O documento descreve a introdução de novas tecnologias para o manejo de condições crônicas na Unidade Básica de Saúde Santa Luzia em Uberlândia-MG. Pacientes diabéticos e hipertensos de alto risco e idosos frágeis receberam atendimento contínuo com equipe multidisciplinar na Atenção Ambulatorial Especializada, resultando em melhorias nos indicadores de saúde de 77% dos pacientes. O modelo promoveu empoderamento dos usuários e capacitação dos profissionais no manejo dess

1. A introdução de novas tecnologias para o manejo das
condições crônicas na UBS Santa Luzia, no município
de Uberlândia-MG
AUTORES:
Mariana Machado dos Santos Pereira, Bárbara Crepaldi, Diego
Camilo Pinto, Larissa Botelho, Leonardo Castro Alves, Leonardo
Fernandes Marcacini, Lúcia Magnino, Melyne Serralha Rocha,
Rúbia Pereira Barra
Brasília, dezembro de 2019

2. UM POUCO DA HISTÓRIA
Em fevereiro de 2017, a UBSF Santa Luzia se tornou uma unidade
laboratório da Planificação da Atenção à Saúde (CONASS)
Objetivo: Organizar as redes de Atenção à Saúde por meio do
Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde
Em Setembro de 2017 aconteceu o primeiro Ciclo de Atenção
Continua e Autocuidado Apoiado na APS – Unidade Laboratório -
UBSF Santa Luzia
Em maio de 2018 Primeiro Ciclo – Integrando APS e AE no
Ambulatório de Especialidades São Jorge

3. Fonte: Mendes, 2015
O PROCESSO DE
CONSTRUÇÃO
SOCIAL DA APS
1
Macroprocessos e Microprocessos
Básicos da Atenção Primária À Saúde
2
Macroprocessos de Atenção aos Eventos
Agudos
3
Macroprocessos de Atenção às
Condições Crônicas não agudizadas,
Enfermidades e Pessoas
hiperutilizadoras
4
Macroprocessos de Atenção
Preventiva
5
Macroprocessos de Demandas
Administrativas
6
Macroprocessos de Atenção
Domiciliar
7
Macroprocessos de Autocuidado
Apoiado
8
Macroprocessos de Cuidados
Paliativos
Auto Cuidado Apoiado
Plano de Autocuidado
Apoiado
Atenção Continua
Plano de Cuidado

4. METODOLOGIA
Foram selecionados usuários diabéticos e hipertensos de Alto e
Muito Alto Risco e Idosos Frágeis.
Medico e enfermeiro da ESF juntamente com a equipe do NASF
dirigem-se ao AAE, onde é realizado a Atenção Contínua junto com o
cardiologista, endocrinologista e oftalmologista.

5. Acolhida do usuário
Discussão do caso
Encaminhamento para o
atendimento individual
ATENÇÃO
CONTÍNUA
Enfermeiro
Medico de
Família
Farmacêutico
Nutricionista
Assistente Social
Psicólogo
Educador Físico
Dentista
Fisioterapeuta
PLANO DE CUIDADO
COMPLETO
Cardiologista
Endocrinologista
Oftalmologista
Geriatra
1. Atendimento de
forma
sequenciada
2. Diferentes
profissionais de
saúde
3. Num mesmo
turno de trabalho
ATENÇÃO CONTINUA

6. PLANO DE CUIDADOS
É elaborado um plano de
cuidado multiprofissional,
interdisciplinar com foco na
melhoria das condições de
saúde dos cidadãos.
Os casos são discutidos pela
equipe multidisciplinar
Definido Gestor de Caso - Padrinho.

7. ATENDIMENTO REALIZADO
43
8 5 7
Melhoraram Mantiveram Pioraram Não foram reavaliados
(janeiro 2020)
Total de 63 pacientes
77%
MELHORARAM

8. DECLARAÇÃO DO PACIENTE JAIRO CÉSAR

9. Mês 06/2019
Mês 10/2019
HbA1c = 11,20 HbA1c = 5,40

10. CONCLUSÕES
Esse modelo mudou a forma de trabalho em grupo na Unidade
de Saúde;
Ao pactuar o Plano de Autocuidado Apoiado, os usuários se
empoderam em relação a sua saúde;
Através da Atenção Contínua na AAE, os profissionais foram
capacitados no manejo dos pacientes Diabéticos/Hipertensos;
Redução dos encaminhamentos para a atenção
especializada.

11. MUITO OBRIGADA !