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Consenso Nacional de Nutrição Oncológica

O documento discute a importância da assistência nutricional individualizada para pacientes oncológicos, destacando a frequência e os métodos de avaliação nutricional necessários durante o tratamento cirúrgico e clínico. A desnutrição é um fator crítico que pode agravar o estado clínico, e recomendações específicas sobre ingestão calórica, proteica e hídrica são apresentadas para diferentes estágios da doença. Além disso, é abordada a terapia nutricional em cuidados paliativos, enfatizando a necessidade de melhorar a qualidade de vida do paciente.

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  O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006).  A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor. (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). Introdução
  Propõe-se que a assistência nutricional ao paciente oncológico seja individualizada e compreenda desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune. (DAVIES, 2005; MARIAN, 2005).
 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DO PACIENTE ADULTO ONCOLÓGICO CIRÚRGICO (PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO) E PACIENTES EM TRATAMENTO CLINICO
 Auxiliar na determinação do risco cirúrgico, na seleção dos pacientes candidatos ao suporte nutricional e na identificação dos pacientes desnutridos. A desnutrição associa-se a complicações no período pós-cirúrgico, maior risco de infecções, redução da qualidade de vida, maior tempo de permanência hospitalar e dos custos, além de maior mortalidade (GALVAN et. al., 2004; SALVINO et. al., 2004; PUTWATANA et. al., 2005; DAVIES, 2005; KYLE et. al., 2005; ALBERDA et. al., 2006). ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRÚRGICO (PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO)
  Avaliação Subjetiva Global (ASG)  Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) TRIAGEM NUTRICIONAL Identificar risco de desnutrição ou que já estão desnutridos, e que são candidatos à terapia nutricional.
  Paciente sem risco  em até 30 dias  Paciente com risco nutricional  em até 15 dias  Pacientes para tratamento cirurgico  em até 48 horas, com a realização da ASG e ASG-PPP na admissão hospitalar. TRIAGEM NUTRICIONAL FREQUENCIA DE AVALIAÇAO PRÉ OPERATORIO E PÓS-OPERATORIO.
 A combinação de métodos de avaliação constitui uma ferramenta valiosa para este propósito, pois contempla dados informativos para terapêutica clínica e dietética . (BACHMANN, 2001) A AN 48 horas, devendo compreender dados de uma ASG ou ASG-PPP, bem como dados→ referentes à anamnese alimentar, exames físico e clínico. ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE ADULTO CLÍNICO  Semanal para os parâmetros antropométricos  Diária para anamnese alimentar e exames físico e clínico.
 Quadro resumo sobre avaliação nutricional no paciente oncológico adulto em tratamento cirúrgico e clínico.
 Questão Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico Que instrumentos devo utilizar para a Avaliação Nutricional (AN)? - Na internação: ASG-PPP ou ASG - Durante a internação e ambulatorio: anamnese nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos - Na internação: ASGPPP ou ASG - Durante a internação e ambulatorio: anamnese nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos Que indicadores de risco nutricional devo utilizar? ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C Ingestão alimentar < 60%. Sintomas do (TGI)- Localização da doença: estômago, esôfago, pâncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmão % de Perda de Peso (PP) – significativa ou severa. ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C Ingestão alimentar < 60% Sintomas do (TGI)- Localização da doença: estômago, esôfago, pâncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmão % de Perda de Peso (PP) – significativa ou severa. Com que frequência devo avaliar? Ambulatorialmente: Sem RN– em até 30 dias Com RN– em até 15 dias Internado (até 48 horas): Na admissão : ASG e ASGPPP Durante: Parâmetros antropométricos e bioquímicos: até 48 horas da internação e semanalmente Anamnese alimentar e exame físico e clínico: diariamente Em caso de aumento de tempo pré-operatório na enfermaria e/ou complicações – todos os dados da avaliação nutricional já definidos: 7/7 dias. Ambulatorialmente: Sem RN– em até 30 dias Com RN– em até 15 dias Internado: Parâmetros antropométricos: após 7 dias e semanalmente Anamnese alimentar e exame físico e clínico: pós-imediato e diariamente Em caso de aumento de tempo pós- operatório na enfermaria e/ou complicações – todos os dados da avaliação nutricional já definidos: 7/7 dias.
 Questão Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico Quais os pacientes adultos oncológicos devem ser avaliados? Ambulatorial e internado: todos os pacientes Ambulatorial e internado: todos os Pacientes Que dados da AN devo registrar? Todos os dados coletados da avaliação nutricional devem ser registrados em prontuário, em formulário específico do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) Todos os dados coletados da avaliação nutricional devem ser registrados em prontuário, em formulário específico do SND e EMTN.
 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Pré-cirúrgico / Quimioterapia Pós-cirúrgico / Radioterapia Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas? Adultos Kcal/Kg/Dia Realimentação 20 Obeso 21-25 Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Adultos Kcal/Kg/dia Realimentação 20 Obeso 21-25 Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Quais as recomendações proteicas? Adultos Gramas Kg/dia Sem complicações 1,0 - 1,2 Com estresse moderado 1,1 - 1,5 Com estresse grave e repleção proteica 1,5 - 2,0 Adultos Gramas Kg/dia Sem complicações 1,0 - 1,2 Com estresse moderado 1,1 - 1,5 Com estresse grave e repleção proteica 1,5 - 2,0 Quais as recomendações hídricas? Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas. Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas.
Ingestão via oral é insuficiente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia Indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso.  A terapia nutricional (TN) no paciente adulto oncológico cirúrgico objetiva a prevenção ou reversão do declínio do estado nutricional, assim como busca evitar a progressão para um quadro de caquexia e garantir melhor qualidade de vida ao paciente. (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003)
PACIENTE CRÍTICO ADULTO
 Pacientes com câncer, devido a maior fragilidade do sistema imune e debilidade orgânica, em decorrência do tratamento antineoplásico e outras complicações terapêuticas, possuem grande risco de desenvolver agravo da condição clínica, podendo tornar-se pacientes criticamente enfermos (GARÓFOLO, 2005).
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A classificação do EN depende do uso criterioso das formas de avaliação. MÉTODO IDEAL  Em até 24 horas na admissão na UTI e a cada sete dias manter monitoramento clínico e nutricional diário. FREQUENCIA DE AVALIAÇAO • Ingestão < 60%. • Alterações do TGI • Presença de SIRS e sepse. • Aumento da PCR • NRS 2002 > 3
RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Proposta Qual método deve ser utilizado para estimar as necessidades calóricas do paciente crítico oncológico? • Usar a fórmula simples: caloria por quilograma de peso atual • Calorimetria indireta (quando disponível) Quais as recomendações de calorias no paciente séptico, não séptico e obeso crítico oncológico? • Fase inicial do tratamento e na presença de sepse: 20-25 kcal/peso atual/dia • Fase anabólica/recuperação: 25-30 kcal/peso atual/dia • Obeso crítico: 11-14 ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009) Quais as recomendações protéicas no paciente séptico, não séptico e obeso crítico oncológico? • Paciente crítico: 1,2 a 2,0 g/kg de peso atual (ESPEN, 2006) • Paciente obeso crítico (IMC 30 a 40 kg/m²): > 2,0 g/kg de peso ideal/dia • Paciente obeso crítico (IMC > 40): > 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006) Quais as recomendações hídricas do paciente crítico oncológico? • 18-55 anos: 35 ml/kg/dia • 55-65 anos: 30 ml/kg/dia • > 65 anos: 25 ml/kg/dia (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005) Ajustar de acordo com retenções e perdas hídricas
TERAPIA NUTRICIONAL
 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CÉLULASTRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) A avaliação nutricional compreende primeiramente a DETECÇÃO DE CARÊNCIAS EVENTUAIS, suscetíveis de serem rapidamente corrigidas, pois indivíduos com estado nutricional comprometido apresentam MAIORES RISCOS DE INFECÇÃO, falha na pega do enxerto e consequente queda na sobrevida. SCHLOERB; AMARE, 1993; MUSCARATOLI, 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006.
  Paciente sem risco  em até 30 dias  Paciente com risco nutricional  em até 15 dias TRIAGEM NUTRICIONAL FREQUENCIA DE AVALIAÇAO Detectar possíveis carências nutricionais, possibilitando a intervenção precoce.
 Internação estado de hiper-hidratação e→ desequilibrio de fluidos e eletrolitos. Parametros Laboratoriais no minimo 3x→ por semana. Anamnese alimentar, exame físico e clínico, devem ser feitos diariamente → Não recomendada a Avaliação Antropometrica como rotina.
Necessidades Nutricionais Diminuição da ingestão oral de alimentos. ESTADO NUTRICIONAL Aumento das necessidades metabólicas
 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Pré-TCTH Pós-TCTH Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas? Adultos Kcal/Kg/Dia Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Adultos Kcal/Kg/Dia Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Quais as recomendações proteicas? Adultos Gramas Kg/dia Sem complicações 1,0 – 1,2 Com estresse moderado 1,1 – 1,5 Adultos Gramas Kg/dia Repleção proteica 1,5 – 2,0 Quais as recomendações hídricas? Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas. Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas.
 PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS
 “... uma modalidade de cuidar que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famílias diante dos problemas associados às doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce e avaliação impecável, e tratamento da dor e de outros sintomas” Organização Mundial da Saúde (OMS), 2002
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A desnutrição atinge 66,4% dos pacientes com câncer, de acordo com o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) (WAITZBERG et al., 2006).
Doença Avançada Doença Terminal e Ao final da vida.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS A caquexia tem impacto negativo sobre a expectativa e na qualidade de vida do paciente com câncer em cuidado paliativo Varia de acordo com tipo e a localização do tumor, o grau de estresse e o estágio da doença
 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Doença Avançada Doença Terminal Cuidados ao Fim da Vida Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas? -20 Kcal/kg a 35 Kcal/ kg/dia - Se necessário, ajustar o peso do paciente (edema, obesidade, massa tumoral) -20 Kcal/kg a 35 Kcal/ kg/dia - Utilizar o peso teórico ou usual ou peso mais recentel) As necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vida serão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente Quais as recomendações proteicas? - De 1.0 a 1.8 g ptn / kg /dia - Ajustar a recomendação proteica do paciente de acordo com o peso (edema e massa tumoral) e comorbidades (doença renal e hepática) - Sempre respeitar a tolerância e a aceitação do paciente - Oferecer as necessidades basais de 1g ptn/kg/dia, podendo oferecer de 1.0 a 1.8 g ptn /kg /dia - Utilizar o peso teórico ou usual ou peso mais recente - Ajustar a recomendação proteica do paciente de acordo com comorbidades (doença renal e hepática). As necessidades proteicas para o paciente oncológico no fim da vida serão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente
 Questão Doença Avançada Doença Terminal Cuidados ao Fim da Vida Quais as recomendações hídricas? A necessidade hídrica basal é: - Adulto: 30 a 35 ml/ kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente A necessidade hídrica basal é: - Adulto: de 30 a 35 ml/ kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente A necessidade hídrica basal é de no mínimo 500 a 1.000 ml/dia: - Adulto: 30 a 35 ml/kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS
 TERAPIA NUTRICIONAL – PACIENTES CUIDADOS PALIATIVOS Questão Doença Avançada Doença Terminal Cuidados ao fim da Vida Quais os objetivos da TN no paciente adulto? - Evitar privação nutricional - Prevenir ou minimizar déficits nutricionais - Reduzir complicações da desnutrição - Controlar sintomas/ evitar desidratação - Confortar emocionalmente/ melhorar a autoestima - Melhorar capacidade funcional/ melhorar a qualidade de vida (QV) - Promover conforto - Aliviar sintomas e melhorar a QV do paciente e seu cuidador - Oferecer cuidado nutricional de suporte, promovendo conforto, alívio dos sintomas e melhora da QV do paciente Que critérios devem ser utilizados para indicar TN? Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presença de desnutrição Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presença de desnutrição, devendo o paciente apresentar PS = ou < 3 e KPS = ou > 30%. Respeitar sempre a vontade do paciente e do seu cuidador Não há indicação, porém deve-se considerar os consensos entre o paciente, familiares e equipe multidisciplinar
 Indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso. A TN em pacientes em cuidados paliativos ainda é controversa: Ingestão via oral é insuficiente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia
A TN em pacientes em cuidados paliativos ainda é controversa. evitar desconforto através do controle de sintomas e promoção de qualidade de vida, garantindo assim uma sobrevida digna.
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL
Pacientes em tratamento antitumoral apresentam vários sinais e sintomas que levam à diminuição da ingestão diária de nutrientes que comprometem o estado nutricional. Durante o tratamento antitumoral, os pacientes oncológicos podem evoluir para desnutrição moderada ou grave e, cerca de 20% desses pacientes, morrem em decorrência da desnutrição e não da doença maligna. (OTTERY, 1994) Morbi- mortalidade Toxicidade causada pela quimioterapia e radioterapia Tempo de internação e custo hospitalar. 60% Pacientes são desnutridos 81% Índice aumenta em pacientes com cuidados paliativos. 70% Apresentam dificuldade para se alimentar 30% Necessitam de suplemento nutricional
Estudos multicêntricos investigaram a prevalência da desnutrição e sua correlação com a presença de efeitos colaterais em pacientes oncológicos em tratamento adjuvante ou neoadjuvante. e foram constatadas complicações nutricionais, tais como: 70,9% ANOREXIA 32,6% TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS 40,5% DISGEUSIA E DISFAGIA 39% NÁUSEAS E VÔMITOS 41% SACIEDADE PRECOCE Outras complicações da terapia antitumoral, tais como trismo, xerostomia, enterite e mucosite, também podem estar presentes. As práticas adequadas, como a higienização, o armazenamento e a cocção dos alimentos, podem controlar o aparecimento de doenças e infecções. A orientação adequada ao paciente quanto aos cuidados com a dieta e com os alimentos que devem ser ingeridos e restringidos é imprescindível nessa fase de imunodepressão (MEDEIROS et al., 2004).
ANOREXIA • Dar preferência a alimentos umedecidos; • Adicionar caldos e molhos às preparações; • Aumentar a variedade de legumes e carnes nas preparações; • Utilizar temperos naturais nas preparações; •Aumentar a densidade calórica das refeições; • Quando necessário, utilizar complementos nutricionais hipercalóricos ou hiperproteicos; DISGEUSIA OU DISOSMIA •Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos; •Lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los; •Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes; •Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações; NAÚSEAS E VÔMITOS •Dar preferência a alimentos de consistência branda; •Evitar jejuns prolongados; •Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições; •Evitar preparações que contenham frituras e alimentos gordurosos; •Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas; quantidades nos intervalos; SACIEDADE PRECOCE •Dar preferência à ingestão de legumes cozidos e frutas sem casca e bagaço; •Priorizar sucos mistos de legumes com frutas, ao invés de ingerir separadamente na forma in natura; •Não ingerir líquidos durante as refeições; •Utilizar carnes magras, cozidas, picadas, desfiadas ou moídas •Evitar alimentos e preparações hiperlipídicas
PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO
PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO • A OMS classifica, conforme definição da Organização das Nações Unidas (ONU), como sendo a população idosa em países desenvolvidos aquela que apresenta 65 anos ou mais de idade; enquanto para os países em desenvolvimento esse corte etário se dá aos 60 anos (ONU, 1982). • Algumas alterações ocorrem com o envelhecimento, como: diminuição da estatura e da massa muscular; alteração da elasticidade e compressibilidade da pele; mudanças corporais no peso, na quantidade e no padrão de gordura corporal, nas pregas cutâneas e nas circunferências (KUCZMARSKI et al. 2000).
• Para avaliação do EN de idosos, utilizam-se parâmetros, como história clínica, dietética, exames laboratoriais e medidas antropométricas, para que se possa, efetivamente, estabelecer um diagnóstico nutricional (CHAPMAN et al., 1996; PIRLICH et al., 2001). Questão Proposta Quais instrumentos eu devo utilizar para a AN? Na internação e ambulatório: • ASG-PPP ou ASG ou miniavaliação nutricional (MAN) Durante a internação e no ambulatório: • Anamnese nutricional com dados clínicos (antropométricos e físicos) e dietéticos • Exames laboratoriais • Parâmetros antropométricos: - Em todas as faixas de idade - IMC (LIPSCHITZ, 1994) e CP (OMS, 1995) • Até 74,9 anos (FRISANCHO, 1981): CB, CMB e PCT • > 74,9 (NHANES III, 1988-1994): CB, CMB e PCT PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO
Necessidades Nutricionais Questão Proposta Qual método deve ser utilizado para a estimativa das necessidades calóricas? Kcal / kg Peso atual / dia Realimentação 20 Obeso 21 – 25 Manutenção de peso 25 – 30 Ganho de peso 30 – 45 Repleção 35 – 45 Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Quais as recomendações proteicas? Por kg de peso atual / dia • 1,0 a 1,25 g /kg/dia – sem estresse • 1,25 a 1,5 g / kg / dia – estresse leve • 1,5 a 2,0 g /kg/dia – Estresse moderado/grave Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Quais as recomendações hídricas? Por kg de peso atual • 25 a 30 ml/kg peso/dia • Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Quais as recomendações de vitaminas e minerais? Conforme as DRI/2002, através da alimentação equilibrada Caso persista inadequação na ingestão, instituir TNO através de complementos/suplementos nutricionais
TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO Questão Proposta Quais os objetivos da TN no paciente idoso? Prevenir ou reverter o declínio do EN Evitar a progressão para um quadro de caquexia Auxiliar no manejo dos sintomas Melhorar o balanço nitrogenado Reduzir a proteólise Melhorar a resposta imune Reduzir o tempo de internação Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento? A TN deve ser iniciada imediatamente após diagnóstico de RN ou de desnutrição, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinamicamente estáveis por um período mínimo de sete dias
Questão Proposta Quais os critérios de indicação da via a ser utilizada? TNE: TGI total ou parcialmente funcionante. TNE via oral: os complementos orais devem ser a primeira opção, quando a ingestão alimentar for < 75% das recomendações em até cinco dias, sem expectativa de melhora da ingestão. TNE via sonda: impossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral < 60% das recomendações) em até cinco dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão. TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI. Quando suspender a TN? TNE via oral: quando há inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstrução, vômitos incoercíveis, risco de aspiração), recusa do paciente e intolerância. TNE via sonda: instabilidade hemodinâmica e/ou persistentes intercorrências, como diarreia grave (acima de 500 ml/dia), vômitos incontroláveis (pós-adequações de volume, tempo e formulações da dieta) e quando há inviabilidade da via de acesso. TNP: instabilidade hemodinâmica. TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO
Seguimento Ambulatorial no Paciente Idoso Questão Proposta O paciente idoso sem evidência de doença, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatório do SND? Não. Esse paciente deverá ser encaminhado para a Rede Básica de Saúde. Com comorbidades e sem sequelas do tratamento? Não. Este paciente deverá ser encaminhado para a Rede Básica de Saúde. Com sequelas decorrentes do tratamento? Todos os pacientes oncológicos com sequelas do tratamento e implicações nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatório do SND. Objetivo do SA é observar o impacto dos efeitos tardios na tentativa de reduzir a frequência das complicações inerentes ao tratamento.
SOBREVIVENTES DO CÂNCER
Sobreviventes do Câncer São considerados sobreviventes de câncer todas as pessoas que estão vivendo com um diagnóstico de câncer, incluindo aquelas que se recuperaram da doença. “A atenção nutricional é importante no plano de tratamento/cuidado dos sobreviventes de câncer em todas as fases. A ACS alerta para o impacto da dieta e EN na sobrevida após o diagnóstico de câncer, podendo influenciar nos tempos de sobrevida livre de doença e sobrevida global, e orienta que os sobreviventes de câncer sigam as recomendações para prevenção de câncer....” (BROWN, 2001; BYERS, 2002; STULL, 2007).
Avaliação Nutricional Sem fatores de risco nutricionais: Até 90 dias após o primeiro atendimento no programa Anualmente até a alta do programa Com fator(es) de RN: 2ª consulta: até 30 dias após o primeiro atendimento no programa 1º e 2º ano no programa: em até três meses 3º ao 5º ano no programa: em até seis meses A partir do 5º ano: anualmente até a alta do programa
Recomendações Nutricionais Questão Proposta Quais as recomendações para peso corporal / IMC/ CC? Adulto (entre 20 e 59 anos) IMC: entre 18,5 e 24,9 kg/m2 CC: homens: < 94 cm; mulheres: < 80 cm Idoso (a partir de 60 anos)  IMC: > 22 e < 27 kg/m2 Quais as recomendações para ingestão de gordura? Adultos (OMS/DRI): Gordura total: 20%–35% do VET Ácidos graxos ômega 6: 5%–10% do VET Ácidos graxos ômega 3: 0,6%–1,2% do VET Colesterol, AG trans e AG saturado: mínima possível (proveniente da dieta adequada) Gordura saturada < 10% do VET, Gordura poli-insaturada 6% a 10% Gordura monoinsaturada deve completar o percentual para gorduras totais Gorduras trans < 1% do VET Colesterol - 300 mg  pode ser consumida em uma dieta habitual, na ausência de dislipidemia
Questão Proposta Recomendações hortaliças e frutas: Consumo diário e variado de três porções de frutas e três porções de legumes e verduras, totalizando o mínimo de 400 g/dia. Recomendações de carne vermelha: Limitar a ingestão em até 500 g por semana e evitar carnes processadas. Recomendações para consumo de alimentos processados e sal: Consumir o mínimo ou nenhuma carne processada (charqueados, salgados, embutidos e enlatados) Limitar o consumo de sal de adição em até 5 g/dia (2 g de sódio). Quais as recomendações para consumo de bebida alcoólica? O consumo não deve ser estimulado. Se consumida, não ultrapassar a recomendação de uma dose (contendo 10 a 15 g de etanol)/dia para o mulheres e duas para Homens. Existem recomendações para o uso de suplementos alimentares? Não há recomendação Uma alimentação adequada e saudável é recomendada. Em caso de persistência de carências nutricionais, suplementos alimentares poderão ser indicados. Recomendações Nutricionais
 DIETA IMUNOMODULADORA NO TRATAMENTO DO PACIENTE ONCOLÓGICO
• Possui nutrientes específicos, que podem ter ação direta ou indireta no sistema imune, auxiliando o tratamento do CA, Desnutrição e/ou Caquexia. (BRAGA et al., 2005)
Questão Proposta Existem benefícios no uso de dietas imunomoduladoras no paciente oncológico? Sim. Em pacientes oncológicos a serem submetidos à cirurgia de grande porte, independente do EN. Quais os benefícios do uso de dietas imunomoduladoras? Reduz a incidência de complicações infecciosas pós- operatórias, a intensidade da resposta inflamatória, a gravidade das complicações e tempo de internação em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte  Reduzindo o custo e tempo do tratamento. Melhora marcadores bioquímicos como pré-albumina, proteína ligadora do retinol e transferrina. Quando e como iniciar? Quando descontinuar? Iniciar: 7 a 10 dias antes de cirurgias de grande porte, independente do EN. Descontinuar: No dia da cirurgia; Nos casos de desnutrição grave, após o sétimo dia de pós- operatório. Existe contraindicação? Sim. Em pacientes críticos com sepse grave.
 ANTIOXIDANTES
Substâncias que mesmo em baixas concentrações, são capazes de atrasar ou inibir a oxidação, diminuindo a concentração de radicais livres (RL) no organismo e também agem quelando os íons metálicos, prevenindo a peroxidação lipídica (SHAMI, 2004; BARREIROS, 2006). Agem nas três linhas de defesa orgânicas contra os RL: 1ª Prevenção  proteção contra a formação de substâncias agressoras; 2ª Interceptação dos RL; 3ª Reparo  ocorre quando a prevenção e a interceptação não foram completamente efetivas e os produtos da destruição dos RL estão sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo se acumular no organismo (COSTA, 2009; SAMPAIO, 2009).
ANTIOXIDANTES
QUESTÕES PROPOSTAS Existem benefícios no uso de antioxidantes no paciente oncológico? Sim. A ingestão de quantidades fisiológicas de antioxidantes está recomendada para pacientes oncológicos através de uma alimentação rica em frutas e vegetais (cinco ou mais porções/dia) e de acordo com a DRI’s. Quais os benefícios do uso de antioxidantes? 1. Auxiliar na prevenção do processo de carcinogênese; 2. Contribuir com a melhora da imunidade, minimizar os efeitos colaterais da QT, promovendo melhor tolerância ao Tratamento. * Na inadequação alimentar, tanto qualitativa quanto quantitativamente, o profissional poderá iniciar o uso de suplemento nutricionalmente completo com finalidade de atingir as necessidades nutricionais de acordo com a DRI’s (INCA, 2009). Quais pacientes se beneficiariam? Todos os pacientes. Existe contraindicação? Sim. Doses acima das recomendadas pela DRI’s.
 FITOTERÁPICOS NO PACIENTE ONCOLÓGICO
 Fitoterápicos em Pacientes Oncológicos • Os fitoterápicos são medicamentos preparados exclusivamente de plantas ou partes de plantas medicinais, como raízes, cascas, folhas, flores e sementes, que possuem propriedades reconhecidas de diagnóstico, prevenção, tratamento e cura de doenças (SILVA, M.C.; CARVALHO, J.C., 2004; FLOGLIO et al., 2006). • Entretanto muitas espécies de plantas são usadas empiricamente, sem respaldo científico quanto à eficácia e segurança, o que demonstra que, em um país como o Brasil, com enorme biodiversidade, existe uma enorme lacuna entre a oferta de plantas e as poucas pesquisas (INCA, 2007).
 Considerações Finais A desnutrição calórica e proteica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor. Essas condições clínicas, nutricionais e dados epidemiológicos acima descritos indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistência nutricional, oferecida aos pacientes com câncer nas diferentes fases da doença e do tratamento, tendo em vista a otimização dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da atenção prestada a esses pacientes. O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica oportuniza a todos uma discussão em torno das condutas terapêuticas nutricionais a essa população.
  Consenso nacional de nutrição oncológica. / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2009.  Consenso nacional de nutrição oncológica, volume 2 / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Gestão Assistencial. Hospital do Câncer I. Serviço de Nutrição e Dietética. – Rio de Janeiro: INCA, 2011. Referências

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Consenso Nacional de Nutrição Oncológica

  • 3.
      O cânceré uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006).  A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor. (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). Introdução
  • 4.
      Propõe-se quea assistência nutricional ao paciente oncológico seja individualizada e compreenda desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune. (DAVIES, 2005; MARIAN, 2005).
  • 5.
     ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DOPACIENTE ADULTO ONCOLÓGICO CIRÚRGICO (PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO) E PACIENTES EM TRATAMENTO CLINICO
  • 6.
     Auxiliar na determinaçãodo risco cirúrgico, na seleção dos pacientes candidatos ao suporte nutricional e na identificação dos pacientes desnutridos. A desnutrição associa-se a complicações no período pós-cirúrgico, maior risco de infecções, redução da qualidade de vida, maior tempo de permanência hospitalar e dos custos, além de maior mortalidade (GALVAN et. al., 2004; SALVINO et. al., 2004; PUTWATANA et. al., 2005; DAVIES, 2005; KYLE et. al., 2005; ALBERDA et. al., 2006). ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRÚRGICO (PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO)
  • 7.
      Avaliação SubjetivaGlobal (ASG)  Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) TRIAGEM NUTRICIONAL Identificar risco de desnutrição ou que já estão desnutridos, e que são candidatos à terapia nutricional.
  • 8.
      Paciente semrisco  em até 30 dias  Paciente com risco nutricional  em até 15 dias  Pacientes para tratamento cirurgico  em até 48 horas, com a realização da ASG e ASG-PPP na admissão hospitalar. TRIAGEM NUTRICIONAL FREQUENCIA DE AVALIAÇAO PRÉ OPERATORIO E PÓS-OPERATORIO.
  • 9.
     A combinação demétodos de avaliação constitui uma ferramenta valiosa para este propósito, pois contempla dados informativos para terapêutica clínica e dietética . (BACHMANN, 2001) A AN 48 horas, devendo compreender dados de uma ASG ou ASG-PPP, bem como dados→ referentes à anamnese alimentar, exames físico e clínico. ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE ADULTO CLÍNICO  Semanal para os parâmetros antropométricos  Diária para anamnese alimentar e exames físico e clínico.
  • 10.
     Quadro resumo sobreavaliação nutricional no paciente oncológico adulto em tratamento cirúrgico e clínico.
  • 11.
     Questão Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico Queinstrumentos devo utilizar para a Avaliação Nutricional (AN)? - Na internação: ASG-PPP ou ASG - Durante a internação e ambulatorio: anamnese nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos - Na internação: ASGPPP ou ASG - Durante a internação e ambulatorio: anamnese nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos Que indicadores de risco nutricional devo utilizar? ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C Ingestão alimentar < 60%. Sintomas do (TGI)- Localização da doença: estômago, esôfago, pâncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmão % de Perda de Peso (PP) – significativa ou severa. ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C Ingestão alimentar < 60% Sintomas do (TGI)- Localização da doença: estômago, esôfago, pâncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmão % de Perda de Peso (PP) – significativa ou severa. Com que frequência devo avaliar? Ambulatorialmente: Sem RN– em até 30 dias Com RN– em até 15 dias Internado (até 48 horas): Na admissão : ASG e ASGPPP Durante: Parâmetros antropométricos e bioquímicos: até 48 horas da internação e semanalmente Anamnese alimentar e exame físico e clínico: diariamente Em caso de aumento de tempo pré-operatório na enfermaria e/ou complicações – todos os dados da avaliação nutricional já definidos: 7/7 dias. Ambulatorialmente: Sem RN– em até 30 dias Com RN– em até 15 dias Internado: Parâmetros antropométricos: após 7 dias e semanalmente Anamnese alimentar e exame físico e clínico: pós-imediato e diariamente Em caso de aumento de tempo pós- operatório na enfermaria e/ou complicações – todos os dados da avaliação nutricional já definidos: 7/7 dias.
  • 12.
     Questão Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico Quaisos pacientes adultos oncológicos devem ser avaliados? Ambulatorial e internado: todos os pacientes Ambulatorial e internado: todos os Pacientes Que dados da AN devo registrar? Todos os dados coletados da avaliação nutricional devem ser registrados em prontuário, em formulário específico do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) Todos os dados coletados da avaliação nutricional devem ser registrados em prontuário, em formulário específico do SND e EMTN.
  • 13.
     RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Pré-cirúrgico/ Quimioterapia Pós-cirúrgico / Radioterapia Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas? Adultos Kcal/Kg/Dia Realimentação 20 Obeso 21-25 Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Adultos Kcal/Kg/dia Realimentação 20 Obeso 21-25 Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Quais as recomendações proteicas? Adultos Gramas Kg/dia Sem complicações 1,0 - 1,2 Com estresse moderado 1,1 - 1,5 Com estresse grave e repleção proteica 1,5 - 2,0 Adultos Gramas Kg/dia Sem complicações 1,0 - 1,2 Com estresse moderado 1,1 - 1,5 Com estresse grave e repleção proteica 1,5 - 2,0 Quais as recomendações hídricas? Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas. Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas.
  • 14.
    Ingestão via oralé insuficiente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia Indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso.  A terapia nutricional (TN) no paciente adulto oncológico cirúrgico objetiva a prevenção ou reversão do declínio do estado nutricional, assim como busca evitar a progressão para um quadro de caquexia e garantir melhor qualidade de vida ao paciente. (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003)
  • 15.
  • 16.
     Pacientes comcâncer, devido a maior fragilidade do sistema imune e debilidade orgânica, em decorrência do tratamento antineoplásico e outras complicações terapêuticas, possuem grande risco de desenvolver agravo da condição clínica, podendo tornar-se pacientes criticamente enfermos (GARÓFOLO, 2005).
  • 17.
    AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A classificaçãodo EN depende do uso criterioso das formas de avaliação. MÉTODO IDEAL  Em até 24 horas na admissão na UTI e a cada sete dias manter monitoramento clínico e nutricional diário. FREQUENCIA DE AVALIAÇAO • Ingestão < 60%. • Alterações do TGI • Presença de SIRS e sepse. • Aumento da PCR • NRS 2002 > 3
  • 18.
    RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Proposta Qualmétodo deve ser utilizado para estimar as necessidades calóricas do paciente crítico oncológico? • Usar a fórmula simples: caloria por quilograma de peso atual • Calorimetria indireta (quando disponível) Quais as recomendações de calorias no paciente séptico, não séptico e obeso crítico oncológico? • Fase inicial do tratamento e na presença de sepse: 20-25 kcal/peso atual/dia • Fase anabólica/recuperação: 25-30 kcal/peso atual/dia • Obeso crítico: 11-14 ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009) Quais as recomendações protéicas no paciente séptico, não séptico e obeso crítico oncológico? • Paciente crítico: 1,2 a 2,0 g/kg de peso atual (ESPEN, 2006) • Paciente obeso crítico (IMC 30 a 40 kg/m²): > 2,0 g/kg de peso ideal/dia • Paciente obeso crítico (IMC > 40): > 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006) Quais as recomendações hídricas do paciente crítico oncológico? • 18-55 anos: 35 ml/kg/dia • 55-65 anos: 30 ml/kg/dia • > 65 anos: 25 ml/kg/dia (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005) Ajustar de acordo com retenções e perdas hídricas
  • 19.
  • 20.
     ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AOPACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CÉLULASTRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) A avaliação nutricional compreende primeiramente a DETECÇÃO DE CARÊNCIAS EVENTUAIS, suscetíveis de serem rapidamente corrigidas, pois indivíduos com estado nutricional comprometido apresentam MAIORES RISCOS DE INFECÇÃO, falha na pega do enxerto e consequente queda na sobrevida. SCHLOERB; AMARE, 1993; MUSCARATOLI, 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006.
  • 21.
      Paciente semrisco  em até 30 dias  Paciente com risco nutricional  em até 15 dias TRIAGEM NUTRICIONAL FREQUENCIA DE AVALIAÇAO Detectar possíveis carências nutricionais, possibilitando a intervenção precoce.
  • 22.
     Internação estado dehiper-hidratação e→ desequilibrio de fluidos e eletrolitos. Parametros Laboratoriais no minimo 3x→ por semana. Anamnese alimentar, exame físico e clínico, devem ser feitos diariamente → Não recomendada a Avaliação Antropometrica como rotina.
  • 23.
    Necessidades Nutricionais Diminuição daingestão oral de alimentos. ESTADO NUTRICIONAL Aumento das necessidades metabólicas
  • 24.
     RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão Pré-TCTHPós-TCTH Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas? Adultos Kcal/Kg/Dia Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Adultos Kcal/Kg/Dia Manutenção de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleção 35-45 Quais as recomendações proteicas? Adultos Gramas Kg/dia Sem complicações 1,0 – 1,2 Com estresse moderado 1,1 – 1,5 Adultos Gramas Kg/dia Repleção proteica 1,5 – 2,0 Quais as recomendações hídricas? Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas. Adultos mL/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 anos 30 >65 anos 25 Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas.
  • 25.
     PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTOEM CUIDADOS PALIATIVOS
  • 26.
     “... uma modalidadede cuidar que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famílias diante dos problemas associados às doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce e avaliação impecável, e tratamento da dor e de outros sintomas” Organização Mundial da Saúde (OMS), 2002
  • 27.
     AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A desnutriçãoatinge 66,4% dos pacientes com câncer, de acordo com o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) (WAITZBERG et al., 2006).
  • 28.
  • 29.
    NECESSIDADES NUTRICIONAIS A caquexiatem impacto negativo sobre a expectativa e na qualidade de vida do paciente com câncer em cuidado paliativo Varia de acordo com tipo e a localização do tumor, o grau de estresse e o estágio da doença
  • 30.
     RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS Questão DoençaAvançada Doença Terminal Cuidados ao Fim da Vida Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas? -20 Kcal/kg a 35 Kcal/ kg/dia - Se necessário, ajustar o peso do paciente (edema, obesidade, massa tumoral) -20 Kcal/kg a 35 Kcal/ kg/dia - Utilizar o peso teórico ou usual ou peso mais recentel) As necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vida serão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente Quais as recomendações proteicas? - De 1.0 a 1.8 g ptn / kg /dia - Ajustar a recomendação proteica do paciente de acordo com o peso (edema e massa tumoral) e comorbidades (doença renal e hepática) - Sempre respeitar a tolerância e a aceitação do paciente - Oferecer as necessidades basais de 1g ptn/kg/dia, podendo oferecer de 1.0 a 1.8 g ptn /kg /dia - Utilizar o peso teórico ou usual ou peso mais recente - Ajustar a recomendação proteica do paciente de acordo com comorbidades (doença renal e hepática). As necessidades proteicas para o paciente oncológico no fim da vida serão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente
  • 31.
     Questão Doença AvançadaDoença Terminal Cuidados ao Fim da Vida Quais as recomendações hídricas? A necessidade hídrica basal é: - Adulto: 30 a 35 ml/ kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente A necessidade hídrica basal é: - Adulto: de 30 a 35 ml/ kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente A necessidade hídrica basal é de no mínimo 500 a 1.000 ml/dia: - Adulto: 30 a 35 ml/kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS
  • 32.
     TERAPIA NUTRICIONAL –PACIENTES CUIDADOS PALIATIVOS Questão Doença Avançada Doença Terminal Cuidados ao fim da Vida Quais os objetivos da TN no paciente adulto? - Evitar privação nutricional - Prevenir ou minimizar déficits nutricionais - Reduzir complicações da desnutrição - Controlar sintomas/ evitar desidratação - Confortar emocionalmente/ melhorar a autoestima - Melhorar capacidade funcional/ melhorar a qualidade de vida (QV) - Promover conforto - Aliviar sintomas e melhorar a QV do paciente e seu cuidador - Oferecer cuidado nutricional de suporte, promovendo conforto, alívio dos sintomas e melhora da QV do paciente Que critérios devem ser utilizados para indicar TN? Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presença de desnutrição Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presença de desnutrição, devendo o paciente apresentar PS = ou < 3 e KPS = ou > 30%. Respeitar sempre a vontade do paciente e do seu cuidador Não há indicação, porém deve-se considerar os consensos entre o paciente, familiares e equipe multidisciplinar
  • 33.
     Indicada quando oTGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso. A TN em pacientes em cuidados paliativos ainda é controversa: Ingestão via oral é insuficiente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia
  • 34.
    A TN empacientes em cuidados paliativos ainda é controversa. evitar desconforto através do controle de sintomas e promoção de qualidade de vida, garantindo assim uma sobrevida digna.
  • 35.
    ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS ESINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL
  • 36.
    Pacientes em tratamentoantitumoral apresentam vários sinais e sintomas que levam à diminuição da ingestão diária de nutrientes que comprometem o estado nutricional. Durante o tratamento antitumoral, os pacientes oncológicos podem evoluir para desnutrição moderada ou grave e, cerca de 20% desses pacientes, morrem em decorrência da desnutrição e não da doença maligna. (OTTERY, 1994) Morbi- mortalidade Toxicidade causada pela quimioterapia e radioterapia Tempo de internação e custo hospitalar. 60% Pacientes são desnutridos 81% Índice aumenta em pacientes com cuidados paliativos. 70% Apresentam dificuldade para se alimentar 30% Necessitam de suplemento nutricional
  • 37.
    Estudos multicêntricos investigarama prevalência da desnutrição e sua correlação com a presença de efeitos colaterais em pacientes oncológicos em tratamento adjuvante ou neoadjuvante. e foram constatadas complicações nutricionais, tais como: 70,9% ANOREXIA 32,6% TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS 40,5% DISGEUSIA E DISFAGIA 39% NÁUSEAS E VÔMITOS 41% SACIEDADE PRECOCE Outras complicações da terapia antitumoral, tais como trismo, xerostomia, enterite e mucosite, também podem estar presentes. As práticas adequadas, como a higienização, o armazenamento e a cocção dos alimentos, podem controlar o aparecimento de doenças e infecções. A orientação adequada ao paciente quanto aos cuidados com a dieta e com os alimentos que devem ser ingeridos e restringidos é imprescindível nessa fase de imunodepressão (MEDEIROS et al., 2004).
  • 38.
    ANOREXIA • Dar preferênciaa alimentos umedecidos; • Adicionar caldos e molhos às preparações; • Aumentar a variedade de legumes e carnes nas preparações; • Utilizar temperos naturais nas preparações; •Aumentar a densidade calórica das refeições; • Quando necessário, utilizar complementos nutricionais hipercalóricos ou hiperproteicos; DISGEUSIA OU DISOSMIA •Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos; •Lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los; •Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes; •Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações; NAÚSEAS E VÔMITOS •Dar preferência a alimentos de consistência branda; •Evitar jejuns prolongados; •Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições; •Evitar preparações que contenham frituras e alimentos gordurosos; •Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas; quantidades nos intervalos; SACIEDADE PRECOCE •Dar preferência à ingestão de legumes cozidos e frutas sem casca e bagaço; •Priorizar sucos mistos de legumes com frutas, ao invés de ingerir separadamente na forma in natura; •Não ingerir líquidos durante as refeições; •Utilizar carnes magras, cozidas, picadas, desfiadas ou moídas •Evitar alimentos e preparações hiperlipídicas
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  • 40.
    PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO •A OMS classifica, conforme definição da Organização das Nações Unidas (ONU), como sendo a população idosa em países desenvolvidos aquela que apresenta 65 anos ou mais de idade; enquanto para os países em desenvolvimento esse corte etário se dá aos 60 anos (ONU, 1982). • Algumas alterações ocorrem com o envelhecimento, como: diminuição da estatura e da massa muscular; alteração da elasticidade e compressibilidade da pele; mudanças corporais no peso, na quantidade e no padrão de gordura corporal, nas pregas cutâneas e nas circunferências (KUCZMARSKI et al. 2000).
  • 41.
    • Para avaliaçãodo EN de idosos, utilizam-se parâmetros, como história clínica, dietética, exames laboratoriais e medidas antropométricas, para que se possa, efetivamente, estabelecer um diagnóstico nutricional (CHAPMAN et al., 1996; PIRLICH et al., 2001). Questão Proposta Quais instrumentos eu devo utilizar para a AN? Na internação e ambulatório: • ASG-PPP ou ASG ou miniavaliação nutricional (MAN) Durante a internação e no ambulatório: • Anamnese nutricional com dados clínicos (antropométricos e físicos) e dietéticos • Exames laboratoriais • Parâmetros antropométricos: - Em todas as faixas de idade - IMC (LIPSCHITZ, 1994) e CP (OMS, 1995) • Até 74,9 anos (FRISANCHO, 1981): CB, CMB e PCT • > 74,9 (NHANES III, 1988-1994): CB, CMB e PCT PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO
  • 42.
    Necessidades Nutricionais Questão Proposta Qualmétodo deve ser utilizado para a estimativa das necessidades calóricas? Kcal / kg Peso atual / dia Realimentação 20 Obeso 21 – 25 Manutenção de peso 25 – 30 Ganho de peso 30 – 45 Repleção 35 – 45 Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Quais as recomendações proteicas? Por kg de peso atual / dia • 1,0 a 1,25 g /kg/dia – sem estresse • 1,25 a 1,5 g / kg / dia – estresse leve • 1,5 a 2,0 g /kg/dia – Estresse moderado/grave Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Quais as recomendações hídricas? Por kg de peso atual • 25 a 30 ml/kg peso/dia • Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000 Quais as recomendações de vitaminas e minerais? Conforme as DRI/2002, através da alimentação equilibrada Caso persista inadequação na ingestão, instituir TNO através de complementos/suplementos nutricionais
  • 43.
    TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTEIDOSO ONCOLÓGICO Questão Proposta Quais os objetivos da TN no paciente idoso? Prevenir ou reverter o declínio do EN Evitar a progressão para um quadro de caquexia Auxiliar no manejo dos sintomas Melhorar o balanço nitrogenado Reduzir a proteólise Melhorar a resposta imune Reduzir o tempo de internação Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento? A TN deve ser iniciada imediatamente após diagnóstico de RN ou de desnutrição, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinamicamente estáveis por um período mínimo de sete dias
  • 44.
    Questão Proposta Quais oscritérios de indicação da via a ser utilizada? TNE: TGI total ou parcialmente funcionante. TNE via oral: os complementos orais devem ser a primeira opção, quando a ingestão alimentar for < 75% das recomendações em até cinco dias, sem expectativa de melhora da ingestão. TNE via sonda: impossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral < 60% das recomendações) em até cinco dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão. TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI. Quando suspender a TN? TNE via oral: quando há inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstrução, vômitos incoercíveis, risco de aspiração), recusa do paciente e intolerância. TNE via sonda: instabilidade hemodinâmica e/ou persistentes intercorrências, como diarreia grave (acima de 500 ml/dia), vômitos incontroláveis (pós-adequações de volume, tempo e formulações da dieta) e quando há inviabilidade da via de acesso. TNP: instabilidade hemodinâmica. TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTE IDOSO ONCOLÓGICO
  • 45.
    Seguimento Ambulatorial noPaciente Idoso Questão Proposta O paciente idoso sem evidência de doença, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatório do SND? Não. Esse paciente deverá ser encaminhado para a Rede Básica de Saúde. Com comorbidades e sem sequelas do tratamento? Não. Este paciente deverá ser encaminhado para a Rede Básica de Saúde. Com sequelas decorrentes do tratamento? Todos os pacientes oncológicos com sequelas do tratamento e implicações nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatório do SND. Objetivo do SA é observar o impacto dos efeitos tardios na tentativa de reduzir a frequência das complicações inerentes ao tratamento.
  • 46.
  • 47.
    Sobreviventes do Câncer Sãoconsiderados sobreviventes de câncer todas as pessoas que estão vivendo com um diagnóstico de câncer, incluindo aquelas que se recuperaram da doença. “A atenção nutricional é importante no plano de tratamento/cuidado dos sobreviventes de câncer em todas as fases. A ACS alerta para o impacto da dieta e EN na sobrevida após o diagnóstico de câncer, podendo influenciar nos tempos de sobrevida livre de doença e sobrevida global, e orienta que os sobreviventes de câncer sigam as recomendações para prevenção de câncer....” (BROWN, 2001; BYERS, 2002; STULL, 2007).
  • 48.
    Avaliação Nutricional Sem fatoresde risco nutricionais: Até 90 dias após o primeiro atendimento no programa Anualmente até a alta do programa Com fator(es) de RN: 2ª consulta: até 30 dias após o primeiro atendimento no programa 1º e 2º ano no programa: em até três meses 3º ao 5º ano no programa: em até seis meses A partir do 5º ano: anualmente até a alta do programa
  • 49.
    Recomendações Nutricionais Questão Proposta Quaisas recomendações para peso corporal / IMC/ CC? Adulto (entre 20 e 59 anos) IMC: entre 18,5 e 24,9 kg/m2 CC: homens: < 94 cm; mulheres: < 80 cm Idoso (a partir de 60 anos)  IMC: > 22 e < 27 kg/m2 Quais as recomendações para ingestão de gordura? Adultos (OMS/DRI): Gordura total: 20%–35% do VET Ácidos graxos ômega 6: 5%–10% do VET Ácidos graxos ômega 3: 0,6%–1,2% do VET Colesterol, AG trans e AG saturado: mínima possível (proveniente da dieta adequada) Gordura saturada < 10% do VET, Gordura poli-insaturada 6% a 10% Gordura monoinsaturada deve completar o percentual para gorduras totais Gorduras trans < 1% do VET Colesterol - 300 mg  pode ser consumida em uma dieta habitual, na ausência de dislipidemia
  • 50.
    Questão Proposta Recomendações hortaliçase frutas: Consumo diário e variado de três porções de frutas e três porções de legumes e verduras, totalizando o mínimo de 400 g/dia. Recomendações de carne vermelha: Limitar a ingestão em até 500 g por semana e evitar carnes processadas. Recomendações para consumo de alimentos processados e sal: Consumir o mínimo ou nenhuma carne processada (charqueados, salgados, embutidos e enlatados) Limitar o consumo de sal de adição em até 5 g/dia (2 g de sódio). Quais as recomendações para consumo de bebida alcoólica? O consumo não deve ser estimulado. Se consumida, não ultrapassar a recomendação de uma dose (contendo 10 a 15 g de etanol)/dia para o mulheres e duas para Homens. Existem recomendações para o uso de suplementos alimentares? Não há recomendação Uma alimentação adequada e saudável é recomendada. Em caso de persistência de carências nutricionais, suplementos alimentares poderão ser indicados. Recomendações Nutricionais
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  • 52.
    • Possui nutrientes específicos,que podem ter ação direta ou indireta no sistema imune, auxiliando o tratamento do CA, Desnutrição e/ou Caquexia. (BRAGA et al., 2005)
  • 53.
    Questão Proposta Existem benefíciosno uso de dietas imunomoduladoras no paciente oncológico? Sim. Em pacientes oncológicos a serem submetidos à cirurgia de grande porte, independente do EN. Quais os benefícios do uso de dietas imunomoduladoras? Reduz a incidência de complicações infecciosas pós- operatórias, a intensidade da resposta inflamatória, a gravidade das complicações e tempo de internação em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte  Reduzindo o custo e tempo do tratamento. Melhora marcadores bioquímicos como pré-albumina, proteína ligadora do retinol e transferrina. Quando e como iniciar? Quando descontinuar? Iniciar: 7 a 10 dias antes de cirurgias de grande porte, independente do EN. Descontinuar: No dia da cirurgia; Nos casos de desnutrição grave, após o sétimo dia de pós- operatório. Existe contraindicação? Sim. Em pacientes críticos com sepse grave.
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  • 55.
    Substâncias que mesmoem baixas concentrações, são capazes de atrasar ou inibir a oxidação, diminuindo a concentração de radicais livres (RL) no organismo e também agem quelando os íons metálicos, prevenindo a peroxidação lipídica (SHAMI, 2004; BARREIROS, 2006). Agem nas três linhas de defesa orgânicas contra os RL: 1ª Prevenção  proteção contra a formação de substâncias agressoras; 2ª Interceptação dos RL; 3ª Reparo  ocorre quando a prevenção e a interceptação não foram completamente efetivas e os produtos da destruição dos RL estão sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo se acumular no organismo (COSTA, 2009; SAMPAIO, 2009).
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  • 57.
    QUESTÕES PROPOSTAS Existem benefíciosno uso de antioxidantes no paciente oncológico? Sim. A ingestão de quantidades fisiológicas de antioxidantes está recomendada para pacientes oncológicos através de uma alimentação rica em frutas e vegetais (cinco ou mais porções/dia) e de acordo com a DRI’s. Quais os benefícios do uso de antioxidantes? 1. Auxiliar na prevenção do processo de carcinogênese; 2. Contribuir com a melhora da imunidade, minimizar os efeitos colaterais da QT, promovendo melhor tolerância ao Tratamento. * Na inadequação alimentar, tanto qualitativa quanto quantitativamente, o profissional poderá iniciar o uso de suplemento nutricionalmente completo com finalidade de atingir as necessidades nutricionais de acordo com a DRI’s (INCA, 2009). Quais pacientes se beneficiariam? Todos os pacientes. Existe contraindicação? Sim. Doses acima das recomendadas pela DRI’s.
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     Fitoterápicos em Pacientes Oncológicos •Os fitoterápicos são medicamentos preparados exclusivamente de plantas ou partes de plantas medicinais, como raízes, cascas, folhas, flores e sementes, que possuem propriedades reconhecidas de diagnóstico, prevenção, tratamento e cura de doenças (SILVA, M.C.; CARVALHO, J.C., 2004; FLOGLIO et al., 2006). • Entretanto muitas espécies de plantas são usadas empiricamente, sem respaldo científico quanto à eficácia e segurança, o que demonstra que, em um país como o Brasil, com enorme biodiversidade, existe uma enorme lacuna entre a oferta de plantas e as poucas pesquisas (INCA, 2007).
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     Considerações Finais A desnutriçãocalórica e proteica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor. Essas condições clínicas, nutricionais e dados epidemiológicos acima descritos indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistência nutricional, oferecida aos pacientes com câncer nas diferentes fases da doença e do tratamento, tendo em vista a otimização dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da atenção prestada a esses pacientes. O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica oportuniza a todos uma discussão em torno das condutas terapêuticas nutricionais a essa população.
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      Consenso nacionalde nutrição oncológica. / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2009.  Consenso nacional de nutrição oncológica, volume 2 / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Gestão Assistencial. Hospital do Câncer I. Serviço de Nutrição e Dietética. – Rio de Janeiro: INCA, 2011. Referências