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3º ENCONTRO ESTADUAL DE SAÚDE
  BELO HORIZONTE, 26 DE FEVEREIRO DE 2013




O PAPEL DA APS NA ORGANIZAÇÃO
DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE


          EUGÊNIO VILAÇA MENDES
AS INTERPRETAÇÕES DA APS NA
  PRÁTICA SOCIAL



• A APS COMO ATENÇÃO PRIMÁRIA SELETIVA
• A APS COMO NÍVEL PRIMÁRIO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À
  SAÚDE
• A APS COMO UMA ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO
  SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE



  FONTES:
  Unger JP, Killingsworth JR. Selective primary health care: a critical view of methods and results. Social Sciences
  and Medicine.22:1001-1013, 1986
  Organización Panamericana de la Salud. La renovación de atención primaria de salud en las Américas.
  Documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
  Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2007
O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE?


• ATRIBUTOS
PRIMEIRO CONTACTO
LONGITUDINALIDADE
INTEGRALIDADE
COORDENAÇÃO
ORIENTAÇÃO FAMILIAR
ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA

COMPETÊNCIA CULTURAL




Fonte: Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília,
UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
OS PAPÉIS DA APS NAS REDES DE
  ATENÇÃO À SAÚDE

• O ESTABELECIMENTO E A MANUTENÇÃO DA BASE
  POPULACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE:
  CADASTRAR E VINCULAR, ÀS EQUIPES DA APS, AS PESSOAS E
      FAMÍLIAS RESIDENTES NO TERRITÓRIO DE ABRANGÊNCIA
  PROMOVER A MUDANÇA DA GESTÃO DA OFERTA PARA A GESTÃO DE
      BASE POPULACIONAL
• A RESOLUTIVIDADE:
  SOLUCIONAR 85% DAS DEMANDAS QUE SE APRESENTAM NA APS
• A COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE:
  ELABORAR E EXECUTAR O PLANEJAMENTO E O MONITORAMENTO DE
      BASE POPULACIONAL PARA TODA A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
  OPERAR INSTRUMENTOS DE COORDENAÇÃO EFETIVOS PARA
      GARANTIR A ORGANIZAÇÃO RACIONAL DOS FLUXOS DE
      PESSOAS, PRODUTOS E INFORMAÇÕES AO LONGO DA REDE DE
      ATENÇÃO À SAÚDE
  OPERAR DIRETAMENTE A REGULAÇÃO DOS EVENTOS ELETIVOS


 Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
 da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A POPULAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO
   À SAÚDE

• O QUE NÃO É:
  A POPULAÇÃO IBGE
  O SOMATÓRIO DE INDIVÍDUOS QUE DEMANDAM O SUS
• O QUE É:
  A POPULAÇÃO EFETIVAMENTE CADASTRADA NA APS E QUE VIVE
  NUM TERRITÓRIO DELIMITADO




  Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
  consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
O CADASTRAMENTO E A VINCULAÇÃO DA
    POPULAÇÃO NA APS


• O PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO
• O CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS
• A CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS FAMILIARES
• A VINCULAÇÃO DA POPULAÇÃO ÀS EQUIPES DE ATENÇÃO
  PRIMÁRIA À SAÚDE
• A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM FATORES DE
  RISCO
• A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM CONDIÇÕES
  DE SAÚDE ESTABELECIDAS POR ESTRATOS DE RISCOS


    Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
    estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
OS MODELOS DE GESTÃO EM SAÚDE NA
  APS


• A GESTÃO DA OFERTA:
  DIAGNÓSTICO ORIENTADO PELA CAPACIDADE INSTALADA E POR UMA
  VISÃO INDISCRIMINADA DA DEMANDA E SOLUÇÕES COM FOCO NO
  INCREMENTO ESTRUTURAL DA OFERTA E NO ACESSO PRONTO AOS
  CUIDADOS DE FORMA NÃO PROGRAMADA
• A GESTÃO DE BASE POPULACIONAL:
  DIAGNÓSTICO ORIENTADO PELAS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
  ADSCRITA À APS E SOLUÇÕES COM FOCO NAS RESPOSTAS ÀS DEMANDAS
  DIFERENCIADAS DA POPULAÇÃO E DAS SUBPOPULAÇÕES DE RISCO E NO
  ACESSO PRONTO AOS CUIDADOS DE FORMA PROGRAMADA E NÃO
  PROGRAMADA


  Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
  estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DO SUS NA
    PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO




 Fonte: IPEA. Sistema de indicadores de percepção social, Saúde. Brasília, IPEA, 2011
AS SOLUÇÕES PARA A APS NO SUS NA
    PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO




Fonte: IPEA. Sistema de indicadores de percepção social, Saúde. Brasília, IPEA, 2011
OS PROBLEMAS E AS SOLUÇÕES DA APS
NA PERSPECTIVA DA GESTÃO DA OFERTA
    (POPULAÇÃO,MÍDIA E GESTORES)


• OS PROBLEMAS                                            • AS SOLUÇÕES

•   TEMPOS DE ESPERA LONGOS E                             •    DIMINUIR O TEMPO DE ESPERA
    FILAS                                                      E ACABAR COM AS FILAS
•   CARÊNCIA DE MÉDICOS                                   •    CONTRATAR MAIS MÉDICOS
•   NÚMERO INSUFICIENTE DE                                •    CONSTRUIR MAIS UNIDADES DE
    UNIDADES DE SAÚDE                                          PRONTO ATENDIMENTO (UPAs)




    Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
    estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
OS RESULTADOS DA GESTÃO DA OFERTA
    NA APS:A FALÊNCIA DO SISTEMA
    CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE
    CURTA DURAÇÃO
•   50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS
    MÉDICOS LHES DISSERAM
•   50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES
    RECEBIDAS DOS MÉDICOS
•   50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE
    MEDICAMENTOS
•   O MÉDICO INTERROMPE O PACIENTE 23 SEGUNDOS DEPOIS O INÍCIO DE SUA FALA
•   60 A 65% DOS PORTADORES DE DIABETES, HIPERTENSÃO E COLESTEROL ELEVADO
    NÃO ESTÃO CONTROLADOS
•   A RAZÃO DESTA CRISE ESTÁ EM TRANSPLANTAR A LÓGICA DA CLÍNICA DAS
    CONDIÇÕES AGUDAS PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS

    Fontes: Rother DL & Hall JÁ.. Studies odf doctor-patient interaction. Annu. Rev. Public Health. 10: 163-180, 1989
    Marvel MK. Et al. Soliciting the patient´s agenda: have we improved? JAMA. 281: 283-287, 1999
    Schillinger D et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch. Intern. Med.
    163: 83-90, 2003
    Schillinger D. et al. Preventing medication errors in ambulatory care: the importance of estgablishing regimen concordance. In:
    Agency for Health Care Research and Quality. Advances in patient safety: from research to implementation. Rockville, Agency for
    Health Care Research and Quality, 2005.
    Roumie CL et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient education. Ann. Intern.
    Med. 145: 165-175, 2006
    Bodenheimer T & Grumbach K. Improving primery care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange Medical Books,
    2007
A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA
    CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
    NA APS
•   ESTIMOU-SE QUE UM MÉDICO DE APS COM UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS,
    GASTARIA POR DIA:
    7,4 HORAS PARA OS CUIDADOS PREVENTIVOS
    10,6 HORAS PARA OS CUIDADOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
•   A “TIRANIA DO URGENTE” EM QUE A ATENÇÃO NÃO PROGRAMADA AOS
    EVENTOS AGUDOS SOBREPÕE-SE À ATENÇÃO PROGRAMADA ÀS
    CONDIÇÕES CRÔNICAS
•   CADA PLANO DE CUIDADO DEMANDARIA 6,9 MINUTOS
•   OS MÉDICOS DISPENDERAM APENAS 1,3 MINUTOS EM ORIENTAÇÕES A
    PESSOAS COM DIABETES QUANDO SERIAM NECESSÁRIOS 9 MINUTOS
    PARA ESSA ATIVIDADE
•   42% DOS MÉDICOS DA APS MANIFESTARAM NÃO DISPOR DE TEMPO
    SUFICIENTE PARA ATENDER BEM ÀS PESSOAS
    Fontes:Yarnall KSH et al. Primary care: is there enough time for prevention? Am. J. Public Health.93: 635-541,
    2003
    Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann.Fa.Med. 3:
    209-214, 2005
    Bodenheimer T. A 63 year old man with multiple cardiovascular risk factors and poor adherence to treatment plans.
    JAMA. 298: 2048-2055, 2007                                                                                 Wagner
    EH et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 74: 511-544, 1996                Center for
    Studying Health System Change. Physician Survey. 2008                                                    Waitzkin H.
    Doctor-patient communication: clinial implications of social scientific research. JAMA. 252: 2441-2446, 1984
A MUDANÇA DE ENFOQUE PARA A
   GESTÃO DE BASE POPULACIONAL NA
   APS

• ANÁLISE DO PROBLEMA FEITA A PARTIR DAS DIFERENTES
  FORMAS DE DEMANDA NA APS E SEUS GRAUS DE
  PREVISIBILIDADE
• PROPOSIÇÃO DE SOLUÇÕES PELA ESTRUTURAÇÃO DE
  RESPOSTAS SOCIAIS PELO LADO DA OFERTA, EM
  CONFORMIDADE COM AS DEMANDAS DIFERENCIADAS DA
  POPULAÇÃO E SUBPOPULAÇÕES E COM O GRAU DE
  PREVISIBILIDADE DESSAS DEMANDAS


  Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
  da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A INCOERÊNCIA ENTRE AS ESTRUTURAS
       DA DEMANDA E DA OFERTA NA APS

• ESTRUTURA DA DEMANDA                                   • ESTRUTURA DA OFERTA

•   CONDIÇÕES AGUDAS
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS
    AGUDIZADAS                                           •    CONSULTAS MÉDICAS
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS                                   •    CONSULTAS DE ENFERMAGEM
    ESTABILIZADAS                                        •    TRABALHOS EM GRUPOS
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS DE TIPO                           •    VISITAS DOMICILIARES
    ILLNESSES
                                                         •    DISPENSAÇÃO DE
•   PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS
                                                              MEDICAMENTOS
•   CUIDADOS PALIATIVOS
                                                         •    SOLICITAÇÃO/COLETA DE
•   DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
                                                              EXAMES COMPLEMENTARES
•   DEMANDAS DE USUÁRIOS
    FREQUENTES



     FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
     da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A AMPLIAÇÃO DA ESTRUTURA DA OFERTA EM
COERÊNCIA COM O ESTRUTURA DA DEMANDA
                NA APS
• ESTRUTURA DA DEMANDA                                  • ESTRUTURA DA OFERTA
                                                        •    CONSULTAS MÉDICAS
                                                        •    CONSULTAS DE ENFERMAGEM
                                                        •    GRUPOS OPERATIVOS
•   CONDIÇÕES AGUDAS
                                                        •    VISITAS DOMICILIARES
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS                                  •    DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS
    ESTABILIZADAS                                       •    SOLICITAÇÃO/COLETA DE EXAMES
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS DE TIPO                               COMPLEMENTARES
    ILLNESSES                                           •    ATENDIMENTOS COMPARTILHADOS A
•   PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS                                GRUPOS
•   CUIDADOS PALIATIVOS                                 •    ATENDIMENTOS CONJUNTOS DE
•   DEMANDAS ADMINISTRATIVAS                                 ESPECIALISTAS E GENERALISTAS
•   DEMANDAS DE USUÁRIOS                                •    ATENDIMENTOS CONTÍNUOS
    FREQUENTES
                                                        •    ATENDIMENTOS À DISTÂNCIA
                                                        •    ATENDIMENTOS POR PARES
                                                        •    APOIO AO AUTOCUIDADO
                                                        •    GESTÃO DE CASOS
                                                        •    ACESSO A SEGUNDA OPINIÃO
                                                        •    ACESSO A SERVIÇOS COMUNITÁRIOS

    FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
    da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
AS MUDANÇAS NA APS EM FUNÇÃO DO
  ADENSAMENTO DA ESTRUTURA DE
  OFERTA

• MUDANÇAS NA ESTRUTURA
  A AMPLIAÇÃO DA EQUIPE DA APS
  A NOVA CONCEPÇÃO DE ESTRUTURA FÍSICA
• MUDANÇAS NOS PROCESSOS
  A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DAS
       CONDIÇÕES AGUDAS E DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
       AGUDIZADAS
  A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DAS
       CONDIÇÕES CRÔNICAS ESTABILIZADAS
  A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DOS
       ILLNESSES
  A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NOS CUIDADOS
       PREVENTIVOS
  A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DOS
       CUIDADOS PALIATIVOS

  FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
  consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A ESTRUTURA DA DEMANDA E AS
           FORMAS DE ATENÇÃO NA APS


• NATUREZA DA DEMANDA                                       • NATUREZA DA ATENÇÃO

•   CONDIÇÕES AGUDAS                                        •    NÃO PROGRAMADA
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS                           •    NÃO PROGRAMADA
•   CONDIÇÕES CRÕNICAS                                      •    PROGRAMADA
    ESTABILIZADAS                                           •    PROGRAMADA
•   CONDIÇÕES CRÔNICAS TIPO                                 •    PROGRAMADA
    ILLNESSES                                               •    PROGRAMADA
•   PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS                               •    PARCIALMENTE
•   CUIDADOS PALIATIVOS                                          PROGRAMADA
•   DEMANDAS ADMINISTRATIVAS                                •    PROGRAMADA
•   USUÁRIOS FREQUENTES                                     •    PROGRAMADA

    FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
    da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO DAS
  CONDIÇÕES CRÔNICAS NA APS

• MÉTODO:
  APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM
  EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR
  10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE
  SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO
  PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS
• RESULTADOS:
  ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE:
      828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA
  ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE
      INSTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR
      DIA
• CONCLUSÃO:
  MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM
       SAÚDE
  ATENDEÇÃO GERA ATENDEÇÃO

  Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care?
  Ann. Fam. Med. 3: 209-214, 2005
OS MECANISMOS TEÓRICOS DE
  COORDENAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES


• MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO
  NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES
  NORMALIZAÇÃO DE PROCESSOS DE TRABALHO
  NORMALIZAÇÃO DE RESULTADOS
• MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA
  SUPERVISÃO DIRETA
  COMUNICAÇÃO INFORMAL
  DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO
  SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL



  Fonte: Mintzberg H. Criando organizações eficazes: estruturas com cinco configurações. São Paulo,
  Ed. Atlas, 2ª ed., 2003
OS MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NA
  COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS
  REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS


• NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES
  SISTEMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
• NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO
  LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIA
  PLANEJAMENTO DE BASE POPULACIONAL FEITO NA APS PARA OS
      PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS, PARA OS
      SISTEMAS DE APOIO E PARA OS SISTEMAS LOGÍSITICOS
• NORMALIZAÇÃO DOS RESULTADOS
  MONITORAMENTO DOS INDICADORES DE DESEMPENHO DA APS




  Fonte: Mendes EV. A governança do SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.
OS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA
  NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS
  REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS
• SUPERVISÃO DIRETA
  GESTOR DE REDE TEMÁTICA
• COMUNICAÇÃO INFORMAL
  CORREIO ELETRÔNICO
  TELEFONE
  INTERNET
• DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO
  GRUPOS DE TRABALHOS MULTIDISCIPLINARES
  INFOVIA DE CENTRAL DE REGULAÇÃO
  GESTOR DE CASO
  COMITÊS DE GESTÃO
  GRUPOS DE MATRICIAMENTO
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL
  PRONTUÁRIO ELETRÔNICO INTEGRADO APS/PONTOS DE ATENÇÃO
       SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS/SISTEMAS DE APOIO/ SISTEMAS
       LOGÍSTICOS/SISTEMA DE GOVERNANÇA
  SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA INTEGRADO

  Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte,
  mimeo, 2013
Disponível para download gratuito em:
         http://apsredes.org
A MUDANÇA DA APS
                                                                  Transformação e regulação do sistema de
      RELATÓRIO ANUAL DA                                          atenção à saúde, buscando o acesso
                                                                  universal e a proteção social em saúde
    ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE                                        Atenção à saúde para toda a comunidade

             2008                                                 Resposta às necessidades e expectativas
                                                                  das pessoas em relação a um conjunto
                                                                  amplo de riscos e doenças
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                                                                  vida saudáveis e mitigação dos danos
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O Papel da APS na Organização das Redes de Atenção à Saúde_Eugenio Vilaça

  • 1. 3º ENCONTRO ESTADUAL DE SAÚDE BELO HORIZONTE, 26 DE FEVEREIRO DE 2013 O PAPEL DA APS NA ORGANIZAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE EUGÊNIO VILAÇA MENDES
  • 2. AS INTERPRETAÇÕES DA APS NA PRÁTICA SOCIAL • A APS COMO ATENÇÃO PRIMÁRIA SELETIVA • A APS COMO NÍVEL PRIMÁRIO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE • A APS COMO UMA ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTES: Unger JP, Killingsworth JR. Selective primary health care: a critical view of methods and results. Social Sciences and Medicine.22:1001-1013, 1986 Organización Panamericana de la Salud. La renovación de atención primaria de salud en las Américas. Documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2007
  • 3. O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE? • ATRIBUTOS PRIMEIRO CONTACTO LONGITUDINALIDADE INTEGRALIDADE COORDENAÇÃO ORIENTAÇÃO FAMILIAR ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA COMPETÊNCIA CULTURAL Fonte: Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
  • 4. OS PAPÉIS DA APS NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • O ESTABELECIMENTO E A MANUTENÇÃO DA BASE POPULACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: CADASTRAR E VINCULAR, ÀS EQUIPES DA APS, AS PESSOAS E FAMÍLIAS RESIDENTES NO TERRITÓRIO DE ABRANGÊNCIA PROMOVER A MUDANÇA DA GESTÃO DA OFERTA PARA A GESTÃO DE BASE POPULACIONAL • A RESOLUTIVIDADE: SOLUCIONAR 85% DAS DEMANDAS QUE SE APRESENTAM NA APS • A COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: ELABORAR E EXECUTAR O PLANEJAMENTO E O MONITORAMENTO DE BASE POPULACIONAL PARA TODA A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE OPERAR INSTRUMENTOS DE COORDENAÇÃO EFETIVOS PARA GARANTIR A ORGANIZAÇÃO RACIONAL DOS FLUXOS DE PESSOAS, PRODUTOS E INFORMAÇÕES AO LONGO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE OPERAR DIRETAMENTE A REGULAÇÃO DOS EVENTOS ELETIVOS Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 5. A POPULAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • O QUE NÃO É: A POPULAÇÃO IBGE O SOMATÓRIO DE INDIVÍDUOS QUE DEMANDAM O SUS • O QUE É: A POPULAÇÃO EFETIVAMENTE CADASTRADA NA APS E QUE VIVE NUM TERRITÓRIO DELIMITADO Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 6. O CADASTRAMENTO E A VINCULAÇÃO DA POPULAÇÃO NA APS • O PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO • O CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS • A CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS FAMILIARES • A VINCULAÇÃO DA POPULAÇÃO ÀS EQUIPES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE • A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM FATORES DE RISCO • A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS POR ESTRATOS DE RISCOS Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 7. OS MODELOS DE GESTÃO EM SAÚDE NA APS • A GESTÃO DA OFERTA: DIAGNÓSTICO ORIENTADO PELA CAPACIDADE INSTALADA E POR UMA VISÃO INDISCRIMINADA DA DEMANDA E SOLUÇÕES COM FOCO NO INCREMENTO ESTRUTURAL DA OFERTA E NO ACESSO PRONTO AOS CUIDADOS DE FORMA NÃO PROGRAMADA • A GESTÃO DE BASE POPULACIONAL: DIAGNÓSTICO ORIENTADO PELAS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO ADSCRITA À APS E SOLUÇÕES COM FOCO NAS RESPOSTAS ÀS DEMANDAS DIFERENCIADAS DA POPULAÇÃO E DAS SUBPOPULAÇÕES DE RISCO E NO ACESSO PRONTO AOS CUIDADOS DE FORMA PROGRAMADA E NÃO PROGRAMADA Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 8. OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DO SUS NA PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO Fonte: IPEA. Sistema de indicadores de percepção social, Saúde. Brasília, IPEA, 2011
  • 9. AS SOLUÇÕES PARA A APS NO SUS NA PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO Fonte: IPEA. Sistema de indicadores de percepção social, Saúde. Brasília, IPEA, 2011
  • 10. OS PROBLEMAS E AS SOLUÇÕES DA APS NA PERSPECTIVA DA GESTÃO DA OFERTA (POPULAÇÃO,MÍDIA E GESTORES) • OS PROBLEMAS • AS SOLUÇÕES • TEMPOS DE ESPERA LONGOS E • DIMINUIR O TEMPO DE ESPERA FILAS E ACABAR COM AS FILAS • CARÊNCIA DE MÉDICOS • CONTRATAR MAIS MÉDICOS • NÚMERO INSUFICIENTE DE • CONSTRUIR MAIS UNIDADES DE UNIDADES DE SAÚDE PRONTO ATENDIMENTO (UPAs) Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 11. OS RESULTADOS DA GESTÃO DA OFERTA NA APS:A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO • 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES DISSERAM • 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DOS MÉDICOS • 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS • O MÉDICO INTERROMPE O PACIENTE 23 SEGUNDOS DEPOIS O INÍCIO DE SUA FALA • 60 A 65% DOS PORTADORES DE DIABETES, HIPERTENSÃO E COLESTEROL ELEVADO NÃO ESTÃO CONTROLADOS • A RAZÃO DESTA CRISE ESTÁ EM TRANSPLANTAR A LÓGICA DA CLÍNICA DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fontes: Rother DL & Hall JÁ.. Studies odf doctor-patient interaction. Annu. Rev. Public Health. 10: 163-180, 1989 Marvel MK. Et al. Soliciting the patient´s agenda: have we improved? JAMA. 281: 283-287, 1999 Schillinger D et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch. Intern. Med. 163: 83-90, 2003 Schillinger D. et al. Preventing medication errors in ambulatory care: the importance of estgablishing regimen concordance. In: Agency for Health Care Research and Quality. Advances in patient safety: from research to implementation. Rockville, Agency for Health Care Research and Quality, 2005. Roumie CL et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient education. Ann. Intern. Med. 145: 165-175, 2006 Bodenheimer T & Grumbach K. Improving primery care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange Medical Books, 2007
  • 12. A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO NA APS • ESTIMOU-SE QUE UM MÉDICO DE APS COM UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS, GASTARIA POR DIA: 7,4 HORAS PARA OS CUIDADOS PREVENTIVOS 10,6 HORAS PARA OS CUIDADOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A “TIRANIA DO URGENTE” EM QUE A ATENÇÃO NÃO PROGRAMADA AOS EVENTOS AGUDOS SOBREPÕE-SE À ATENÇÃO PROGRAMADA ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • CADA PLANO DE CUIDADO DEMANDARIA 6,9 MINUTOS • OS MÉDICOS DISPENDERAM APENAS 1,3 MINUTOS EM ORIENTAÇÕES A PESSOAS COM DIABETES QUANDO SERIAM NECESSÁRIOS 9 MINUTOS PARA ESSA ATIVIDADE • 42% DOS MÉDICOS DA APS MANIFESTARAM NÃO DISPOR DE TEMPO SUFICIENTE PARA ATENDER BEM ÀS PESSOAS Fontes:Yarnall KSH et al. Primary care: is there enough time for prevention? Am. J. Public Health.93: 635-541, 2003 Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann.Fa.Med. 3: 209-214, 2005 Bodenheimer T. A 63 year old man with multiple cardiovascular risk factors and poor adherence to treatment plans. JAMA. 298: 2048-2055, 2007 Wagner EH et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 74: 511-544, 1996 Center for Studying Health System Change. Physician Survey. 2008 Waitzkin H. Doctor-patient communication: clinial implications of social scientific research. JAMA. 252: 2441-2446, 1984
  • 13. A MUDANÇA DE ENFOQUE PARA A GESTÃO DE BASE POPULACIONAL NA APS • ANÁLISE DO PROBLEMA FEITA A PARTIR DAS DIFERENTES FORMAS DE DEMANDA NA APS E SEUS GRAUS DE PREVISIBILIDADE • PROPOSIÇÃO DE SOLUÇÕES PELA ESTRUTURAÇÃO DE RESPOSTAS SOCIAIS PELO LADO DA OFERTA, EM CONFORMIDADE COM AS DEMANDAS DIFERENCIADAS DA POPULAÇÃO E SUBPOPULAÇÕES E COM O GRAU DE PREVISIBILIDADE DESSAS DEMANDAS Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 14. A INCOERÊNCIA ENTRE AS ESTRUTURAS DA DEMANDA E DA OFERTA NA APS • ESTRUTURA DA DEMANDA • ESTRUTURA DA OFERTA • CONDIÇÕES AGUDAS • CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS • CONSULTAS MÉDICAS • CONDIÇÕES CRÔNICAS • CONSULTAS DE ENFERMAGEM ESTABILIZADAS • TRABALHOS EM GRUPOS • CONDIÇÕES CRÔNICAS DE TIPO • VISITAS DOMICILIARES ILLNESSES • DISPENSAÇÃO DE • PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS MEDICAMENTOS • CUIDADOS PALIATIVOS • SOLICITAÇÃO/COLETA DE • DEMANDAS ADMINISTRATIVAS EXAMES COMPLEMENTARES • DEMANDAS DE USUÁRIOS FREQUENTES FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 15. A AMPLIAÇÃO DA ESTRUTURA DA OFERTA EM COERÊNCIA COM O ESTRUTURA DA DEMANDA NA APS • ESTRUTURA DA DEMANDA • ESTRUTURA DA OFERTA • CONSULTAS MÉDICAS • CONSULTAS DE ENFERMAGEM • GRUPOS OPERATIVOS • CONDIÇÕES AGUDAS • VISITAS DOMICILIARES • CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS • CONDIÇÕES CRÔNICAS • DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESTABILIZADAS • SOLICITAÇÃO/COLETA DE EXAMES • CONDIÇÕES CRÔNICAS DE TIPO COMPLEMENTARES ILLNESSES • ATENDIMENTOS COMPARTILHADOS A • PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS GRUPOS • CUIDADOS PALIATIVOS • ATENDIMENTOS CONJUNTOS DE • DEMANDAS ADMINISTRATIVAS ESPECIALISTAS E GENERALISTAS • DEMANDAS DE USUÁRIOS • ATENDIMENTOS CONTÍNUOS FREQUENTES • ATENDIMENTOS À DISTÂNCIA • ATENDIMENTOS POR PARES • APOIO AO AUTOCUIDADO • GESTÃO DE CASOS • ACESSO A SEGUNDA OPINIÃO • ACESSO A SERVIÇOS COMUNITÁRIOS FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 16. AS MUDANÇAS NA APS EM FUNÇÃO DO ADENSAMENTO DA ESTRUTURA DE OFERTA • MUDANÇAS NA ESTRUTURA A AMPLIAÇÃO DA EQUIPE DA APS A NOVA CONCEPÇÃO DE ESTRUTURA FÍSICA • MUDANÇAS NOS PROCESSOS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DAS CONDIÇÕES AGUDAS E DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS ESTABILIZADAS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DOS ILLNESSES A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NOS CUIDADOS PREVENTIVOS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS NO MANEJO DOS CUIDADOS PALIATIVOS FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 17. A ESTRUTURA DA DEMANDA E AS FORMAS DE ATENÇÃO NA APS • NATUREZA DA DEMANDA • NATUREZA DA ATENÇÃO • CONDIÇÕES AGUDAS • NÃO PROGRAMADA • CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS • NÃO PROGRAMADA • CONDIÇÕES CRÕNICAS • PROGRAMADA ESTABILIZADAS • PROGRAMADA • CONDIÇÕES CRÔNICAS TIPO • PROGRAMADA ILLNESSES • PROGRAMADA • PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS • PARCIALMENTE • CUIDADOS PALIATIVOS PROGRAMADA • DEMANDAS ADMINISTRATIVAS • PROGRAMADA • USUÁRIOS FREQUENTES • PROGRAMADA FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 18. A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA APS • MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS • RESULTADOS: ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INSTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA • CONCLUSÃO: MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM SAÚDE ATENDEÇÃO GERA ATENDEÇÃO Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann. Fam. Med. 3: 209-214, 2005
  • 19. OS MECANISMOS TEÓRICOS DE COORDENAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES • MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES NORMALIZAÇÃO DE PROCESSOS DE TRABALHO NORMALIZAÇÃO DE RESULTADOS • MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA SUPERVISÃO DIRETA COMUNICAÇÃO INFORMAL DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL Fonte: Mintzberg H. Criando organizações eficazes: estruturas com cinco configurações. São Paulo, Ed. Atlas, 2ª ed., 2003
  • 20. OS MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS • NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES SISTEMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE • NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIA PLANEJAMENTO DE BASE POPULACIONAL FEITO NA APS PARA OS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS, PARA OS SISTEMAS DE APOIO E PARA OS SISTEMAS LOGÍSITICOS • NORMALIZAÇÃO DOS RESULTADOS MONITORAMENTO DOS INDICADORES DE DESEMPENHO DA APS Fonte: Mendes EV. A governança do SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.
  • 21. OS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS • SUPERVISÃO DIRETA GESTOR DE REDE TEMÁTICA • COMUNICAÇÃO INFORMAL CORREIO ELETRÔNICO TELEFONE INTERNET • DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO GRUPOS DE TRABALHOS MULTIDISCIPLINARES INFOVIA DE CENTRAL DE REGULAÇÃO GESTOR DE CASO COMITÊS DE GESTÃO GRUPOS DE MATRICIAMENTO • SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL PRONTUÁRIO ELETRÔNICO INTEGRADO APS/PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS/SISTEMAS DE APOIO/ SISTEMAS LOGÍSTICOS/SISTEMA DE GOVERNANÇA SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA INTEGRADO Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013
  • 22. Disponível para download gratuito em: http://apsredes.org
  • 23. A MUDANÇA DA APS Transformação e regulação do sistema de RELATÓRIO ANUAL DA atenção à saúde, buscando o acesso universal e a proteção social em saúde ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE Atenção à saúde para toda a comunidade 2008 Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto amplo de riscos e doenças Promoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis e mitigação dos danos sociais e ambientais sobre a saúde Equipes de saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos Participação institucionalizada da sociedade civil no diálogo político e nos mecanismos de accountability Sistemas pluralísticos de atenção à saúde operando num contexto globalizado Crescimento dos recursos da saúde rumo à cobertura universal Solidariedade global e aprendizagem conjunta APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os níveis de atenção APS não é tão barata e requer investimentos consideráveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que Fonte:Organización Mundial de la Salud. La atención primaria de todas as outras alternativas salud: más necessária que nunca. Ginebra, OMS, 2008.