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II Seminário de Planificação da Atenção à Saúde
Desafios do SUS e a Planificação da Atenção à Saúde
Brasília, 10 de dezembro de 2019
Desafios do SUS
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Cap. 1 - Os fundamentos dos sistemas de
atenção à saúde
• A singularidade organizacional
• A singularidade econômica
• A singularidade administrativa
• A lei Widalvsky
• A lei de Roemer
• A lei de Hart
• A variabilidade na prestação de serviços
• A lei da caneta do médico
• A lei da concentração da severidade das condições de saúde
e dos gastos em saúde
• Os sistemas de atenção à saúde são organizações complexas
que não respondem a intervenções isoladas, ou seja, na saúde
não existe uma bala de prata
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
A saúde pública brasileira antes do SUS:
o caso da Região Norte de Minas Gerais - 1972
• A região tinha 44 municípios e 940.000 habitantes
• A doença de Chagas constituía um flagelo regional
• 42% das crianças apresentavam desnutrição
• A mortalidade infantil era de 120 óbitos por mil nascidos vivos com
notável subnotificação
• Metade dos municípios não tinha ambulatório de saúde
• Havia 115 médicos (1 médico por 8.160 habitantes), 54% concentrados no
município de Montes Claros, 21 municípios não tinham médicos
residentes e a cobertura de consulta médica era de 12,5% da população
• Havia 19 enfermeiros (1 enfermeiro por 49.473 habitantes)
• A cobertura de saúde bucal era de 3,7% da população
• Aproximadamente metade das consultas médicas e das internações
hospitalares eram por doenças infecciosas
• 1/3 das mortes eram por doenças infecciosas
• 40% das mortes ocorriam sem assistência médica
• O gasto público em saúde era de apenas US $ 1,25 per capita ao ano
Fonte: IPPEDASAR. Sistema do Sistema de Saúde do Norte de Minas. Montes Claros: IPPEDASAR; 1972
Cap. 2 - Avanços do SUS, recursos e
produção: números exuberantes
• 6.794 hospitais contratados
• 11,7 milhões de internações hospitalares
• 25.114 leitos de UTIs e UCIs
• 2 milhões de partos
• 82,7% da população com cobertura do SAMU
• 20 milhões de procedimentos radioterápicos
• 300 milhões de exames laboratoriais
• 26.492 transplantes
• 2,6 bilhões de procedimentos de atenção ambulatorial especializada
• 20 milhões de procedimentos radioterápicos
• 2.581 CAPSs
• 614 UPAs
• 42.975 equipes de ESF (cobertura de 64,2% da população total)
• 26.712 equipes de saúde bucal
• 1.139 CEOs
• 262.325 ACSs
• 36.000 salas de vacinação
• 300 milhões de doses de imunobiológicos
• 31.005 drogarias credenciadas no Farmácia Popular em 4.583 municípios
• 2.587 Academias de Saúde
• 5.040 municípios brasileiros com Programa de Saúde na Escola
Fontes:
Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2018. Brasília: Ministério da Saúde; 2019
Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
O paradoxo da avaliação do SUS
• Avanços inegáveis num conjunto amplo de políticas e
programas de saúde: otimismo baseado em evidências
Saúde reprodutiva, materna e infantil
Controle de doenças transmissíveis
Vigilância, prevenção e controle do HIV/AIDS
Controle da doença de Chagas
Controle da raiva humana
Controle da hanseníase
Políticas de controle do tabaco e de incentivo à atividade física
O Sistema Nacional de Transplantes
As políticas de vigilância sanitária
As políticas de assistência farmacêutica
A política de APS: a estratégia da saúde da família
• Problemas importantes captados por pesquisas de opinião
que elevam a saúde ao patamar de principal problema do País
segundo os brasileiros: pessimismo baseado em opiniões
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
A importância estratégica do acesso
oportuno aos serviços do SUS
• O acesso oportuno aos serviços críticos é, na opinião das pessoas
usuárias, o grande gargalo do SUS
• Principalmente, é esse problema que faz com que a população brasileira
tenda a manifestar a intenção de participar do sistema privado de saúde
suplementar
• As pessoas usuárias do SUS não buscam necessariamente serviços de
mais qualidade, mas não suportam os longos tempos de espera e as filas
a que são submetidas
• A insatisfação com o acesso aos serviços do SUS manifesta-se em
tempos de espera exagerados e em filas grandes e demoradas
• A insatisfação com o acesso está concentrada em determinados
serviços: acesso a médicos especialistas, acesso a exames
especializados, acesso a internações de alta complexidade, acesso a
cirurgias eletivas e acesso à atenção primária à saúde
• Um plano estratégico para o SUS deve considerar o acesso oportuno
como uma alta prioridade estratégica para a consolidação de nosso
sistema público de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Os dilemas do SUS
Integração
Fragmentação
Segmentação Universalização
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Âmbito macroeconômico
Âmbito microeconômico
População Coberta
Carteira de Serviços
Proporção dos
custos diretos
Estender
aos sem
cobertura
Ampliar
outros
serviços
Reduzir a
participação
dos custos
diretos
Fundos
comuns
Cap. 3 - O desafio macroeconômico:
segmentação ou fragmentação
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal.
Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010.
A cobertura universal
em saúde
A segmentação no sistema de atenção
à saúde brasileiro
• O sistema público, SUS: 42,8% do gasto total em saúde
• O sistema privado: 56,5% do gasto total em saúde
• O sistema privado da saúde suplementar
40,4% do gasto privado total em saúde
• O sistema privado de desembolso direto
57,8% do gasto privado total em saúde
Fontes :
Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Araujo EC, Pontes E. Análise da eficiência do gasto público com saúde. Brasília,:Banco Mundial; 2017
Os cenários para o sistema de
atenção à saúde brasileiro no âmbito
macroeconômico
• O cenário Lampedusa: a consolidação do sistema
segmentado por meio de intervenções erráticas ou
descoordenadas nos três subsistemas
• O cenário Canadá Tropical: a consolidação da cobertura
universal em saúde por meio de um sistema público
universal
• O cenário Colômbia: a consolidação da cobertura universal
em saúde por meio da implantação de um sistema de
competição gerenciada à semelhança da experiência
colombiana
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Cap. 4 - Os cenários para o SUS
no âmbito microeconômico
• A manutenção da fragmentação
• A integração do SUS pela consolidação das redes
de atenção à saúde coordenadas pela APS
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Do sistema fragmentado para as redes de
atenção à saúde
• Organizado por componentes
isolados
• Organizado por níveis
hierárquicos
• Orientado para a atenção a
condições agudas
• Voltado para indivíduos
• O sujeito é o paciente
• Ação reativa
• Ênfase nas ações curativas
• Ênfase no cuidado profissional
• Gestão da oferta
• Pagamento por procedimento
• Organizada por um contínuo de
atenção
• Organizada por uma rede
poliárquica
• Orientada para a atenção a
condições crônicas e agudas
• Voltada para uma população
• O sujeito é agente de sua saúde
• Ação proativa
• Atenção integral
• Ênfase no cuidado interdisciplinar
• Gestão da saúde da população
• Pagamento por valor gerado
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.
Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
A estrutura das redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
O pensamento em redes ou
o pensamento sistêmico
• A transição de relações lineares de causa e efeito para
inter-relações entre diversos subsistemas
• Ver a floresta e não somente as árvores
• O entendimento de que não há solução para os problemas a partir
de mudanças em pontos de atenção isolados (silos)
• A compreensão de que a solução de um ponto de atenção muitas
vezes depende de mudanças em outros pontos de uma rede
• Os problemas só serão solucionados se houver colaboração e
interdependência entre todos os atores envolvidos
• Uma linguagem comum: diretrizes clínicas baseadas em evidência
Fontes:
Senge PM. A quinta disciplina: arte e prática da organização que aprende. Rio de Janeiro: Best Seller, 26ª edição; 2010
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
Jensen H et al. Leadership for smooth patient flow: improved outcomes, improved services, improved bottom line.
Chicago: Health Administration Press; 2014
Milagres R, Silva SAG, Rezende O. Governança colaborativa. In: CONASS. Governança regional das
redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
A ação em redes de atenção à
saúde: uma agenda de inovação
A agenda implica mudanças coordenadas e concomitantes
nos três componentes dos sistemas de atenção à saúde: o
modelo de gestão, o modelo de atenção à saúde e o modelo
de financiamento
MT
MP
ME
MP: Modelo Político: Modelo de Gestão
MT: Modelo Técnico: Modelo de atenção à saúde
ME: Modelo Econômico: Modelo de financiamento
Fontes:
Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Os desafios do modelo de gestão
• Da gestão da oferta para a gestão da saúde da população
• Da regulação da oferta para a regulação da saúde da
população
• Da governança hierárquica para a governança em redes
• O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da
clínica
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Cap. 5 - Da gestão da oferta para a
gestão da saúde da população
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
A regulação assistencial da oferta
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
É feita para uma consulta médica ou um exame complementar
É feita sem coordenação da APS
É feita sem utilização de mecanismos de coordenação efetivos
É feita sem utilização de mecanismos de comunicação eficazes
É feita sem classificação de riscos nos eventos agudos
É feita sem estratificação de riscos nas condições crônicas não agudizadas
É feita com uma programação com parâmetros de oferta
É feita com ajuste entre oferta e demanda realizado, em geral, pelo incremento da oferta
É feita sem a utilização de mecanismos de racionalização da oferta
É feita sem utilização de mecanismos de racionalização da demanda
É feita, muitas vezes, sem utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências
É feita com baixa inteligência regulatória
É feita de forma burocrática e impessoal por centrais de regulação
É feita sem vinculação permanente entre a APS e a atenção especializada
É feita com forte presença do efeito velcro
É feita sem considerar as relações pessoais entre profissionais da APS e especialistas
É feita sem considerar mecanismos de redução de absenteísmo
É feita sem considerar a prevenção quaternária nas unidades de APS
É feita de modo a levar a ajustes perversos entre demanda e oferta por meio de filas ou de
imposição de cotas
É feita para uma avaliação multifuncional e um plano de cuidado por uma equipe
multiprofissional
É feita pela APS nas condições crônicas e na central de regulação nos eventos agudos
É feita utilizando mecanismos de regionalização das unidades especializadas
É feita utilizando mecanismos de coordenação eficazes
É feita utilizando mecanismos de comunicação eficazes
É feita com uma programação baseada em parâmetros de necessidades
É feita com classificação de riscos nos eventos agudos
É feita com estratificação de riscos nas condições crônicas não agudizadas
É feita diretamente pela APS nos serviços demandados
É feita com ajustes no lado da demanda, no lado da oferta e nos sistemas logísticos
É feita com base em diretrizes clínicas baseadas em evidências
É feita com alta inteligência regulatória
É feita com vinculação permanente entre a APS e a atenção especializada
É feita por meio de relações pessoais e com trabalho clínico conjunto de profissionais da RAS
É feita com ausência do efeito velcro
É feita de modo a levar à ausência de filas ou à existência de filas gerenciáveis por listas de
espera e sem imposição de cotas
É feita com a utilização de sistemas de informação capazes de comunicação vertical
É feita com sistema de redução do absenteísmo
É feita incorporando a prevenção quaternária na APS
A regulação assistencial da saúde da população
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Cap. 6 - Da governança hierárquica para
a governança em rede:
a governança hierárquica
• Na governança por hierarquia a coordenação é feita
principalmente pelo uso de planos, rotinas e protocolos
desenhados por aqueles que ocupam o topo da escala
hierárquica da organização
• Na hierarquia o meio para garantir a obediência é o uso do
poder hierárquico efetivado pelos gestores
• Nesse modelo o sistema de governança faz-se de forma
fragmentada e por departamentos que não se comunicam
entre si
• Não há um ente de coordenação, nem instrumentos efetivos
para efetivá-la
Fontes:
Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985
Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança
regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
A governança em rede
• A gestão em redes exige pensamento sistêmico que pressupõe
que não há solução sustentável para os problemas a partir de
mudanças em pontos de atenção isolados e que os problemas só
serão solucionados se houver colaboração e interdependência
entre todos os atores envolvidos
• Na gestão em rede a coordenação é realizada por meio de
interação entre gestores interdependentes em processos de
negociação e tomada de decisão coletiva sobre a distribuição e
conteúdo das tarefas
• Os meios para realização da obediência nas redes são mais
complexos do que nas hierarquias, pois as redes dependem
fortemente de adesão voluntária às normas sociais com base em
confiança e reciprocidade
• A ordenação das redes é feita pela atenção primária à saúde por
meio de instrumentos robustos de coordenação assistencial
Fontes:
Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985
Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança
regional das redes de atenção à saúde. Brasília, CONASS, 2016
A governança regional
das redes de atenção à saúde
• O princípio da suficiência implica que as redes de atenção à
saúde só se completam na macrorregião porque só, nela, estão
presentes todos os serviços de APS, de atenção secundária
(média complexidade) e de atenção terciária (alta
complexidade)
• A macrorregião é o único território que permite a governança
regional completa das redes de atenção à saúde
• O território microrregional é suficiente apenas para a
governança regional dos níveis primários e secundários das
redes de atenção à saúde
• O território municipal em grande parte é suficiente apenas para
a governança do nível primário das redes de atenção à saúde
Fontes:
Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança
regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
Resolução CIT nº 22 de março de 2018
O equilíbrio entre a gestão dos recursos
e a gestão da clínica
• Há um desequilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão
da clínica, sendo imprescindível ampliar, relativamente, a
utilização das tecnologias de microgestão dos cuidados
• Há evidências de que o resultado ótimo é obtido quando se
combinam esses dois tipos de ações
• A gestão da clínica é imprescindível para determinar a
transição do cuidado pobre para o cuidado certo
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
As tecnologias de gestão da clínica
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
Cap. 7 - O desafio do modelo de atenção às
condições crônicas: o fracasso dos sistemas
fragmentados no manejo dessas condições
Fontes:
Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs
in primary care. British Medical Journal. 1992; 42: 116-119
Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. RADIS,2007; 59: 11
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diabetes: quase metade dos portadores não sabe que tem a doença. 2016. Disponível em:
https://www.diabetes.org.br/publico/para-voces/sbd-na-imprensa
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Série1
• Quase metade das pessoas com
diabetes estão sem diagnósticos
• Apenas 10% dos portadores de
diabetes tipo 1 apresentaram níveis
glicêmicos controlados
• Apenas 27% dos portadores de
diabetes tipo 2 apresentaram níveis
glicêmicos controlados
• 45% dos portadores de diabetes
apresentaram sinais de retinopatias
• 44% dos portadores de diabetes
apresentaram neuropatias
• 16% dos portadores de diabetes
apresentaram alterações renais
Reino Unido Brasil
Fontes:
Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília: OMS;
2003.
Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde
da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012
• proativa
• contínua
• integrada
• do sistema de atenção
• dos profissionais de saúde
• das pessoas usuárias
As características essenciais dos modelos
de atenção às condições crônicas
Um modelo expandido de atenção às
condições crônicas para o SUS (MACC)
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
Gestão
de Caso
Gestão da Condição
de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1
70-80% de pessoas
com condições simples
Nível 2
20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 3
1- 5% de pessoas com
condições altamente
complexas
20%
80%
Os desafios do modelo de financiamento
• O paradoxo do financiamento dos sistemas de atenção
à saúde
• A superação do subfinanciamento
• Do pagamento por volume para o pagamento por valor
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Cap. 8 - O paradoxo do financiamento dos
sistemas de atenção à saúde
• Os recursos financeiros para os sistemas de saúde tendem
a ser insuficientes em todos os países do mundo, mas
convivem com uma significativa ineficiência no uso dos
recursos disponíveis
• A Organização Mundial da Saúde estimou que os
desperdícios no uso dos recursos financeiros em diferentes
países atingem de 20% a 40% do gastos totais em saúde
Fontes:
Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal.
Genebra: OMS; 2010
Britnell M. In search of the perfect health system. London: Palgrave MacMillan; 2015
PAÍS GASTO TOTAL EM
SAÚDE EM
PERCENTUAL DO PIB
GASTO PÚBLICO EM
SAÚDE EM
PERCENTUAL DO PIB
Brasil 8,9 3,8
Argentina 6,8 4,9
Chile 8,1 4,9
Costa Rica 8,1 6,2
Uruguai 9,2 6,4
Espanha 9,2 6,5
Estados Unidos 16,8 8,5
Finlândia 9,4 7,3
Grécia 8,4 5,0
Irlanda 7,8 5,4
Israel 7,4 4,5
Itália 9,2 6,7
Portugal 9,0 5,9
Reino Unido 9,9 7,9
Fonte: World Health Organization. Global health observatory data repository. Geneva: WHO; 2018
Gastos total e público em percentual do PIB
no Brasil e em países selecionados - 2015
Fonte: World Health Organization. Global health observatory data repository. Geneva: WHO; 2018
Gasto público em percentual do gasto total em
em países selecionados - 2015
PAÍS GASTO PÙBLICO EM SAÚDE EM
PERCENTUAL DO GASTO TOTAL EM
SAÚDE
Alemanha 84,5
Canadá 73,5
Dinamarca 84,1
Espanha 71,0
Finlândia 77,4
França 78,9
Itália 74,9
Islândia 81,5
Noruega 85,4
Portugal 66,2
Reino Unido 80,4
Suécia 83,7
Brasil: 42,8%
50.1% 49.3%
48.2%
46.7% 45.8%
43.4%
46.6%
44.7% 45.3% 45.3%
42.6% 42.4% 43.0% 42.8% 43.2%
24.5%
26.0%
25.5% 26.3% 26.9% 27.6%
25.8%
26.9%
26.0% 25.3%
26.7% 26.5% 26.0% 25.5% 25.7%
25.4%
24.7%
26.3% 27.0% 27.3%
29.0%
27.6% 28.4% 28.8% 29.4%
30.7% 31.1% 31.0% 31.6% 31.1%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
45.0%
50.0%
55.0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
União Estados Municípios
Gastos percentuais em ASPS da União,
estados e municípios em relação ao gasto total
do SUS - 2003 a 2017
Piola SF et al. Consolidação do gasto com ações e serviços públicos de saúde: trajetória e percalços no período de
2003 a 2017. Rio de Janeiro: IPEA, Texto para discussão nº 2439; 2018.
PAGAMENTO POR PAGAMENTO
PROCEDIMENTOS POR VOLUME DE RECURSOS
(fee-for-service)
PAGAMENTO POR PERFORMANCE
PAGAMENTO POR
PACOTE OU EPISÓDIO
PAGAMENTO POR
CAPITAÇÃO
PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTO
POR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA
AS PESSOAS
(fee-for-value)
Cap. 9 - Do pagamento por volume para o
pagamento por valor
Fontes:
Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh: 15th International
Conference for Integrated Care; 2015
James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita. Harvard Businees Review. 2016; 8: 47-56
Porter ME, Kaplan RS. Como pagar pelos serviços de saúde. Harvard Business Review. 2016; 8: 32-45
• Instituir e manter a base populacional das redes de atenção
à saúde
• Resolver a grande maioria dos problemas de saúde
• Coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e
informações nas redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012.
Cap. 10. A construção social da APS: os
papéis dos cuidados primários nas redes
de atenção à saúde
A demanda na APS tem alta resolução
• Pesquisa feita em Florianópolis verificou um
referenciamento para a atenção especializada de 12,5%
• Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar
Conceição) verificou um referenciamento para a atenção
especializada de 9%
• Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a
atenção especializada de 5%
Fontes:
Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª.
Edição (CIAP). São Paulo: Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em
Ciências; 2009
Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas
de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 4ª. Ed.; 2013
Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba: 5º Encontro da Rede Mãe
Paranaense; 2016
Fontes:
Mintzberg GH. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco configurações. São Paulo: Editora Atlas, 2ª edição; 2003
Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
Os mecanismos de coordenação das redes
de atenção à saúde na APS
Demandas por
condições agudas
Demandas por
condições crônicas agudizadas
Demandas por
Condições gerais e inespecíficas
Demandas por
Condições crônicas não agudizadas
Demanda por
Enfermidades
Demanda por
Pessoas Hipertilizadoras
Demandas
Administrativas
Demandas por
Atenção Preventiva
Demandas por
Atenção Domiciliar
Demandas por
Autocuidado Apoiado
Demandas por
Atenção Paliativa
Atenção aos eventos agudos
Os perfis de oferta e de
demanda na APS
Atenção às condições crônicas não
agudizadas, às enfermidades e às
pessoas hiperutilizadoras
Atenção as demandas administrativas
Atenção Atenção Preventiva
Atenção Atenção Domiciliar
Atenção Autocuidado Apoiado
Atenção Atenção Paliativa
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
1
Macroprocessos e Microprocessos
Básicos da
Atenção Primária À Saúde
2
Macroprocessos de Atenção aos
Eventos Agudos
3
Macroprocessos de Atenção às
Condições Crônicas não
agudizadas, Enfermidades e
Pessoas hiperutilizadoras
4
Macroprocessos de Atenção
Preventiva
5
Macroprocessos de Demandas
Administrativas
6
Macroprocessos de Atenção
Domiciliar
7
Macroprocessos de Autocuidado
Apoiado
8
Macroprocessos de Cuidados
Paliativos
2 3
1
4
5
6
7 8
A construção social da APS
Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde.
Brasília: CONASS; 2015.
Cap. 11 - Os enfoques para a
organização do acesso à APS
• O enfoque do acesso avançado
• O enfoque do alisamento dos fluxos assistenciais
• O enfoque das equipes multiprofissionais interdisciplinares
• O enfoque das alternativas tecnológicas ao atendimento
presencial
Fontes:
Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag, 7: 45-50, 2000
Institute of Medicine. Transforming health care scheduling and access: getting to now. Washington: The National
Academies Press; 2015
Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Cap. 12. Os desafios da atenção
ambulatorial especializada (AAE):
a integração em rede com a APS
• AAE: vazio assistencial ou cognitivo?
• Quem se beneficia da AAE?
• Os modelos de AAE: do modelo SILOS para o modelo
ponto de atenção secundária ambulatorial (PASA)
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Quem se beneficia da AAE?
Fonte:
Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and
integration. Leeds: Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health; 2005
As características do modelo SILOS
• É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS
• A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RAS´s:
a regulação feita por centrais de regulação burocráticas e impessoais
• Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam
• Os generalistas não coordenam a atenção
• O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um
pedido/realização de exame complementar
• Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada
• A atenção é muito concentrada no médico especialista
• A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta
duração
• Os critérios de transição não operam com base em estratificação de
riscos
• A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde
• A forte presença do efeito velcro
• A AAE limita-se à função assistencial
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
As características do modelo PASA
• É referido pelo modelo de atenção às condições crônicas
• Necessidades de atenção programadas na APS
• Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos
• Critérios de transição estabelecidos segundo a estratificação de risco e sua
padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência
• Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma
interdisciplinar
• O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser
executado na APS
• A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta
presencial face a face
• O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas
• A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de
cuidados compartilhados
• A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da
atenção especializada
• O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da
APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
Alto e muito alto riscos
encaminhados à AAE
Baixo Risco
Médio Risco
Alto Risco
Muito Alto
Risco
Estratificação de
Risco
Fluxos assistenciais no Modelo PASA
Fonte: Lopes PRR. O centro de atenção secundária integrado Viva Vida e Hiperdia em Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte:
I Seminário Internacional de Atenção às Condições Crônicas; 2014
Cap. 13 - Os desafios da atenção hospitalar:
a questão da eficiência
• A eficiência técnica: eficiência interna versus
eficiência de escala
• A eficiência alocativa
Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
A baixa eficiência interna nos hospitais
brasileiros
• A ineficiência na gestão de pessoas
• A ineficiência na gestão de materiais, equipamentos e
instalações
• A ineficiência na gestão de recursos financeiros
• A ineficiência na gestão dos fluxos assistenciais
• A ineficiência na gestão da clínica
• A ineficiência nos processos de substituição hospitalar
• A ineficiência por problemas de qualidade da atenção
Fonte: Mendes EV. Os Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
Internal
Scale
Total
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0-24 beds 25-49 beds 50-99 beds 100-249 beds 250 + beds
Fontes:
LaForgia G, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte: IBEDESS; 2009
Couttolenc BF. Benchmarking hospitalar: uma ferramenta para a melhoria do desempenho. Rio de Janeiro: Seminário sobre
governança e gestão dos hospitais de atendimento público no Brasil; 2014
Os escores de eficiência técnica dos
hospitais no Brasil
A maioria dos hospitais é muito ineficiente: escore médio de eficiência técnica de 0,34 em relação
ao valor máximo de 1,0
O hospital médio brasileiro produz 1/3 do que poderia produzir com os recursos que já dispõem
A ineficiência de escala dos hospitais
brasileiros
• 58% dos hospitais têm menos de 50 leitos
• 80% dos hospitais têm menos de 100 leitos
• O número médio de leitos por hospitais é de 68
• O número médio de leitos por hospitais municipais é de 36
• O hospital do SUS tem uma eficiência de escala média de
0,54
Fontes:
Andrade MV. Os hospitais de atendimento público. Rio de Janeiro: Seminário IBRE de governança e gestão de
hospitais de atendimento público no Brasil; 2014
LaForgia G, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte: IBEDESS; 2009
Fontes:
Araujo EC. Desafios para a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde. Brasília: World Bank Group; 2018
Mendes EV. Os Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
A eficiência alocativa dos hospitais do
SUS
Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde
Reinternações hospitalares até 30 dias após alta
Cap. 14 - Os desafios da tecnologia de
saúde:
o paradoxo da tecnologia de saúde
Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a
habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e
tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias
desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de
forma racional
Fontes:
DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine. 2012;
366:2207-2214
Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington: The
National Academies Press; 2013
Holthausen A, Goldberg F. Da arte de ser médico. Veja. 2017; 11: 72-73
Artigos publicados em 2016: 1.260.000
As consequências do paradoxo da
tecnologia de saúde: o cuidado pobre
• O cuidado pobre implica a prestação da atenção à saúde que se caracteriza
pela sobreutilização e/ou pela subutilização dos serviços de saúde
• Metade dos procedimentos médicos ofertados nos Estados Unidos não estão
sustentados por evidências científicas
• Estimou-se que os desperdícios no sistema de atenção à saúde dos Estados
Unidos foram de 35% a 50% do gasto total de US$ 3 trilhões e causaram mais
de 30 mil mortes por ano
Fontes:
McGlynn EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 2003; 348: 2635-2645
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury USA; 2007
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press; 2011
Berwick DM, Hackberth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012; 307: 1513-1516
Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston: Beacon Press; 2015
Gawande A, Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro: Objetiva; 2015
Bobbio M. O doente imaginado. São Paulo: Bamboo Editorial, 2016
Saini V et al. Drivers of poor medical care. The Lancet, 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7
Harari YN. 21 lições para o século 21. São Paulo: Companhia das Letras; 2018.
James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita.. Harvard Business Review. 2016; 94: 47-56.
Kaplan RM. More than medicine: the broken promise of american health. Cambridge: Harvard University Press; 2019
“Os humanos sempre foram melhores em inventar ferramentas do que
em usá-las sabiamente”
Os movimentos de respostas ao
cuidado pobre
• A Aliança para o cuidado certo busca criar uma demanda pública por um sistema de atenção à
saúde que seja universal, seguro e efetivo e que preste o cuidado certo
• Choosing Wisely é uma iniciativa de autorregulação que promove conversações entre
profissionais de saúde e pessoas usuárias para ajudá-las a escolher cuidados que sejam
suportados por evidências, que sejam livres de provocar danos e que sejam verdadeiramente
necessários
• O do not do recommendations do NICE na Inglaterra
• O movimento do menos é mais na atenção à saúde busca um equilíbrio entre uma
sobrevalorização dos benefícios das tecnologias de saúde e um subdimensionamento dos seus
danos
• A reversão médica ocorre quando um procedimento médico correntemente aceito é confrontado
em função de não se provar que é melhor do que o procedimento que substituiu
• A exnovação consiste na diminuição de procedimentos que apresentam poucos benefícios às
pessoas
• A prevenção quaternária significa as ações tomadas para identificar pessoas e populações em
risco de medicalização excessiva, para protegê-las de intervenções médicas invasivas e para
prover a elas serviços que sejam científica e medicamente aceitáveis
• A medicina sem pressa que se articula em três princípios: fazer mais não significa fazer melhor;
os valores, as expectativas e os desejos das pessoas são diferentes e invioláveis; e o cuidado
apropriado e de qualidade para todas as pessoas
Fontes:
Lane R. Vikas Saini: leading activist in the Right Care Alliance. 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32622-8.
Choosing Wisely. Our mission. 2018. Disponível em: http://www.choosingwisely.org/ourmission.
Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston: Bacon Press; 2015
Prasad VK, Cifu AS.. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc. 2013; 88: 790-798
Bekelis K et al. Re-adoption and exnovation in the use of carotid revascularization: retrospective cohort study. BMJ. 2017; 359: j4695.
Jamoulle M et al. Working fields and prevention domains in general practices/Familily medicine 2002.. Disponível em: http://docpatient.net/mj/prev.
NICE. Do not do prompt. 2018. Disponível em: http://www.nice.org.uk/media/default/sharedlearning/716_716donotdobookletfinal.pdf.
Uma reflexão final:
“O SUS não é um problema sem solução,
mas uma solução com problemas”
Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS; 2006.

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Desafios do SUS

  • 1. II Seminário de Planificação da Atenção à Saúde Desafios do SUS e a Planificação da Atenção à Saúde Brasília, 10 de dezembro de 2019
  • 2. Desafios do SUS Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 3. Cap. 1 - Os fundamentos dos sistemas de atenção à saúde • A singularidade organizacional • A singularidade econômica • A singularidade administrativa • A lei Widalvsky • A lei de Roemer • A lei de Hart • A variabilidade na prestação de serviços • A lei da caneta do médico • A lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos gastos em saúde • Os sistemas de atenção à saúde são organizações complexas que não respondem a intervenções isoladas, ou seja, na saúde não existe uma bala de prata Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 4. A saúde pública brasileira antes do SUS: o caso da Região Norte de Minas Gerais - 1972 • A região tinha 44 municípios e 940.000 habitantes • A doença de Chagas constituía um flagelo regional • 42% das crianças apresentavam desnutrição • A mortalidade infantil era de 120 óbitos por mil nascidos vivos com notável subnotificação • Metade dos municípios não tinha ambulatório de saúde • Havia 115 médicos (1 médico por 8.160 habitantes), 54% concentrados no município de Montes Claros, 21 municípios não tinham médicos residentes e a cobertura de consulta médica era de 12,5% da população • Havia 19 enfermeiros (1 enfermeiro por 49.473 habitantes) • A cobertura de saúde bucal era de 3,7% da população • Aproximadamente metade das consultas médicas e das internações hospitalares eram por doenças infecciosas • 1/3 das mortes eram por doenças infecciosas • 40% das mortes ocorriam sem assistência médica • O gasto público em saúde era de apenas US $ 1,25 per capita ao ano Fonte: IPPEDASAR. Sistema do Sistema de Saúde do Norte de Minas. Montes Claros: IPPEDASAR; 1972
  • 5. Cap. 2 - Avanços do SUS, recursos e produção: números exuberantes • 6.794 hospitais contratados • 11,7 milhões de internações hospitalares • 25.114 leitos de UTIs e UCIs • 2 milhões de partos • 82,7% da população com cobertura do SAMU • 20 milhões de procedimentos radioterápicos • 300 milhões de exames laboratoriais • 26.492 transplantes • 2,6 bilhões de procedimentos de atenção ambulatorial especializada • 20 milhões de procedimentos radioterápicos • 2.581 CAPSs • 614 UPAs • 42.975 equipes de ESF (cobertura de 64,2% da população total) • 26.712 equipes de saúde bucal • 1.139 CEOs • 262.325 ACSs • 36.000 salas de vacinação • 300 milhões de doses de imunobiológicos • 31.005 drogarias credenciadas no Farmácia Popular em 4.583 municípios • 2.587 Academias de Saúde • 5.040 municípios brasileiros com Programa de Saúde na Escola Fontes: Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2018. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 6. O paradoxo da avaliação do SUS • Avanços inegáveis num conjunto amplo de políticas e programas de saúde: otimismo baseado em evidências Saúde reprodutiva, materna e infantil Controle de doenças transmissíveis Vigilância, prevenção e controle do HIV/AIDS Controle da doença de Chagas Controle da raiva humana Controle da hanseníase Políticas de controle do tabaco e de incentivo à atividade física O Sistema Nacional de Transplantes As políticas de vigilância sanitária As políticas de assistência farmacêutica A política de APS: a estratégia da saúde da família • Problemas importantes captados por pesquisas de opinião que elevam a saúde ao patamar de principal problema do País segundo os brasileiros: pessimismo baseado em opiniões Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 7. A importância estratégica do acesso oportuno aos serviços do SUS • O acesso oportuno aos serviços críticos é, na opinião das pessoas usuárias, o grande gargalo do SUS • Principalmente, é esse problema que faz com que a população brasileira tenda a manifestar a intenção de participar do sistema privado de saúde suplementar • As pessoas usuárias do SUS não buscam necessariamente serviços de mais qualidade, mas não suportam os longos tempos de espera e as filas a que são submetidas • A insatisfação com o acesso aos serviços do SUS manifesta-se em tempos de espera exagerados e em filas grandes e demoradas • A insatisfação com o acesso está concentrada em determinados serviços: acesso a médicos especialistas, acesso a exames especializados, acesso a internações de alta complexidade, acesso a cirurgias eletivas e acesso à atenção primária à saúde • Um plano estratégico para o SUS deve considerar o acesso oportuno como uma alta prioridade estratégica para a consolidação de nosso sistema público de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 8. Os dilemas do SUS Integração Fragmentação Segmentação Universalização Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 Âmbito macroeconômico Âmbito microeconômico
  • 9. População Coberta Carteira de Serviços Proporção dos custos diretos Estender aos sem cobertura Ampliar outros serviços Reduzir a participação dos custos diretos Fundos comuns Cap. 3 - O desafio macroeconômico: segmentação ou fragmentação Fonte: Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010. A cobertura universal em saúde
  • 10. A segmentação no sistema de atenção à saúde brasileiro • O sistema público, SUS: 42,8% do gasto total em saúde • O sistema privado: 56,5% do gasto total em saúde • O sistema privado da saúde suplementar 40,4% do gasto privado total em saúde • O sistema privado de desembolso direto 57,8% do gasto privado total em saúde Fontes : Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 Araujo EC, Pontes E. Análise da eficiência do gasto público com saúde. Brasília,:Banco Mundial; 2017
  • 11. Os cenários para o sistema de atenção à saúde brasileiro no âmbito macroeconômico • O cenário Lampedusa: a consolidação do sistema segmentado por meio de intervenções erráticas ou descoordenadas nos três subsistemas • O cenário Canadá Tropical: a consolidação da cobertura universal em saúde por meio de um sistema público universal • O cenário Colômbia: a consolidação da cobertura universal em saúde por meio da implantação de um sistema de competição gerenciada à semelhança da experiência colombiana Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 12. Cap. 4 - Os cenários para o SUS no âmbito microeconômico • A manutenção da fragmentação • A integração do SUS pela consolidação das redes de atenção à saúde coordenadas pela APS Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 13. Do sistema fragmentado para as redes de atenção à saúde • Organizado por componentes isolados • Organizado por níveis hierárquicos • Orientado para a atenção a condições agudas • Voltado para indivíduos • O sujeito é o paciente • Ação reativa • Ênfase nas ações curativas • Ênfase no cuidado profissional • Gestão da oferta • Pagamento por procedimento • Organizada por um contínuo de atenção • Organizada por uma rede poliárquica • Orientada para a atenção a condições crônicas e agudas • Voltada para uma população • O sujeito é agente de sua saúde • Ação proativa • Atenção integral • Ênfase no cuidado interdisciplinar • Gestão da saúde da população • Pagamento por valor gerado Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
  • 14. A estrutura das redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
  • 15. O pensamento em redes ou o pensamento sistêmico • A transição de relações lineares de causa e efeito para inter-relações entre diversos subsistemas • Ver a floresta e não somente as árvores • O entendimento de que não há solução para os problemas a partir de mudanças em pontos de atenção isolados (silos) • A compreensão de que a solução de um ponto de atenção muitas vezes depende de mudanças em outros pontos de uma rede • Os problemas só serão solucionados se houver colaboração e interdependência entre todos os atores envolvidos • Uma linguagem comum: diretrizes clínicas baseadas em evidência Fontes: Senge PM. A quinta disciplina: arte e prática da organização que aprende. Rio de Janeiro: Best Seller, 26ª edição; 2010 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011 Jensen H et al. Leadership for smooth patient flow: improved outcomes, improved services, improved bottom line. Chicago: Health Administration Press; 2014 Milagres R, Silva SAG, Rezende O. Governança colaborativa. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
  • 16. A ação em redes de atenção à saúde: uma agenda de inovação A agenda implica mudanças coordenadas e concomitantes nos três componentes dos sistemas de atenção à saúde: o modelo de gestão, o modelo de atenção à saúde e o modelo de financiamento MT MP ME MP: Modelo Político: Modelo de Gestão MT: Modelo Técnico: Modelo de atenção à saúde ME: Modelo Econômico: Modelo de financiamento Fontes: Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002 Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 17. Os desafios do modelo de gestão • Da gestão da oferta para a gestão da saúde da população • Da regulação da oferta para a regulação da saúde da população • Da governança hierárquica para a governança em redes • O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da clínica Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 18. Cap. 5 - Da gestão da oferta para a gestão da saúde da população Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
  • 19. A regulação assistencial da oferta Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015 É feita para uma consulta médica ou um exame complementar É feita sem coordenação da APS É feita sem utilização de mecanismos de coordenação efetivos É feita sem utilização de mecanismos de comunicação eficazes É feita sem classificação de riscos nos eventos agudos É feita sem estratificação de riscos nas condições crônicas não agudizadas É feita com uma programação com parâmetros de oferta É feita com ajuste entre oferta e demanda realizado, em geral, pelo incremento da oferta É feita sem a utilização de mecanismos de racionalização da oferta É feita sem utilização de mecanismos de racionalização da demanda É feita, muitas vezes, sem utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências É feita com baixa inteligência regulatória É feita de forma burocrática e impessoal por centrais de regulação É feita sem vinculação permanente entre a APS e a atenção especializada É feita com forte presença do efeito velcro É feita sem considerar as relações pessoais entre profissionais da APS e especialistas É feita sem considerar mecanismos de redução de absenteísmo É feita sem considerar a prevenção quaternária nas unidades de APS É feita de modo a levar a ajustes perversos entre demanda e oferta por meio de filas ou de imposição de cotas
  • 20. É feita para uma avaliação multifuncional e um plano de cuidado por uma equipe multiprofissional É feita pela APS nas condições crônicas e na central de regulação nos eventos agudos É feita utilizando mecanismos de regionalização das unidades especializadas É feita utilizando mecanismos de coordenação eficazes É feita utilizando mecanismos de comunicação eficazes É feita com uma programação baseada em parâmetros de necessidades É feita com classificação de riscos nos eventos agudos É feita com estratificação de riscos nas condições crônicas não agudizadas É feita diretamente pela APS nos serviços demandados É feita com ajustes no lado da demanda, no lado da oferta e nos sistemas logísticos É feita com base em diretrizes clínicas baseadas em evidências É feita com alta inteligência regulatória É feita com vinculação permanente entre a APS e a atenção especializada É feita por meio de relações pessoais e com trabalho clínico conjunto de profissionais da RAS É feita com ausência do efeito velcro É feita de modo a levar à ausência de filas ou à existência de filas gerenciáveis por listas de espera e sem imposição de cotas É feita com a utilização de sistemas de informação capazes de comunicação vertical É feita com sistema de redução do absenteísmo É feita incorporando a prevenção quaternária na APS A regulação assistencial da saúde da população Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 21. Cap. 6 - Da governança hierárquica para a governança em rede: a governança hierárquica • Na governança por hierarquia a coordenação é feita principalmente pelo uso de planos, rotinas e protocolos desenhados por aqueles que ocupam o topo da escala hierárquica da organização • Na hierarquia o meio para garantir a obediência é o uso do poder hierárquico efetivado pelos gestores • Nesse modelo o sistema de governança faz-se de forma fragmentada e por departamentos que não se comunicam entre si • Não há um ente de coordenação, nem instrumentos efetivos para efetivá-la Fontes: Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985 Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
  • 22. A governança em rede • A gestão em redes exige pensamento sistêmico que pressupõe que não há solução sustentável para os problemas a partir de mudanças em pontos de atenção isolados e que os problemas só serão solucionados se houver colaboração e interdependência entre todos os atores envolvidos • Na gestão em rede a coordenação é realizada por meio de interação entre gestores interdependentes em processos de negociação e tomada de decisão coletiva sobre a distribuição e conteúdo das tarefas • Os meios para realização da obediência nas redes são mais complexos do que nas hierarquias, pois as redes dependem fortemente de adesão voluntária às normas sociais com base em confiança e reciprocidade • A ordenação das redes é feita pela atenção primária à saúde por meio de instrumentos robustos de coordenação assistencial Fontes: Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985 Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília, CONASS, 2016
  • 23. A governança regional das redes de atenção à saúde • O princípio da suficiência implica que as redes de atenção à saúde só se completam na macrorregião porque só, nela, estão presentes todos os serviços de APS, de atenção secundária (média complexidade) e de atenção terciária (alta complexidade) • A macrorregião é o único território que permite a governança regional completa das redes de atenção à saúde • O território microrregional é suficiente apenas para a governança regional dos níveis primários e secundários das redes de atenção à saúde • O território municipal em grande parte é suficiente apenas para a governança do nível primário das redes de atenção à saúde Fontes: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016 Resolução CIT nº 22 de março de 2018
  • 24. O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da clínica • Há um desequilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínica, sendo imprescindível ampliar, relativamente, a utilização das tecnologias de microgestão dos cuidados • Há evidências de que o resultado ótimo é obtido quando se combinam esses dois tipos de ações • A gestão da clínica é imprescindível para determinar a transição do cuidado pobre para o cuidado certo Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 25. As tecnologias de gestão da clínica Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
  • 26. Cap. 7 - O desafio do modelo de atenção às condições crônicas: o fracasso dos sistemas fragmentados no manejo dessas condições Fontes: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 1992; 42: 116-119 Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. RADIS,2007; 59: 11 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diabetes: quase metade dos portadores não sabe que tem a doença. 2016. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/para-voces/sbd-na-imprensa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 Série1 • Quase metade das pessoas com diabetes estão sem diagnósticos • Apenas 10% dos portadores de diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados • Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados • 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias • 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias • 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais Reino Unido Brasil
  • 27. Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília: OMS; 2003. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 • proativa • contínua • integrada • do sistema de atenção • dos profissionais de saúde • das pessoas usuárias As características essenciais dos modelos de atenção às condições crônicas
  • 28. Um modelo expandido de atenção às condições crônicas para o SUS (MACC) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas 20% 80%
  • 29. Os desafios do modelo de financiamento • O paradoxo do financiamento dos sistemas de atenção à saúde • A superação do subfinanciamento • Do pagamento por volume para o pagamento por valor Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 30. Cap. 8 - O paradoxo do financiamento dos sistemas de atenção à saúde • Os recursos financeiros para os sistemas de saúde tendem a ser insuficientes em todos os países do mundo, mas convivem com uma significativa ineficiência no uso dos recursos disponíveis • A Organização Mundial da Saúde estimou que os desperdícios no uso dos recursos financeiros em diferentes países atingem de 20% a 40% do gastos totais em saúde Fontes: Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal. Genebra: OMS; 2010 Britnell M. In search of the perfect health system. London: Palgrave MacMillan; 2015
  • 31. PAÍS GASTO TOTAL EM SAÚDE EM PERCENTUAL DO PIB GASTO PÚBLICO EM SAÚDE EM PERCENTUAL DO PIB Brasil 8,9 3,8 Argentina 6,8 4,9 Chile 8,1 4,9 Costa Rica 8,1 6,2 Uruguai 9,2 6,4 Espanha 9,2 6,5 Estados Unidos 16,8 8,5 Finlândia 9,4 7,3 Grécia 8,4 5,0 Irlanda 7,8 5,4 Israel 7,4 4,5 Itália 9,2 6,7 Portugal 9,0 5,9 Reino Unido 9,9 7,9 Fonte: World Health Organization. Global health observatory data repository. Geneva: WHO; 2018 Gastos total e público em percentual do PIB no Brasil e em países selecionados - 2015
  • 32. Fonte: World Health Organization. Global health observatory data repository. Geneva: WHO; 2018 Gasto público em percentual do gasto total em em países selecionados - 2015 PAÍS GASTO PÙBLICO EM SAÚDE EM PERCENTUAL DO GASTO TOTAL EM SAÚDE Alemanha 84,5 Canadá 73,5 Dinamarca 84,1 Espanha 71,0 Finlândia 77,4 França 78,9 Itália 74,9 Islândia 81,5 Noruega 85,4 Portugal 66,2 Reino Unido 80,4 Suécia 83,7 Brasil: 42,8%
  • 33. 50.1% 49.3% 48.2% 46.7% 45.8% 43.4% 46.6% 44.7% 45.3% 45.3% 42.6% 42.4% 43.0% 42.8% 43.2% 24.5% 26.0% 25.5% 26.3% 26.9% 27.6% 25.8% 26.9% 26.0% 25.3% 26.7% 26.5% 26.0% 25.5% 25.7% 25.4% 24.7% 26.3% 27.0% 27.3% 29.0% 27.6% 28.4% 28.8% 29.4% 30.7% 31.1% 31.0% 31.6% 31.1% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% 55.0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 União Estados Municípios Gastos percentuais em ASPS da União, estados e municípios em relação ao gasto total do SUS - 2003 a 2017 Piola SF et al. Consolidação do gasto com ações e serviços públicos de saúde: trajetória e percalços no período de 2003 a 2017. Rio de Janeiro: IPEA, Texto para discussão nº 2439; 2018.
  • 34. PAGAMENTO POR PAGAMENTO PROCEDIMENTOS POR VOLUME DE RECURSOS (fee-for-service) PAGAMENTO POR PERFORMANCE PAGAMENTO POR PACOTE OU EPISÓDIO PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTO POR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA AS PESSOAS (fee-for-value) Cap. 9 - Do pagamento por volume para o pagamento por valor Fontes: Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh: 15th International Conference for Integrated Care; 2015 James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita. Harvard Businees Review. 2016; 8: 47-56 Porter ME, Kaplan RS. Como pagar pelos serviços de saúde. Harvard Business Review. 2016; 8: 32-45
  • 35. • Instituir e manter a base populacional das redes de atenção à saúde • Resolver a grande maioria dos problemas de saúde • Coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações nas redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. Cap. 10. A construção social da APS: os papéis dos cuidados primários nas redes de atenção à saúde
  • 36. A demanda na APS tem alta resolução • Pesquisa feita em Florianópolis verificou um referenciamento para a atenção especializada de 12,5% • Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou um referenciamento para a atenção especializada de 9% • Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a atenção especializada de 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo: Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências; 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 4ª. Ed.; 2013 Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba: 5º Encontro da Rede Mãe Paranaense; 2016
  • 37. Fontes: Mintzberg GH. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco configurações. São Paulo: Editora Atlas, 2ª edição; 2003 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015 Os mecanismos de coordenação das redes de atenção à saúde na APS
  • 38. Demandas por condições agudas Demandas por condições crônicas agudizadas Demandas por Condições gerais e inespecíficas Demandas por Condições crônicas não agudizadas Demanda por Enfermidades Demanda por Pessoas Hipertilizadoras Demandas Administrativas Demandas por Atenção Preventiva Demandas por Atenção Domiciliar Demandas por Autocuidado Apoiado Demandas por Atenção Paliativa Atenção aos eventos agudos Os perfis de oferta e de demanda na APS Atenção às condições crônicas não agudizadas, às enfermidades e às pessoas hiperutilizadoras Atenção as demandas administrativas Atenção Atenção Preventiva Atenção Atenção Domiciliar Atenção Autocuidado Apoiado Atenção Atenção Paliativa Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
  • 39. 1 Macroprocessos e Microprocessos Básicos da Atenção Primária À Saúde 2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos 3 Macroprocessos de Atenção às Condições Crônicas não agudizadas, Enfermidades e Pessoas hiperutilizadoras 4 Macroprocessos de Atenção Preventiva 5 Macroprocessos de Demandas Administrativas 6 Macroprocessos de Atenção Domiciliar 7 Macroprocessos de Autocuidado Apoiado 8 Macroprocessos de Cuidados Paliativos 2 3 1 4 5 6 7 8 A construção social da APS Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015.
  • 40. Cap. 11 - Os enfoques para a organização do acesso à APS • O enfoque do acesso avançado • O enfoque do alisamento dos fluxos assistenciais • O enfoque das equipes multiprofissionais interdisciplinares • O enfoque das alternativas tecnológicas ao atendimento presencial Fontes: Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag, 7: 45-50, 2000 Institute of Medicine. Transforming health care scheduling and access: getting to now. Washington: The National Academies Press; 2015 Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 41. Cap. 12. Os desafios da atenção ambulatorial especializada (AAE): a integração em rede com a APS • AAE: vazio assistencial ou cognitivo? • Quem se beneficia da AAE? • Os modelos de AAE: do modelo SILOS para o modelo ponto de atenção secundária ambulatorial (PASA) Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 42. Quem se beneficia da AAE? Fonte: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds: Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health; 2005
  • 43. As características do modelo SILOS • É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS • A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RAS´s: a regulação feita por centrais de regulação burocráticas e impessoais • Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam • Os generalistas não coordenam a atenção • O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um pedido/realização de exame complementar • Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada • A atenção é muito concentrada no médico especialista • A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta duração • Os critérios de transição não operam com base em estratificação de riscos • A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde • A forte presença do efeito velcro • A AAE limita-se à função assistencial Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
  • 44. As características do modelo PASA • É referido pelo modelo de atenção às condições crônicas • Necessidades de atenção programadas na APS • Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos • Critérios de transição estabelecidos segundo a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência • Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar • O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na APS • A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face a face • O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas • A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados • A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção especializada • O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
  • 45. Alto e muito alto riscos encaminhados à AAE Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Muito Alto Risco Estratificação de Risco Fluxos assistenciais no Modelo PASA Fonte: Lopes PRR. O centro de atenção secundária integrado Viva Vida e Hiperdia em Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte: I Seminário Internacional de Atenção às Condições Crônicas; 2014
  • 46. Cap. 13 - Os desafios da atenção hospitalar: a questão da eficiência • A eficiência técnica: eficiência interna versus eficiência de escala • A eficiência alocativa Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 47. A baixa eficiência interna nos hospitais brasileiros • A ineficiência na gestão de pessoas • A ineficiência na gestão de materiais, equipamentos e instalações • A ineficiência na gestão de recursos financeiros • A ineficiência na gestão dos fluxos assistenciais • A ineficiência na gestão da clínica • A ineficiência nos processos de substituição hospitalar • A ineficiência por problemas de qualidade da atenção Fonte: Mendes EV. Os Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
  • 48. Internal Scale Total 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 0-24 beds 25-49 beds 50-99 beds 100-249 beds 250 + beds Fontes: LaForgia G, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte: IBEDESS; 2009 Couttolenc BF. Benchmarking hospitalar: uma ferramenta para a melhoria do desempenho. Rio de Janeiro: Seminário sobre governança e gestão dos hospitais de atendimento público no Brasil; 2014 Os escores de eficiência técnica dos hospitais no Brasil A maioria dos hospitais é muito ineficiente: escore médio de eficiência técnica de 0,34 em relação ao valor máximo de 1,0 O hospital médio brasileiro produz 1/3 do que poderia produzir com os recursos que já dispõem
  • 49. A ineficiência de escala dos hospitais brasileiros • 58% dos hospitais têm menos de 50 leitos • 80% dos hospitais têm menos de 100 leitos • O número médio de leitos por hospitais é de 68 • O número médio de leitos por hospitais municipais é de 36 • O hospital do SUS tem uma eficiência de escala média de 0,54 Fontes: Andrade MV. Os hospitais de atendimento público. Rio de Janeiro: Seminário IBRE de governança e gestão de hospitais de atendimento público no Brasil; 2014 LaForgia G, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte: IBEDESS; 2009
  • 50. Fontes: Araujo EC. Desafios para a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde. Brasília: World Bank Group; 2018 Mendes EV. Os Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 A eficiência alocativa dos hospitais do SUS Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde Reinternações hospitalares até 30 dias após alta
  • 51. Cap. 14 - Os desafios da tecnologia de saúde: o paradoxo da tecnologia de saúde Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional Fontes: DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine. 2012; 366:2207-2214 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington: The National Academies Press; 2013 Holthausen A, Goldberg F. Da arte de ser médico. Veja. 2017; 11: 72-73 Artigos publicados em 2016: 1.260.000
  • 52. As consequências do paradoxo da tecnologia de saúde: o cuidado pobre • O cuidado pobre implica a prestação da atenção à saúde que se caracteriza pela sobreutilização e/ou pela subutilização dos serviços de saúde • Metade dos procedimentos médicos ofertados nos Estados Unidos não estão sustentados por evidências científicas • Estimou-se que os desperdícios no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos foram de 35% a 50% do gasto total de US$ 3 trilhões e causaram mais de 30 mil mortes por ano Fontes: McGlynn EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 2003; 348: 2635-2645 Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury USA; 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press; 2011 Berwick DM, Hackberth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012; 307: 1513-1516 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston: Beacon Press; 2015 Gawande A, Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro: Objetiva; 2015 Bobbio M. O doente imaginado. São Paulo: Bamboo Editorial, 2016 Saini V et al. Drivers of poor medical care. The Lancet, 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7 Harari YN. 21 lições para o século 21. São Paulo: Companhia das Letras; 2018. James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita.. Harvard Business Review. 2016; 94: 47-56. Kaplan RM. More than medicine: the broken promise of american health. Cambridge: Harvard University Press; 2019 “Os humanos sempre foram melhores em inventar ferramentas do que em usá-las sabiamente”
  • 53. Os movimentos de respostas ao cuidado pobre • A Aliança para o cuidado certo busca criar uma demanda pública por um sistema de atenção à saúde que seja universal, seguro e efetivo e que preste o cuidado certo • Choosing Wisely é uma iniciativa de autorregulação que promove conversações entre profissionais de saúde e pessoas usuárias para ajudá-las a escolher cuidados que sejam suportados por evidências, que sejam livres de provocar danos e que sejam verdadeiramente necessários • O do not do recommendations do NICE na Inglaterra • O movimento do menos é mais na atenção à saúde busca um equilíbrio entre uma sobrevalorização dos benefícios das tecnologias de saúde e um subdimensionamento dos seus danos • A reversão médica ocorre quando um procedimento médico correntemente aceito é confrontado em função de não se provar que é melhor do que o procedimento que substituiu • A exnovação consiste na diminuição de procedimentos que apresentam poucos benefícios às pessoas • A prevenção quaternária significa as ações tomadas para identificar pessoas e populações em risco de medicalização excessiva, para protegê-las de intervenções médicas invasivas e para prover a elas serviços que sejam científica e medicamente aceitáveis • A medicina sem pressa que se articula em três princípios: fazer mais não significa fazer melhor; os valores, as expectativas e os desejos das pessoas são diferentes e invioláveis; e o cuidado apropriado e de qualidade para todas as pessoas Fontes: Lane R. Vikas Saini: leading activist in the Right Care Alliance. 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32622-8. Choosing Wisely. Our mission. 2018. Disponível em: http://www.choosingwisely.org/ourmission. Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston: Bacon Press; 2015 Prasad VK, Cifu AS.. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc. 2013; 88: 790-798 Bekelis K et al. Re-adoption and exnovation in the use of carotid revascularization: retrospective cohort study. BMJ. 2017; 359: j4695. Jamoulle M et al. Working fields and prevention domains in general practices/Familily medicine 2002.. Disponível em: http://docpatient.net/mj/prev. NICE. Do not do prompt. 2018. Disponível em: http://www.nice.org.uk/media/default/sharedlearning/716_716donotdobookletfinal.pdf.
  • 54. Uma reflexão final: “O SUS não é um problema sem solução, mas uma solução com problemas” Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS; 2006.