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CRITÉRIOS DE
ADMISSÃO EM
UNIDADES DE
TERAPIA
INTENSIVA
Professor Aroldo Gavioli
Critério de admissão na UTI -
generalidade
Existem 2 condições nas quais o
cuidado em UTI não ofrece
beneficios sobre os cuidados
convencionais:
Demasiado saudável para
beneficiar-se.
Demasiado doente para beneficiar-
se
Critérios de admissão na UTI
Considerações
gerais
Via de regra,
pacientes agudos
graves, com
possibilidade de
recuperação
Quando possivel
evitar o ingresso de
casos terminais
com prognóstico
fatal a curto prazo
Não basear a
admissão apenas 1
diagnóstico e sim
na necessidade dos
recursos da UTI
Modelos de
critérios de
admissão
Modelo de
priorização
Modelo por
diagnósticos
Modelo por
parâmetros objetivos
Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.
Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3
Prioridade de admissão na UTI
Prioridade I
Pacientes instáveis que
requerem monitoração
e/ou tratamento que não
pode ser oferecido fora da
UTI.
Pacientes que requerem
ventilação mecánica e
drogas vasoativas.
Pacientes com diagóstico de
choque, pósoperatório e
Insuficiência renal aguda
Exemplos: Paciente com insufiência respiratória e suporte ventilatório
Choque séptico com monitoramento hemodinâmico e drogas vasoativas
Prioridade de admissão na UTI
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monitoração intensa e
podem necessitar
intervenção imediata.
Pacientes com
comorbidades prévias
que desenvolvem
eventos agudos
Pacientes com enfermidades
crônicas que apresentam
comorbidades, que
desenvolvem uma situação
médica/cirúrgica aguda.
Idoso com sequela de AVC e
que necessita de uma cirurgia
de emergência.
Prioridade de admissão na UT
Prioridade III
Pacientes instáveis, crítica e agudamente enfermo
por condição aguda, porém associada a enfermidade
de base, apresentando mínima condição de
recuperação ou benefício com o tratamento na UTI.
Estes pacientes podem receber tratamento intensivo
para aliviar a complicação aguda, no entanto NÃO
SERÃO FORNECIDAS MEDIDAS EXTRAORDINÁRIAS DE
SUPORTE como: RCP, hemodiálise e etc…
Prioridade de admissão na UTI
Prioridade
IV
Geralmente são pacientes não apropriados para UTI.
A admissão deve ser individualizada sob circunstâncias não
usuais e supervisão do médico responsável pelo paciente,
intensivista ou director da UTI.
Divididos
em duas
categorías:
Pacientes com baixo risco de intervenção intensiva.
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respiratório
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Coma metabólico, tóxico o anóxico
Hemorragia intracraniana com potencia de risco para herniação.
Hemorragia subaracnóidea aguda
Meningite com alteração do estado de consciencia e
comprometimento respiratorio.
Modelo diagnóstico –
desordens neurológicas
Afecções do SNC ou neuromuscular con deterioro do estado neurológico ou
da função pulmonar
Estatus epiléptico
Morte cerebral ou potencial para morte cerebral, sendo agresivamente
manejados enquanto se determina condição de doador de órgãos e tecidos
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intoxicações
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Modelo diagnóstico
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Hipo ou hipermagnesemia con comprometimento
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Hipo- o hiperpotassemia com arritmias ou debilidade
muscular severa
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Traumas ambientais (exposição à radiação, afogamento, hipo mou hipertermia);
Novas terapias ou terapias experimentais com potencialidade de complicações (trombólise
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Cirugia em vigencia de DPOC;
Modelo diagnóstico
Miscelânea
Modelo dos parâmetros
objetivosSinaisvitais
• Pulso <40 o > 150
bpm
• PAS < 80 mmHg ou
20 mmHg
• PAM < 60 mmHg
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• FR >35 rpm
Imagenologia
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objetivos
Valoreslaboratoriais
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• PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH
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• Glicemia > 800 mg/dLCalcemia
> 15 mg/dL
• Niveles tóxicos de drogas ou
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complexas, instabilidade
hemodinámica ou ICC.
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com instabilidade
hemodinámica.
• TV sustentada ou FV.
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(BAVT)
Achados físicos
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• Taponamento cardíaco
• Anúria
• Coma, convulsões
• Cianose
• ECG < 12
• Queimaduras >20% SC
Modelo dos parâmetros
objetivos
CONCLUSÃO
Em que pese a recomendação dos guidelines
sobre o ingresso do paciente na UTI, os
mesmos sempre deverão estar sob os
critérios e a experiência da equipe. neste
contexto os protocolos não devem ser vistos
como camisas de força e sim, uma
recomendação baseada em evidências.
Escalas e
Índices de
avaliação do
paciente
grave
APACHE II: Acute physiology and cronicle
health evaluation
Objetivo: definir a exatidão da predição do
risco para pacientes de forma individualizada.
Utiliza 12 variáveis clínicas, fisiológicas e
laboratoriais padronizadas, que recebem
pontuação de 0 a 4 de acordo com o grau de
comprometimento frente a normalidade
(quanto maior a alteração, maior será a
porcentagem)
Apache II
PONTUAÇÃO PARA A IDADE
Idade pontuação
<44 0
45 a 54 2
55 a 64 3
65 a 74 5
>75 6
PONTUAÇÃO PARA PATOLOGIA
CRÔNICA
Se o paciente tem história de
insuficiência orgânica severa, ou tem
comprometimento, assinale os
seguintes pontos:
a) Para paciente não cirúrgico, ou em
PO de cirurgia de emergência – 5
pontos.
b) Em PO de cirurgia eletiva – 2
pontos
Interpretação
do APACHE II
Interpretaçã
o do
APACHE II
Pontuação Não cirúrgico Cirurgico
0-4 Aprox. 4% Aprox. 1%
5-9 Aprox. 8% Aprox. 3%
10-14 Aprox. 15% Aprox. 7%
15 a 19 Aprox. 24% Aprox. 12%
20-24 Aprox. 40% Aprox. 30%
25-29 Aprox. 55% Aprox. 35%
30-34 Aprox. 73% para ambas
35-100 Aprox. 85% Aprox. 88%
TISS – 28: índice de intervenção
terapêutica
Se baseia na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto mais
tratamento recebe um paciente, maior é a severidade da patología.
Quantifica 28 intervenções terapêuticas
Puntuação varia de 1 a 4 de acordo com a complexidade, grau de invasão e
tempo utilizado.
Utilizado pelo paciente.
Realizar determinado procedimento
Agrupación de actividades Puntos
Actividades básicas
Monitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico)
Laboratorio (química y cultivos)
Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral)
Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente)
Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día)
Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas-
quemado grave
Cuidados de drenes (excepto SNG y SNE)
5
1
2
3
1
1
3
Soporte ventilatorio
Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin
PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEP
Soporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO,
oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem
anterior.
Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomía
Tratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación,
aspiración traqueal.
5
2
1
1
Calculando a FIO2
FÓRMULA PARA CALCULO
FIO2 =
20 + 4x
ESCALA DE FIO2
L/O2 FIO2
1 24%
2 28%
3 32%
4 36%
5 40%
6 44%
7 48%
...
Realação PaO2/FIO2
PaO2
FIO2
Gasometria
Paciente
X 100
Realação PaO2/FIO2 como
preditor de gravidade
Valor Interpretação
>300 Normal
< 300 Injúria Pulmonar
< 200 Distress respiratório
< 100 Distress respiratório catastrófico
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente respirando em ar ambiente e com uma PaO2 de 95
Cálculos:
95/21 = 4,52
X 100 = 452
Interpretação: Normal
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente respirando em CatO2 Nasal 3L/min e com uma PaO2 de 90
Cálculos:
90/32 = 2,81
X 100 = 281
Interpretação: Injúria Pulmonar
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente com FIO2 50% e com uma PaO2 de 90
Cálculos:
90/50 = 1,8
X 100 = 180
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exemplo
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Paciente com FIO2 98% e com uma PaO2 de 90
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X 100 = 91
Interpretação: Sindrome do Distress respiratório catastrófico
Referências desta
apresentação
CALDEIRA, Vanessa Maria Horta et al . Critérios para admissão de
pacientes na unidade de terapia intensiva e mortalidade. Rev. Assoc.
Med. Bras., São Paulo , v. 56, n. 5, p. 528-534, 2010 .

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Critérios de admissão em Unidade de Terapia Intensiva

  • 1. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Professor Aroldo Gavioli
  • 2. Critério de admissão na UTI - generalidade Existem 2 condições nas quais o cuidado em UTI não ofrece beneficios sobre os cuidados convencionais: Demasiado saudável para beneficiar-se. Demasiado doente para beneficiar- se
  • 3. Critérios de admissão na UTI Considerações gerais Via de regra, pacientes agudos graves, com possibilidade de recuperação Quando possivel evitar o ingresso de casos terminais com prognóstico fatal a curto prazo Não basear a admissão apenas 1 diagnóstico e sim na necessidade dos recursos da UTI
  • 4. Modelos de critérios de admissão Modelo de priorização Modelo por diagnósticos Modelo por parâmetros objetivos Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3
  • 5. Prioridade de admissão na UTI Prioridade I Pacientes instáveis que requerem monitoração e/ou tratamento que não pode ser oferecido fora da UTI. Pacientes que requerem ventilação mecánica e drogas vasoativas. Pacientes com diagóstico de choque, pósoperatório e Insuficiência renal aguda Exemplos: Paciente com insufiência respiratória e suporte ventilatório Choque séptico com monitoramento hemodinâmico e drogas vasoativas
  • 6. Prioridade de admissão na UTI Pacientes que necessitam monitoração intensa e podem necessitar intervenção imediata. Pacientes com comorbidades prévias que desenvolvem eventos agudos Pacientes com enfermidades crônicas que apresentam comorbidades, que desenvolvem uma situação médica/cirúrgica aguda. Idoso com sequela de AVC e que necessita de uma cirurgia de emergência.
  • 7. Prioridade de admissão na UT Prioridade III Pacientes instáveis, crítica e agudamente enfermo por condição aguda, porém associada a enfermidade de base, apresentando mínima condição de recuperação ou benefício com o tratamento na UTI. Estes pacientes podem receber tratamento intensivo para aliviar a complicação aguda, no entanto NÃO SERÃO FORNECIDAS MEDIDAS EXTRAORDINÁRIAS DE SUPORTE como: RCP, hemodiálise e etc…
  • 8. Prioridade de admissão na UTI Prioridade IV Geralmente são pacientes não apropriados para UTI. A admissão deve ser individualizada sob circunstâncias não usuais e supervisão do médico responsável pelo paciente, intensivista ou director da UTI. Divididos em duas categorías: Pacientes com baixo risco de intervenção intensiva. Pacientes com morte iminente.
  • 9. Modelo diagnóstico - cardiologia I.A.M complicado Choque cardiogênico Arritmias complexas que requeren monitoramento contínuo e intervenção. I.C.C con falha respiratória e/ou que requeiram soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, arritmias ou dor torácíca persistente Pós parada cardíaca Tamponamento cardíaco o vaosoconstrição com innstabilidade hemodinámica. Aneurisma dissecante da aorta Bloqueo AV completo ou outro que requeira marcapasso.
  • 10. Modelo diagnóstico – sistema respiratório Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatório Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica Pacientes en unidades intermediárias que iniciam com deterioro respiratório Necessidade de cuidados respiratórios de enfermería e que não conseguem em unidade de menor complexidade. Hemoptise volumosa Insuficiêcnai respiratória con intubação iminente Obstrução de vías aéreas pós-operatórias.
  • 11. Modelo diagnóstico – desordens neurológicas AVC com diminuição do nível de consciencia Coma metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraniana com potencia de risco para herniação. Hemorragia subaracnóidea aguda Meningite com alteração do estado de consciencia e comprometimento respiratorio.
  • 12. Modelo diagnóstico – desordens neurológicas Afecções do SNC ou neuromuscular con deterioro do estado neurológico ou da função pulmonar Estatus epiléptico Morte cerebral ou potencial para morte cerebral, sendo agresivamente manejados enquanto se determina condição de doador de órgãos e tecidos Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TCE)
  • 13. Modelos diagnósticos - intoxicações Ingestão de drogas con instabilidade hemodinâmica Ingestão de drogas con alteração significativa do estado de conciência Ingestão de drogas con risco de aspiração pulmonar Convulsões pós ingesta de drogas.
  • 14. Modelo diagnóstico Condições gastrointestinais Hemorragia digestiva volumosa, incluindo hipotensão arterial, sangramento incoercível ou presença de comorbidades agudas. Insuficiência hepática fulminante o subfulminante Pancreatite aguda severa Perfuração ou ruptura esofágica com ou sem mediastinite (Sindrome de Boerhaave).
  • 15. Modelo diagnóstico condições endócrinas Cetoacidose diabética com instabilidade hemodinámica, diminuição do NC, Iresp. Aguda, acidose severa e alteração hídricas e eletrolíticas graves. Tempestade tireoideana com instabilidade hemodinámica. Estado hiperosmolar não cetótico com instabilidade hemodinámica. Crise adrenal com instabilidade circulatória Hipercalcemia severa com necessidade de monitoramento hemodinámico.
  • 16. Modelo diagnóstico condições endócrinas Hipo ou hipernatremia com convulsões e alteração do nível de consciencia. Hipo ou hipermagnesemia con comprometimento hemodinámico, de conciencia, convulsões e/ou arritmias Hipo- o hiperpotassemia com arritmias ou debilidade muscular severa Hipofosfatemia com debilidade muscular
  • 17. Choque séptico; Monitoração hemodinámica; Condições clínicas com alto requerimento de cuidados de enfermagem (ex: uso de VNI); Traumas ambientais (exposição à radiação, afogamento, hipo mou hipertermia); Novas terapias ou terapias experimentais com potencialidade de complicações (trombólise de infarto cerebral, TEP, etc.); Pós-operatórios de transplantes (renal, hepático, cardiaco, pulmonar); Cirugia em vigencia de DPOC; Modelo diagnóstico Miscelânea
  • 18. Modelo dos parâmetros objetivosSinaisvitais • Pulso <40 o > 150 bpm • PAS < 80 mmHg ou 20 mmHg • PAM < 60 mmHg • PAD > 120 mmHg • FR >35 rpm Imagenologia • Hemorragia cerebrovascular, contusão, hemorragia subaracnóidea con ↓ NC ou focalidade. • Ruptura traumática de vísceras cursando com instabilidade hemodinâmica • Aneurisma dissecante da aorta
  • 19. Modelo dos parâmetros objetivos Valoreslaboratoriais • Sodio sérico <110 mEq/L ou > 170 mEq/L • Potasio sérico <2 mEq/L ou > 7 mEq/L • PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ou >7.7 • Glicemia > 800 mg/dLCalcemia > 15 mg/dL • Niveles tóxicos de drogas ou outras susbstâncias químicas ECG • IAM com arritmias complexas, instabilidade hemodinámica ou ICC. • Arritmias supraventriculares com instabilidade hemodinámica. • TV sustentada ou FV. • Bloqueio AV completo (BAVT)
  • 20. Achados físicos • pupilas anisocóricas em paciente inconsciente. • Taponamento cardíaco • Anúria • Coma, convulsões • Cianose • ECG < 12 • Queimaduras >20% SC Modelo dos parâmetros objetivos
  • 21.
  • 22. CONCLUSÃO Em que pese a recomendação dos guidelines sobre o ingresso do paciente na UTI, os mesmos sempre deverão estar sob os critérios e a experiência da equipe. neste contexto os protocolos não devem ser vistos como camisas de força e sim, uma recomendação baseada em evidências.
  • 23. Escalas e Índices de avaliação do paciente grave APACHE II: Acute physiology and cronicle health evaluation Objetivo: definir a exatidão da predição do risco para pacientes de forma individualizada. Utiliza 12 variáveis clínicas, fisiológicas e laboratoriais padronizadas, que recebem pontuação de 0 a 4 de acordo com o grau de comprometimento frente a normalidade (quanto maior a alteração, maior será a porcentagem)
  • 24.
  • 25. Apache II PONTUAÇÃO PARA A IDADE Idade pontuação <44 0 45 a 54 2 55 a 64 3 65 a 74 5 >75 6 PONTUAÇÃO PARA PATOLOGIA CRÔNICA Se o paciente tem história de insuficiência orgânica severa, ou tem comprometimento, assinale os seguintes pontos: a) Para paciente não cirúrgico, ou em PO de cirurgia de emergência – 5 pontos. b) Em PO de cirurgia eletiva – 2 pontos
  • 27. Interpretaçã o do APACHE II Pontuação Não cirúrgico Cirurgico 0-4 Aprox. 4% Aprox. 1% 5-9 Aprox. 8% Aprox. 3% 10-14 Aprox. 15% Aprox. 7% 15 a 19 Aprox. 24% Aprox. 12% 20-24 Aprox. 40% Aprox. 30% 25-29 Aprox. 55% Aprox. 35% 30-34 Aprox. 73% para ambas 35-100 Aprox. 85% Aprox. 88%
  • 28. TISS – 28: índice de intervenção terapêutica Se baseia na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto mais tratamento recebe um paciente, maior é a severidade da patología. Quantifica 28 intervenções terapêuticas Puntuação varia de 1 a 4 de acordo com a complexidade, grau de invasão e tempo utilizado. Utilizado pelo paciente. Realizar determinado procedimento
  • 29. Agrupación de actividades Puntos Actividades básicas Monitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico) Laboratorio (química y cultivos) Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral) Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente) Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día) Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas- quemado grave Cuidados de drenes (excepto SNG y SNE) 5 1 2 3 1 1 3 Soporte ventilatorio Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEP Soporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO, oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem anterior. Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomía Tratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación, aspiración traqueal. 5 2 1 1
  • 30. Calculando a FIO2 FÓRMULA PARA CALCULO FIO2 = 20 + 4x ESCALA DE FIO2 L/O2 FIO2 1 24% 2 28% 3 32% 4 36% 5 40% 6 44% 7 48% ...
  • 32. Realação PaO2/FIO2 como preditor de gravidade Valor Interpretação >300 Normal < 300 Injúria Pulmonar < 200 Distress respiratório < 100 Distress respiratório catastrófico
  • 33. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente respirando em ar ambiente e com uma PaO2 de 95 Cálculos: 95/21 = 4,52 X 100 = 452 Interpretação: Normal
  • 34. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente respirando em CatO2 Nasal 3L/min e com uma PaO2 de 90 Cálculos: 90/32 = 2,81 X 100 = 281 Interpretação: Injúria Pulmonar
  • 35. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente com FIO2 50% e com uma PaO2 de 90 Cálculos: 90/50 = 1,8 X 100 = 180 Interpretação: Sindrome do Distress respiratório agudo
  • 36. exemplo Relação PaO2/FIO2 Paciente com FIO2 98% e com uma PaO2 de 90 Cálculos: 90/98 = 0,91 X 100 = 91 Interpretação: Sindrome do Distress respiratório catastrófico
  • 37. Referências desta apresentação CALDEIRA, Vanessa Maria Horta et al . Critérios para admissão de pacientes na unidade de terapia intensiva e mortalidade. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 56, n. 5, p. 528-534, 2010 .