1) O documento discute os bloqueios completos de ramo direito e esquerdo, explicando as três etapas da despolarização em cada caso. 2) No bloqueio de ramo direito, a primeira e terceira etapas apontam para a frente e direita enquanto a segunda aponta para trás e esquerda. 3) No bloqueio de ramo direito não há linha de base isoelétrica entre o QRS e a onda T, pois a despolarização e repolarização ocorrem simultaneamente em regiões diferentes.

1. BLOQUEIOS COMPLETOS DE
RAMO – BRD e BRE
*Daniel Valente Batista
MÓDULO III – ALTERAÇÕES NO ELETROCARDIOGRAMA DE
REPOUSO
Introdução
O Estudo do Eletrocardiograma é fundamental para o médico de qualquer
especialidade. A noção de conceitos básicos da fisiologia cardíaca aliada ao conhecimento
básico das três etapas do processo de despolarização cardíaca e do seu processo de
repolarização tem um valor inestimável quando se fala do Estudo dos Bloqueios de Ramo
Completos e dos Divisionais. Neste texto, serão abordados os Bloqueios Completos de Ramo
Direito e Ramo Esquerdo. Os bloqueios divisionais serão abordados num segundo momento. O
Ramo Direito, diferente do Ramo Esquerdo, atua fisiológica e anatomicamente como apenas
um segmento de condução nervosa. Assim sendo, não há Bloqueios Divisionais do Ramo
Direito. Portanto, teremos as seguintes possibilidades de bloqueios:
- Bloqueio do Ramo Direito - BRD
- Bloqueio do Ramo Esquerdo - BRE
- Bloqueio Divisional da Porção Superior do Ramo Esquerdo (Bloqueio Divisional
Ântero-Superior) - BDAS
- Bloqueio Divisional da Porção Inferior do Ramo Esquerdo (Bloqueio Divisional
Póstero-Inferior) – BDPI
- BRD associado ao BDAS
- BRD associado ao BDPI
Despolarização Normal
Será feita aqui uma breve revisão do processo de despolarização normal que será
FUNDAMENTAL para a compreensão dos Bloqueios, ou seja, se você NÃO CONSEGUIR
ENTENDER OS CONCEITOS básicos dos vetores e das etapas de despolarização e
repolarização normal do coração, bem como entender termos como ‘linha de base isoelétrica’
*Acadêmico da Medicina da Universidade Federal do Ceará e Membro da Liga do Coração

2. e a posição de cada eletrodo explorador no corpo do paciente PEÇO que NÃO prossiga a
leitura do texto e procure ,então, um livro-texto para obter maiores detalhes sobre esse
evento.
- OBS: Boa parte das ilustrações serão melhor compreendidas se vistas na IMPRESSÃO
COLORIDA.
Despolarização/Repolarização Normal
A Despolarização Cardíaca é um processo que ocorre em Três Etapas Básicas:
1ª Etapa: Depende do RAMO ESQUERDO e é representada pela despolarização da
região ESQUERDA do septo interventricular. Ora, se o coração está ‘todo positivo’ na sua
porção externa a região que despolarizar irá ficar ‘negativa’. Dessa maneira, será criada uma
diferença de potencial entre a Região Esquerda do Septo ( Que Estará Negativa) e na Região
Direita do Septo (Que permanece Positiva). Assim sendo, a primeira etapa da despolarização
irá gerar um vetor que APONTA para a região direita e anterior e FOGE da região esquerda e
mais posterior. Em outras palavras, OBSERVANDO O PLANO TRANSVERSAL DO CORAÇÃO,
iremos ver um Vetor que APONTA para V1 e V2 e FOGE de V5 e V6.
Se o vetor APONTA para V1 e V2 iremos ver uma deflexão POSITIVA nessas derivações
e se FOGE de V5 e V6 iremos observar uma deflexão NEGATIVA no início do QRS nessa
derivação. Esta é a explicação de que podemos observar uma onda Q fisiológica nas
derivações esquerdas do Coração, quais sejam: aVL, DI , V5 e V6
2ª Etapa: A Segunda Etapa da Despolarização irá acontecer quando as Paredes dos
Ventrículos Direito e Esquerdo forem sendo Despolarizadas de acordo com a trajetória dos
Feixes Direito e Esquerdo,respectivamente. Essa segunda etapa irá gerá um vetor orientado
para frente e para direita ( Região do Ventrículo Direito) e outra para trás e para esquerda(
Região do Ventrículo Esquerdo). (Note que estamos descrevendo a orientação do Vetor no
PLANO TRANSVERSAL).
Ora , cria-se, assim, uma competição de vetores ( Direito x Esquerdo) para podermos
definir a resultante dessa segunda etapa. Quem irá ganhar?Obviamente quem tem maiores
cargas e maior massa, ou seja, o VENTRÍCULO ESQUERDO. Dessa maneira, a resultante dessa
segunda etapa irá ser para TRÁS e para ESQUERDA. Sabemos também que esse é o vetor que
será responsável pela orientação do QRS, pois é o vetor de maior magnitude.
Portanto, teremos um vetor que APONTA para V5 e V6 e um que FOGE de V1 e V2.
Como dita acima, é a segunda etapa da despolarização que ‘praticamente’ decide para onde
vai apontar o QRS. Assim sendo, se o vetor FOGE de V1 e V2 nós iremos perceber um QRS
NEGATIVO nessas derivações e se o vetor APONTA para V5 e V6 iremos perceber um QRS
POSITIVO nessas derivações. Essa é a base para que observemos nas derivações Pré-Cordiais (
V1 a V6) uma progressão da onda R e da onda S no sentido de que a onda R AUMENTA na
medida que se avança de V1 para V6 e a onda S DIMINUI nesse mesmo sentido.

3. 3ª Etapa: A porção final da Despolarização normal tem pouca importância vetorial e
representa um vetor que aponta para trás, correspondendo a região basal do septo
interventricular.
Resumindo: o Vetor QRS tem a sua Orientação para BAIXO, ESQUERDA E PARA TRÁS.
Repolarização: De maneira breve, a repolarização terá um vetor que será para BAIXO,
ESQUERDA e PARA FRENTE. Ou seja, se observarmos APENAS o plano Frontal (Olhando o
Coração de Frente) iremos ver que QRS e onda T tem o mesmo sentido (PARA BAIXO E
ESQUERDA), sendo assim, nas derivações desse plano (DI, DII, DIII,aVF,aVL,aVR) o QRS e a onda
T serão sempre CONCORDANTES, ou seja, terão a mesma orientação. Se o QRS é positivo, a
onda T também será e vice-versa.
No entanto, no plano transversal há um pequena diferença da orientação do QRS e
onda T. O primeiro é voltado para ESQUERDA e para TRÁS e a onda T para ESQUERDA e para
FRENTE. Sendo assim, em derivações como V1 e V2, que estão vendo o coração pelo lado
direito e frontalmente, irão enxergar o QRS FUGINDO, ou seja, terão um QRS negativo e a onda
T será enxergada num sentido próximo (PARA FRENTE), tendo ,assim, uma projeção positiva.
Sempre que queremos enxergar bem um detalhe anormal devemos compará-lo com o
normal e, a partir daí, tirarmos as nossas conclusões do que é patológico e do que fisiológico.
Com o Eletrocardiograma não é diferente. Devemos ter na nossa mente as morfologias das
ondas P, QRS e T e suas polaridades em todas as doses derivações, além da noção do que é o
segmento ST, PR...etc. Devemos, portanto, ter o Eletrocardiograma Normal como uma Foto ao
analisarmos qualquer tipo de ECG patológico fazermos as devidas comparações.
‘SEVERINO QUEBRA-GALHO’
A condução no âmbito dos bloqueios sofre um problema relacionado a perda do tecido
especializado na transmissão do impulso nervoso. Assim sendo, inicialmente irá ser
despolarizada a área que ainda tem tecido especializado ( Por exemplo, o território do ramo
esquerdo na vigência do BRD) e depois, na última porção da despolarização, será efetivada a
despolarização do território bloqueado. Mas a condução será feita por tecido nervoso? NÃO.
Mas, então, quem será o responsável por essa condução?
É nessa ora que surge o ‘severino quebra-galho’ do tecido cardíaco: O MÚSCULO. O
Miocárdio, como sabemos, ou pelo menos deveríamos saber, do estudo da Histologia é um
sincício, ou seja, suas células estão em contato através de diversas junções intercelulares e ,
portanto, se necessário, pode ser utilizado como um tecido condutor não especializado. O que
temos de concluir então?
A principal conclusão relacionada a esse fato é de que a condução, por não ser
especializada, SERÁ LENTA e acontecerá na PORÇÃO FINAL dos complexos QRS. Dessa forma, o
da ‘inscrição’ do QRS será feita de maneira normal e a porção final é que estará ALARGADA.
Dessa forma, iremos perceber que um das características MARCANTES dos Bloqueios
Completos de Ramo é o ALARGAMENTO do QRS.

4. Bloqueio do Ramo Direito
A Despolarização Miocárdica no Âmbito do Bloqueio do Ramo Direito tem as suas
peculiaridades e também, assim como na Despolarização Normal, pode ser dividida em Três
Etapas. O Estudo Vetorial dessas etapas será feita de acordo com o PLANO TRANSVERSAL, ou
seja, DAS DERIVAÇÕES PRÉ-CORDIAIS.
1ª Etapa: A primeira etapa da despolarização cardíaca, como dito acima, depende do
ramo ESQUERDO. Assim sendo, na vigência de um BRD, essa primeira etapa não estará
alterada,ou seja, será representada por um vetor que vai para FRENTE e para DIREITA. Assim
sendo, irá ocorrer um deflexão POSITIVA em V1 e V2 e a deflexão NEGATIVA em V5 e V6 ( a
onda ‘q’) continuará existindo.
2ª Etapa: A Segunda etapa da despolarização já apresenta diferenças importantes em
relação ao fisiológico. Como o Ramo Direito está Bloqueado nesta parte quem irá se
despolarizar é o Ventriculo Esquerdo. Assim sendo,o vetor resultante dessa etapa é a soma de
2 vetores distintos. O primeiro é um que aponta para trás e para esquerda, no sentido da
despolarização ventricular esquerda e o segundo aponta para frente e para direita no sentido
do VD, que, por estar polarizado, encontra-se positivo. O primeiro vetor, devido a maior massa
do VE, é o que predomina nessa etapa. Por isso, o vetor resultante da segunda etapa aponta
para TRÁS e PARA ESQUERDA ,ou seja, FOGE DE V1 e V2 e APONTA para V5 e V6.
3ª Etapa: Essa última parte da despolarização é representada pela ativação do
Ventrículo Direito. É uma etapa que ocorre lentamente, haja vista que é feita miócito à
miócito, sem o auxílio do feixo de condução nervoso especializado. Nessa etapa, o ‘coração’
está todo ‘negativo’, com exceção do VD, que ainda está ‘positivo’ e, por isso, o vetor
resultante irá apontar no Sentido de VD: Para FRENTE e para DIREITA.
Em resumo:
ETAPAS NO BRD - QRS V1 e V2 V5 e V6
1ª ETAPA Aponta Foge
2ª ETAPA Foge Aponta
3ª ETAPA Aponta Foge
 Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexão negativa e sempre que vai
em direção a ele gera um deflexão positiva.
Despolarização no BRD: No Miocárdio normal o processo de Despolarização Ocorre e
é totalmente finalizado para só depois ser dado inicio o processo de Repolarização. Portanto,
entre o Complexo QRS e a onda T nós podemos observar o retorno do Eletro a sua linha de
base normal. A Linha de base do ECG significa simplismente que todo o coração apresenta um
mesmo potencial de ação,ou seja, o coração está todo ‘positivo’ (Polarizado) antes do QRS e
esta todo ‘negativo’( Despolarizado) após o QRS. A linha de base é visível pois os processos
‘Despolarização’ e ‘Repolarização’ acontecem em diferentes momentos.

5. ETAPAS NO BRD- ONDA T V1 e V2 V5 e V6
REPOLARIZAÇÃO Foge Aponta
 Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexão negativa e sempre que vai
em direção a ele gera um deflexão positiva.
Quando há um Bloqueio Completo de Ramo (Direito ou Esquerdo) o que foi dito acima
muda.
Qual é a última etapa da despolarização no BRD??
É a despolarização do Ventrículo Direito.
Essa etapa é feita de maneira rápida (por fibras especializadas) ou lenta (por tecido
muscular)??
Lentamente, uma vez que o feixe nervoso direito está bloqueado a ativação será feita
lentamente através da condução miócito a miócito.
Ora, como a última porção da despolarização do VD é feito lentamente já vai ter dado
tempo de as células que despolarizaram primeiro (o lado invervado pelo Ramo Esquerda)
começarem o processo de repolarização antes mesmo de terminar a despolarização do
Ventrículo Direito.
Assim sendo, o final do processo de despolarização irá ocorrer ao mesmo tempo do
processo de repolarização. Além disso, enquanto o vetor da despolarização estará apontando
para o Ventrículo Direito o da Repolarização irá apontar para o Ventrículo Esquerdo, pois a
região que está se repolarizando ficará positiva em contraste com a região ainda
despolarizada, que estará negativa. Por isso, tiramos três conclusões básicas daí:
1) Não teremos na vigência do Bloqueio de Ramo Direito (e também no
Bloqueio do Ramo Esquerdo) uma linha de base isoelétrica entre o QRS e a
onda T, pois os processos ocorrerão simultaneamente e o coração não
conseguirá ficar ‘todo positivo’ ou ‘todo negativo’.
2) A segunda conclusão é que na vigência do BRD a resultante do QRS no
plano transversal será para FRENTE e DIREITA e a onda T será para TRÁS e
para ESQUERDA, gerando,então, a alteração de repolarização típica do
BRD.
3) A terceira é que se a última etapa da despolarização no BRD aponta para
FRENTE e para DIREITA e ocorre graças a condução muscular...ela será
vista em V5 e V6, como uma onda negativa (Onda S) e está será
espessada(pois ela representa uma etapa lenta de despolarização, uma vez
que o tecido muscular não é especializado na )

6. EM RESUMO:
Alterações Não-Exclusivas Exclusivas
BLOQUEIO DO RAMO - Alargamento do QRS - Padrão ‘M’ ou ‘R’ puro em
DIREITO V1 e V2
- Alteração na Repolarização
- Onda ‘S’ espessada em V5
ou V6
- Ondas ‘q’ podem existir em
V5 e V6
Figura 1 – A Figura acima ilustra bem o ‘porque’ da onda em padrão M ser típica do Bloqueio do Ramo
Direito bem como o fato dela ser melhor vista em V1 e V2. Ora, na despolarização na vigência do BRD
haverá três vetores resultantes de cada etapa. O primeiro aponta no sentido de V1, por isso, observa-
se a deflexão positiva inicial. O segundo foge de V1 e, assim, é vista uma deflexão negativa. O Terceiro
novamente aponta para V1 e tem uma maior duração e comprimento, por isso, forma-se uma
deflexão positiva e de maior amplitude. Ao final, observamos um QRS que é semelhante a letra M.
Também poderá ser visto o padrão do QRS chamado ‘R’puro, onde, como o próprio nome sugere, o
QRS é representado,basicamente, só por uma deflexão postiva. Na ilustração acima também fica claro
que o vetor QRS aponta para frente e para direita e,assim, terá sua resultante positiva em V1 e
negativa em V6. A onda T, por sua vez, irá apontar para trás e para esquerda e, por isso, será vista
como uma deflexão negativa em V1 e uma positiva em V6, o que é visto como uma alteração da
repolarização típica dos Bloqueios de Ramo.

7. Bloqueio do Ramo Esquerdo
A Despolarização do Miocárdio na Vigência do Bloqueio do Ramo Esquerdo também
pode ser dividida em Três Etapas:
1ª Etapa: Na vigência do BRE a primeira porção do septo interventricular a se despolarizar será
a direita, pois ela depende do Ramo Direito, que não está bloqueado. Com isso, essa região irá
ficar ‘negativa’ em relação a sua porção esquerda. Assim sendo, o vetor dessa primeira etapa
irá apontar para Trás e para Esquerda, ou seja, FUGINDO de V1 e V2 e INDO EM DIREÇÃO a V5
e V6. Isso é importantíssimo pois se a primeira ETAPA aponta pra V5 e V6 ela irá gerar nessas
derivações uma deflexão positiva. Assim sendo, NO BRE NÃO HÁ ONDA Q EM V5 e V6, sendo
esse um critério para definição de BRE.
2ª Etapa: A segunda porção a se despolarizar agora é o Ventrículo Direito e haverá, portanto,
um vetor que aponta na direção dele (para frente e direita). Contudo, a massa ventricular
esquerda ( que é cinco vezes maior que a do VD) não irá se desplarizar e ficará ‘positiva’. Assim
sendo, haverá um vetor que também irá apontar na direção do VE e,por ter maior massa e,
consequentemente, maior carga, o vetor resultante dessa etapa também irá se dirigir para trás
e para esquerda.
3ª Etapa: A última etapa da despolarização corresponde a ativação do Próprio Ventrículo
Esquerdo que será feita miócito a miócito e,assim, será lenta e com um vetor que irá apontar
para trás e para esquerda.
Em resumo, no BRE as três etapas da sua ativação tem vetores que se direcionam para trás e
para esquerda (analisando um corte transversal). Sendo assim, o que você espera do QRS em
V5 e V6?
Ora, se todos as 3 etapas apontam para V5 e V6 é de se esperar um QRS todo positivo e com
um padrão em ‘Torre’, o que de fato ocorre.
ETAPAS NO BRE - QRS V1 e V2 V5 e V6
1ª ETAPA Foge Aponta
2ª ETAPA Foge Aponta
3ª ETAPA Foge Aponta
 Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexão negativa e sempre que vai
em direção a ele gera um deflexão positiva
Repolarização no BRE:
Vimos que no BRE o QRS aponta para TRÁS e ESQUERDA. Vimos também que a última
porção da despolarização foi a ativação lenta do VE. Acontece que enquando o VE ainda está
se despolarizando (lentamente), as células da região do VD e da porção direita do septo
interventricular já começaram a se repolarizar.Assim sendo, o vetor que representa a onda T
irá apontar para FRENTE e para DIREITA, ou seja, será o contrário do vetor QRS e

8. justificará,assim, a alteração da repolarização típica dos Bloqueios Completos de Ramo. Ora, o
segmento ST e a onda T (juntos denominados ‘intervalo ST’), representam a repolarização
miocárdica. Se a repolarização na vigência do BRE irá apontar para Frente e Para direita e ela
irá ocorrer ao mesmo tempo em que ocorre o final da despolarização ( ver Despolarização no
BRD, logo acima) haverá uma ‘supralização’ do ST em V1 e V2 e uma’infralização’ do ST em V5
e V6 que será típico do Bloqueio do Ramo Esquerdo.
ETAPAS NO BRE- ONDA T V1 e V2 V5 e V6
REPOLARIZAÇÃO Aponta Foge
Figura 2 – A ilustração acima apresenta as três etapas da despolarização bem como o vetor
repolarização. Observe que as 3 etapas da ativação ventricular na vigência do BRE apontam para trás
e para esquerda, ou seja, na direção de V6 e,por isso, nessa derivação observa-se um QRS totalmente
positivo, chamado de QRS em ‘Torre’. Note que as direções dos vetores QRS e T, representando
despolarização e repolarização miocárdica, respectivamente, estão opostos. Assim sendo, haverá
pseudo-supra em V1 ( bem como em V2 e V3) e pseudos-infras em V6( também em V5) que são típicos
do BRE e não devem ser confudidos com o SUPRA do IAM. Ao lado de cada ilustração há uma foto da
morfologia num ECG real. Observe, também, que a primeira etapa da ativação (desloparização)
ventricular APONTA para V6 e,por isso, não existe a onda ‘q’ fisiológica no BRE.

9. EM RESUMO:
Alterações Não-Exclusivas Exclusivas
BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO - Alargamento do QRS - Onda T em ‘Torre’ em V5 e V6
- Alteração na Repolarização - Ausência do onda ‘q’ em V5 e
V6
- Pseudo-Supra em V1 e V2
- Pseudo-Infra em V5 e V6
Tabela 1 – Diferenças na Morfologia do QRS e onda T entre BRE e BRD
Diferenças no ECG BLOQUEIO DO RAMO DIREITO BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO
QRS em V1 e V2 POSITIVO NEGATIVO
QRS em V5 e V6 NEGATIVO POSITIVO
Onda T em V1 e V2 NEGATIVA POSITIVA (Pseudo-Supra)
Onda T em V5 e V6 POSITIVA NEGATIVA (Pseudo-Infra)
Onda Típica Padrão ‘M’ em V1 e V2 Padrão ‘T’ em V5 e V6
Onda ‘q’ em V5 e V6 ???? Pode estar presente. Não
Onda S espessada em V5 e V6??? Sim Não. Onda S ausente

10. Figura 3 – Observe o QRS, o segmento ST e a onda T em V1 e V6 num ECG normal e compare com as
morfologias na vigência de um Bloqueio de Ramo Esquerdo e no Bloqueio do Ramo Direito.
Correlacione as alterações vistas com as informações da Tabela 1. Ao centro, observamos um
complexo QRS normal onde notamos um onda padrão rS em V1. Á direita, observe que a resultante
do QRS é positiva em V1 e este complexo tem uma morfologia de rsR' (onda ‘M’), a típica do Bloqueio
de Ramo Direito. À Esquerda, observa-se a morfologia do QRS no Bloqueio de Ramo Esquerdo onde
observamos um complexo com um padrão rS, onde a onda r é quase inexistente. Costumo dizer que
em ‘V1 e V2’ o QRS no BRD é o ‘inverso’ do normal e no BRE é uma ‘exacerbação’ do normal, ou seja,
se normalmente o QRS é negativo, no BRD ele será positivo e no BRE super negativo.

11. E, ENTÃO, COMO ANALISAR UM ELETROCARDIOGRAMA
NO ÂMBITO DOS BLOQUEIOS COMPLETOS?
Ora, agora que sabemos a base das alterações relacionadas aos Bloqueios Completos e
Divisionais fica mais fácil analisarmos os ECGs de Bloqueios. E qual é a diferença básica entre
analisar um ECG de Bloqueio e um com outra patologia? NENHUMA.
A Análise de todo ECG, independentemente da suspeita, deve seguir o mesmo
protocolo que deve ser padronizado individualmente, mas que deve contemplar todas as
porções do traçado eletrocardiográfico. Por isso, analisar eixo, freqüência, ritmo, a morfologia
e duração das ondas (...)( ver MÓDULO ANÁLISE DE ECG NO REPOUSO). Lembre-se: uma das
maiores causas de erros na interpretação eletrocardiográfica é sair buscando alterações de
maneira desorganizada. Por exemplo, quando você está na Sala de Parada da Emergência
Cardiológica de algum hospital ao chegar um ECG de um paciente você sair
‘desesperadamente’ procurando um Desnivelamento do ST ou alterações da onda T. Isso
gerará erros e, muitas vezes, uma sensação de que ‘não sei de nada’ a cada vez que o ECG não
mostrar o que você deseja ver. O Eletrocardiograma, assim como a grande maioria dos Exames
Complementares, é fácil de analisar e interpretar: é apenas questão de treinamento,
persistência e, obviamente, conhecimento básico sobre a fisiologia cardíaca. Por isso, repito:
se ainda não está claro em sua mente como é a dinâmica de Despolarização/Repolarização
normal do Miocárdio procure um livro e leia e releia o quanto for necessário. Não adianta
decorar ou tentar entender o patológico sem saber o mínimo do fisiológico.
Voltando ao assunto, duas informações básicas que podem ser vistas rapidamente
excluem de pronto a presença de qualquer tipo de Bloqueio. A primeira é o QRS e a segunda o
Eixo:
1) Se ele estiver estreito (menor que 0,11 ou 0,12, varia de acordo com a referência) não
há possibilidade de haver bloqueio completo.
2) Se o QRS estiver estreito o próximo passo é calcular de maneira grosseira o eixo
cardíaco. Se este estiver entre 0° e 90° ( positivo em DI e aVF) não teremos bloqueios
divisionais, pois, como visto acima, é característico dessas entidades os desvios
extremos de eixo ( > - 45° no BDAS e > 120° no BDPI).
Isso é importante de saber porque a grande maioria dos traçados em ambulatórios de
clínica médica os ECGs não terão morfologias de Bloqueios e, por isso, apenas o QRS e o Eixo já
te dizem que eles não estão presentes sem que haja a necessidade de uma análise mais
minuciosa das morfologias das Ondas, ou seja, você ganha tempo.
Contudo, pode ser que os dois itens acima apresentem alteração:
1) Se o QRS estiver alargado?
Quando o QRS estiver alargado de imediato sua atenção deve ser voltada para as
derivações ‘pré-cordiais’: V1 a V6 e você deverá pensar em Bloqueio Completo de
Ramo. Esqueça as derivações do plano frontal ( DI,DII ...).

12. Olhando para o plano das pré-cordiais focalize sua atenção em V1 e V2 e observe
se o QRS está ‘positivo’ ou esta ‘negativo’.
1.1) Se o QRS for POSITIVO em V1 e V2:
Se o QRS for positivo e essa positividade for em decorrência de um Bloqueio
Completo este será Direito. Digo isso pois há outras causas de QRS alargado e
positivo em V1 e V2, como a Sobrecarga Ventricular Direita.
1.2)Se o QRS for NEGATIVO em V1 e V2:
Se o QRS for negativo e em conseqüência de um Bloqueio este será Esquerdo.
Lembre-se, contudo, que Sobrecarga Ventricular Esquerda pode alterar tanto a
duração como a amplitude do QRS.
1.3)Se o Bloqueio é de Ramo Esquerdo eu preciso avaliar se há presença de
Bloqueios Divisionais?
Não. Somente o Ramo Esquerdo é que possui fascículos. Sendo assim, NÃO
existe bloqueio divisional do Ramo Direito.
1.4)Se o Bloqueio é do Ramo Direito eu preciso avaliar se há presença de Bloqueios
Divisionais?
Sim. A Presença de BRD não exclui a possibilidade que ele esteja associado a
um Bloqueio Divisional do Ramo Esquerdo (BDAS ou BDPI). Então, proceda
como descrito no item 2, logo abaixo
2) Se o QRS estiver Estreito?
Nesse caso, não haverá Bloqueio Completo de Ramo, mas há possibilidade de se
ter um Bloqueio Divisional do Ramo Esquerdo (BDAS ou um BDPI).
Como sabemos que nos Bloqueios divisionais o que importa é o desvio extremo de
eixo e a morfologia do QRS na parede inferior (DII,DIII e aVF) devemos observar
esses dois elementos:
BDAS: Desvio > -45° e parede inferior com QRS negativos e cm padrão rS
BDPI: Desvio > 120° e parede inferior com QRS positivos e padrão Rs
3) Se QRS estiver Alargado na Presença de um BRD?
Em todo ECG que tenha um BRD deve-se pesquisar os Bloqueios Divisionais e, para
isso, olhe os devios extremos de eixo e a Morfologia do QRS na parede inferios (
DII, DIII e aVF):
BDAS: Desvio > -45° e parede inferior com QRS negativos e cm padrão rS
BDPI: Desvio > 120° e parede inferior com QRS positivos e padrão Rs

13. Figura 4- Corte transversal do Coração Polarizado. Observe que nesse estado o coração,
externamente, é todo ‘POSITIVO’ e não há diferença de potencial entre as regiões. Essa é a morfologia
eletrofisiológica do Coração antes da Despolarização, ou seja, antes do Complexo QRS.

14. Figura 5- A Figura acima esquematiza a primeira etapa da despolarização que é representada pela
ativação da parte esquerda do septo. Como ela se despolarizou a sua porção externa fica ‘negativa’
e,por isso,o vetor resultante dessa etapa aponta para o lado direito do Septo. Assim sendo, é possível
que se observe uma deflexão positiva em V1 e V2 e uma negativa em V5 e V6, bem como nas outras
derivações esquerdas (DI e aVL). Essa é a explicação para a existência de uma onda ‘q’ fisiológica nas
derivações que ‘enxergam’ o lado esquerdo do coração (DI, aVL, V5 e V6)

15. Figura 6 – Note que a 2ª Etapa da despolarização normal ocorre simultaneamente entre as paredes do
ventrículo direito e esquerdo. Diferentemente da 2ª Etapa na vigência de um Bloqueio Completo de
Ramo, onde a porção não bloqueada irá despolarizar antes da bloqueada.