O documento descreve os desafios de saúde e recursos da cidade de Pimenteiras do Oeste no estado de Rondônia, Brasil. A população enfrenta problemas como baixa educação sanitária e doenças crônicas como diabetes e hipertensão. O caso de uma paciente com diabetes e obesidade é discutido e uma estratégia multidisciplinar é proposta, com bons resultados iniciais.

1. ESTADO DE RONDÔNIA
PREFEITURA DO MUNICIPIO DE PIMENTEIRAS DO OESTE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
UBS - JUSTINO MACIEL LEITE
PIMENTEIRAS DO OESTE - RO
Pimenteiras
Tutora Enfermeira Rosângela Vaz
Mestre em Bioengenharia
Especialista em Docência do ensino Superior
Enfermagem do Trabalho e Epidemiologia

2. Pimenteiras do Oeste
O município de Pimenteiras do Oeste, localiza-se
no sul do Estado de Rondônia. A população vive da
pesca e do agronegócio. Possui uma população
pequena registrada no sistema e-SUS de 2.471
pessoas (IBGE 2.191 habitantes), sendo 100% o
território coberto após processo de planificação.

3. Pimenteiras do Oeste

5. Desafios de Saúde
 População mista (Ribeirinha, índios,
quilombolas e bolivianos)
 Baixa educação sanitária
 Auto medicação incluindo ervas e outros
medicamentos do país vizinho
 População predominante adultos e jovens
 Gravidez na adolescência
 Hipertensos e diabéticos sem adesão
terapêutica

6. Recursos físicos
 1 Hospital de Pequeno Porte – 10 leitos
 1 laboratório de análises clínicas
 1 centro de reabilitação
 1 Farmácia básica
 1 Vigilância sanitária e Epidemiológica
 1 UBS / 1 ESF

7. Recursos humanos
 1 UBS com uma ESF e uma de Saúde Bucal – composta
de:
 1 Médico
• 1 Enfermeiro
• 2 Técnicos de enfermagem
• 12 ACSs
• 1 Dentista
• 1 Auxiliar de Saúde Bucal
 NASF (tipo 3) composto de: Psicólogo, Fisioterapeuta,
Assistente Social
Contamos ainda com:
• Farmacêutico e uma Fonoaudióloga

8. Determinantes sociais da
saúde intermediários
Determinantes sociais
da saúde proximais
Determinantes sociais
individuais com condição
de saúde e/ou fator de
risco biopsicológico
estabelecido
População total
Subpopulação com fator de
risco ligado a comportamento
e estilo de vida
Subpopulação com condição
crônica simples e/ou com fator
de risco biopsicológico (70-80%)
Subpopulação com condição
crônica complexa (20-30%)
Subpopulaçâo com condição
crônica muito complexa (1-5%)
Relação de
autocuidado/atenção
profissional
Modelo de Atenção às Condições Crônicas
(MACC)
FONTE: MENDES (2011 )
20%
80%

9. Problema / CASO
 MLMN de 44 anos, natural da cidade,
pescadora, com os seguintes antecedentes:
diabetes mellitus tipo II, diagnosticado há 13
anos, em uso de hipoglicemiante oral, sem
controle dos níveis glicêmicos, que variam entre
200 e 400mg/dl, hipertensão arterial há 20 anos
após parto normal, obesidade IMC 44 e
dislipidemia.

10. Avaliação do problema e análise
das causas
 A solução deste caso no modelo tradicional
constitui um desafio para a equipe da ESF. A Sra.
MLMN alimenta-se de dieta rica em
carboidratos como farinha de mandioca, pães e
bolos caseiros, gordura animal e consumo de
sal, é sedentária, não praticam atividade física
regular. Não quer utilizar insulina para o melhor
controle glicêmico.

11. Estratégia de melhorias
 Foi proposto circuito multidisciplinar com o
apoio do NASF, foi feito atendimento individual
de 15 minutos com o médico, enfermeiro,
psicólogo, fisioterapeuta farmacêutico e
assistente social, em seguida estratificada como
diabetes e hipertensão risco muito alto, foi
elaborado plano de cuidado individualizado e
apadrinhada pela enfermeira da ESF.

12. Estratégia de melhorias
 Entregue plano de cuidado com pactuação de
redução do sal por 30 dias com grau de
confiança 7, verificação de pressão arterial na
UBS 03 vezes por semana com nível de
confiança 5 e adoção de adoçante diário em
substituição ao açúcar nas refeições de casa,
para este último comportamento nível de
confiança 7 para reavaliação em 30 dias.

13. Monitoramento
 Monitoramento e adesão ao plano realizado
pelo agente comunitário de saúde e enfermeira.
RESULTADOS PARCIAIS
• Diminuição do açúcar e carboidratos
(Menos 2 kg em 30 dias)
• Melhor adesão aos medicamentos

14. Lições aprendidas
 A equipe envolvida demonstrou satisfação neste
tipo de atendimento, pois utiliza melhor as
habilidades profissionais, sendo uma
ferramenta de trabalho voltada à mudança de
comportamento dos usuários como também da
equipe de saúde, pois possibilita a escuta ativa,
a empatia com o usuário, deixando a equipe de
ser mero prescritores de cuidados de
procedimentos.