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MERCREDI INTENSIF PCR -RCP Dra. Micheli Ponte www.ctisaolucascopacabana.blogspot.com
O quemudou ? - O A-B-C-D  passou   C-A-B - A manobra "olhar, ouvir e sentir“ saiu do BLS - A compressão torácica maior que 100 por minuto       Quanto mais rápido, maior a chance de retorno a circulação espôntanea       Permitir retorno total do Torax após cada compressão. Profundidade de 5 cm - Se o socorrista não tiver treinamento para BLS, recomenda-se apenas compressão torácica, já que não será possível ensinar rapidamente como ventilar. - Não se recomenda mais a pressão na cartilagem cricoide - Maior ênfase nas compressões torácicas, desfibrilação precoce e boa ventilação.
O quemudou ? Atropina não é mais recomendada como rotina no manejo da Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)/ Assistolia; As infusões de drogas cronotrópicas são recomendadas como uma alternativa ao marcapasso nas bradicardias sintomáticas e instáveis; Adenosina é recomendada como uma terapia segura e potencialmente efetiva no manejo inicial das taquicardias monomórficas regulares de complexo largo estáveis e indiferenciadas. "Post-CardiacArrestCare": cuidados neurológicos, como evitar hiperventilação fazer reposição volêmica com salina, controlar CO2 com capnografia e induzir hipotermia, principalmente se o paciente permanece irresponsivo após a ressuscitação.  Deve-se esperar 72 horas para traçar melhor o prognóstico dos pacientes após PCR, com exame clínico, laboratoriais (biomarcadores) e de imagem (potencial evocado, dopplertranscraniano, TC, etc).
“É a interrupção súbita, brusca da circulação sistêmica e da respiração, com grave repercussão sobre o sistema nervoso central.”
DIAGNÓSTICO Ausência de pulso central  +  sinais de hipoperfusão
OBJETIVO - Preservar a vida - Restaurar a circulação e a ventilação - Minimizar sequelas / sofrimento - Diminuir a incapacidade funcional
UM POUCO DE HISTÓRIA... A ausência de batimentos cardíacos e a falta de respiração eram considerados sinal de morte desde os primórdios da humanidade. A primeira menção sobre a respiração artificial relacionada com a vida está registrada no Gênesis da Bíblia, com Adão e Eva recebendo o sopro divino. O primeiro relato de RCP:  II Reis 4:34 “Em seguida subiu na cama e deitou-se sobre o menino, pondo a boca sobre a boca do menino, os olhos sobre os seus olhos, e as mãos sobre as suas mãos, e ficou encurvado sobre ele até que a carne do menino aqueceu.” Entre 58 e 61 – respiração combinada com circulação artificial ... Nasce a RCP como é hoje 1960: Laerdal cria o primeiro manequim para treinamento de RCP, cujo rosto foi inspirado no de uma mulher desconhecida que morreu afogada em 1930 no Rio Sena; o boneco foi batizado de ANNE.
1962: Gordon e Adams produzem um filme de treinamento de 27 minutos – “O pulso da vida” – que foi utilizado em cursos de RCP por todo o mundo; estava criado o mnemônico da RCP (ABC da vida). 1966: As recomendações foram reconhecidas pela American Heart Association e Cruz Vermelha Americana; publicou-se sua versão final na revista JAMA...
PRESERVAR O CÉREBRO Tempo é cérebro!!! Cada 1 minuto sem manobras de RCP diminui 10% as chances de reversão. Após 10 minutos sem nenhuma manobra de RCP a reversão é improvável. Com desfibrilação precoce o sucesso ocorre entre 40 a 70%.
Corrente de sobrevivência SOLICITAÇÃO PRECOCE  DE SOCORRO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO DESFIBRILAÇÃO PRECOCE SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Irresponviso ? Chamar ajuda ! Basic Life Support Iniciar compressões C B A Abrir vias  Aéreas + Ventilação (30:2) Não cessar as manobras, até que haja sinais de recuperação da consciência !!! Hiperextensão de cabeça / tração de mandíbula 3cm acima do apêndice xifóide >100com/ min;> 5cm prof. 30compr = 2 ventilações; 1s de duração  ,[object Object],[object Object]
Airway – Assegurar via aérea (ventilação por máscara / ambu ou intubação orotraqueal)
Breathe– Boa ventilação (checar intubação / O2 a 100% / 8-10vpm)
Differentialdiagnosis / DefibrillationRITMO “CHOCÁVEL***” OU NÃO ? *** CHOCÁVEL = Fibrilação ventricular ou Taquicardia ventricular sem pulso !
CASO CLÍNICO I Homem, 54 anos, hipertenso em tratamento  irregular, obeso, dislipidêmico, tabagista de 30maços/ano internado por DPOC descompensado apresenta sudorese, pálidez, com vômitos e dor precordial, quando subitamente perde a consciência... O ECG: E AGORA ???
CASO CLÍNICO II Mulher, 74 anos, portadora de insuficiência cardíaca cronica de etiologia não-isquêmica, em tratamento com furosemida, digoxina, ramipril, carvedilol e AAS. Internada por desidratação com diarréia excessiva. Durante o banho  a enfermagem observa perda de consciência e chama o médico. Ao chegar, a paciente encontra-se inconsciente e cianótica, há menos de 2 minutos...  O ECG: E AGORA ???
CASO CLÍNICO III Homem de 38 anos, no D4 UTI, em pós-op de neurocirurgia (drenagem de hematoma subduralpós-TCE), sem sedação, comunicando-se por gestos e piscar de olhos, bem adaptado a prótese ventilatória em modo espontâneo com PSV=8, com parâmetros gasométricos adequados, usando fenitoína IV em doses elevadas. Subitamente o paciente para de responder às solicitações e observa-se os seguintes aspectos na monitorização do ECG e PAm... E AGORA ???
FV/TV sem Pulso Dar 1 choque e iniciar compressões / ventilação imediatamente Choque de 360J no mono ou 120-200J no bifásico (200J em geral)...  Faça 2 minutos de RCP e cheque pulso / ritmo... Se chocável, OUTRO CHOQUE !  ( 2x) Dar primeira dose de vasopressor (Exceto da Torsades de Pointes) Adrenalina 1mg IV ou Vasopressina 40UI (no lugar da 1ª ou 2ª dose de adrenalina);  repetir a cada 3-5 minutos; .......se continua FV/TV sem pulso após 2 minutos... Dar anti-arrítmico Amiodarona 300mg IV (2 ampolas) e depois mais 150mg IV  Sulfato de magnésio 1-2g IV em torsade de pointes Continuar RCP por mais 2 minutos... Considerar reiniciar algoritmo...
CASO CLÍNICO IV Mulher de 96 anos de idade, admitida há 30 minutos no CTI  devido desnutrição, desidratação (+++/4+), portadora de demência avançada. Encontra-se cianótica, com pupilas midriáticas e não-fotorreagentes.... O ECG: E AGORA ???
CASO CLÍNICO V Homem de 45 anos de idade, hígido, internado na UTI hoje às 06:00h (para vigilância neurológica) em virtude de trauma craniano; o paciente perdeu a consciência no momento do acidente, recuperando-a espontaneamente poucos minutos depois. A TC de crânio não mostrava qualquer alteração e o paciente não apresentava nenhum déficit neurológico. Às 23:00h o paciente encontrava-se desacordado em seu leito, o médico plantonista foi chamado de emergência pelo acadêmico, em virtude do traçado ao monitor... E AGORA ???
CASO CLÍNICO VI Homem de 72 anos de idade, internado na UTI com sepse pulmonar. Encontra-se em ventilação mecânica invasiva há 3 dias, em processo de desmame ventilatório. Há cerca de 30 minutos foi submetido a punção de veia subclávia direita . No momento, observa-se aumento importante da pressão de pico inspiratório (20-45cm água), queda importante de SpO2 (94 – 78%) e pulsos centrais impalpáveis. O ECG...  E AGORA ???
Assistolia – AESP Antes de tudo... confirmar ritmo !   Tratar causas reversíveis (5Hs e 5Ts): Hipovolemia, Hipóxia, H+(acidose), Hipo/hiperpotassemia, Hipotermia Tensionpneumothorax, Tamponamento cardíaco, Toxinas, TEP, Trombose coronariana... Iniciar compressões imediatamente Fazer 2 minutos de RCPe entãochecarpulso / ritmo... Se “chocável”, chocar... Senão... Vasopressor Adrenalina 1mg IV bolus ou Vasopressina 40UI IV bolus (substitui 1ª ou 2ª dose de adrenalina)...  Mais 2 minutos de RCP – checar ritmo / pulso...  Repetir vasopressor...  Mais 2 minutos de RCP... Considerar iniciar algoritmo novamente...
Algoritmo
Cuidados pós ressucitação OBJETIVOS INICIAIS Suporte cardio-respiratório, otimizar perfusão tecidual (cerebral) Transporte para UTI Identificar e iniciar tratamento das causas da PCR Iniciar medidas anti-arrítmicas e reperfusão, quando apropriadas Contrololar a temperaturaparaotimizar a recuperação neurologica. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia SÍNDROME PÓS-RESSUSCITAÇÃO  50% nas primeiras 24 horas Choque hipovolêmico, choque cardiogênico, queda de RVS, SIRS Causada por falência na perfusão, lesão pós-reperfusão, coagulopatias, lesão cerebral por metabólitos isquêmicos.
Quando considerar Parar ou Não reanimar Não há tempo certo para isso... Julgamento clínico, dignidade... Questões éticas, religiosas, psicológicas...
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Mercredi pcr

  • 1. MERCREDI INTENSIF PCR -RCP Dra. Micheli Ponte www.ctisaolucascopacabana.blogspot.com
  • 2.
  • 3. O quemudou ? - O A-B-C-D passou C-A-B - A manobra "olhar, ouvir e sentir“ saiu do BLS - A compressão torácica maior que 100 por minuto Quanto mais rápido, maior a chance de retorno a circulação espôntanea Permitir retorno total do Torax após cada compressão. Profundidade de 5 cm - Se o socorrista não tiver treinamento para BLS, recomenda-se apenas compressão torácica, já que não será possível ensinar rapidamente como ventilar. - Não se recomenda mais a pressão na cartilagem cricoide - Maior ênfase nas compressões torácicas, desfibrilação precoce e boa ventilação.
  • 4. O quemudou ? Atropina não é mais recomendada como rotina no manejo da Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)/ Assistolia; As infusões de drogas cronotrópicas são recomendadas como uma alternativa ao marcapasso nas bradicardias sintomáticas e instáveis; Adenosina é recomendada como uma terapia segura e potencialmente efetiva no manejo inicial das taquicardias monomórficas regulares de complexo largo estáveis e indiferenciadas. "Post-CardiacArrestCare": cuidados neurológicos, como evitar hiperventilação fazer reposição volêmica com salina, controlar CO2 com capnografia e induzir hipotermia, principalmente se o paciente permanece irresponsivo após a ressuscitação. Deve-se esperar 72 horas para traçar melhor o prognóstico dos pacientes após PCR, com exame clínico, laboratoriais (biomarcadores) e de imagem (potencial evocado, dopplertranscraniano, TC, etc).
  • 5. “É a interrupção súbita, brusca da circulação sistêmica e da respiração, com grave repercussão sobre o sistema nervoso central.”
  • 6. DIAGNÓSTICO Ausência de pulso central + sinais de hipoperfusão
  • 7. OBJETIVO - Preservar a vida - Restaurar a circulação e a ventilação - Minimizar sequelas / sofrimento - Diminuir a incapacidade funcional
  • 8. UM POUCO DE HISTÓRIA... A ausência de batimentos cardíacos e a falta de respiração eram considerados sinal de morte desde os primórdios da humanidade. A primeira menção sobre a respiração artificial relacionada com a vida está registrada no Gênesis da Bíblia, com Adão e Eva recebendo o sopro divino. O primeiro relato de RCP: II Reis 4:34 “Em seguida subiu na cama e deitou-se sobre o menino, pondo a boca sobre a boca do menino, os olhos sobre os seus olhos, e as mãos sobre as suas mãos, e ficou encurvado sobre ele até que a carne do menino aqueceu.” Entre 58 e 61 – respiração combinada com circulação artificial ... Nasce a RCP como é hoje 1960: Laerdal cria o primeiro manequim para treinamento de RCP, cujo rosto foi inspirado no de uma mulher desconhecida que morreu afogada em 1930 no Rio Sena; o boneco foi batizado de ANNE.
  • 9. 1962: Gordon e Adams produzem um filme de treinamento de 27 minutos – “O pulso da vida” – que foi utilizado em cursos de RCP por todo o mundo; estava criado o mnemônico da RCP (ABC da vida). 1966: As recomendações foram reconhecidas pela American Heart Association e Cruz Vermelha Americana; publicou-se sua versão final na revista JAMA...
  • 10. PRESERVAR O CÉREBRO Tempo é cérebro!!! Cada 1 minuto sem manobras de RCP diminui 10% as chances de reversão. Após 10 minutos sem nenhuma manobra de RCP a reversão é improvável. Com desfibrilação precoce o sucesso ocorre entre 40 a 70%.
  • 11. Corrente de sobrevivência SOLICITAÇÃO PRECOCE DE SOCORRO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO DESFIBRILAÇÃO PRECOCE SUPORTE BÁSICO DE VIDA
  • 12.
  • 13. Airway – Assegurar via aérea (ventilação por máscara / ambu ou intubação orotraqueal)
  • 14. Breathe– Boa ventilação (checar intubação / O2 a 100% / 8-10vpm)
  • 15. Differentialdiagnosis / DefibrillationRITMO “CHOCÁVEL***” OU NÃO ? *** CHOCÁVEL = Fibrilação ventricular ou Taquicardia ventricular sem pulso !
  • 16. CASO CLÍNICO I Homem, 54 anos, hipertenso em tratamento irregular, obeso, dislipidêmico, tabagista de 30maços/ano internado por DPOC descompensado apresenta sudorese, pálidez, com vômitos e dor precordial, quando subitamente perde a consciência... O ECG: E AGORA ???
  • 17. CASO CLÍNICO II Mulher, 74 anos, portadora de insuficiência cardíaca cronica de etiologia não-isquêmica, em tratamento com furosemida, digoxina, ramipril, carvedilol e AAS. Internada por desidratação com diarréia excessiva. Durante o banho a enfermagem observa perda de consciência e chama o médico. Ao chegar, a paciente encontra-se inconsciente e cianótica, há menos de 2 minutos... O ECG: E AGORA ???
  • 18. CASO CLÍNICO III Homem de 38 anos, no D4 UTI, em pós-op de neurocirurgia (drenagem de hematoma subduralpós-TCE), sem sedação, comunicando-se por gestos e piscar de olhos, bem adaptado a prótese ventilatória em modo espontâneo com PSV=8, com parâmetros gasométricos adequados, usando fenitoína IV em doses elevadas. Subitamente o paciente para de responder às solicitações e observa-se os seguintes aspectos na monitorização do ECG e PAm... E AGORA ???
  • 19. FV/TV sem Pulso Dar 1 choque e iniciar compressões / ventilação imediatamente Choque de 360J no mono ou 120-200J no bifásico (200J em geral)... Faça 2 minutos de RCP e cheque pulso / ritmo... Se chocável, OUTRO CHOQUE ! ( 2x) Dar primeira dose de vasopressor (Exceto da Torsades de Pointes) Adrenalina 1mg IV ou Vasopressina 40UI (no lugar da 1ª ou 2ª dose de adrenalina); repetir a cada 3-5 minutos; .......se continua FV/TV sem pulso após 2 minutos... Dar anti-arrítmico Amiodarona 300mg IV (2 ampolas) e depois mais 150mg IV Sulfato de magnésio 1-2g IV em torsade de pointes Continuar RCP por mais 2 minutos... Considerar reiniciar algoritmo...
  • 20. CASO CLÍNICO IV Mulher de 96 anos de idade, admitida há 30 minutos no CTI devido desnutrição, desidratação (+++/4+), portadora de demência avançada. Encontra-se cianótica, com pupilas midriáticas e não-fotorreagentes.... O ECG: E AGORA ???
  • 21. CASO CLÍNICO V Homem de 45 anos de idade, hígido, internado na UTI hoje às 06:00h (para vigilância neurológica) em virtude de trauma craniano; o paciente perdeu a consciência no momento do acidente, recuperando-a espontaneamente poucos minutos depois. A TC de crânio não mostrava qualquer alteração e o paciente não apresentava nenhum déficit neurológico. Às 23:00h o paciente encontrava-se desacordado em seu leito, o médico plantonista foi chamado de emergência pelo acadêmico, em virtude do traçado ao monitor... E AGORA ???
  • 22. CASO CLÍNICO VI Homem de 72 anos de idade, internado na UTI com sepse pulmonar. Encontra-se em ventilação mecânica invasiva há 3 dias, em processo de desmame ventilatório. Há cerca de 30 minutos foi submetido a punção de veia subclávia direita . No momento, observa-se aumento importante da pressão de pico inspiratório (20-45cm água), queda importante de SpO2 (94 – 78%) e pulsos centrais impalpáveis. O ECG... E AGORA ???
  • 23. Assistolia – AESP Antes de tudo... confirmar ritmo ! Tratar causas reversíveis (5Hs e 5Ts): Hipovolemia, Hipóxia, H+(acidose), Hipo/hiperpotassemia, Hipotermia Tensionpneumothorax, Tamponamento cardíaco, Toxinas, TEP, Trombose coronariana... Iniciar compressões imediatamente Fazer 2 minutos de RCPe entãochecarpulso / ritmo... Se “chocável”, chocar... Senão... Vasopressor Adrenalina 1mg IV bolus ou Vasopressina 40UI IV bolus (substitui 1ª ou 2ª dose de adrenalina)... Mais 2 minutos de RCP – checar ritmo / pulso... Repetir vasopressor... Mais 2 minutos de RCP... Considerar iniciar algoritmo novamente...
  • 25. Cuidados pós ressucitação OBJETIVOS INICIAIS Suporte cardio-respiratório, otimizar perfusão tecidual (cerebral) Transporte para UTI Identificar e iniciar tratamento das causas da PCR Iniciar medidas anti-arrítmicas e reperfusão, quando apropriadas Contrololar a temperaturaparaotimizar a recuperação neurologica. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia SÍNDROME PÓS-RESSUSCITAÇÃO 50% nas primeiras 24 horas Choque hipovolêmico, choque cardiogênico, queda de RVS, SIRS Causada por falência na perfusão, lesão pós-reperfusão, coagulopatias, lesão cerebral por metabólitos isquêmicos.
  • 26. Quando considerar Parar ou Não reanimar Não há tempo certo para isso... Julgamento clínico, dignidade... Questões éticas, religiosas, psicológicas...
  • 28. Complicações da PCR prolongada Lesão cerebral incapacitante (80%) Estado vegetativo permanente (20%) Isquemia cerebral