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O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) NA APS

O documento discute o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) na Atenção Primária à Saúde. Ele define os conceitos de modelo de atenção à saúde, condição crônica e características essenciais do MACC como a estabilização e o autocuidado apoiado.

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O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) NA APS EUGÊNIO VILAÇA MENDES
MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS: DEFININDO CONCEITOS • O CONCEITO DE MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE • O CONCEITO DE CONDIÇÃO CRÔNICA
O CONCEITO DE MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE É UM SISTEMA LÓGICO QUE ORGANIZA O FUNCIONAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE, ARTICULANDO, DE FORMA SINGULAR, AS RELAÇÕES ENTRE OS COMPONENTES DA REDE E AS INTERVENÇÕES SANITÁRIAS, DEFINIDO EM FUNÇÃO DA VISÃO PREVALECENTE DA SAÚDE, DAS SITUAÇÕES DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA E DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, VIGENTES EM DETERMINADO TEMPO E EM DETERMINADA SOCIEDADE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS CONDIÇÕES DE SAÚDE • CONDIÇÕES AGUDAS • CONDIÇÕES CRÔNICAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
A TIPOLOGIA CLÁSSICA DE CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS • DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS • DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS • A LÓGICA DE RECORTE: A ETIOPATOGENIA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
UMA OUTRA TIPOLOGIA: AS CONDIÇÕES DE SAÚDE • AS CONDIÇÕES DE SAÚDE SÃO AS CIRCUNSTÂNCIAS NA SAÚDE DAS PESSOAS QUE SE APRESENTAM DE FORMAS MAIS OU MENOS PERSISTENTES E QUE EXIGEM RESPOSTAS SOCIAIS REATIVAS OU PROATIVAS, EVENTUAIS OU CONTÍNUAS E FRAGMENTADAS OU INTEGRADAS • A LÓGICA DE RECORTE: A FORMA DE RESPOSTA SOCIAL A ESSAS CONDIÇÕES PELO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, PELOS PROFISSIONAIS E PELAS PESSOAS USUÁRIAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
POR QUE CONDIÇÕES DE SAÚDE? • PORQUE A TIPOLOGIA CLÁSSICA É FORTEMENTE ANCORADA EM DOENÇAS • PORQUE A TIPOLOGIA CLÁSSICA TEM SIDO EFICAZ EM CAMPOS COMO O DA EPIDEMIOLOGIA, MAS NÃO DÁ CONTA DE REFENCIAR A ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE • A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE ADVERTE: “QUANDO AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS SE TORNAM CRÔNICAS, ESSA DEFINIÇÃO ENTRE TRANSMISSÍVEL E NÃO TRANSMISSÍVEL SE TORNA ARTIFICIAL E DESNECESSÁRIA. DE FATO, A DISTINÇÃO TRANSMISSÍVEL/NÃO TRANSMISSÍVEL PODE NÃO SER TÃO ÚTIL QUANTO OS TERMOS AGUDO E CRÔNICO PARA DESCREVER O ESPECTRO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE” Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
O CONCEITO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO MAIS OU MENOS LONGO OU PERMANENTE QUE EXIGEM RESPOSTAS E AÇÕES CONTÍNUAS, PROATIVAS E INTEGRADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DAS PESSOAS USUÁRIAS PARA SUA ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE EFETIVO, EFICIENTE E COM QUALIDADE Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A RESPOSTA SOCIAL ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 • PROATIVA • CONTÍNUA • INTEGRADA • DO SISTEMA DE ATENÇÃO • DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE • DAS PESSOAS USUÁRIAS
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS • OS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS: COLESTEROL ELEVADO, DEPRESSÃO, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NÍVEL GLICÊMICO ALTERADO, SOBREPESO OU OBESIDADE • AS DOENÇAS CRÔNICAS: DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CÂNCERES, DIABETES, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS • AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO: HANSENÍASE, HIV/AIDS, HEPATITES B E C • AS CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAI • ALGUMAS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS MAIS DURADOURASS Fontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009 McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A MANUTENÇÃO DA SAÚDE POR CICLOS DE VIDA : PUERICULTURA, HEBICULTURA E SENICULTURA • AS ENFERMIDADES (ILLNESSES): SINTOMAS MEDICAMENTE NÃO EXPLICÁVEIS, SOFRIMENTO DIFUSO, TRANSTORNO HISTEROSSOMÁTICO, TRANSTORNO SOMATOFORME, SÍNDROME DA NÃO DOENÇA, POLIQUEIXA • OS DISTÚRBIOS MENTAIS DE LONGO PRAZO • AS DEFICIÊNCIAS FÍSICAS E ESTRUTURAIS CONTÍNUAS: AMPUTAÇÕES E DEFICIÊNCIAS MOTORAS PERSISTENTES • AS DOENÇAS BUCAISFontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009 McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005. Mendes EV. As
DUAS CARACTERISTICAS BÁSICAS NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A ESTABILIZAÇÃO • O AUTOCUIDADO APOIADO
A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A ESTABILIZAÇÃO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS É UM ELEMENTO CENTRAL DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA • A NÃO ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS LEVA ÀS COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS DA ATENÇÃO À SAÚDE E AO AUMENTO DO TEMPO TOTAL DAS CONSULTAS MÉDICAS • CERTAS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO CONSIDERADAS EVENTOS SENTINELA E DEVEM SER INVESTIGADAS PARA DEFINIR E CORRIGIR AS FALHAS SISTÊMICAS DA ATENÇÃO, EM ESPECIAL NA APS Fontes: Robert Wood Johnson Foundation. Waste in US health care spending: chronic conditions. Princenton, RWJF, 2009 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. Vol. 1, ISS 1, Article 5, 2008. Disponível em: http://pub.bsalut.netrisai/vol1/iss1/5/ Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
115/75 135/85 155/95 175/105 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 x 4 x 8 x Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243- 254,1996 Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta- analysis of individual data for one million adults in prospective studies. Lancet, 360: 1903-1913, 2002 O RISCO DE MORTALIDADE CARDIOVASCULAR DOBRA A CADA AUMENTO DE 20/10 mmHg (SIST/DIAST) NA PRESSÃO ARTERIAL A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Os profissionais de saúde só interagem com portadores de doenças crônicas por poucas horas num ano... o resto do ano estas pessoas cuidam de si mesmas...                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Fonte: Ham C. Developing integrated care in the UK: adapting lessons from Kaiser. Birmingham, Health Services Management Centre, 2006 A IMPORTÂNCIA DO AUTOCUIDADO APOIADO Na Inglaterra, uma pessoa portadora de diabetes recebe, em média, 3 horas de cuidados profissionais por ano, num total de 8.760 horas de um ano.
As mudanças no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. Isso se faz por meio de: Ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde; Uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as ações de resolução de problemas e o monitoramento; Organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado dos usuários. AUTOCUIDADO APOIADO Fonte: Improving chronic illness care. The chronic care modelo. Disponível em: http://www.improvingchroniccare.org, acesso em dezembro de 2008 (2008)
A ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E O TEMPO TOTAL GASTO EM CONSULTAS MÉDICAS NA APS • MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS • RESULTADOS: ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INSTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA • CONCLUSÃO: MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM SAÚDE CONSULTAÇÃO GERA CONSULTAÇÃO PORQUE NÃO LEVA À ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann. Fam. Med. 3: 209-214, 2005
OS MODELOS UTILIZADOS NA CONSTRUÇÃO DO MACC • O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE • O MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA (CHRONIC CARE MODEL) • O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Fonte: Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991. O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD
O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM) Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do autor)
AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA • ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE • A organização da atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico da organização; • Os líderes da organização dão suporte à implantação do modelo; • Os processos de melhoria da atenção às condições crônicas estão integrados nos programas de qualidade da organização. • DESENHO DA ATENÇÃO À SAÚDE • Há uma clara divisão de papéis na equipe multidisciplinar em função dos estratos de risco das condições crônicas; • Há oferta da atenção programada e não programada; • Há oferta regular da atenção programada, individual e em grupo; • Utiliza-se regularmente o agente comunitário de saúde no acompanhamento das pessoas usuárias na comunidade. • SUPORTE ÀS DECISÕES • Utilizam-se regularmente as diretrizes clínicas; • A APS está integrada com os especialistas que dão suporte às suas ações; • Há um sistema regular de educação permanente dos profissionais de saúde; • Há uma oferta regular de educação em saúde para as pessoas usuárias. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA • AUTOCUIDADO APOIADO • Utilizam-se rotineiramente os instrumentos de autocuidado apoiado; • Há um plano de autocuidado apoiado elaborado, em conjunto, pela equipe de saúde e pela pessoa usuária, com metas pactuadas; • O plano de autocuidado apoiado é monitorado regularmente; • A equipe multidisciplinar está capacitada para apoiar a pessoa usuária no seu autocuidado. • SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA • Há um prontuário clínico eletrônico capaz de gerar o registro das pessoas usuárias por condições de saúde e por estratos de risco; • O prontuário clínico eletrônico é capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde e contém informações necessárias para elaborar e acompanhar o plano de cuidado; • O prontuário clínico eletrônico é capaz de dar feedbacks para a equipe de saúde e para as pessoas usuárias. • RECURSOS DA COMUNIDADE • Há uma ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações da comunidade que possam prover serviços complementares; • Há um Conselho Local de Saúde que faz o controle social efetivo das unidades de saúde, incluindo a elaboração e o monitoramento da programação. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO Fontes: Leutz W. Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank Q., 77: 77-110, 1999. Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008 TEORIA DO ESPECTRO DA ATENÇÃO À SAÚDE MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO RELAÇÃO ENTRE CUIDADO PROFISSIONAL E AUTOCUIDADO APS AE
A APLICAÇÃO DO MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS • O MANEJO CLÍNICO DIFERENCIADO POR ESTRATOS DE RISCOS • A INTRODUÇÃO DA GESTÃO DA CLÍNICA • A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DO AUTOCUIDADO E DO CUIDADO PROFISSIONAL • A CONCENTRAÇÃO ÓTIMA DA ATENÇÃO DOS MEMBROS DAS EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS NO CIDADO PROFISSIONAL • A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DA ATENÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS GENERALISTAS E ESPECIALISTAS • A RACIONALIZAÇÃO DA AGENDA DOS PROFISSIONAIS DA APS E DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
POR QUE UM MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) PARA O SUS? • PORQUE O SUS É UM SISTEMA PÚBLICO UNIVERSAL COM RESPONSABILIDADES CLARAS SOBRE TERRITÓRIOS E POPULAÇÕES • PORQUE O MODELO DO SUS DEVE INCORPORAR INTERVENÇÕES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS E DISTAIS: É UM MODELO EXPANDIDO • PORQUE AS INTERVENÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS DEVEM SER FEITAS POR SUBPOPULAÇÕES ESTRATIFICADAS POR RISCOS E POR MEIO DE TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA CLÍNICA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80%de pessoas com condições simples Nível 2 20-30%de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5%de pessoas com condições altamente complexas
O NÍVEL 1 DO MACC: AS INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE • O NÍVEL 1 DO MACC INCORPORA AS INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE, NA POPULAÇÃO TOTAL, EM RELAÇÃO AOS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS DA SAÚDE • AS INTERVENÇÕES SÃO REALIZADAS POR MEIO DE PROJETOS INTERSETORIAIS Fonte Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO MACC • AS INTERVENÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE RELATIVAS AOS DETERMINANTES INTERMEDIÁRIOS : EMPREGO, RENDA, HABITAÇÃO, SANEAMENTO, AÇÃO SOCIAL, EDUCAÇÃO, MEIO AMBIENTE, SEGURANÇA, VIOLÊNCIA, INFRA-ESTRUTURA E OUTRAS • AS INTERVENÇÕES ASSISTENCIAIS DA SAÚDE, DO CAMPO DA CLÍNICA, ESTÃO INTEGRADAS EM PROJETOS INTERSETORIAIS COM OS OUTROS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
NÍVEL 2 DO MACC: AS INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE O NÍVEL 2 DO MACC INCORPORA AS INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE, EM SUBPOPULAÇÕES DE RISCOS EM RELAÇÃO AOS DETERMINANTES SOCIAIS PROXIMAIS DA SAÚDE RELATIVOS AOS COMPORTAMENTOS E AOS ESTILOS DE VIDA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE NO MACC • AS INTERVENÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE RELATIVAS À DIETA INADEQUADA, À INATIVIDADE FÍSICA, AO USO EXCESSIVO DO ÁLCOOL, AO TABAGISMO E AOS OUTROS FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E AOS ESTILOS DE VIDA • AS INTERVENÇÕES ASSISTENCIAIS DO CAMPO DA CLÍNICA RELATIVAS A ESSES FATORES DE RISCO: PROGRAMA DE REEDUCAÇÃO ALIMENTAR, PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA, PROGRAMA DE CONTROLE DE ÁLCOOL, PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO E OUTROS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS INTERVENÇÕES SOBRE OS FATORES INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS E SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS NÍVEIS 3,4 E 5 Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS TECNOLOGIAS DE USO NOS NÍVEIS 3 E 4 DO MACC • AS TECNOLOGIAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE • AS TECNOLOGIAS DA GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE NÍVEL 3: SOBRE FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS E CONDIÇÕES CRÔNICAS MENOS MENOS COMPLEXAS NÍVEL 4: SOBRE CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMPLEXAS • AS TECNOLOGIAS PARA PROMOVER AS MUDANÇAS NOS ELEMENTOS DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM) Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
NÍVEL 3: AS INTERVENÇÕES SOBRE OS FATORES DE RISCO BIOPSICOLÓGICOS INDIVIDUAIS  A VIGILÂNCIA DOS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS  AS INTERVENÇÕES PREVENTIVAS RELATIVAS A: VACINAÇÃO RASTREAMENTO DE CONDIÇÕES DE SAÚDE CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL CONTROLE GLICÊMICO CONTROLE DO COLESTEROL CONTROLE DO SOBREPESO/OBESIDADE CONTROLE DA DEPRESSÃO PREVENÇÃO QUATERNÁRIA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE NOS NÍVEIS 3 E 4 DO MACC AS TECNOLOGIAS DE ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS COM BASE EM EVIDÊNCIAS A TECNOLOGIA DE ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS O PLANO DE CUIDADO AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DOS RISCOS DA ATENÇÃO COM FOCO NA SEGURANÇA DAS PESSOAS USUÁRIAS AS TECNOLOGIAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE ATIVA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE AS TECNOLOGIAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE AS TECNOLOGIAS DE PROGRAMAÇÃO DOS SERVIÇOS E AÇÕES DE SAÚDE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇA NOS ELEMENTOS DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM) Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS INTERVENÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS DE NÍVEL 5: A TECNOLOGIA DE GESTÃO DE CASO Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
O PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DA GESTÃO DE CASO  A SELEÇÃO DO CASO  A IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA  A ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO  O MONITORAMENTO E A AVALIAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO Fonte: Powell SK. Case management: a practical guide to success in managed care. Philadelphia, Lippincott Williams & williams, 2000
AS TECNOLOGIAS DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DO MACC • O ACIC: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE INSTITUCIONAL PARA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • O PACIC: AVALIAÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O CUIDADO À ATENÇÃO CRÔNICA • A PESQUISA AVALIATIVA Fonte: Moysés ST, Silveira Filho AD, Moysés SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: a implantação do modelo de atenção às condições crônicas na UBS Alvorada em Curitiba. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
MATRIZ DE PESQUISA AVALIATIVA DO MACC Fonte: Salazar L. Reflexiones y posiciones alrededor de evaluación de intervenciones complejas: salud pública y promoción de la salud. Santiago de Cali, Programa Editorial Universidad del Valle, 2011
AS IMPLICAÇÕES DO MACC NA INFRA- ESTRUTURA FÍSICA DAS UNIDADES DE APS • GARANTIA DE CONSULTÓRIOS INDIVIDUAIS PARA A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL • GARANTIA DE SALA PARA TRABALHOS DE GRUPOS: O ESPAÇO SAÚDE • GARANTIA DE TODOS OS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS INDICADOS NA DIRETRIZ CLÍNICA DA CONDIÇÃO CRÔNICA • GARANTIA DE AMBIENTES ADEQUADOS PARA TODOS OS SERVIÇOS E AÇÕES DEFINIDOS NA CARTEIRA DA APS Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
IMPLICAÇÕES DO MACC NA PLANTA DE PESSOAL DAS UNIDADES DE APS: NOVOS PROFISSIONAIS NA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL • ASSISTENTE SOCIAL • FARMACÊUTICO CLÍNICO • FISIOTERAPEUTA • NUTRICIONISTA • PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA • PSICÓLOGO Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
RESULTADOS DA IMPLANTAÇÃO DO MACC NA APS DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO EM PORTO ALEGRE • 12 UNIDADES DA ESF QUE COBREM 105 MIL PESSOAS • REDUÇÃO DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES NO PERÍODO 2010 A 2012: HIPERTENSÃO: DE 12 PARA 5 ANGINA DE PEITO: DE 20 PARA 6 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: DE 93 PARA 25 DOENÇA CEREBRO-VASCULAR: 106 PARA 52 DIABETES: 49 PARA 16 • AUMENTO DA COBERTURA PERÍODO 2010 A 2012 : HIPERTENSÃO ARTERIAL: DE 34% PARA 59% DIABETES: 35% para 53% • ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS: HIPERTENSÃO: 57% COM PRESSÃO CONTROLADA DIABETES: 52% COM GLICEMIA CONTROLADA Fonte: Portal da Inovação na gestão do SUS/OPAS. A experiência do Grupo Hospitalar Conceição no manejo da hipertensão e diabetes na APS. Disponível em http://www.apsredes.org. Acesso em 15 de fevereiro de 2013
A CONSULTA CONTÍNUA EM ASMA INFANTIL NA APS GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO DE PORTO ALEGRE MÉDICA ENFERMEIRA FARMACÊUTICA ODONTÓLOGA ASMA CONTROLADA NA PRIMEIRA CONSULTA: 45% ASMA CONTROLADA NA TERCEIRA OU QUARTA CONSULTA: 100% INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR ANO: DIMINUIÇÃO DE 14 PARA 1 Fontes Mendonça CS. UPA, uma necessidade do sistema ou uma distorção? Belém, 12º Congresso de Medicina de Família e Xcomunidade, 2013 Lenz MLM et al. Atendimento sequencial multiprofissional de crianças e adolescentes em asma num serviço de atenção primária à saúde. Porto Alegre, Grupo Hospitalar Conceição, 2013
O MACC NA UNIDADE DE SAÚDE ALVORADA EM CURITIBA Fonte: Moyses ST, Silveira Filho AD, Moyses SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: a implantação do modelo de atenção às condições crônicasna UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
O MACC NA UBS ALVORADA EM CURITIBA, PARANÁ • A PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE “Temos que interagir com eles. E é esse o sentido da coisa. E eles ter noção de que eles precisam se cuidar, com nosso apoio. Mas nós não vamos cobrar deles, nós vamos ser só o apoio.” “Então a gente cobra deles uma coisa que a gente não faz pela gente. E a gente começou a se cuidar também, cuidardo peso, o que você pode melhorar e daí a gente se sentiu incentivada e também incentivar os pacientes. Um autocuidado com eles e com a gente. Agora a gente faz uma troca de experiência.” • A PERSPECTIVA DAS PESSOAS USUÁRIAS “De grupo agora tem troca de experiência, a gente pode se abrir, falar... Ajuda bastante.” Fonte: Moyses ST, Silveira Filho AD, Moyses SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: a implantação do modelo de atenção às condições crônicasna UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
CASOS DE ATENDIMENTOS EM AAE DE PESSOAS COM DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL CHSAM CEM TRADICIONAL Fonte: Alves Junior AC. Consolidando a rede de atenção às condições crônicas: experiência da rede Hiperdia de Minas Gerais. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
REFLEXÃO FINAL: Fonte: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para as condições crônicas. Brasília, OMS/OPS, 2013 “OS SISTEMAS DE SAÚDE PREDOMINANTES EM TODO MUNDO ESTÃO FALHANDO POIS NÃO ESTÃO CONSEGUINDO ACOMPANHAR A TENDÊNCIA DE DECLÍNIO DOS PROBLEMAS AGUDOS E DE ASCENSÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS. QUANDO OS PROBLEMAS SÃO CRÔNICOS, O MODELO DE TRATAMENTO AGUDO NÃO FUNCIONA”

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O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) NA APS

  • 1.
    O MODELO DEATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) NA APS EUGÊNIO VILAÇA MENDES
  • 2.
    MODELO DE ATENÇÃOÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS: DEFININDO CONCEITOS • O CONCEITO DE MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE • O CONCEITO DE CONDIÇÃO CRÔNICA
  • 3.
    O CONCEITO DEMODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE É UM SISTEMA LÓGICO QUE ORGANIZA O FUNCIONAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE, ARTICULANDO, DE FORMA SINGULAR, AS RELAÇÕES ENTRE OS COMPONENTES DA REDE E AS INTERVENÇÕES SANITÁRIAS, DEFINIDO EM FUNÇÃO DA VISÃO PREVALECENTE DA SAÚDE, DAS SITUAÇÕES DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA E DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, VIGENTES EM DETERMINADO TEMPO E EM DETERMINADA SOCIEDADE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 4.
    AS CONDIÇÕES DESAÚDE • CONDIÇÕES AGUDAS • CONDIÇÕES CRÔNICAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
  • 5.
    A TIPOLOGIA CLÁSSICADE CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS • DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS • DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS • A LÓGICA DE RECORTE: A ETIOPATOGENIA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 6.
    UMA OUTRA TIPOLOGIA:AS CONDIÇÕES DE SAÚDE • AS CONDIÇÕES DE SAÚDE SÃO AS CIRCUNSTÂNCIAS NA SAÚDE DAS PESSOAS QUE SE APRESENTAM DE FORMAS MAIS OU MENOS PERSISTENTES E QUE EXIGEM RESPOSTAS SOCIAIS REATIVAS OU PROATIVAS, EVENTUAIS OU CONTÍNUAS E FRAGMENTADAS OU INTEGRADAS • A LÓGICA DE RECORTE: A FORMA DE RESPOSTA SOCIAL A ESSAS CONDIÇÕES PELO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, PELOS PROFISSIONAIS E PELAS PESSOAS USUÁRIAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
  • 7.
    POR QUE CONDIÇÕESDE SAÚDE? • PORQUE A TIPOLOGIA CLÁSSICA É FORTEMENTE ANCORADA EM DOENÇAS • PORQUE A TIPOLOGIA CLÁSSICA TEM SIDO EFICAZ EM CAMPOS COMO O DA EPIDEMIOLOGIA, MAS NÃO DÁ CONTA DE REFENCIAR A ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE • A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE ADVERTE: “QUANDO AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS SE TORNAM CRÔNICAS, ESSA DEFINIÇÃO ENTRE TRANSMISSÍVEL E NÃO TRANSMISSÍVEL SE TORNA ARTIFICIAL E DESNECESSÁRIA. DE FATO, A DISTINÇÃO TRANSMISSÍVEL/NÃO TRANSMISSÍVEL PODE NÃO SER TÃO ÚTIL QUANTO OS TERMOS AGUDO E CRÔNICO PARA DESCREVER O ESPECTRO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE” Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
  • 8.
    O CONCEITO DECONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO MAIS OU MENOS LONGO OU PERMANENTE QUE EXIGEM RESPOSTAS E AÇÕES CONTÍNUAS, PROATIVAS E INTEGRADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DAS PESSOAS USUÁRIAS PARA SUA ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE EFETIVO, EFICIENTE E COM QUALIDADE Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 9.
    A RESPOSTA SOCIALÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 • PROATIVA • CONTÍNUA • INTEGRADA • DO SISTEMA DE ATENÇÃO • DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE • DAS PESSOAS USUÁRIAS
  • 10.
    AS CONDIÇÕES CRÔNICAS •OS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS: COLESTEROL ELEVADO, DEPRESSÃO, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NÍVEL GLICÊMICO ALTERADO, SOBREPESO OU OBESIDADE • AS DOENÇAS CRÔNICAS: DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CÂNCERES, DIABETES, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS • AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO: HANSENÍASE, HIV/AIDS, HEPATITES B E C • AS CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAI • ALGUMAS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS MAIS DURADOURASS Fontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009 McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.
  • 11.
    AS CONDIÇÕES CRÔNICAS •A MANUTENÇÃO DA SAÚDE POR CICLOS DE VIDA : PUERICULTURA, HEBICULTURA E SENICULTURA • AS ENFERMIDADES (ILLNESSES): SINTOMAS MEDICAMENTE NÃO EXPLICÁVEIS, SOFRIMENTO DIFUSO, TRANSTORNO HISTEROSSOMÁTICO, TRANSTORNO SOMATOFORME, SÍNDROME DA NÃO DOENÇA, POLIQUEIXA • OS DISTÚRBIOS MENTAIS DE LONGO PRAZO • AS DEFICIÊNCIAS FÍSICAS E ESTRUTURAIS CONTÍNUAS: AMPUTAÇÕES E DEFICIÊNCIAS MOTORAS PERSISTENTES • AS DOENÇAS BUCAISFontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009 McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005. Mendes EV. As
  • 12.
    DUAS CARACTERISTICAS BÁSICASNA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A ESTABILIZAÇÃO • O AUTOCUIDADO APOIADO
  • 13.
    A IMPORTÂNCIA DAESTABILIZAÇÃO NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A ESTABILIZAÇÃO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS É UM ELEMENTO CENTRAL DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA • A NÃO ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS LEVA ÀS COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS DA ATENÇÃO À SAÚDE E AO AUMENTO DO TEMPO TOTAL DAS CONSULTAS MÉDICAS • CERTAS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO CONSIDERADAS EVENTOS SENTINELA E DEVEM SER INVESTIGADAS PARA DEFINIR E CORRIGIR AS FALHAS SISTÊMICAS DA ATENÇÃO, EM ESPECIAL NA APS Fontes: Robert Wood Johnson Foundation. Waste in US health care spending: chronic conditions. Princenton, RWJF, 2009 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. Vol. 1, ISS 1, Article 5, 2008. Disponível em: http://pub.bsalut.netrisai/vol1/iss1/5/ Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 14.
    115/75 135/85 155/95175/105 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 x 4 x 8 x Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243- 254,1996 Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta- analysis of individual data for one million adults in prospective studies. Lancet, 360: 1903-1913, 2002 O RISCO DE MORTALIDADE CARDIOVASCULAR DOBRA A CADA AUMENTO DE 20/10 mmHg (SIST/DIAST) NA PRESSÃO ARTERIAL A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
  • 15.
    Os profissionais desaúde só interagem com portadores de doenças crônicas por poucas horas num ano... o resto do ano estas pessoas cuidam de si mesmas...                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Fonte: Ham C. Developing integrated care in the UK: adapting lessons from Kaiser. Birmingham, Health Services Management Centre, 2006 A IMPORTÂNCIA DO AUTOCUIDADO APOIADO Na Inglaterra, uma pessoa portadora de diabetes recebe, em média, 3 horas de cuidados profissionais por ano, num total de 8.760 horas de um ano.
  • 16.
    As mudanças noautocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. Isso se faz por meio de: Ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde; Uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as ações de resolução de problemas e o monitoramento; Organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado dos usuários. AUTOCUIDADO APOIADO Fonte: Improving chronic illness care. The chronic care modelo. Disponível em: http://www.improvingchroniccare.org, acesso em dezembro de 2008 (2008)
  • 17.
    A ESTABILIZAÇÃO DASCONDIÇÕES CRÔNICAS E O TEMPO TOTAL GASTO EM CONSULTAS MÉDICAS NA APS • MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS • RESULTADOS: ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INSTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA • CONCLUSÃO: MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM SAÚDE CONSULTAÇÃO GERA CONSULTAÇÃO PORQUE NÃO LEVA À ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann. Fam. Med. 3: 209-214, 2005
  • 18.
    OS MODELOS UTILIZADOSNA CONSTRUÇÃO DO MACC • O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE • O MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA (CHRONIC CARE MODEL) • O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 19.
    Fonte: Dahlgren G,Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991. O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD
  • 20.
    O MODELO DEATENÇÃO CRÔNICA (CCM) Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do autor)
  • 21.
    AS MUDANÇAS PROPOSTASPELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA • ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE • A organização da atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico da organização; • Os líderes da organização dão suporte à implantação do modelo; • Os processos de melhoria da atenção às condições crônicas estão integrados nos programas de qualidade da organização. • DESENHO DA ATENÇÃO À SAÚDE • Há uma clara divisão de papéis na equipe multidisciplinar em função dos estratos de risco das condições crônicas; • Há oferta da atenção programada e não programada; • Há oferta regular da atenção programada, individual e em grupo; • Utiliza-se regularmente o agente comunitário de saúde no acompanhamento das pessoas usuárias na comunidade. • SUPORTE ÀS DECISÕES • Utilizam-se regularmente as diretrizes clínicas; • A APS está integrada com os especialistas que dão suporte às suas ações; • Há um sistema regular de educação permanente dos profissionais de saúde; • Há uma oferta regular de educação em saúde para as pessoas usuárias. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
  • 22.
    AS MUDANÇAS PROPOSTASPELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA • AUTOCUIDADO APOIADO • Utilizam-se rotineiramente os instrumentos de autocuidado apoiado; • Há um plano de autocuidado apoiado elaborado, em conjunto, pela equipe de saúde e pela pessoa usuária, com metas pactuadas; • O plano de autocuidado apoiado é monitorado regularmente; • A equipe multidisciplinar está capacitada para apoiar a pessoa usuária no seu autocuidado. • SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA • Há um prontuário clínico eletrônico capaz de gerar o registro das pessoas usuárias por condições de saúde e por estratos de risco; • O prontuário clínico eletrônico é capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde e contém informações necessárias para elaborar e acompanhar o plano de cuidado; • O prontuário clínico eletrônico é capaz de dar feedbacks para a equipe de saúde e para as pessoas usuárias. • RECURSOS DA COMUNIDADE • Há uma ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações da comunidade que possam prover serviços complementares; • Há um Conselho Local de Saúde que faz o controle social efetivo das unidades de saúde, incluindo a elaboração e o monitoramento da programação. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
  • 23.
    O MODELO DAPIRÂMIDE DE RISCO Fontes: Leutz W. Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank Q., 77: 77-110, 1999. Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008 TEORIA DO ESPECTRO DA ATENÇÃO À SAÚDE MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO RELAÇÃO ENTRE CUIDADO PROFISSIONAL E AUTOCUIDADO APS AE
  • 24.
    A APLICAÇÃO DOMODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS • O MANEJO CLÍNICO DIFERENCIADO POR ESTRATOS DE RISCOS • A INTRODUÇÃO DA GESTÃO DA CLÍNICA • A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DO AUTOCUIDADO E DO CUIDADO PROFISSIONAL • A CONCENTRAÇÃO ÓTIMA DA ATENÇÃO DOS MEMBROS DAS EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS NO CIDADO PROFISSIONAL • A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DA ATENÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS GENERALISTAS E ESPECIALISTAS • A RACIONALIZAÇÃO DA AGENDA DOS PROFISSIONAIS DA APS E DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 25.
    POR QUE UMMODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) PARA O SUS? • PORQUE O SUS É UM SISTEMA PÚBLICO UNIVERSAL COM RESPONSABILIDADES CLARAS SOBRE TERRITÓRIOS E POPULAÇÕES • PORQUE O MODELO DO SUS DEVE INCORPORAR INTERVENÇÕES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS E DISTAIS: É UM MODELO EXPANDIDO • PORQUE AS INTERVENÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS DEVEM SER FEITAS POR SUBPOPULAÇÕES ESTRATIFICADAS POR RISCOS E POR MEIO DE TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA CLÍNICA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 26.
    O MODELO DEATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80%de pessoas com condições simples Nível 2 20-30%de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5%de pessoas com condições altamente complexas
  • 27.
    O NÍVEL 1DO MACC: AS INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE • O NÍVEL 1 DO MACC INCORPORA AS INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE, NA POPULAÇÃO TOTAL, EM RELAÇÃO AOS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS DA SAÚDE • AS INTERVENÇÕES SÃO REALIZADAS POR MEIO DE PROJETOS INTERSETORIAIS Fonte Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 28.
    AS INTERVENÇÕES DEPROMOÇÃO DA SAÚDE NO MACC • AS INTERVENÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE RELATIVAS AOS DETERMINANTES INTERMEDIÁRIOS : EMPREGO, RENDA, HABITAÇÃO, SANEAMENTO, AÇÃO SOCIAL, EDUCAÇÃO, MEIO AMBIENTE, SEGURANÇA, VIOLÊNCIA, INFRA-ESTRUTURA E OUTRAS • AS INTERVENÇÕES ASSISTENCIAIS DA SAÚDE, DO CAMPO DA CLÍNICA, ESTÃO INTEGRADAS EM PROJETOS INTERSETORIAIS COM OS OUTROS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 29.
    NÍVEL 2 DOMACC: AS INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE O NÍVEL 2 DO MACC INCORPORA AS INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE, EM SUBPOPULAÇÕES DE RISCOS EM RELAÇÃO AOS DETERMINANTES SOCIAIS PROXIMAIS DA SAÚDE RELATIVOS AOS COMPORTAMENTOS E AOS ESTILOS DE VIDA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 30.
    AS INTERVENÇÕES DEPREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE NO MACC • AS INTERVENÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE RELATIVAS À DIETA INADEQUADA, À INATIVIDADE FÍSICA, AO USO EXCESSIVO DO ÁLCOOL, AO TABAGISMO E AOS OUTROS FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E AOS ESTILOS DE VIDA • AS INTERVENÇÕES ASSISTENCIAIS DO CAMPO DA CLÍNICA RELATIVAS A ESSES FATORES DE RISCO: PROGRAMA DE REEDUCAÇÃO ALIMENTAR, PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA, PROGRAMA DE CONTROLE DE ÁLCOOL, PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO E OUTROS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 31.
    AS INTERVENÇÕES SOBREOS FATORES INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS E SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS NÍVEIS 3,4 E 5 Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 32.
    AS TECNOLOGIAS DEUSO NOS NÍVEIS 3 E 4 DO MACC • AS TECNOLOGIAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE • AS TECNOLOGIAS DA GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE NÍVEL 3: SOBRE FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS E CONDIÇÕES CRÔNICAS MENOS MENOS COMPLEXAS NÍVEL 4: SOBRE CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMPLEXAS • AS TECNOLOGIAS PARA PROMOVER AS MUDANÇAS NOS ELEMENTOS DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM) Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 33.
    A GESTÃO DACONDIÇÃO DE SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 34.
    NÍVEL 3: ASINTERVENÇÕES SOBRE OS FATORES DE RISCO BIOPSICOLÓGICOS INDIVIDUAIS  A VIGILÂNCIA DOS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS  AS INTERVENÇÕES PREVENTIVAS RELATIVAS A: VACINAÇÃO RASTREAMENTO DE CONDIÇÕES DE SAÚDE CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL CONTROLE GLICÊMICO CONTROLE DO COLESTEROL CONTROLE DO SOBREPESO/OBESIDADE CONTROLE DA DEPRESSÃO PREVENÇÃO QUATERNÁRIA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 35.
    AS TECNOLOGIAS DEGESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE NOS NÍVEIS 3 E 4 DO MACC AS TECNOLOGIAS DE ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS COM BASE EM EVIDÊNCIAS A TECNOLOGIA DE ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS O PLANO DE CUIDADO AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DOS RISCOS DA ATENÇÃO COM FOCO NA SEGURANÇA DAS PESSOAS USUÁRIAS AS TECNOLOGIAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE ATIVA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE AS TECNOLOGIAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE AS TECNOLOGIAS DE PROGRAMAÇÃO DOS SERVIÇOS E AÇÕES DE SAÚDE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇA NOS ELEMENTOS DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM) Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 36.
    AS INTERVENÇÕES SOBREAS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS DE NÍVEL 5: A TECNOLOGIA DE GESTÃO DE CASO Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 37.
    O PROCESSO DEDESENVOLVIMENTO DA GESTÃO DE CASO  A SELEÇÃO DO CASO  A IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA  A ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO  O MONITORAMENTO E A AVALIAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO Fonte: Powell SK. Case management: a practical guide to success in managed care. Philadelphia, Lippincott Williams & williams, 2000
  • 38.
    AS TECNOLOGIAS DEMONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DO MACC • O ACIC: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE INSTITUCIONAL PARA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • O PACIC: AVALIAÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O CUIDADO À ATENÇÃO CRÔNICA • A PESQUISA AVALIATIVA Fonte: Moysés ST, Silveira Filho AD, Moysés SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: a implantação do modelo de atenção às condições crônicas na UBS Alvorada em Curitiba. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 39.
    MATRIZ DE PESQUISAAVALIATIVA DO MACC Fonte: Salazar L. Reflexiones y posiciones alrededor de evaluación de intervenciones complejas: salud pública y promoción de la salud. Santiago de Cali, Programa Editorial Universidad del Valle, 2011
  • 40.
    AS IMPLICAÇÕES DOMACC NA INFRA- ESTRUTURA FÍSICA DAS UNIDADES DE APS • GARANTIA DE CONSULTÓRIOS INDIVIDUAIS PARA A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL • GARANTIA DE SALA PARA TRABALHOS DE GRUPOS: O ESPAÇO SAÚDE • GARANTIA DE TODOS OS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS INDICADOS NA DIRETRIZ CLÍNICA DA CONDIÇÃO CRÔNICA • GARANTIA DE AMBIENTES ADEQUADOS PARA TODOS OS SERVIÇOS E AÇÕES DEFINIDOS NA CARTEIRA DA APS Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 41.
    IMPLICAÇÕES DO MACCNA PLANTA DE PESSOAL DAS UNIDADES DE APS: NOVOS PROFISSIONAIS NA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL • ASSISTENTE SOCIAL • FARMACÊUTICO CLÍNICO • FISIOTERAPEUTA • NUTRICIONISTA • PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA • PSICÓLOGO Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 42.
    RESULTADOS DA IMPLANTAÇÃODO MACC NA APS DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO EM PORTO ALEGRE • 12 UNIDADES DA ESF QUE COBREM 105 MIL PESSOAS • REDUÇÃO DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES NO PERÍODO 2010 A 2012: HIPERTENSÃO: DE 12 PARA 5 ANGINA DE PEITO: DE 20 PARA 6 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: DE 93 PARA 25 DOENÇA CEREBRO-VASCULAR: 106 PARA 52 DIABETES: 49 PARA 16 • AUMENTO DA COBERTURA PERÍODO 2010 A 2012 : HIPERTENSÃO ARTERIAL: DE 34% PARA 59% DIABETES: 35% para 53% • ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS: HIPERTENSÃO: 57% COM PRESSÃO CONTROLADA DIABETES: 52% COM GLICEMIA CONTROLADA Fonte: Portal da Inovação na gestão do SUS/OPAS. A experiência do Grupo Hospitalar Conceição no manejo da hipertensão e diabetes na APS. Disponível em http://www.apsredes.org. Acesso em 15 de fevereiro de 2013
  • 43.
    A CONSULTA CONTÍNUAEM ASMA INFANTIL NA APS GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO DE PORTO ALEGRE MÉDICA ENFERMEIRA FARMACÊUTICA ODONTÓLOGA ASMA CONTROLADA NA PRIMEIRA CONSULTA: 45% ASMA CONTROLADA NA TERCEIRA OU QUARTA CONSULTA: 100% INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR ANO: DIMINUIÇÃO DE 14 PARA 1 Fontes Mendonça CS. UPA, uma necessidade do sistema ou uma distorção? Belém, 12º Congresso de Medicina de Família e Xcomunidade, 2013 Lenz MLM et al. Atendimento sequencial multiprofissional de crianças e adolescentes em asma num serviço de atenção primária à saúde. Porto Alegre, Grupo Hospitalar Conceição, 2013
  • 44.
    O MACC NAUNIDADE DE SAÚDE ALVORADA EM CURITIBA Fonte: Moyses ST, Silveira Filho AD, Moyses SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: a implantação do modelo de atenção às condições crônicasna UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 45.
    O MACC NAUBS ALVORADA EM CURITIBA, PARANÁ • A PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE “Temos que interagir com eles. E é esse o sentido da coisa. E eles ter noção de que eles precisam se cuidar, com nosso apoio. Mas nós não vamos cobrar deles, nós vamos ser só o apoio.” “Então a gente cobra deles uma coisa que a gente não faz pela gente. E a gente começou a se cuidar também, cuidardo peso, o que você pode melhorar e daí a gente se sentiu incentivada e também incentivar os pacientes. Um autocuidado com eles e com a gente. Agora a gente faz uma troca de experiência.” • A PERSPECTIVA DAS PESSOAS USUÁRIAS “De grupo agora tem troca de experiência, a gente pode se abrir, falar... Ajuda bastante.” Fonte: Moyses ST, Silveira Filho AD, Moyses SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: a implantação do modelo de atenção às condições crônicasna UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 46.
    CASOS DE ATENDIMENTOSEM AAE DE PESSOAS COM DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL CHSAM CEM TRADICIONAL Fonte: Alves Junior AC. Consolidando a rede de atenção às condições crônicas: experiência da rede Hiperdia de Minas Gerais. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 47.
    REFLEXÃO FINAL: Fonte: OrganizaçãoMundial da Saúde. Cuidados inovadores para as condições crônicas. Brasília, OMS/OPS, 2013 “OS SISTEMAS DE SAÚDE PREDOMINANTES EM TODO MUNDO ESTÃO FALHANDO POIS NÃO ESTÃO CONSEGUINDO ACOMPANHAR A TENDÊNCIA DE DECLÍNIO DOS PROBLEMAS AGUDOS E DE ASCENSÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS. QUANDO OS PROBLEMAS SÃO CRÔNICOS, O MODELO DE TRATAMENTO AGUDO NÃO FUNCIONA”