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Desafios do SUS
O documento discute os desafios do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) e a planificação da atenção à saúde. Apresenta três cenários para o sistema de saúde no âmbito macroeconômico: a consolidação do sistema segmentado, a consolidação da cobertura universal por meio de um sistema público universal ou por meio de um sistema de competição gerenciada. Também discute a transição necessária da gestão da oferta para a gestão da saúde da população e da regulação da oferta para a
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Desafios do SUS
- 1. II Seminário dePlanificação da Atenção à Saúde Desafios do SUS e a Planificação da Atenção à Saúde Brasília, 10 de dezembro de 2019
- 2. Desafios do SUS Fonte:Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 3. Cap. 1 -Os fundamentos dos sistemas de atenção à saúde • A singularidade organizacional • A singularidade econômica • A singularidade administrativa • A lei Widalvsky • A lei de Roemer • A lei de Hart • A variabilidade na prestação de serviços • A lei da caneta do médico • A lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos gastos em saúde • Os sistemas de atenção à saúde são organizações complexas que não respondem a intervenções isoladas, ou seja, na saúde não existe uma bala de prata Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 4. A saúde públicabrasileira antes do SUS: o caso da Região Norte de Minas Gerais - 1972 • A região tinha 44 municípios e 940.000 habitantes • A doença de Chagas constituía um flagelo regional • 42% das crianças apresentavam desnutrição • A mortalidade infantil era de 120 óbitos por mil nascidos vivos com notável subnotificação • Metade dos municípios não tinha ambulatório de saúde • Havia 115 médicos (1 médico por 8.160 habitantes), 54% concentrados no município de Montes Claros, 21 municípios não tinham médicos residentes e a cobertura de consulta médica era de 12,5% da população • Havia 19 enfermeiros (1 enfermeiro por 49.473 habitantes) • A cobertura de saúde bucal era de 3,7% da população • Aproximadamente metade das consultas médicas e das internações hospitalares eram por doenças infecciosas • 1/3 das mortes eram por doenças infecciosas • 40% das mortes ocorriam sem assistência médica • O gasto público em saúde era de apenas US $ 1,25 per capita ao ano Fonte: IPPEDASAR. Sistema do Sistema de Saúde do Norte de Minas. Montes Claros: IPPEDASAR; 1972
- 5. Cap. 2 -Avanços do SUS, recursos e produção: números exuberantes • 6.794 hospitais contratados • 11,7 milhões de internações hospitalares • 25.114 leitos de UTIs e UCIs • 2 milhões de partos • 82,7% da população com cobertura do SAMU • 20 milhões de procedimentos radioterápicos • 300 milhões de exames laboratoriais • 26.492 transplantes • 2,6 bilhões de procedimentos de atenção ambulatorial especializada • 20 milhões de procedimentos radioterápicos • 2.581 CAPSs • 614 UPAs • 42.975 equipes de ESF (cobertura de 64,2% da população total) • 26.712 equipes de saúde bucal • 1.139 CEOs • 262.325 ACSs • 36.000 salas de vacinação • 300 milhões de doses de imunobiológicos • 31.005 drogarias credenciadas no Farmácia Popular em 4.583 municípios • 2.587 Academias de Saúde • 5.040 municípios brasileiros com Programa de Saúde na Escola Fontes: Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2018. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 6. O paradoxo daavaliação do SUS • Avanços inegáveis num conjunto amplo de políticas e programas de saúde: otimismo baseado em evidências Saúde reprodutiva, materna e infantil Controle de doenças transmissíveis Vigilância, prevenção e controle do HIV/AIDS Controle da doença de Chagas Controle da raiva humana Controle da hanseníase Políticas de controle do tabaco e de incentivo à atividade física O Sistema Nacional de Transplantes As políticas de vigilância sanitária As políticas de assistência farmacêutica A política de APS: a estratégia da saúde da família • Problemas importantes captados por pesquisas de opinião que elevam a saúde ao patamar de principal problema do País segundo os brasileiros: pessimismo baseado em opiniões Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 7. A importância estratégicado acesso oportuno aos serviços do SUS • O acesso oportuno aos serviços críticos é, na opinião das pessoas usuárias, o grande gargalo do SUS • Principalmente, é esse problema que faz com que a população brasileira tenda a manifestar a intenção de participar do sistema privado de saúde suplementar • As pessoas usuárias do SUS não buscam necessariamente serviços de mais qualidade, mas não suportam os longos tempos de espera e as filas a que são submetidas • A insatisfação com o acesso aos serviços do SUS manifesta-se em tempos de espera exagerados e em filas grandes e demoradas • A insatisfação com o acesso está concentrada em determinados serviços: acesso a médicos especialistas, acesso a exames especializados, acesso a internações de alta complexidade, acesso a cirurgias eletivas e acesso à atenção primária à saúde • Um plano estratégico para o SUS deve considerar o acesso oportuno como uma alta prioridade estratégica para a consolidação de nosso sistema público de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 8. Os dilemas doSUS Integração Fragmentação Segmentação Universalização Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 Âmbito macroeconômico Âmbito microeconômico
- 9. População Coberta Carteira deServiços Proporção dos custos diretos Estender aos sem cobertura Ampliar outros serviços Reduzir a participação dos custos diretos Fundos comuns Cap. 3 - O desafio macroeconômico: segmentação ou fragmentação Fonte: Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010. A cobertura universal em saúde
- 10. A segmentação nosistema de atenção à saúde brasileiro • O sistema público, SUS: 42,8% do gasto total em saúde • O sistema privado: 56,5% do gasto total em saúde • O sistema privado da saúde suplementar 40,4% do gasto privado total em saúde • O sistema privado de desembolso direto 57,8% do gasto privado total em saúde Fontes : Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 Araujo EC, Pontes E. Análise da eficiência do gasto público com saúde. Brasília,:Banco Mundial; 2017
- 11. Os cenários parao sistema de atenção à saúde brasileiro no âmbito macroeconômico • O cenário Lampedusa: a consolidação do sistema segmentado por meio de intervenções erráticas ou descoordenadas nos três subsistemas • O cenário Canadá Tropical: a consolidação da cobertura universal em saúde por meio de um sistema público universal • O cenário Colômbia: a consolidação da cobertura universal em saúde por meio da implantação de um sistema de competição gerenciada à semelhança da experiência colombiana Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 12. Cap. 4 -Os cenários para o SUS no âmbito microeconômico • A manutenção da fragmentação • A integração do SUS pela consolidação das redes de atenção à saúde coordenadas pela APS Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 13. Do sistema fragmentadopara as redes de atenção à saúde • Organizado por componentes isolados • Organizado por níveis hierárquicos • Orientado para a atenção a condições agudas • Voltado para indivíduos • O sujeito é o paciente • Ação reativa • Ênfase nas ações curativas • Ênfase no cuidado profissional • Gestão da oferta • Pagamento por procedimento • Organizada por um contínuo de atenção • Organizada por uma rede poliárquica • Orientada para a atenção a condições crônicas e agudas • Voltada para uma população • O sujeito é agente de sua saúde • Ação proativa • Atenção integral • Ênfase no cuidado interdisciplinar • Gestão da saúde da população • Pagamento por valor gerado Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
- 14. A estrutura dasredes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
- 15. O pensamento emredes ou o pensamento sistêmico • A transição de relações lineares de causa e efeito para inter-relações entre diversos subsistemas • Ver a floresta e não somente as árvores • O entendimento de que não há solução para os problemas a partir de mudanças em pontos de atenção isolados (silos) • A compreensão de que a solução de um ponto de atenção muitas vezes depende de mudanças em outros pontos de uma rede • Os problemas só serão solucionados se houver colaboração e interdependência entre todos os atores envolvidos • Uma linguagem comum: diretrizes clínicas baseadas em evidência Fontes: Senge PM. A quinta disciplina: arte e prática da organização que aprende. Rio de Janeiro: Best Seller, 26ª edição; 2010 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011 Jensen H et al. Leadership for smooth patient flow: improved outcomes, improved services, improved bottom line. Chicago: Health Administration Press; 2014 Milagres R, Silva SAG, Rezende O. Governança colaborativa. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
- 16. A ação emredes de atenção à saúde: uma agenda de inovação A agenda implica mudanças coordenadas e concomitantes nos três componentes dos sistemas de atenção à saúde: o modelo de gestão, o modelo de atenção à saúde e o modelo de financiamento MT MP ME MP: Modelo Político: Modelo de Gestão MT: Modelo Técnico: Modelo de atenção à saúde ME: Modelo Econômico: Modelo de financiamento Fontes: Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002 Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 17. Os desafios domodelo de gestão • Da gestão da oferta para a gestão da saúde da população • Da regulação da oferta para a regulação da saúde da população • Da governança hierárquica para a governança em redes • O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da clínica Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 18. Cap. 5 -Da gestão da oferta para a gestão da saúde da população Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
- 19. A regulação assistencialda oferta Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015 É feita para uma consulta médica ou um exame complementar É feita sem coordenação da APS É feita sem utilização de mecanismos de coordenação efetivos É feita sem utilização de mecanismos de comunicação eficazes É feita sem classificação de riscos nos eventos agudos É feita sem estratificação de riscos nas condições crônicas não agudizadas É feita com uma programação com parâmetros de oferta É feita com ajuste entre oferta e demanda realizado, em geral, pelo incremento da oferta É feita sem a utilização de mecanismos de racionalização da oferta É feita sem utilização de mecanismos de racionalização da demanda É feita, muitas vezes, sem utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências É feita com baixa inteligência regulatória É feita de forma burocrática e impessoal por centrais de regulação É feita sem vinculação permanente entre a APS e a atenção especializada É feita com forte presença do efeito velcro É feita sem considerar as relações pessoais entre profissionais da APS e especialistas É feita sem considerar mecanismos de redução de absenteísmo É feita sem considerar a prevenção quaternária nas unidades de APS É feita de modo a levar a ajustes perversos entre demanda e oferta por meio de filas ou de imposição de cotas
- 20. É feita parauma avaliação multifuncional e um plano de cuidado por uma equipe multiprofissional É feita pela APS nas condições crônicas e na central de regulação nos eventos agudos É feita utilizando mecanismos de regionalização das unidades especializadas É feita utilizando mecanismos de coordenação eficazes É feita utilizando mecanismos de comunicação eficazes É feita com uma programação baseada em parâmetros de necessidades É feita com classificação de riscos nos eventos agudos É feita com estratificação de riscos nas condições crônicas não agudizadas É feita diretamente pela APS nos serviços demandados É feita com ajustes no lado da demanda, no lado da oferta e nos sistemas logísticos É feita com base em diretrizes clínicas baseadas em evidências É feita com alta inteligência regulatória É feita com vinculação permanente entre a APS e a atenção especializada É feita por meio de relações pessoais e com trabalho clínico conjunto de profissionais da RAS É feita com ausência do efeito velcro É feita de modo a levar à ausência de filas ou à existência de filas gerenciáveis por listas de espera e sem imposição de cotas É feita com a utilização de sistemas de informação capazes de comunicação vertical É feita com sistema de redução do absenteísmo É feita incorporando a prevenção quaternária na APS A regulação assistencial da saúde da população Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 21. Cap. 6 -Da governança hierárquica para a governança em rede: a governança hierárquica • Na governança por hierarquia a coordenação é feita principalmente pelo uso de planos, rotinas e protocolos desenhados por aqueles que ocupam o topo da escala hierárquica da organização • Na hierarquia o meio para garantir a obediência é o uso do poder hierárquico efetivado pelos gestores • Nesse modelo o sistema de governança faz-se de forma fragmentada e por departamentos que não se comunicam entre si • Não há um ente de coordenação, nem instrumentos efetivos para efetivá-la Fontes: Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985 Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016
- 22. A governança emrede • A gestão em redes exige pensamento sistêmico que pressupõe que não há solução sustentável para os problemas a partir de mudanças em pontos de atenção isolados e que os problemas só serão solucionados se houver colaboração e interdependência entre todos os atores envolvidos • Na gestão em rede a coordenação é realizada por meio de interação entre gestores interdependentes em processos de negociação e tomada de decisão coletiva sobre a distribuição e conteúdo das tarefas • Os meios para realização da obediência nas redes são mais complexos do que nas hierarquias, pois as redes dependem fortemente de adesão voluntária às normas sociais com base em confiança e reciprocidade • A ordenação das redes é feita pela atenção primária à saúde por meio de instrumentos robustos de coordenação assistencial Fontes: Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985 Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília, CONASS, 2016
- 23. A governança regional dasredes de atenção à saúde • O princípio da suficiência implica que as redes de atenção à saúde só se completam na macrorregião porque só, nela, estão presentes todos os serviços de APS, de atenção secundária (média complexidade) e de atenção terciária (alta complexidade) • A macrorregião é o único território que permite a governança regional completa das redes de atenção à saúde • O território microrregional é suficiente apenas para a governança regional dos níveis primários e secundários das redes de atenção à saúde • O território municipal em grande parte é suficiente apenas para a governança do nível primário das redes de atenção à saúde Fontes: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde. CONASS Debate. In: CONASS. Governança regional das redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS; 2016 Resolução CIT nº 22 de março de 2018
- 24. O equilíbrio entrea gestão dos recursos e a gestão da clínica • Há um desequilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínica, sendo imprescindível ampliar, relativamente, a utilização das tecnologias de microgestão dos cuidados • Há evidências de que o resultado ótimo é obtido quando se combinam esses dois tipos de ações • A gestão da clínica é imprescindível para determinar a transição do cuidado pobre para o cuidado certo Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 25. As tecnologias degestão da clínica Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
- 26. Cap. 7 -O desafio do modelo de atenção às condições crônicas: o fracasso dos sistemas fragmentados no manejo dessas condições Fontes: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 1992; 42: 116-119 Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. RADIS,2007; 59: 11 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diabetes: quase metade dos portadores não sabe que tem a doença. 2016. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/para-voces/sbd-na-imprensa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 Série1 • Quase metade das pessoas com diabetes estão sem diagnósticos • Apenas 10% dos portadores de diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados • Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados • 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias • 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias • 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais Reino Unido Brasil
- 27. Fontes: Wagner EH. Chronicdisease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília: OMS; 2003. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 • proativa • contínua • integrada • do sistema de atenção • dos profissionais de saúde • das pessoas usuárias As características essenciais dos modelos de atenção às condições crônicas
- 28. Um modelo expandidode atenção às condições crônicas para o SUS (MACC) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas 20% 80%
- 29. Os desafios domodelo de financiamento • O paradoxo do financiamento dos sistemas de atenção à saúde • A superação do subfinanciamento • Do pagamento por volume para o pagamento por valor Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 30. Cap. 8 -O paradoxo do financiamento dos sistemas de atenção à saúde • Os recursos financeiros para os sistemas de saúde tendem a ser insuficientes em todos os países do mundo, mas convivem com uma significativa ineficiência no uso dos recursos disponíveis • A Organização Mundial da Saúde estimou que os desperdícios no uso dos recursos financeiros em diferentes países atingem de 20% a 40% do gastos totais em saúde Fontes: Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal. Genebra: OMS; 2010 Britnell M. In search of the perfect health system. London: Palgrave MacMillan; 2015
- 31. PAÍS GASTO TOTALEM SAÚDE EM PERCENTUAL DO PIB GASTO PÚBLICO EM SAÚDE EM PERCENTUAL DO PIB Brasil 8,9 3,8 Argentina 6,8 4,9 Chile 8,1 4,9 Costa Rica 8,1 6,2 Uruguai 9,2 6,4 Espanha 9,2 6,5 Estados Unidos 16,8 8,5 Finlândia 9,4 7,3 Grécia 8,4 5,0 Irlanda 7,8 5,4 Israel 7,4 4,5 Itália 9,2 6,7 Portugal 9,0 5,9 Reino Unido 9,9 7,9 Fonte: World Health Organization. Global health observatory data repository. Geneva: WHO; 2018 Gastos total e público em percentual do PIB no Brasil e em países selecionados - 2015
- 32. Fonte: World HealthOrganization. Global health observatory data repository. Geneva: WHO; 2018 Gasto público em percentual do gasto total em em países selecionados - 2015 PAÍS GASTO PÙBLICO EM SAÚDE EM PERCENTUAL DO GASTO TOTAL EM SAÚDE Alemanha 84,5 Canadá 73,5 Dinamarca 84,1 Espanha 71,0 Finlândia 77,4 França 78,9 Itália 74,9 Islândia 81,5 Noruega 85,4 Portugal 66,2 Reino Unido 80,4 Suécia 83,7 Brasil: 42,8%
- 33. 50.1% 49.3% 48.2% 46.7% 45.8% 43.4% 46.6% 44.7%45.3% 45.3% 42.6% 42.4% 43.0% 42.8% 43.2% 24.5% 26.0% 25.5% 26.3% 26.9% 27.6% 25.8% 26.9% 26.0% 25.3% 26.7% 26.5% 26.0% 25.5% 25.7% 25.4% 24.7% 26.3% 27.0% 27.3% 29.0% 27.6% 28.4% 28.8% 29.4% 30.7% 31.1% 31.0% 31.6% 31.1% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% 55.0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 União Estados Municípios Gastos percentuais em ASPS da União, estados e municípios em relação ao gasto total do SUS - 2003 a 2017 Piola SF et al. Consolidação do gasto com ações e serviços públicos de saúde: trajetória e percalços no período de 2003 a 2017. Rio de Janeiro: IPEA, Texto para discussão nº 2439; 2018.
- 34. PAGAMENTO POR PAGAMENTO PROCEDIMENTOSPOR VOLUME DE RECURSOS (fee-for-service) PAGAMENTO POR PERFORMANCE PAGAMENTO POR PACOTE OU EPISÓDIO PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTO POR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA AS PESSOAS (fee-for-value) Cap. 9 - Do pagamento por volume para o pagamento por valor Fontes: Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh: 15th International Conference for Integrated Care; 2015 James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita. Harvard Businees Review. 2016; 8: 47-56 Porter ME, Kaplan RS. Como pagar pelos serviços de saúde. Harvard Business Review. 2016; 8: 32-45
- 35. • Instituir emanter a base populacional das redes de atenção à saúde • Resolver a grande maioria dos problemas de saúde • Coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações nas redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. Cap. 10. A construção social da APS: os papéis dos cuidados primários nas redes de atenção à saúde
- 36. A demanda naAPS tem alta resolução • Pesquisa feita em Florianópolis verificou um referenciamento para a atenção especializada de 12,5% • Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou um referenciamento para a atenção especializada de 9% • Em Toledo, Paraná, verificou-se um referenciamento para a atenção especializada de 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo: Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências; 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 4ª. Ed.; 2013 Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba: 5º Encontro da Rede Mãe Paranaense; 2016
- 37. Fontes: Mintzberg GH. Criandoorganizações eficazes: estruturas em cinco configurações. São Paulo: Editora Atlas, 2ª edição; 2003 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015 Os mecanismos de coordenação das redes de atenção à saúde na APS
- 38. Demandas por condições agudas Demandaspor condições crônicas agudizadas Demandas por Condições gerais e inespecíficas Demandas por Condições crônicas não agudizadas Demanda por Enfermidades Demanda por Pessoas Hipertilizadoras Demandas Administrativas Demandas por Atenção Preventiva Demandas por Atenção Domiciliar Demandas por Autocuidado Apoiado Demandas por Atenção Paliativa Atenção aos eventos agudos Os perfis de oferta e de demanda na APS Atenção às condições crônicas não agudizadas, às enfermidades e às pessoas hiperutilizadoras Atenção as demandas administrativas Atenção Atenção Preventiva Atenção Atenção Domiciliar Atenção Autocuidado Apoiado Atenção Atenção Paliativa Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015
- 39. 1 Macroprocessos e Microprocessos Básicosda Atenção Primária À Saúde 2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos 3 Macroprocessos de Atenção às Condições Crônicas não agudizadas, Enfermidades e Pessoas hiperutilizadoras 4 Macroprocessos de Atenção Preventiva 5 Macroprocessos de Demandas Administrativas 6 Macroprocessos de Atenção Domiciliar 7 Macroprocessos de Autocuidado Apoiado 8 Macroprocessos de Cuidados Paliativos 2 3 1 4 5 6 7 8 A construção social da APS Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: CONASS; 2015.
- 40. Cap. 11 -Os enfoques para a organização do acesso à APS • O enfoque do acesso avançado • O enfoque do alisamento dos fluxos assistenciais • O enfoque das equipes multiprofissionais interdisciplinares • O enfoque das alternativas tecnológicas ao atendimento presencial Fontes: Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag, 7: 45-50, 2000 Institute of Medicine. Transforming health care scheduling and access: getting to now. Washington: The National Academies Press; 2015 Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 41. Cap. 12. Osdesafios da atenção ambulatorial especializada (AAE): a integração em rede com a APS • AAE: vazio assistencial ou cognitivo? • Quem se beneficia da AAE? • Os modelos de AAE: do modelo SILOS para o modelo ponto de atenção secundária ambulatorial (PASA) Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 42. Quem se beneficiada AAE? Fonte: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds: Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health; 2005
- 43. As características domodelo SILOS • É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS • A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RAS´s: a regulação feita por centrais de regulação burocráticas e impessoais • Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam • Os generalistas não coordenam a atenção • O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um pedido/realização de exame complementar • Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada • A atenção é muito concentrada no médico especialista • A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta duração • Os critérios de transição não operam com base em estratificação de riscos • A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde • A forte presença do efeito velcro • A AAE limita-se à função assistencial Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
- 44. As características domodelo PASA • É referido pelo modelo de atenção às condições crônicas • Necessidades de atenção programadas na APS • Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos • Critérios de transição estabelecidos segundo a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência • Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar • O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na APS • A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face a face • O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas • A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados • A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção especializada • O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
- 45. Alto e muitoalto riscos encaminhados à AAE Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Muito Alto Risco Estratificação de Risco Fluxos assistenciais no Modelo PASA Fonte: Lopes PRR. O centro de atenção secundária integrado Viva Vida e Hiperdia em Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte: I Seminário Internacional de Atenção às Condições Crônicas; 2014
- 46. Cap. 13 -Os desafios da atenção hospitalar: a questão da eficiência • A eficiência técnica: eficiência interna versus eficiência de escala • A eficiência alocativa Fonte: Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 47. A baixa eficiênciainterna nos hospitais brasileiros • A ineficiência na gestão de pessoas • A ineficiência na gestão de materiais, equipamentos e instalações • A ineficiência na gestão de recursos financeiros • A ineficiência na gestão dos fluxos assistenciais • A ineficiência na gestão da clínica • A ineficiência nos processos de substituição hospitalar • A ineficiência por problemas de qualidade da atenção Fonte: Mendes EV. Os Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019
- 48. Internal Scale Total 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 0-24 beds 25-49beds 50-99 beds 100-249 beds 250 + beds Fontes: LaForgia G, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte: IBEDESS; 2009 Couttolenc BF. Benchmarking hospitalar: uma ferramenta para a melhoria do desempenho. Rio de Janeiro: Seminário sobre governança e gestão dos hospitais de atendimento público no Brasil; 2014 Os escores de eficiência técnica dos hospitais no Brasil A maioria dos hospitais é muito ineficiente: escore médio de eficiência técnica de 0,34 em relação ao valor máximo de 1,0 O hospital médio brasileiro produz 1/3 do que poderia produzir com os recursos que já dispõem
- 49. A ineficiência deescala dos hospitais brasileiros • 58% dos hospitais têm menos de 50 leitos • 80% dos hospitais têm menos de 100 leitos • O número médio de leitos por hospitais é de 68 • O número médio de leitos por hospitais municipais é de 36 • O hospital do SUS tem uma eficiência de escala média de 0,54 Fontes: Andrade MV. Os hospitais de atendimento público. Rio de Janeiro: Seminário IBRE de governança e gestão de hospitais de atendimento público no Brasil; 2014 LaForgia G, Couttolenc B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte: IBEDESS; 2009
- 50. Fontes: Araujo EC. Desafiospara a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde. Brasília: World Bank Group; 2018 Mendes EV. Os Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 A eficiência alocativa dos hospitais do SUS Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde Reinternações hospitalares até 30 dias após alta
- 51. Cap. 14 -Os desafios da tecnologia de saúde: o paradoxo da tecnologia de saúde Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional Fontes: DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine. 2012; 366:2207-2214 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington: The National Academies Press; 2013 Holthausen A, Goldberg F. Da arte de ser médico. Veja. 2017; 11: 72-73 Artigos publicados em 2016: 1.260.000
- 52. As consequências doparadoxo da tecnologia de saúde: o cuidado pobre • O cuidado pobre implica a prestação da atenção à saúde que se caracteriza pela sobreutilização e/ou pela subutilização dos serviços de saúde • Metade dos procedimentos médicos ofertados nos Estados Unidos não estão sustentados por evidências científicas • Estimou-se que os desperdícios no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos foram de 35% a 50% do gasto total de US$ 3 trilhões e causaram mais de 30 mil mortes por ano Fontes: McGlynn EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 2003; 348: 2635-2645 Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury USA; 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press; 2011 Berwick DM, Hackberth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012; 307: 1513-1516 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston: Beacon Press; 2015 Gawande A, Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro: Objetiva; 2015 Bobbio M. O doente imaginado. São Paulo: Bamboo Editorial, 2016 Saini V et al. Drivers of poor medical care. The Lancet, 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7 Harari YN. 21 lições para o século 21. São Paulo: Companhia das Letras; 2018. James BC, Poulsen GP. A defesa do modelo de pagamento per capita.. Harvard Business Review. 2016; 94: 47-56. Kaplan RM. More than medicine: the broken promise of american health. Cambridge: Harvard University Press; 2019 “Os humanos sempre foram melhores em inventar ferramentas do que em usá-las sabiamente”
- 53. Os movimentos derespostas ao cuidado pobre • A Aliança para o cuidado certo busca criar uma demanda pública por um sistema de atenção à saúde que seja universal, seguro e efetivo e que preste o cuidado certo • Choosing Wisely é uma iniciativa de autorregulação que promove conversações entre profissionais de saúde e pessoas usuárias para ajudá-las a escolher cuidados que sejam suportados por evidências, que sejam livres de provocar danos e que sejam verdadeiramente necessários • O do not do recommendations do NICE na Inglaterra • O movimento do menos é mais na atenção à saúde busca um equilíbrio entre uma sobrevalorização dos benefícios das tecnologias de saúde e um subdimensionamento dos seus danos • A reversão médica ocorre quando um procedimento médico correntemente aceito é confrontado em função de não se provar que é melhor do que o procedimento que substituiu • A exnovação consiste na diminuição de procedimentos que apresentam poucos benefícios às pessoas • A prevenção quaternária significa as ações tomadas para identificar pessoas e populações em risco de medicalização excessiva, para protegê-las de intervenções médicas invasivas e para prover a elas serviços que sejam científica e medicamente aceitáveis • A medicina sem pressa que se articula em três princípios: fazer mais não significa fazer melhor; os valores, as expectativas e os desejos das pessoas são diferentes e invioláveis; e o cuidado apropriado e de qualidade para todas as pessoas Fontes: Lane R. Vikas Saini: leading activist in the Right Care Alliance. 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32622-8. Choosing Wisely. Our mission. 2018. Disponível em: http://www.choosingwisely.org/ourmission. Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston: Bacon Press; 2015 Prasad VK, Cifu AS.. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc. 2013; 88: 790-798 Bekelis K et al. Re-adoption and exnovation in the use of carotid revascularization: retrospective cohort study. BMJ. 2017; 359: j4695. Jamoulle M et al. Working fields and prevention domains in general practices/Familily medicine 2002.. Disponível em: http://docpatient.net/mj/prev. NICE. Do not do prompt. 2018. Disponível em: http://www.nice.org.uk/media/default/sharedlearning/716_716donotdobookletfinal.pdf.
- 54. Uma reflexão final: “OSUS não é um problema sem solução, mas uma solução com problemas” Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS; 2006.