteína está sendo usada para o seus devidos fins e não há desperdícios.
  • 56. Cálculos de Adequação da DIETA Proteína total da dieta ------------------- 100 % Proteína de origem animal ------------- x 51,89 ----------- 100% 29,08 ----------- x x = 56,04% Recomendação para adultos = > 50% (Krause) Oferta adequada de proteína animal.
  • 57. Cálculos de Adequação da DIETA K+ / NA+ = 1653,19 = 2,70 616,94 > 2,0 Indica que na dieta contém alto teor de K (Potássio) em relação ao Na (Sódio). Recomendação para adultos = 1,8 a 2,0 2400 – 616,94mg = 1783,06mg NA 1g Sal  400mg NA x  1783,06mg NA x = 4,46g Sal A paciente ainda poderá ingerir 4,46g Sal a mais na Dieta.
  • 58. Cálculos de Adequação da DIETA Ferro total da dieta ------------------- 100 % Ferro de origem animal ------------- x 13,68 ------------ 100% 5,52 ----------- x x = 40,35% Fora do valor de recomendação ( > 50% de Ferro Animal) Ca+ / P+ = 863,81 = 1,5 580,11 Recomendação = 1:1 ou 2:1
  • 60. Cálculos de Adequação da DIETA Quociente = g / Kcal Quantidade de alimentos = 1088 g Quociente = 2.052g 1.752,23Kcal Quociente = 1,17g/Kcal Volume AUMENTADO  D.C = Kcal / g D.C = 1752,23 Kcal = 0,85Kcal/g 2052 g D.C REDUZIDA 
  • 61. BETTIO, J.A. et al. Tratamento da síndrome de Budd-Chiari por meio da colocação de tips e de "stent" venoso supra- hepático. Radiol Bras, Nov 2002, vol.35, no.6, p.323-327. CUPPARI, L. Guia de Nutrição: Nutrição Clínica no Adulto. 2.ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2005. FISCHBACH, T.F. Manual De Enfermagem: Exames Laboratoriais E Diagnósticos. 6ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. MAHAN, L. Kathleen & Stump-Escott Sylvia. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 9. ed. São Paulo: Roca, 2002. MARTINS; et.al. Manual de Dietas Hospitalares. 2a ed. Editora Nutroclínica: Paraná, 2003. RAMÍREZ R.M. et al. Síndrome de Budd Chiari agudo. Rev Clin Med Fam, Oct 2011, vol.4, no.3, p.244-245. REIS,N.T. Nutrição Clínica: Interações. Rio de Janeiro: Editora Rubio LTDA, 2004. WALLACH, M.D.J. Interpretação De Exames Laboratoriais. 8ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. ZAINA, F.E; KOWALSKI,E.L.M; LOPES,R.W. Terapia Nutricional Nas Doenças Hepáticas. 1ªed. Curitiba: Editora Bruma,2009. Referências Bibliográficas
  • 62. 62