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Critérios de admissão em Unidade de Terapia Intensiva
Os principais critérios de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) incluem o grau de instabilidade do paciente, a possibilidade de recuperação e o benefício do tratamento intensivo. Existem três modelos comuns de critérios: por priorização, diagnósticos e parâmetros objetivos como sinais vitais e exames. A avaliação do paciente deve considerar escalas como APACHE II e TISS-28.
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- 1. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO EM UNIDADESDE TERAPIA INTENSIVA Professor Aroldo Gavioli
- 2. Critério de admissãona UTI - generalidade Existem 2 condições nas quais o cuidado em UTI não ofrece beneficios sobre os cuidados convencionais: Demasiado saudável para beneficiar-se. Demasiado doente para beneficiar- se
- 3. Critérios de admissãona UTI Considerações gerais Via de regra, pacientes agudos graves, com possibilidade de recuperação Quando possivel evitar o ingresso de casos terminais com prognóstico fatal a curto prazo Não basear a admissão apenas 1 diagnóstico e sim na necessidade dos recursos da UTI
- 4. Modelos de critérios de admissão Modelode priorização Modelo por diagnósticos Modelo por parâmetros objetivos Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3
- 5. Prioridade de admissãona UTI Prioridade I Pacientes instáveis que requerem monitoração e/ou tratamento que não pode ser oferecido fora da UTI. Pacientes que requerem ventilação mecánica e drogas vasoativas. Pacientes com diagóstico de choque, pósoperatório e Insuficiência renal aguda Exemplos: Paciente com insufiência respiratória e suporte ventilatório Choque séptico com monitoramento hemodinâmico e drogas vasoativas
- 6. Prioridade de admissãona UTI Pacientes que necessitam monitoração intensa e podem necessitar intervenção imediata. Pacientes com comorbidades prévias que desenvolvem eventos agudos Pacientes com enfermidades crônicas que apresentam comorbidades, que desenvolvem uma situação médica/cirúrgica aguda. Idoso com sequela de AVC e que necessita de uma cirurgia de emergência.
- 7. Prioridade de admissãona UT Prioridade III Pacientes instáveis, crítica e agudamente enfermo por condição aguda, porém associada a enfermidade de base, apresentando mínima condição de recuperação ou benefício com o tratamento na UTI. Estes pacientes podem receber tratamento intensivo para aliviar a complicação aguda, no entanto NÃO SERÃO FORNECIDAS MEDIDAS EXTRAORDINÁRIAS DE SUPORTE como: RCP, hemodiálise e etc…
- 8. Prioridade de admissãona UTI Prioridade IV Geralmente são pacientes não apropriados para UTI. A admissão deve ser individualizada sob circunstâncias não usuais e supervisão do médico responsável pelo paciente, intensivista ou director da UTI. Divididos em duas categorías: Pacientes com baixo risco de intervenção intensiva. Pacientes com morte iminente.
- 9. Modelo diagnóstico -cardiologia I.A.M complicado Choque cardiogênico Arritmias complexas que requeren monitoramento contínuo e intervenção. I.C.C con falha respiratória e/ou que requeiram soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, arritmias ou dor torácíca persistente Pós parada cardíaca Tamponamento cardíaco o vaosoconstrição com innstabilidade hemodinámica. Aneurisma dissecante da aorta Bloqueo AV completo ou outro que requeira marcapasso.
- 10. Modelo diagnóstico –sistema respiratório Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatório Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica Pacientes en unidades intermediárias que iniciam com deterioro respiratório Necessidade de cuidados respiratórios de enfermería e que não conseguem em unidade de menor complexidade. Hemoptise volumosa Insuficiêcnai respiratória con intubação iminente Obstrução de vías aéreas pós-operatórias.
- 11. Modelo diagnóstico – desordensneurológicas AVC com diminuição do nível de consciencia Coma metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraniana com potencia de risco para herniação. Hemorragia subaracnóidea aguda Meningite com alteração do estado de consciencia e comprometimento respiratorio.
- 12. Modelo diagnóstico – desordensneurológicas Afecções do SNC ou neuromuscular con deterioro do estado neurológico ou da função pulmonar Estatus epiléptico Morte cerebral ou potencial para morte cerebral, sendo agresivamente manejados enquanto se determina condição de doador de órgãos e tecidos Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TCE)
- 13. Modelos diagnósticos - intoxicações Ingestãode drogas con instabilidade hemodinâmica Ingestão de drogas con alteração significativa do estado de conciência Ingestão de drogas con risco de aspiração pulmonar Convulsões pós ingesta de drogas.
- 14. Modelo diagnóstico Condições gastrointestinais Hemorragiadigestiva volumosa, incluindo hipotensão arterial, sangramento incoercível ou presença de comorbidades agudas. Insuficiência hepática fulminante o subfulminante Pancreatite aguda severa Perfuração ou ruptura esofágica com ou sem mediastinite (Sindrome de Boerhaave).
- 15. Modelo diagnóstico condições endócrinas Cetoacidosediabética com instabilidade hemodinámica, diminuição do NC, Iresp. Aguda, acidose severa e alteração hídricas e eletrolíticas graves. Tempestade tireoideana com instabilidade hemodinámica. Estado hiperosmolar não cetótico com instabilidade hemodinámica. Crise adrenal com instabilidade circulatória Hipercalcemia severa com necessidade de monitoramento hemodinámico.
- 16. Modelo diagnóstico condições endócrinas Hipoou hipernatremia com convulsões e alteração do nível de consciencia. Hipo ou hipermagnesemia con comprometimento hemodinámico, de conciencia, convulsões e/ou arritmias Hipo- o hiperpotassemia com arritmias ou debilidade muscular severa Hipofosfatemia com debilidade muscular
- 17. Choque séptico; Monitoração hemodinámica; Condiçõesclínicas com alto requerimento de cuidados de enfermagem (ex: uso de VNI); Traumas ambientais (exposição à radiação, afogamento, hipo mou hipertermia); Novas terapias ou terapias experimentais com potencialidade de complicações (trombólise de infarto cerebral, TEP, etc.); Pós-operatórios de transplantes (renal, hepático, cardiaco, pulmonar); Cirugia em vigencia de DPOC; Modelo diagnóstico Miscelânea
- 18. Modelo dos parâmetros objetivosSinaisvitais •Pulso <40 o > 150 bpm • PAS < 80 mmHg ou 20 mmHg • PAM < 60 mmHg • PAD > 120 mmHg • FR >35 rpm Imagenologia • Hemorragia cerebrovascular, contusão, hemorragia subaracnóidea con ↓ NC ou focalidade. • Ruptura traumática de vísceras cursando com instabilidade hemodinâmica • Aneurisma dissecante da aorta
- 19. Modelo dos parâmetros objetivos Valoreslaboratoriais •Sodio sérico <110 mEq/L ou > 170 mEq/L • Potasio sérico <2 mEq/L ou > 7 mEq/L • PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ou >7.7 • Glicemia > 800 mg/dLCalcemia > 15 mg/dL • Niveles tóxicos de drogas ou outras susbstâncias químicas ECG • IAM com arritmias complexas, instabilidade hemodinámica ou ICC. • Arritmias supraventriculares com instabilidade hemodinámica. • TV sustentada ou FV. • Bloqueio AV completo (BAVT)
- 20. Achados físicos • pupilasanisocóricas em paciente inconsciente. • Taponamento cardíaco • Anúria • Coma, convulsões • Cianose • ECG < 12 • Queimaduras >20% SC Modelo dos parâmetros objetivos
- 22. CONCLUSÃO Em que pesea recomendação dos guidelines sobre o ingresso do paciente na UTI, os mesmos sempre deverão estar sob os critérios e a experiência da equipe. neste contexto os protocolos não devem ser vistos como camisas de força e sim, uma recomendação baseada em evidências.
- 23. Escalas e Índices de avaliaçãodo paciente grave APACHE II: Acute physiology and cronicle health evaluation Objetivo: definir a exatidão da predição do risco para pacientes de forma individualizada. Utiliza 12 variáveis clínicas, fisiológicas e laboratoriais padronizadas, que recebem pontuação de 0 a 4 de acordo com o grau de comprometimento frente a normalidade (quanto maior a alteração, maior será a porcentagem)
- 25. Apache II PONTUAÇÃO PARAA IDADE Idade pontuação <44 0 45 a 54 2 55 a 64 3 65 a 74 5 >75 6 PONTUAÇÃO PARA PATOLOGIA CRÔNICA Se o paciente tem história de insuficiência orgânica severa, ou tem comprometimento, assinale os seguintes pontos: a) Para paciente não cirúrgico, ou em PO de cirurgia de emergência – 5 pontos. b) Em PO de cirurgia eletiva – 2 pontos
- 26.
- 27. Interpretaçã o do APACHE II PontuaçãoNão cirúrgico Cirurgico 0-4 Aprox. 4% Aprox. 1% 5-9 Aprox. 8% Aprox. 3% 10-14 Aprox. 15% Aprox. 7% 15 a 19 Aprox. 24% Aprox. 12% 20-24 Aprox. 40% Aprox. 30% 25-29 Aprox. 55% Aprox. 35% 30-34 Aprox. 73% para ambas 35-100 Aprox. 85% Aprox. 88%
- 28. TISS – 28:índice de intervenção terapêutica Se baseia na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto mais tratamento recebe um paciente, maior é a severidade da patología. Quantifica 28 intervenções terapêuticas Puntuação varia de 1 a 4 de acordo com a complexidade, grau de invasão e tempo utilizado. Utilizado pelo paciente. Realizar determinado procedimento
- 29. Agrupación de actividadesPuntos Actividades básicas Monitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico) Laboratorio (química y cultivos) Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral) Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente) Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día) Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas- quemado grave Cuidados de drenes (excepto SNG y SNE) 5 1 2 3 1 1 3 Soporte ventilatorio Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEP Soporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO, oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem anterior. Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomía Tratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación, aspiración traqueal. 5 2 1 1
- 30. Calculando a FIO2 FÓRMULAPARA CALCULO FIO2 = 20 + 4x ESCALA DE FIO2 L/O2 FIO2 1 24% 2 28% 3 32% 4 36% 5 40% 6 44% 7 48% ...
- 31.
- 32. Realação PaO2/FIO2 como preditorde gravidade Valor Interpretação >300 Normal < 300 Injúria Pulmonar < 200 Distress respiratório < 100 Distress respiratório catastrófico
- 33. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente respirandoem ar ambiente e com uma PaO2 de 95 Cálculos: 95/21 = 4,52 X 100 = 452 Interpretação: Normal
- 34. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente respirandoem CatO2 Nasal 3L/min e com uma PaO2 de 90 Cálculos: 90/32 = 2,81 X 100 = 281 Interpretação: Injúria Pulmonar
- 35. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente comFIO2 50% e com uma PaO2 de 90 Cálculos: 90/50 = 1,8 X 100 = 180 Interpretação: Sindrome do Distress respiratório agudo
- 36. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente comFIO2 98% e com uma PaO2 de 90 Cálculos: 90/98 = 0,91 X 100 = 91 Interpretação: Sindrome do Distress respiratório catastrófico
- 37. Referências desta apresentação CALDEIRA, VanessaMaria Horta et al . Critérios para admissão de pacientes na unidade de terapia intensiva e mortalidade. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 56, n. 5, p. 528-534, 2010 .