Abordagem em PASSOS da FV/TV de acordo com as diretrizes de 2010 do ACLS/AHA

1. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Edição 2010
RITMOS DE PARADA EM ADULTOS – EVENTO HOSPITALAR
Ritmos Chocáveis – Fibrilação Ventricular / Taquicardia Ventricular
Instável
*Daniel Valente Batista
Paciente de 58 anos dá entrada no Pronto-Socorro junto com
familiares, referindo história de dor torácica típica há cerca de 90
minutos. Quando você se dirigia para abordá-lo, o doente tem uma
queda súbita e fica irresponsivo. O que fazer?
PASSO 1- Garantir a segurança da cena.
PASSO 2 – Testar a responsividade do doente. Posicione-se próximo à cabeça do
paciente e movimente seus ombros com suas mãos, de maneira firme, e pergunte:
‘Senhor, você está bem? Você me ouve?’. Se o paciente não responder, siga para
o próximo passo. Não se usam mais aquelas desconfortáveis manobras de torção
mamilar, compressão esternal ou de leito ungueal.
PASSO 3- Caso o mesmo não responda, OBSERVE SUA RESPIRAÇÃO: Se o
doente não respira, ou respira de maneira anormal (gasping), vá para o passo
seguinte
PASSO 4 – Chame ajuda e peça por um cardiodesfibrilador urgente. Se você
estiver só com o paciente na sala, saia para pedir ajuda; do contrário, peça para
alguém fazê-lo. Lembre-se: caso a pessoa que você selecione para essa função
seja um leigo, p.e. um acompanhante do paciente, seja claro no que você quer e o
oriente que peça ao pessoal da Enfermagem o ‘APARELHO DE CHOQUE’.
Dificilmente ele irá se esquecer de avisar à equipe que o médico precisa do
aparelho de choque, ao passo que memorizar o nome cardiodesfibrilador poderá
fazê-lo esquecer, e aí você perderá segundos preciosos.
PASSO 5– Por ser profissional de Saúde habilitado, você poderá checar o pulso
carotídeo do paciente do lado ipsilateral ao seu, mas não por mais de 10
segundos. Se não conseguir palpar o mesmo, siga adiante.
PASSO 6- Comece a Reanimação CardioPulmonar (RCP) por meio das
compressões torácicas efetivas na freqüência de 30 compressões para 2 incursões
*Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial do Serviço
de Saúde do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração.

2. Ventilatórias, a serem feitas com dispositivo de Bolsa-Valva-Mascara ou
interface boca-valva-boca. Caso não haja dispositivo no momento, podem-se
pular as ventilações e executar apenas compressões torácicas na freqüência de
PELO MENOS 100 por minuto.
Observe que você inicia a RCP direto com a compressão torácica, e não mais
com a abertura de via aérea através da hiperextensão cervical ou anteriorização
da mandíbula, e também não executa mais a manobra do VER-OUVIR-SENTIR.
Esses passos foram excluídos, pois geravam muitas dúvidas nos socorristas
(mesmo em médicos treinados) e atrasavam a manobra mais importante de toda
RCP: Compressões Torácicas Efetivas.
A sequência a ser seguida agora é a C – A – B.
Mas o que vem a ser uma Compressão Torácica Efetiva? Para que o estímulo
compressor seja efetivo, ele deve seguir alguns princípios essenciais:
1) Posição adequada do Socorrista: o socorrista deve entrelaçar as mãos, de
maneira que a porção hipotenar (ou calcanhar) da mão dominante entre em
contato direito com a região esternal a 2 dedos do manúbrio do esterno, ou,
aproximadamente, na região da linha intermamilar. Os cotovelos do mesmo
devem estar estendidos e os membros superiores entrelaçados devem fazer um
ângulo de 90º com o corpo da vítima. Observe também que a força para as
compressões vem da contração dos músculos da coluna vertebral, e não da
musculatura do membro superior.
Figura 1 - Esquema acima demonstrando o local correto de se exercer as compressões torácicas, a região hipotenar da
mão (ou calcanhar da mão), o correto entrelaçamento dos dedos e a posição do membro superior do socorrista em
relação ao tórax do doente. Retirado de: http://www.portalenf.net/guide_15_Reanimacao-cadiorrespiratoria.html
2) Velocidade de compressão: pelo menos 100 compressões por minuto
3) Intervalo adequado: entre cada compressão deve ser permitido o retorno
completo do tórax a sua posição inicial
4) Profundidade: cada compressão deve se aprofundar pelo menos 5 cm

3. E como se dá o controle sobre as ventilações do paciente? Como saber se estão
efetivas? Observe os princípios essenciais:
1) Se o paciente não tem uma via aérea segura, o mesmo deverá ser ventilado
numa frequência de 30:2 com um dispositivo Bolsa-Valva-Máscara-Reservatório
com Fluxo de 02 de 15 l/min.
2) Caso haja via aérea obtida por meio de combitubo, máscara laríngea,
intubação orotraqueal ou via traqueóstomo, deve-se realizar 1 ventilação a cada
6-8 segundos, sem necessidade de pausas nas compressões torácicas.
3) Não há necessidade de se utilizarem grandes volumes, inclusive essa prática é
danosa ao paciente. Deverá ser feito uso do volume de ar necessário para
elevação visível do tórax.
4) A ventilação deverá durar cerca de 1 segundo, e o responsável pela mesma
deverá permanecer calmo e não deixar que ‘sua vontade de ajudar’ transforme-se
numa hiperventilação descontrolada.
Após cerca de 60 segundos, chega ao local a enfermeira, junto a 3
auxiliares de enfermagem, trazendo o carrinho de parada e o
cardiodesfibrilador. Até então, o único profissional de saúde presente
na cena era você, médico plantonista. E agora?
Bem, a partir do momento que existe um time de parada, algumas noções de
comunicação dentro da equipe são fundamentais. O ACLS preconiza o sistema
de alça-fechada de comunicação. Nesse sistema, o líder da equipe (em geral o
Médico, quando presente) determina funções de maneira precisa e nominal aos
outros auxiliares, e estes respondem também de maneira precisa ao mesmo. Por
exemplo, os assistentes serão denominados de 1,2,3 e 4.
Exemplo: Médico: Assistente 1 (A1), puncione um acesso venoso no doente.
A1: Estou puncionando acesso. Acesso Puncionado
Médico: A1, prepare 1 ampola de adrenalina.
A1: 1 ampola de adrenalina 1 mg preparada!
Médico: A1, aplique 1 ampola de adrenalina seguida de flush de 20 ml SF 0,9%
no acesso e eleve o membro após a aplicação.
A1: Adrenalina feita.

4. A comunicação em Alça-fechada evita, ou pelo menos se propõe a evitar,
confusão de tarefas a serem executadas no momento da PCR, no qual não se
definem o executor de cada atividade e, assim, acumulam-se funções diversas
para um mesmo profissional. Por exemplo, o médico que fica massageando,
ventilando e coordenando a parada. A Enfermeira que fica ventilando, contando
o tempo e preparando medicação. Isso leva, quase sempre, a um mau desfecho,
em que poucos fazem muito e fazem mal.
É importante observar também que, a partir do momento da chegada da equipe, o
líder (idealmente) sai de uma posição de executor para a de coordenador da
equipe e, se possível, deve até afastar-se um pouco do paciente, de maneira que
possa coordenar/orientar ações a serem tomadas, de uma maneira mais clara e
com raciocínio mais lógico. É visível que, quando próximo ao paciente, o líder
tende a querer executar tarefas (checar ritmo, ajudar a puncionar um acesso, fazer
compressões torácicas), e esses atos visivelmente prejudicam a avaliação da
seqüência de reanimação. Obviamente, deverá ser avaliada a quantidade de
membros na equipe.
PASSO 7 – Determinar tarefas. Agora, sua equipe conta com 5 profissionais.
Divida as funções:
‘A1 – Você tente puncionar um acesso venoso.’
‘A2 – Assuma as compressões torácicas na freqüência de 30: 2’
‘A3 – Assuma a ventilação com Bolsa-Valva-Máscara com Reservatório a 100%
com 15 litros/O2 por minuto. Lembrem-se, A2 e A3, de trocar suas funções a
cada 2 minutos de RCP’
‘A4 – Conte o tempo de parada e registre as drogas feitas e me avise ao final de
cada ciclo de 2 minutos’
PASSO 8 – Verifique o ritmo do paciente. Pegue o cardiodesfibrilador na função
pás, aplique gel condutor, posicione corretamente as pás sobre o tórax (em geral
coloca-se uma pá no apex e outra na região paraesternal direita) e cheque o ritmo,
o paciente está parada há cerca de 90 segundos.

5. O Monitor do Cardiodesfibrilador mostra o ritmo baixo:
Figura 2 - Fibrilação Ventricular
ou
Figura 3 - Taquicardia Ventricular
Se o ritmo for Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular, administre o
choque. Se for um Desfibrilador Bifásico, coloque em 200 Joules; se monofásico,
360 Joules.
PASSO 9 – Aplicando o 1º Choque. Antes de aplicar o choque, avise aos
membros da equipe e certifique-se de que nenhum, inclusive você, está em
contato com o paciente, da seguinte maneira:
‘Atenção, Equipe, vou chocar’
‘Eu estou afastado, vocês estão afastados, todos estão afastados’
PASSO 10 – Pressione com firmeza as pás sobre o tórax do paciente e aperte,
simultaneamente, os botões para administrar o choque. Certifique-se de que o
botão SINCRONIZADOR está desligado. Às vezes, quando esta função está
inadvertidamente acionada, o choque não é administrado, pois o aparelho fica
tentando reconhecer um QRS.
PASSO 11 – Reinicie imediatamente as compressões torácicas após o choque.
NÃO CHEQUE PULSO NESTE MOMENTO. Mesmo que o paciente tenha sido

6. desfibrilado com sucesso, a RCP após o evento é fundamental para manter
perfusão coronária, num período em que o coração ainda está batendo com pouca
eficácia. Neste ciclo, antecipe-se ao fato de que a desfibrilação pode ter sido
ineficaz e peça para o membro A1 preparar uma dose de adrenalina. Afinal, se o
choque tiver sido ineficaz, teremos de entrar na fase de Suporte Avançado de
Vida, que cursa com o uso de drogas.
Você: ‘A1, Prepare uma ampola de adrenalina 1 mg e uma seringa com 20 ml de
SF 0,9%’
A1 – ‘1 ampola adrenalina pronta!’
PASSO 12 – Neste momento, estamos na RCP imediata após choque. É nesta
hora o momento de reforçar a aplicação da massagem e ventilação junto aos
membros da equipe, bem como questionar se está indo tudo bem:
Você: ‘A2 – Lembre-se de comprimir rápido e forte, numa freqüência de pelo
menos 100 comp/min, e aprofundando o tórax de 4-5 cm. Cuidado para não
comprimir rápido demais o tórax! Atente para o fato de que, após cada
compressão, o tórax deverá retornar à posição original, para permitir um
enchimento ventricular mínimo e, só então, deve-se proceder à nova compressão.
Você: ‘A3 – Vede bem o espaço entre a máscara e a face do paciente. Ventile por
cerca de 1 segundo apenas até ver elevação visível do tórax. Evite a
hiperinsuflação’
A4- Fim do ciclo, Doutor. Já se passaram 2 minutos após o choque.
PASSO 13 – Checar o ritmo do paciente com o uso das pás do desfibrilador ou
por meio do monitor. Lembre-se: você checa o RITMO e NÃO o pulso. Você só
irá palpar a carótida do paciente se o ritmo for compatível com pulso, ou seja, se
no monitor aparecer um ritmo sinusal. Assim sendo, se na checagem do ritmo,
você observar novamente uma fibrilação ventricular, você deve imediatamente
realizar nova desfibrilação.
Outro fator essencial é que essa aferição de ritmo deve durar APENAS 10
segundos.
O ritmo mostra, novamente, fibrilação ventricular.
PASSO 14 – Na permanência de FV, deveremos realizar nova desfibrilação e
entrar no uso de drogas, de acordo com as recomendações para FV/TV refratária.
Então: Administre novo choque.

7. PASSO 15 – Retorno imediato as Compressões Torácicas/Ventilações,
orientando A2 e A3 a mudarem de posição, alternando suas tarefas e
minimizando a fadiga de quem comprime o tórax
PASSO 16 – Administre Adrenalina de 1 mg + 20 ml de SF 0,9% em flush,
elevando o membro após o flush. Lembre que essa adrenalina já estava
adequadamente preparada desde o ciclo anterior.
Você: ‘A1, administre 1 mg de adrenalina + 20 ml SF 0,9% em flush, elevando o
membro após o flush’
A1: ‘ Adrenalina feita’
Um detalhe importante sobre a administração das drogas foi feito no item 16. O
paciente em PCR não tem uma circulação e retorno venoso apropriado. A rigor,
grande parte da sua circulação está estagnada. Por isso, ao administrar
medicamentos na vigência deste evento, deve ser feito ‘de tudo’ para que os
mesmos atinjam seus objetivos através do alcance adequado aos órgãos nobres,
dentre eles o coração. Por isso, todas as drogas devem ser seguidas de um flush
rápido com SF 0,9% e elevação do membro (auxílio da força da gravidade).
PASSO 17 - Da mesma maneira como feito para adrenalina, antecipe-se a uma
possível refratariedade de uma nova desfibrilação e já peça para A1 preparar a
droga antiarrítmica que será intercalada com a adrenalina: Amiodarona 300 mg.
Você: ‘A1, prepare 2 ampolas (150mg /amp) de Amiodarona para serem
administradas em caso de falha de um novo choque’
A1: ‘ 2 ampolas de amiodarona prontas’
PASSO 18 - Relembre o que já foi feito, e o tempo de parada, com o membro
responsável pelas anotações:
Você: ‘A4 – Quanto tempo temos de parada? O que já fizemos?’
A4: ‘ Temos 3:30 min de parada pesenciada. Já fizemos 1 Choque de 200 J e
administramos adrenalina há cerca de 1 minuto’
PASSO 19 – Após 2 minutos checar ritmo. Máximo: 10 segundos
Ritmo continua em Fibrilação Ventricular
PASSO 20 – Administre novo choque(Se Bifásico: 200 J, Se Monofásico: 360 J)
PASSO 21 – Reiniciar compressões imediatamente por mais 2 minutos

8. PASSO 22 – Administrar 300 mg de amiodarona (que já haviam sido preparados
antes) em bolus. Você consegue entender o quão é importante se antecipar aos
eventos? Atender uma parada cardiorrespiratória é um exercício de treinamento e
repetição, mas também de antecipação. Não só na preparação das drogas, mas na
checagem inicial do Cardiodesfibrilador, ao se chegar ao plantão, ao avaliar se as
drogas do carrinho de parada estão prontas, com validade em dia, ao se certificar
que a equipe do Pronto-Socorro está atualizada com as novas diretrizes e está
apta a participar de um evento de tal magnitude.
Após mais dois minutos, você é avisado que chegou fim do ciclo e checa
ritmo:
Figura 4 - Ritmo Sinusal
Observa-se ritmo sinusal ao monitor. Qual passo imediato?
PASSO 23 – Checar PULSO carotídeo. Se presente, significa para revertida, se
ausente, deveremos entrar no Protocolo de AESP/ASSITOLIA.
Paciente com pulso carotídeo amplo
PASSO 24– Inicie as medidas pós-parada na seguinte sequência:
Quem tem pulso tem pressão (aferir pressão arterial), quem tem pressão tem
saturação (coloque um oxímetro de pulso, se o mesmo já não estiver presente).
Obtenha freqüência cardíaca e RODE UM ELETROCARDIOGRAMA. Lembre-
se: o paciente tinha dor pré-cordial típica!
Se o paciente estiver inconsciente, esta é a hora de se obter uma via aérea
definitiva, ou seja, colocação de tubo na traquéia, com insuflação de cuff e
proteção contra aspiração. Veja que só após a reversão da PCR é que estamos nos
preocupando em realizar a IOT do paciente.
Esse tópico inclusive é muito importante haja vista a idéia altamente
propagada, parecendo fazer parte até de um ‘inconsciente’ coletivo, no meio
médico, de que a PCR = Intubação Orotraqueal imediata. As novas diretrizes de
2010 da American Heart Association são bem claras, inclusive isso é bastante

9. enfatizado no Curso Prático atual, de que não é necessário obter uma via aérea
definitiva no processo de reanimação. Muitas vezes, um tempo precioso de
minutos é perdido com interrupção das compressões, na tentativa de se intubar
um paciente, principalmente naqueles com dificuldades anatômicas.
A recomendação atual é que: se a ventilação com bolsa valva máscara
estiver sendo efetiva, ela é a preferência durante a RCP. Caso se queira garantir
uma melhor forma de ventilar, deve-se tentar a utilização dos dispositivos supra-
glóticos, quais sejam, Máscara Laríngea ou Combitubo (infelizmente, esses
dispositivos ainda não são uma realidade no nosso meio). Caso se queira obter
um IOT, esta deve ser feita o mais rápido possível e, idealmente, sem interrupção
das compressões torácicas, e lembre-se: Paciente em PCR não precisa de
medicação pra ser intubado!
Continuando os cuidados pós-parada, atualmente se está reforçando a
possibilidade da hipotermia terapêutica nos pacientes com PCR revertida que
permanecem desacordados. O uso da hipotermia deve ser estimulado por meio de
protocolos institucionais do cuidado na Pós parada.
Os objetivos dos parâmetros na pós-parada são:
1) Saturação de 02 >94%
2) Evitar hiperventilação
3) Monitorização com Capnografia
4) Manter a Pressão Sistólica >90 mmHg através da reposição volêmica ou
uso de vasopressores, se necessários
5) Buscar as causas da PCR 5H e 5Ts
Hs: Hipóxia, Hipovolemia, Hiper/Hipocalemia, H+ (Acidose), Hipotermia
(Hipoglicemia não faz mais parte das recomendações do ACLS 2010)
Ts:Tensão no Tórax (Pneumotórax), Trombose coronariana,Trauma,
Tamponamento Pericárdico, Trombose Pulmonar
6) Fazer o antiarrítmico de manutenção caso a parada tenha sido revertida na
vigência do seu uso. No caso acima: Amiodarona
7) Solicitar Vaga de UTI
ERROS/FALHAS COMUNS
1) Falta de equipe completa para realizar a reanimação. A grande realidade
brasileira conta com 2 ou 3 profissionais para realizar um atendimento que
necessita de , pelo menos, 5 pessoas.

10. 2) Falta de treinamento dos demais profissionais de saúde, eventualmente até
dos próprios médicos, que, desatualizados e sem os protocolos na cabeça,
quase que nem nível medular, lentificam o processo de reanimação,
atrasam os procedimentos necessários e deixam de executar corretamente
as compressões torácicas. Assim sendo, não adianta muito só você,
médico, estar capacitado, se sua equipe não tiver noções de BLS. “Uma
andorinha só não faz verão”.
3) Falta de checagem de material antes de acontecer o evento. Ao assumir
seu plantão em um Serviço de Emergência, cheque se o Desfibrilador
Funciona, se o carrinho está equipado, se o laringoscópio está com pilhas
funcionando. Os equipamentos de Reanimação CardioPulmonar devem
ser considerados itens tais quais extintores de incêncio: esperamos nunca
precisar utilizá-los, mas sempre devem estar sempre prontos para uso.
4) Afobação na ventilação, muitas vezes cursando com Hiperventilação. Isso
é muito comum quando o paciente está com tubo orotraqueal e você
observa quem está na ventilação com uma frequência de 1 ventilação a
cada 1 ou 2 segundos, quando o preconizado é de 1 ventilação a cada 6
segundos. Chega a ser dantesco!
BIBLIOGRAFIA
1) 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation
November 2, 2010, Volume 122, Issue 18 suppl 3
2) Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – ACLS – Curso para o Aluno –
Instituto Paulista de Treinamento e Ensino /IPATRE – American Heart
Association, ministrado em 2012.1
3) Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e
ACE. Editor: Hazinski MF, MD. Highlights da American Heart Association.