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CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE 2008
*Daniel Valente Batista
''Eu elogiaria especialmente o médico que, na doença aguda, pela qual a maior
parte da humanidade é eliminada, conduz o tratamento melhor que os outros''
                                                            Hipócrates


MÓDULO – TERAPIA INTENSIVA
          A Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico são entidades de alta prevalência no
ambiente da Terapia Intensiva. Em 2006, foi iniciada, de fato, a Campanha Sobrevivendo a
Sepse ( Surviving Sepsis Campaign) que pretende, através de capacitação das Unidades de
Terapia Intensiva e Ambientes de Emergência, em diminuir em 25% a mortalidade por Sepse
Grave e Choque Séptico em todo mundo. Para isso, foi elaborado um Guideline contedo várias
recomendações baseadas em evidências e que será sumarizado nesse texto baseado em sua
última atualização, que ocorreu em Novembro de 2008. A Filosofia da Campanha se baseia em
dois pacotes de atendimento ao paciente séptico. O primeiro é o das seis primeiras horas após
o diagnóstico, também chamado de terapia guiada por metas (em grande parte baseada no
estudo do professor Emanuel Rivers e cols de 2001, NEJM) e o segundo é o pacote de
manutenção que deve ser implementado no 24 horas pós-diagnóstico.

         Cada pacote (ou braço) da Campanha contém Metas e decisões a serem tomadas pela
Equipe que está assistindo ao paciente e essas medidas são colocadas de acordo com o Grau
de Evidência científica em vigor de A->B->C->D, em ordem decrescente de evidência e também
divididas em 1 e 2, onde 1 significa ‘Nós recomendamos, evidência forte’ e 2 ‘Nós sugerimos,
evidência fraca’. As recomendações/sugestões podem ser tanto no sentido de Fazer uma
medida ou Não - Fazer uma coisa.

Por exemplo (Veja as tabelas 1 e 2):

       Não usar dopamina em baixas doses para proteção renal (1 A). Portanto, o que você
deverá entender é que é RECOMENDADO (Por isso: 1) não se fazer baixas doses de dopamina
para proteção renal e isso é baseado em Estudos de alta qualidade (Por isso: A)

       Nós sugerimos que os clínicos desmamem o paciente da terapia com esteróide
quando não for mais necessário suporte vasopressor (2 D). Assim sendo, é apenas SUGERIDO
(Por isso: 2) que pode ser retirado o Corticóide, em geral a Hidrocortisona, quando o suporte
vasopressor não for mais necessário. Assim sendo, fica a critério do Médico Assistente essa
decisão. Ele pode, por exemplo, manter o Esteróide por um período maior. Essa medida é
baseada em estudos de baixa qualidade (Por isso: B)

          É importantíssima essa noção pra que você tenha uma análise crítica de cada
recomendação e saiba o que é mais interessante para o paciente, bem como adequar as
diretrizes as condições da sua instituição. Caso contrário, você irá interpretar todas as medidas

*Médico com Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial do
Serviço de Saúde do Exército Brasileiro.Ex-integrante da Liga do Coração- FaMed-UFC
como MANDATÓRIAS e achar que se não seguir todas ‘a risca’ estará praticando ‘má
medicina’.( Veja as tabelas abaixo). Muito pelo contrário, há diversos itens que estão baseados
em Evidências fracas e devemos lembrar que a Decisão Clínica deve ser individualizada para
cada caso em específico.

Tabela 1 - Qualidade da Evidência

Qualidade da Evidência ( Baseada nos Desenhos dos Estudos)
A                 Revisões sistemáticas sintetizando um ou mais estudos clínicos
                  randomizados bem conduzidos, com resultados convincentes e aplicações
                  imediatas; estudos observacionais excepcionais (efeito da intervenção
                  extremamente importante)
B                 Estudos Randomizados com limitações importantes; estudos
                  observacionais excepcionais( efeito da intervenção apenas importante)
C                 Estudos observacionais;Estudos Randomizados com sérias limitações.
D                 Estudos observacionais pouco controlados e observações clínicas não
                  sistemáticas.
Tabela 2 - Grau da Recomendação

Grau da Recomendação
1 – Forte – Nós Recomendamos Aplica-se a maioria dos pacientes e a diversas situações
2 - Fraca – Nós Sugerimos       Há de se considerar as condições do paciente e a situação
          No Ceará, até março de 2012, os únicos hospitais que participam da Campanha são a
UTI Geral do Hospital Waldemar de Alcântara e a UTI Respiratória do Hospital de Messejana.

         No Brasil, cerca de 400.000 pessoas recebem o diagnóstico de sepse grave por ano e
estima-se que cerca de 15% dos leitos de UTI disponíveis atualmente sejam ocupados por
doentes com esse quadro.

        A maior expectativa de vida da população, o aumento da prevalência de doenças
crônico-degenerativas, os avanços terapêuticos existentes e a melhora dos cuidados iniciais
com os pacientes recém-diagnosticados ( que antes morriam por falta de cuidados ) irão
contribuir para que ocorra um aumento da incidência de novos casos e uma maior necessidade
de leitos será necessária ao longo dos anos

         Segundo dados brasileiros observa-se que a maioria dos casos de sepse provém dos
pronto-socorros, em detrimento de enfermarias e da própria UTI. Contudo, isso inverte-se
quando se faz uma comparação Hospitais Públicos e Privados. Nos públicos, a sepse de origem
em enfermaria é maior do que em Pronto-Socorro.

         Foco Pulmonar é o grande responsável pelos quadros de sepse (56,8% dos casos),
seguido dos foco abdominal ( 17,6%) e trato urinário (15,4%)

          Quanto a mortalidade, os dados brasileiros mostram que ainda temos muito que
avançar em comparação com os países desenvolvidas. A mortalidade por Sepse Grave é de
38,5% e por Choque Séptico chega aos 66,2%, ao passo que nos outros países observam-se
taxas de 23,9% e 37,4%, respectivamente.
No geral, temos uma mortalidade de 51,9% contra 30,8%, quando comparados ao
resto do mundo.

       Para mais dados a respeito das últimas atualizações sobre Sepse, bem como dados da
campanha no Brasil e no Mundo acesse:

http://www.survivingsepsis.org/implement/resources/guidelines

http://www.sepsisnet.org/

http://www.sepsisnet.org/PDF/Relatorio%20Nacional%20SSC.pdf (neste link você poderá
conferir os dados da campanha no Brasil pelo relato de março/2012. Mostrando quantos e
quais são os hospitais participantes, as tabelas e as taxas de mortalidade)

           Esse texto é apenas um sumário com as recomendações e alguns comentários a
respeito das mesmas. Ele NÃO substitui de MANEIRA ALGUMA a leitura do Guia COMPLETO
que pode ser encontrado nos sites acima e na referência bibliográfica. Sugerimos também a
leitura do texto Evolução de UTI que irá complementar alguns dados abordados neste Sumário
com maiores detalhes.

RESSUSCITAÇÃO INICIAL – PACOTE DE 6 HORAS
            Rivers e cols publicaram em 2001 no New England Journal of Medicine um Estudo
Randomizado Controlado e Duplo-Cego onde avaliaram os efeitos da Terapia Guiada por
Metas no Manejo da Sepse Grave e Choque Séptico e a relação com a Mortalidade, ou seja,
este Grupo elaborou um Protocolo de Metas Terapêuticas e condutas a serem adotadas em
todos os pacientes diagnosticados com Sepse Grave (SG) ou Choque Séptico (CS) e comparou
com a abordagem tradicional do Serviço. Utilizando um n=263 (130 no Grupo de Intervenção e
133 na Abordagem Tradicional) eles conseguiram obter uma redução na Mortalidade Intra-
hospitalar de 16,5% entre os dois grupos (Intra-Hospitalar 30% no Grupo Intervenção e 46,5%
no Controle. P= 0.009). O Estudo foi brilhante em diversos aspectos e é interessante observar
que ele foi conduzido no paciente ainda no Departamento de Emergência, antes mesmo da
Chegada na UTI.Desde a sua publicação diversas foram as meta-análises e estudos que
comprovaram o poder da Terapia guiada por metas nas seis primeiras horas após o diagnóstico
da Sepse Grave/Choque Séptico, bem como em outros tipos de Choque. Alguns autores
recomendam, inclusive, a adoção do ‘Shock Team’ ou Equipes de Choque, formada, inclusive,
por profissionais não-médicos, que receberiam o treinamento e capacitação para detecção
precoce de todo paciente com sinais de hipoperfusão.

       Mas ai vem a pergunta: O que é Sepse? Choque Séptico? Sepse Grave?

        Todos , a essa altura do campeonato, já devem ter ouvido/lido sobre a Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica(SIRS) que é diagnosticada quando pelo menos 2 dos critérios
abaixo estão presentes:

   1- Febre (>38,3°C) ou Hipotermia (<35°C)
   2- FC > 90 bpm
   3- FR > 20 irpm ou PaCO2 ≤ 32mmHg
4- Leucocitose > 12.000 ou Leucopenia < 4.000, ou desvio a esquerda > 10%.

        A SIRS é uma condição inflamatória sistêmica que está associada a eventos que
causam grandes repercussões metabólicas ao ser humano. Não obrigatoriamente a causas
infecciosas. Pacientes politraumatizados ou com quadro de pancreatite aguda podem exibir a
SIRS sem, obrigatoriamente, terem sepse.

        Quando se tem um paciente com SIRS associado a um foco (provável ou confirmado)
de infecção nós temos, então, SEPSE (não há necessidade de cultura de agente para esse
diagnóstico).

      Mas e ai? Você pode questionar: Uma pessoa com um quadro gripal que esteja com 98
bpm e 38,6°C está SÉPTICO? Eu já tenho de tomar todas as medidas anunciadas no Guideline?

        NÃO. Veja que os critérios diagnósticos para SIRS e Sepse são bem abrangentes, com
alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Existem várias causas para isso:

 1) Não deixar escapar nenhum caso de Sepse, ou seja, em todo paciente com SIRS avalie com
cuidado a possibilidade desta ser decorrente a algum processo infeccioso.

2) Padronização dos estudos da área.

3) Comparação de morbi-mortalidade entre os diversos serviços ao redor do mundo.

4) Definição de novas estratégias terapêuticas.

Contudo, as recomendações da Campanha Sobrevivendo à Sepse são apenas                para os
pacientes com SEPSE GRAVE ou CHOQUE SÉPTICO.

        Se somado a esse quadro de SEPSE o paciente apresentar PAS ≤ 90 mmHg, PAD ≤ 60
mmHg, PAM≤ 65 mmHg ou queda > 40mmHg da Pressão Habitual que NÃO MELHORARAM
APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA, ou seja, pelo menos 20ml/kg de Solução Cristalóide ou
quantidade equivalente de albumina, ai sim, ele pode ser dito com Choque Séptico. Portanto,
antes de definir Choque como sendo séptico deve-se corrigir o componente hipovolêmico!

         A importância disso se dá pelo fato de associarmos esses valores de PA imediatamente
ao Diagnóstico de Choque. É um erro comum e, por isso, devemos ter bastante cuidado. Para
afirmarmos que o paciente está Chocado e que esse estado é decorrente da Sepse nós
devemos provar que não HÁ NENHUM componente de Hipovolemia que possa explicar esses
baixos níveis pressóricos. Para isso, devemos fazer o chamado ‘Desafio Volêmico’ onde deve-
se infundir volume no paciente e reavaliá-lo após 30 MINUTOS. 30 MINUTOS MESMO, não é 1
h, 2h,3h...o tempo para reavaliar é 30 minutos e o volume a ser infundido é, no mínimo, 20 mL
por Kg de peso de solução cristalóide ou equivalente em albumina. Às vezes, são necessários
até 50 a 60 mL/kg.

         Lembre-se: a maioria dos pacientes são sub-ressuscitados! E como vou avaliar o
paciente para saber se ele está respondendo ou não?

       Este é outro tema que está crescendo muito no âmbito da Terapia Intensiva e da
Medicina de Emergência: Fluido Responsividade, ou seja, até que ponto o meu paciente está
ou não respondendo positivamente ao volume que está sendo empregado e quando eu devo
        parar de infundir. Não é objetivo desse texto entrar nesses detalhes, mas antes de infundir o
        volume no paciente anote: FC, FR,Débito Urinário, Saturação de O2, PAS, PAD,
        PAM,PVC,perfusão do leito ungueal para posterior comparação ao final dos 30 minutos.
        Infelizmente, essa não é a prática corrente ainda e, assim, acabamos por utilizar apenas um ou
        outro valor (só a PA, ou só a FC,ou só a FR) como preditor da resposta. Assim, se há melhora
        dos parâmetros após a infusão de volume esta deverá continuar até que um acréscimo de
        líquido não resulte em melhora hemodinâmica. Chegado esse momento, devo avaliar o
        paciente e os níveis pressóricos do mesmo.

                Se ,após a infusão adequada de fluidos, o paciente continuar hipotenso ,ai sim, estarei
        apto a dizer que essa Hipotensão é devida ao quadro séptico e não a hipovolemia: o paciente
        está em Choque Séptico, o próximo passo será considerar o uso de drogas vasoativas!

                 Além da definição do Choque Séptico, que representaria uma falência da
        microcirculação, deveremos avaliar alguns sinais que classificariam a sepse como GRAVE. Isso
        se faz avaliando a fisiologia de alguns órgãos-alvo. A tabela abaixo nos ajuda nessa
        classificação:



        Tabela 3 - Disfunções em Órgãos Alvo

ÓRGÃO             DISFUNÇÃO                         Racional
Renal             Débito Urinário < 0,5 mL/Kg/h     A lesão renal é multifatorial. Ocorrem danos no componente
                  Creatinina > 2 mg/dl              PRÉ-RENAL por hipovolemia e hipotensão arterial, no
                  * Melhor usar o RIFLE             componente RENAL ocorre lesão direta cursando com
                                                    necrose celular e necrose tubular aguda.
Hepática          Bilirrubinas > 2x a referência    Disfunção hepática representa também a falência
                                                    gastrointestinal, que é muito negligenciada. A principal
                                                    manifestação é a colestase transinfecciosa, onde os
                                                    mecanismos de excreção canalicular de bilirrubina está
                                                    prejudicado. Por isso, deve-se ficar de olho NELAS!
Pulmonar          PaO2/FiO2        <300      (Lesão Redução da Complacência Pulmonar com presença de
                  Pulmonar Aguda)                   colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade
                                                    vascular e diminuição do surfactante. Quando o índice de
                  PaO2/FiO2 < 200 (                 Oxigenação (Relação PaO2/FiO2 é menor que 200, associado
                                                    a infiltrados bilaterais difusos na radiografia de tórax não
                                                    justificados por problemas cardíacos ocorre a definição da
                                                    Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)
Cardiovascular    PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 ou PAM É a manifestação mais grave do quadro séptico. A
                  ≤ 65 mmHg                         hipotensão é causada por vasodilatação e aumento da
                                                    permeabilidade capilar, com consequente extravazamento de
                                                    líquido para interstício e hipovolemia. Pode haver diminuição
                                                    da contratilidade miocárdica induzida por citocinas
                                                    inflamatórias e queda na Fração de Ejeção (FE). Em resposta,
                                                    ocorre uma dilatação ventricular que aumenta o volume
                                                    diastólico final e mantém um Débito cardíaco aumentado
                                                    mesmo com FE diminuida. Podem-se observar aumento de
                                                    enzimas cardíacas simulando doença isquêmica cardíaca e até
                                                    arritmias malignas.
Metabólica        Ph<7,3 ou BE > -5           O aumento do metabolismo anaeróbio gera a produção de
                  Lactato > 1,5 x a referênciaácidos na circulação que podem gerar acidose metabólica.
Neurológica       Glasgow < 9                 A alteração neurológica da sepse varia desde leve confusão
                                              mental até estupor ou coma. Para que seja considerada uma
                                              falência de órgão alvo, o rebaixamento do sensório deve ser
                                              atribuido exclusivamente ao quadro séptico e não a outras
                                              etiologias, como um Acidente Vascular Encefálico, por
                                              exemplo. Polineuropatias ou miopatias podem acometer o
                                              doente e, assim, prejudicar seu desmame do ventilador e
                                              aumentar o risco de pneumonia hospitalar.
Hematológica      INR >1,5                    Ocorre consumo de fatores de coagulação devido ao estado
                  TTPa > 60 seg               pró-trombótico que a sepse gera além do fato de o Fígado
                  Plaquetas <100.000 ou queda diminuir a produção dos fatores de coagulação pois devia sua
                  maior que 50%               ‘produção’ para ‘fabricar’ proteínas de fase aguda, como a
                                              PCR


       Baseados na tabela 3, que ilustra os órgãos alvo e as definições de suas disfunções,
       percebemos que todo paciente Séptico deve ser avaliado quanto a critérios clínicos e
       laboratoriais para disfunção dos órgãos. Assim sendo, devem ser solicitados os seguintes
       exames em todos os doentes que estejam sépticos:

       - Gasometria Arterial (para avaliar PaO2/FiO2, o lactato sérico, pH e BE)

       - Hemograma e Coagulograma (TAP-INR e TPTa) (para avaliar função hematológica)

       - Bilirrubinas ( Função Hepática)

       - Débito urinário( através de Sonda Vesical de Demora) e Ur e Cr.

       - Exame Clinico para avaliar Glasgow e Pressão.

       - PCR e Procalcitonina são habitualmente realizados e o uso da PCR é bastante útil no sentido
       de monitorizar a resposta ao tratamento estabelecido

       Em resumo:

       SIRS + Foco Infeccioso (Provável ou Confirmado) = SEPSE

       SEPSE + Hipotensão (Não responsiva a Volume)= Choque Séptico

       SEPSE + Disfunção em Órgão Alvo = Sepse Grave

                 Baseado no Estudo de Rivers e de outros autores, o Guia da Campanha Sobrevivendo
       a Sepse recomenda que uma vez diagnosticado Sepse Grave/Choque Séptico, o paciente entre
       imediatamente no pacote das 6 horas e sejam feitas as seguintes condutas:

       RECOMENDAÇÕES:

                 Começar de pronto em paciente hipotensos ou com lactato sérico > 4 mmOl/L
                  independente de o paciente ter ou não vaga na UTI. Deve-se começar o pacote no
                  próprio ambiente de Emergência( 1 C)
   Metas da Ressuscitação (1 C ):
           o PVC: 8-12 mmHg ( 12-15 mmHg, se o paciente estiver em Ventilação
               Mecânica)
           o Débito Urinário: > 0,5 ml/kg/h
           o PAM: > 65 mmHg
           o Saturação Venosa Central ≥70% ou Saturação Venosa Mista ≥ 65%
                   Se NÃO forem atingidas as Saturações Venosas durante as primeiras
                      seis horas devem ser tomadas as seguintes decisões em ordem de
                      prioridade ( 2 C):
                            Considere mais fluido
                            Transfunda Concentrados de Hemácias para manter
                              Hematócrito > 30%, se ele estiver abaixo desse valor
                            Caso o Hematócrito esteja > 30%, a PVC 8-12mmHg,a PAM>
                              65mmHg e mesmo assim a Svc02 continuar menor que 70%
                              inicie considere Dobutamina (iniciada com2mcg/kg/min até a
                              dose de 20mcg/kg/min

COMENTÁRIO:

            Para que seja possível a monitorização desses parâmetros em seu paciente devem
ser feitos alguns procedimentos:

- Gasometria Arterial: É dela que será obtido o Lactato sérico, que é um dos critérios de
inclusão no protocolo (caso esteja maior do que 4). É importante frisar que o lactato venoso só
deve ser obtido em última análise e, de preferência, de cateter central em detrimento ao
periférico. Além disso, ela fornece informações importantíssimas sobre a Ventilação e sobre
Distúrbios ácido-base presentes ehidroeletrolíticos, no caso dos Gasometros mais modernos
que também disponibilizam alguns íons séricos (Na, K, Ca, Mg, etc).

- Passar um Cateter Vesical de Demora e monitorizar o débito urinário.

- Passar um Cateter Venoso Central. Com essa medida obtêm-se dois itens importantes: A
Saturação Venosa Central de O2 e a Pressão Venosa Central (PVC). Para uma melhor acurácia
desta última, o acesso deve ser preferencialmente, obtido em Jugular Interna Direita, uma vez
que essa veia tem a sua anatomia quase em linha reta com a Veia Cava Superior. A saturação
venosa mista só pode ser obtida em Artéria Pulmonar através da Passagem do Cateter de
Swan-Ganz, que atualmente tem as suas indicações mais reservadas.A Saturação Venosa
Central de O2 é obtida através da mensuração da saturação do sangue Veia Cava Superior. Isso
pode ser conseguido, basicamente, de duas maneiras: 1- por coleta seriada de sangue através
do cateter central ou 2- através da um sensor de fibraóptica localizado na ponta do cateter
central e conectado ao monitor que registra a SvcO2 continuamente. Esse segundo modo foi o
utilizado no Estudo de Rivers. Deve-se lembrar que a SvcO2 também possibilita o cálculo da
Taxa de Extração de Oxigênio Pelos tecidos através da seguinte fórmula:

Taxa de Extração (TE)= Sat Arterial O2 - Svc02, cujos valores normais giram entre 20-30 %.
Vale lembrar que a Taxa de Extração no paciente séptico tem a tendência de ficar aumentada,
haja vista que ocorre uma aumenta na demanda metabólica que muitas vezes não é
compensada pelo aumento do débito cardíaco, ou seja, ocorre um desbalanço entre oferta de
oxigênio ( que em geral está aumentada) e demanda de oxigênio ( que aumenta em níveis que
sobrepujam o Débito Cardíaco). Esse problema de OFERTA x DEMANDA também pode ser
avaliado pelo aumento do LACTATO arterial que também poderá ocorrer devido a mudança de
metabolismo aeróbico  anaeróbico em caso de má perfusão tecidual.

          Ultimamente, o conceito de fluidoresponsividade tem se tornado comum no meio
médico intensivo. A grosso modo, o que se deseja é saber até que ponto a infusão de líquidos
irá aumentar a volemia do paciente de maneira que também se aumente o Débito Cardíaco e
obtenha-se uma melhora dos padrões hemodinâmicos. Sabe-se atualmente que os pacientes
podem ter um grau de hipovolemia no qual a reposição hídrica ajuda, mas, com o avançar do
tempo, os aumentos de volemia são deletérios e acabam prejudicando o débito cardíaco. A
medida da PVC, portanto, serviria como critério para predizer se o paciente está Hipotenso por
falta de volume. Nesse caso, a PVC estaria mais baixa (<8 mmHg). A sua função, então, seria
repor volume para que essa aumentasse e chegasse a valores normais (8-12mmHg em
pacientes não submetidos a Ventilação Mecânica. Caso estejam em Ventilação Mecânica esse
valor sobe para 12-15 mmHg). Contudo, há muitas críticas ao uso da PVC como preditora de
fluidoresponsividade. Em estudo publicado na CHEST em 2008, Marik e Cols fizeram uma
revisão sistemática de literatura que concluiu que a PVC bem como a Variação da PVC não
devem ser usados como parâmetro para predizer resposta volêmica e inclusive sugerem que
essa recomendação seja revista no próximo Guideline da Campanha Sobrevivendo a Sepse



- Para monitorização da Pressão Arterial pode-se fazer através do método auscultatório
palpatório ou através de manguitos automáticos conectados ao Monitor do Leito. Contudo,
em pacientes chocados deve-se obter uma Pressão Arterial Invasia (PAI) assim que possível.
(Geralmente em artéria radial da mão não dominante). Além de obter com mais eficácia os
níveis pressóricos, o acesso arterial se presta a obtenção de amostras para gasometria, que
também são muito comuns nesses doentes. Inclusive, a necessidade de coleta de 4 ou mais
gasometrias diárias, independente do nível pressórico do paciente, também é indicação para
passagem de uma linha arterial permanente.

DIAGNÓSTICO
RECOMENDAÇÕES

       Obter a cultura antes de iniciar antibiótico, desde que não atrase muito (1 C)
           o Obtenha cultura de 2 ou mais locais
           o Uma ou mais dessas culturas tem de ser de acessos percutâneos
           o Deve-se colher uma cultura de cada cateter que esteja inserido a mais de 48h
           o Deve-se colher culturas de outros sítios desde que indicados
      Fazer exames de imagem para diagnóstico rapidamente para identificar o sitio
       infeccioso (Pulmão e TGI são os mais comuns) (1 C).
COMENTÁRIOS

         Embora nem sempre seja fácil o diagnóstico etiológico do doente, isso deve ser
incansavelmente procurado, haja vista que o tratamento direcionado é bem mais eficaz que o
tratamento ‘as cegas’. Isso não significa que deva-se aguardar até esse isolamento do
agente(s) para que seja começado a antibioticoterapia. Contudo, a identificação do ‘culpado’
pode ajudar no DESCALONAMENTO dos antimicrobianos utilizados de acordo com o perfil de
sensibilidade do germe, o que gera menores custso para os sistemas de saúde e diminue as
taxas de surgimento de superbactérias multi-resistentes.

        Para essa identificação devem ser utilizados todos os recursos ao alcance dos
profissionais de saúde sejam eles métodos de imagens, amostras de tecido ou culturas
(hemoculturas, uroculturas e outras culturas ( muscular, de escarro, ponta do cateter, etc)).

        As hemoculturas devem ser colhidas com cerca de 10-20ml por região e com intervalos
de, pelo menos, 10 minutos entre cada coleta. Isso deve ser frisado para equipe da
Enfermagem e/ou Laboratório, que, geralmente, é a responsável por esse procedimento ( Na
prática, o que vemos é um desrespeito a essas normas tanto na quantidade de sangue
retirada, que é menor do que a adequada, quanto no tempo de intervalo dentre essas coletas).
No contexto da SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO, esse intervalo pode ser habilidade devido a
necessidade de se iniciar prontamente o Antibiótico.

        O preparo do local do punção também é outro ponto ESSENCIAL. Apesar da pressão
pela rapidez na coleta, alguns itens básicos não podem ser negligenciados, são eles:

       1) Assepsia: que irá evitar contaminação da hemocultura.
       2) Preparo da pele: preferencialmente deve ser feito com iodo povidine ou
          clorexidina que tem ação rápida, em torno de 10 segundos. Se for utilizado Álcool
          a 70% deve-se aguardar ao menos 2 minutos antes da coleta.
       3) Troca de agulhas: NÃO HÁ NECESSIDADE DE SE TROCAREM AS AGULHAS após a
          coleta do sangue para inocular no frasco de Hemocultura. Esse procedimento,
          além de não diminuir as taxas de contaminação, expõem o profissional ao risco de
          acidentes.
       4) Desinfecção do local da inoculação: Antes de colocar a agulha, desinfecione a
          TAMPA do frasco de hemocultura.

         Os frascos devem ser registrados e anotada a hora, local da punção e o nome do
paciente. A ficha da Hemocultura seja preenchida COMPLETAMENTE e,se possível, colocados
OS PATÓGENOS SUSPEITOS para que o laboratório posso, se necessário, realizar testes mais
específicos e que, algumas vezes, não fazem parte da rotina geral. Também é necessário que
saibamos qual o local de cada frasco pelo seguinte motivo: Se o Frasco 1 foi de acesso central
em subclávia e o 2 de um acesso percutâneo no braço esquerdo e a cultura do Frasco 1 fique
positiva com 2h ou mais de antecedência em relação ao segundo frasco, é bem mais provável
que a fonte da infecção seja o próprio cateter central. Portanto, devemos, além de saber se
algum germe cresceu, qual frasco cresceu primeiro! Outras culturas, como a do aspirado
traqueal, e outros exames devem ser solicitados em tempo hábil visando diagnosticar
rapidamente o sítio infeccioso.
Algumas informações sobre como ocorreu a coleta das culturas devem ser levadas em
consideração quanto a interpretação do exame:

       1) Sítio de coleta: devem ser, no mínimio, 2. O crescimento de germes contaminantes
          de pele em apenas 1 frasco de hemocultura não deve ser valorizado
       2) Tempo de crescimento: um tempo prolongado para o crescimento do germe
          sugere contaminação, a menos que o paciente esteja em antibioticoterapia prévia.
          Crescimentos polimicrobianos também sugerem contaminação, a exceção deve ser
          feita para: Infecção de partes moles, intra-abadominal e de cateter.
       3) Impossibilidade de coleta em dois sítios periféricos: Caso não se consigo a coleta
          de dois pontos periféricos (paciente em anasarca, por exemplo). Deve ser realizada
          a cultura de 1 amostra periférica e a segunda de um ponto arterial ou através da
          aspiração do sangue via cateter central. Nesta última possibilidade, deve-se ter em
          mente que a possibilidade de falsos-positivos por germes que habitualmente
          colonizam o dispositivo vascular é maior.

        Devemos sempre ter em mente que o crescimento de um germe em alguma cultura e
a associação CAUSA-EFEITO deve ser criteriosa. Sabemos da possibilidade de contaminação
das culturas e/ou crescimento de germes que colonizam certas regiões sem que tenham
atuação no quadro infeccioso vigente.

         Os principais sítios infecciosos são: Pulmão, Trato Gastro-Intestinal, Trato Urinário e
Sangue. Contudo, principalmente nos doentes que devenvolvem sepse hospitalar, deve-se
ficar atento a possibilidade de infecção de Cateter Vascular Central. Essa possibilidade é maior
naquelas que tem o CVC instalado há pelo menos 7 dias e pode ser extra-luminal ( onde só a
pele e tecidos adjacentes estão contaminados e,assim, é facilmente tratada pela remoção do
mesmo) ou intra-luminal ( que pode cursar com infecção mais invasiva).

       Em pacientes hospitalizados e com foco indeterminado devem ter todos seus acessos
venosos trocados e, caso haja necessidade de se continuar com CVC, este deve ser puncionado
em novo sítio, bem como ter sua ponta (ao menos 5 cm) enviado para cultura.

       Outras recomendações a respeito dos cuidados com cateteres são:

       1) Enviar tanto o introdutor como a ponta do cateter de Swwan-Ganz para cultura,
          em casos suspeitos de infecção.
       2) Não se recomenda a cultura de rotina dos líquidos infundidos pelo cateter, a não
          ser pela forte suspeita epidemiologica.
       3) Não realizar rotineiramente a troca de cateteres com a utilização de fio guia. Essa
          técnica só deverá ser utilizada caso não exista nenhuma evidência de infecção
          relacionada ao CVC e em pacientes de dificuldade para obter-se acesso venoso.
       4) Nos pacientes com infecção em corrente sanguínea por suspeita de infecção de
          cateter e, MESMO APÓS A REMOÇÃO DO MESMO e adequda antibioticoterapia,
          persistem com febre após 48-72h deve-se aventar a possibildiade de: Endocardite
          Infecciosa, tromboflebite séptica ou outra infecção ‘mestastática’
Quanto as recomendações a respeito das coletas de urinocultura, os seguintes
cuidados merecem nota:

   1) Não se deve coletar a urina da bolsa coletora, mas sim na porção final da Sonda Vesical
      de Demora, onde há local adequado para isso.
   2) O transporte para o laboratório deve ser imediato e, caso haja previsão de demora de
      mais de 1 horas, o material deve ser submetido a refrigeração.
   3) Pacientes cateterizados e assintomáticos NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS A COLETA DE
      URINOCULTURA. Também NÃO devem receber antibióticos profiláticos ou realizarem
      lavagem vesical profilática.

TERAPIA ANTIBIÓTICA
RECOMENDAÇÕES

      Começar o antibiótico o mais precoce possível assim que feito o diagnóstico e
       sempre na 1ª Hora na Sepse Grave( 1 D) e Choque Séptico( 1 B).
      As culturas devem ser colhidas antes da antibiótico terapia, mas não podem retardá-
       lá (1 D)
      Antibióticos devem ser de amplo espectro e podem ser iniciados como monoterapia
       ou em associações e ter boa penetração nos locais suspeitos (1 B)
      Reavaliar a terapia antibiótica após 48 horas e quando chegarem os resultados das
       culturas e considerar a possibilidade de mudança aumento de dose ou mesmo
       associação de antimicrobianos (1 C)
            o Considere combinação em infecção por Pseudomonas ( 2D)
            o Considere combinação em Neutropênicos febris (2 D)
            o Considere descalomento de antimicrobianos
            o Quando utilizando associação de antibióticos em pacientes com Sepse Grave
                nós sugerimos que a terapia combinada não dure mais do que 3-5 dias e o
                descalonamento dos antibióticos deve ser feito assim que possível ( 2 C)
      Nós recomendamos que a terapia com antibióticos dure 7-10 dias. Cursos mais
       prolongados devem variar com alguns casos específicos, como em neutropênicos ( 1
       D)
      Nós recomendamos que se a Síndrome Clínica não for devido a causa infecciosa o
       ATB seja suspendido de imediato (1 D)

   COMENTÁRIO

        A relação do tempo entre o Diagnóstico de Sepse Grave/Choque Séptico, o início da
   antibioticoterapia venosa e a mortalidade foi muito bem demonstrado no Estudo
   Retrospectivo de Kumar e cols em 2006 publicado no Critica Care Medicine. Nesse estudo,
   foi demonstrado que cada hora de atraso na administração do ATB EV, aumentou-se a
   mortalidade em cerca de 7% POR HORA!

          Um problema que pode atrapalhar essa ATB rápida é a demora na tomada de
   conduta por parte do médico, atraso na coleta da hemocultura e o Aprazamento da
   Enfermagem. Geralmente, a Equipe de Enfermagem apraza a dose do medicamento de
acordo com a Rotina do Hospital. Por exemplo, no Hospital X os medicamentos que são
  feitos de 8 em 8h, são aplicados às 8h, 16h e 24h. Portanto, se o seu paciente chegou as 3h
  da manhã ele só vai receber o atb às 8H, com um atraso de 5H E UM AUMENTO DE
  MORTALIDADE DE QUASE 40%!!Por isso, esteja atento, seja prático, não tenha preguiça e
  converse bem com a sua Equipe de Profissionais para que o ATB seja administrado DE
  IMEDIATO!

         Certifiue-se que os antibióticos prescritos estejam acessíveis na farmácia do
  Hospital ou mesmo na Própria Farmácia da UTI. Caso haja problemas desse nível, deve-se
  estabelecer sempre uma reserva com os antimicrobianos mais utilizados no serviço.

          Na hora de escolha do ATB procure se basear pelos Consensos estabelecidos para
  patologias específicas (TB, PAC Grave da Comunidade, Neutropênicos...) e evite usar
  antibióticos que o paciente tenha usado nos últimos 30 dias. Além disso, se a infecção for
  Hospitalar, é interessante que se tome por guia a Epidemiologia do seu Hospital, que deve
  ser informada pela CCIH.

          Por fim, incialmente, prefira ATB de amplos espectros. Restringir ATB no
  pensamento de previnir resistência e economizar dinheiro nesse momento inicial não
  parece ser uma boa Estratégia. Afinal, o paciente esta grave e a escolha errada de ATB
  poderá ser fatal. Após a chegada dos resultados das culturas , geralmente 2 a 3 dias após o
  início do tratamento, deve-se reavaliar os antimicrobianos em uso e, de preferência,
  descalonar o espectro deles baseado no Patógeno isolado.

FONTE DA INFECÇÃO E CONTROLE DO FOCO
RECOMENDAÇÕES

     Deve-se determinar o local anatômico infecção de preferência nas primeiras 6
      horas(1 C)
     Tente controlar o foco da infecção rapidamente e após a ressuscitação inicial ( p.e.
      drenar tórax com empiema, esvaziamento de abscesso, etc) (1 D)
          o Exceção: pacientes com necrose pancreática onde o tratamento cirúrgico pode
              ser adiado. (2 B)
     Quando necessária uma intervenção para o controle do foco nós recomendamos que
      seja sempre tentada a intervenção mais fisiológica possível (p.e. drenagem
      percutânea de abscesso ao invés de abordagem cirúrgica (1 D)
     Retire os cateters ou quaisquer tipos de acesso vascular se eles forem suspeitos de
      serem a fonte da infecção (1 C)

COMENTÁRIOS

          Apesar do termo ‘controle de foco’ nos remeter a algum processo cirúrgico, não é
  em todos os casos que tal intervenção se fará necessária. Retira um cateter infectado, um
  corpo estranho, uma sonda ou uma prótese podem resolver o problema do foco sem
  necessariamente resultarem em intervenção cirúrgica.
O controle do foco é fundamental pois,em alguns casos, não basta apenas iniciar a
    antibioticoterapia para se obter a resolução do problema. Situações como um empiema
    pleural se faz mandatória a drenagem da região acometida.

             Por isso, nessas seis horas iniciais deve-se fazer uma busca ativa pelo foco
    anatômico da infecção e, se necessário, fazer a intervenção. Uma exceção a essa regra
    pode ser o caso de pancreatite aguda infectada, onde um Estudo Randomizado Controlado
    que comparou intervenção cirúrgica precoce x tardia mostro melhores resultados com a
    última. Dentre as possíveis explicações para esse fato, especula-se que uma abordagem
    mais tardia permita uma maior diferenciação entre tecido pancreático viável x não-viável e
    ,assim, maior preservação de parênquima normal.

REPOSIÇÃO VOLÊMICA
RECOMENDAÇÕES

       Pode ser feita com Colóides ou Cristalódes ( Ringer, Ringer Lactato ou Salina). Não há
        estudo que mostre benefício um sobre outra. ( 1 B)
       PVC: 8-12 mmHg ( PVC: 12-15 mmHg em pacientes sob VM) ( 1 C)– Essa medida é um
        tanto controversa e é abordada por uma revisão do Prof. Paul Marik onde se mostra,
        dentre outras coisas, pouca sensibilidade e especificade da PVC para guiar resposta
        volêmica (Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?* CHEST, Julho,
        2008)
       Faça desafios volêmicos com 1000 ml de salina ou 300-500 ml de solução colóide a
        cada 30 minutos. Administração de mais fluidos e em velocidade bem maior podem
        ser requeridas (1 D). Continue infundindo líquidos enquando estiver havendo
        respostas positivas de acordo com a monitorização hemodinâmica( 1 D)

    COMENTÁRIOS

          Se há, dentre as medidas a serem feitas no Pacote de Seis horas, uma que deveria
ganhar uma medalha de ouro é a Reposição Volêmica. Essa foi uma das Conclusões do famoso
estudo de Rivers,NEJM,2001. Nas primeiras seis horas os pacientes do grupo intervenção
receberam, em média, 5 litros de solução cristalóide ao passo que o grupo controle apenas 3
litros. Contudo, ao final do estudo ambos haviam recebido 13L. Mas então: qual foi a diferença
na administração de líquidos??Basicamente a hora em que foram feitos. Os pacientes que do
grupo intervenção( que sobreviveram 16% mais do que os controle) receberam mais líquido
durante as 6 primeiras horas!!Ou seja, foram tratados mais agressivamente inicialmente. Por
isso, faça uma reposição de volume usando cristalóides para 20ml/kg inicialmente ou dose de
colóide equivalente. Contudo, fique certo de que boa parte dos pacientes possam necessitar
de doses mais altas, tais quanto 50 a 60ml/kg. Não tenha medo de repor volume pensando em
conseqüências trágicas, como edema de pulmão. Caso este aconteça: trate( Furosemida,
Nitrato e Morfina nele!!!) Por sinal, a discussão sobre qual a melhor solução para repor volume
é tão antiga e inconclusiva como a de quem veio primeiro: o ovo ou a galinha?Alguns estudos
iniciais mostram que a albumina poderia estar associada a aumento de mortalidade e a
insuficiência renal. O Estudo SAFE (A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation
in the Intensive Care Unit), publicado no NEJM-2004, randomizou 6997 para receber solução
cristalóide ou albumina e, ao final, chegou a conclusão que ambos tem a mesma taxa de
mortalidade ao final dos 28 dias. É baseado nesse estudo que hoje se diz que não há diferença
entre os fluidos. Portanto, quando decidir por repositor volêmico avalie a sua experiência com
o produto, a disponibilidade dele no Hospital e os Custos, albumina é bem mais cara.
        Por fim, os desafios volêmicos devem ser feitos e avaliados após 30 minutos. Não é pra
esperar mais!Se demorar mais que isso é teste de paciência e não de volemia!

VASOPRESSORES
RECOMENDAÇÕES

       Manter a Pressão Arterial Média em torno ≥ 65 mmHg ( 1 C).
      Norepinefrina ou Dopamina administrada via Cateter Central são as drogas de
       primeira escolha para o tratamento da hipotensão não responsiva a volume (1 C).
      Nós sugerimos Não usar epinefrina, fenilefrina ou vasopressina como vasopressores
       iniciais (2 C).
      É sugerido que a epinefrina seja a 1ª escolha no caso de falta de resposta à
       dopamina ou a noraepinefrina (2 B).
      NÃO usar dopamina em doses baixa para proteção renal (1 A).
      Em pacientes que precisem de Vasopressores deve-se obter pressão arterial invasiva
       assim que possível(1 D)

COMENTÁRIOS

             O manejo dos pacientes hipotensos que não respondem a volume é seguido pela
administração de drogas vasopressoras. No ambiente da sepse, a noradrenalina
(noraepinefrina) e a dopamina são as de escolha inicial para o tratamento e devem ser
consideradas de acordo com o quadro clínico. Por exemplo, sabe-se do efeito importante da
dopamina em relação ao aumento da FC. Assim sendo, num paciente chocado e com FC baixa
a dopamina seria uma ótima escolha. Classicamente, a dopamina é uma droga que tem seus
efeitos baseado na dose dependência. Em doses baixas ( até 3mcg/kg/min , ela atuaria nos
receptores dopaminérgicos e aumentaria fluxo renal e esplâncnico e foi, durante muito tempo,
utilizado pra esses fins. Hoje em dia é RECOMEDAÇÃO FORTE (1 A) não se fazer mais dopamina
em doses baixas para ‘abrir o rim’ e prevenir, por exemplo, uma Insuficiência Renal. É
importante que você saiba disso pois, infelizmente, a prescrição da dose ‘renal’ de dopamina
não é tão rara por parte de médicos não tão bem atualizados. As doses dos vasopressores
devem alcançar uma PAM em torno de 65 mmHg. Obviamente, você deverá avaliar essa
recomendação de acordo com o passado prévio do seu paciente. Se ele é hipertenso prévio
deverá ser ajustada uma PAM mais elevada (70, 75 mmHg, por exemplo). Sempre reavalie a
possibilidade de desmamar as drogas vasoativas e sempre avalie se há algum componente de
hipovolemia. Níveis de PAM > 90 mmHg comparados com níveis em torno de 65 mmHg não
mostraram diferenças quanto a mortalidade. Outra questão que deve ser tomada em questão
é a possibilidade de usar vasopressores nos pacientes com baixíssimos níveis pressóricos que
ainda não tiveram a reposição volêmica completa. Isso é possível sim! Ora, se seu paciente
chega ao Pronto-Socorro com 60x30 mmHg, você ao mesmo tempo que pega dois acessos
calibrosos por via periférica e começa a infundir cristalóide/albumina 30ml/kg pode começar a
infundir vasopressor nesse momento inicial. Logicamente, após a reposição volêmica
vasopressor deverá ser retirado e o paciente re-avaliado.
Outro ponto interessante e de muita confusão é por qual via devo administrar a
reposição volêmica: central ou periférica?

          PERIFÉRICA! Pessoal, a velocidade de infusão de líquidos em um tubo é
proporcional a quarta potência do raio e inversamente proporcional ao tamanho deste. Um
Acesso Central Comum mede, pelo menos, uns 21 cm e tem um diâmetro de 2-3mm. Um
abocath calibroso (12,14 ou 16) não mede mais que 10 cm e pode ter lúmem até 2x o tamanho
de um Acesso Central, por isso propiciam um fluxo muito maior! Portanto, REPOSIÇÃO
VOLÊMICA deve ser agressiva, por via PERIFÉRICA e de preferência com pelo menos 2 acessos.
Assim sendo, não é necessário esperar pra pegar um Central pra ressuscitar o paciente. O
mesmo se aplica a administração de vasopressores. Por serem soluções causticas e com alto
pode vasoconstrictor eles devem ser preferencialmente administrados por via central.
Contudo, se esta ainda está sendo providenciada eles podem ir pela via periférica.

          Pra finalizar, paciente chocado deve ter sua Pressão Aferida através de Pressão
Invasiva(PAi), obtida por canulação da artéria ou dissecção da mesma. Isso é recomendado
porque no ambiente do choque (assim como em presença de arritmias ..), a pressão estimada
pelo Cuff é geralmente inacurada e pode falsear a resposta volêmica. A PAi propicia, além de
uma monitorização mais fidedigna da PA, a coleta seriada de sangue pra gasometria e cálculos
de fluidoresponsividade, como a variação da Pressão de Pulso (∆PP).

Diluição das Drogas:

A Dopamina é encontrada em ampolas de 50mg/10ml.Assim sendo, a diluição da droga é feita
da seguinte maneira:

      5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via
       Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de ________ml/h.

Assim sendo, essa solução terá 250 mg de Dopamina em 250 ml de Solução, ou seja, uma
concentração onde 1mL=1 mg.

      A Dopamina na dose entre 5 e 15 mcg/kg/min é INOTRÓPICA, ou seja, atua bem em
receptores B1. Nas doses acima de 15mcg/kg/min ela passa a ter maior pode
VASOCONSTRICTOR, por atuar mais em Alfa 1.

        As bombas de infusão tem a vazão ajustada em ml por Hora. Então, sempre que eu for
ajustá-la teria de preencher esse critério. Assim sendo:

        Se eu quero usar 20mcg/kg/min em um paciente que tem um peso ideal de 50 kg, qual
será o calculo de ml/H que devo colocar na BIC?

        Então, eu pego a infusão que eu quero e multiplico pelo peso ideal do paciente para
achar a quantidade da droga que ele precisa por cada minuto:

20mcg/kg/min x 50kg= 100 mcg/min, ou seja, ele precisa de 100 mcg por min de dopamina e,
em 60 min, ele precisará de 6000 mcg ou 6 mg/hora. Se eu sei que a minha solução é de
1mg=1ml, ele irá precisar de 6ml/hora.
Assim sendo, a prescrição fica:

      5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via
       Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 6 ml/h.

As ampolas de Norepinefrina encontradas geralmente são da concentração de 4ml/4mg. Assim
sendo, a diluição da droga é feita da seguinte maneira:

      4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via
       Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de _____________mL/h

A concentração de norepinefrina nessa solução será de 16mg = 16000 mcg/250 mL que será de
64 mcg/mL. As doses de nora variam de 0,05 a 2mcg/kg/min. Num paciente de 50kg que eu
queira administrar a dose de 1mcg/kg/min eu devo multiplicar essa taxa pelo seu peso e
depois por 60 min( 1 hora):

1 x 50 x 60 = 3000 mcg/h. Se em cada mL da solução eu tenho 64 mcg, eu precisarei de:
46mL/h.

         Assim sendo, a prescrição fica:

      4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via
       Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 46 mL/h

         Mais importante do que decorar esses cálculos e a diluição padrão é que você
entenda a filosofia do método, que não passa de uma simples regra de três. Além disso, você
deve estar familiarizado com a Ampola padrão presente no seu Serviço e quais são as doses
que você deseja aplicar ao paciente.




INOTRÓPICOS
RECOMENDAÇÕES

      Dobutamina é o inotrópico de escolha (1 C) e deve ser utilizada sempre que houver
       suspeita de disfunção cardíaca.
      NÃO use Inotrópicos para atingir Índices Cardíacos além do normal ( 1 B)

COMENTÁRIOS

            A Dobutamina deve ser o inotrópico de escolha e suas doses deverão ser iniciadas
por volta de 2mcg/kg/h até um máximo de 20mcg/kg/h sempre que houver suspeita de
disfunção cardíaca relacionada. No estudo de Rivers(NEJM, 2001) e também de acordo com a
Campanha Sobrevivendo à Sepse, a dobutamina foi iniciada após a correção da PVC (ou seja,
quando não há mais componente de hipovolemia justificando a hipotensão) e após após ser
atingida a PA média de 65 mmHg. Com esses dois parâmetros ajustados (PVC e PAM), colhia-se
uma saturação venosa central. Se estivesse acima de 70% não iniciava-se dobuta, mas se
estivesse abaixo de 70% avaliava-se o Hemograma, caso o Hematócrito (Htc) estivesse menor
do que 30% fazia-se transfusão de concentrados de Hemácia para aumentar o Htc. Caso o
hematócrito estivesse acima desse valor, iniciava-se a dobutamina. É importante frisar que já
fizeram estudos utilizando dobutamina em até 200mcg/kg/min para testar o benefício de
aumentar DC a níveis suprafisiológicos, mas não conseguiram mostrar benefício algum.

A dobutamina vem em ampola de 20mL coma concentração de 12,5mg/mL, ou seja, cada
ampola de 20ml de dobuta contém 250mg da droga. Assim sendo a prescrição fica:

1 ampola de Dobutamina (20ml/250mg) + 230 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de
Infusão Contínua, _________ml/H.

Nessa diluição, teremos 250mg em 250ml de solução, ou seja, cada 1ml= 1mg de dobuta. As
doses vão de 2 a 20mcg/kg/h.




ESTERÓIDES
RECOMENDAÇÕES

      Considere usar doses baixas de hidrocortisona (200 a 300 mg/dia) em 2 a 3 doses em
       pacientes com Choque Séptico pouco responsivos a volume e aos vasopressores (2 C)
      NÃO fazer teste de estimulação com ACTH ( 2B)
      Hidrocortisona é melhor que dexametasona e,por isso, é sugerido que não seja feita
       dexametasona onde é disponível a Hidrocortisona ( 2B)
      Desmamar Corticóide assim que o uso de vasopressores não for mais necessário (2D)
      NÃO recomendamos que doses de corticóides comparáveis a > 300mg de
       Hidrocortisona por dia sejam usados em pacientes com Sepse Grave/Choque Séptico
       com o intuito de reverter o Choque (1 A)
      NÃO usar corticóide na Sepse SEM Choque, a não ser que o paciente tenha história
       de insuficiência adrenal documentada (1 D)

   COMENTÁRIOS

             Vejam que o tema Corticóides e Sepse ainda é muito controverso e com pouca
   evidência científica de boa qualidade a respeito. Com exceção das duas últimas
   recomendações, todas as outras são apenas SUGESTÕES e baseadas em Estudos de Média
   ou Baixa Qualidade. De fato, o que tem de ficar na Memória é que:

   Só fazer corticóide em Choque Séptico se não houver boa resposta há volume e
   vasopressores. A hidrocortisona é a preferida e deve ser feita em baixas doses.

            Quanto a questão de desmamar o Corticóide quando a hipotensão se resolver
   isso ainda é polêmico, principalmente pelo fato de que não há nenhum estudo que
   comparou a metodologia de como o Corticóide é interrompido.Em algumas instituições,
   uma vez iniciado o Corticóide ele, ás vezes, é mantido por um período mínimo,
   independente da resolução ou não, da hipotensão.
PROTEINA C ATIVADA RECOMBINANTE HUMANA
RECOMENDAÇÕES

      Só usar a Proteina C Ativada em pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico com
       alto risco de morte ( APACHE ≥ 25) e se não houver contra-indicações
      NÃO usar em pacientes com APACHE ≤ 20

COMENTÁRIOS

         Mas o que é a Proteína C ativada? Porque essa tal proteína poderia ter efeito na
Sepse Grave/Choque Séptico? Gente, se voltarmos para o S-2 na parte de fisiologia da
coagulação ou para o S-7, na parte da Hematologia, iremos relembrar (ou aprender) que há
proteínas plasmáticas pró-coagulantes e as de efeito anti-coagulante. Dentre essas últimas,
encontra-se a Proteína C e a Proteína S, por exemplo. Sabendo disso, então, qual é o papel de
uma proteína anti-coagulante no manejo da Sepse? Ora, se formos avaliar a fisiopatologia da
sepse ( que foge ao escopo desse texto) veremos que um dos principais problemas causados
por ela é o Estado de trombose na microcirculação e, assim, acarretando danos a perfusão e
oxigenação tecidual, a disóxia. Assim sendo, talvez, o uso de um anticoagulante exógeno
poderia contrabalançar esse mecanismo. Visto isso, o fato é que a utilização da proteína C
ativada (xigres ®) é controversa. Os Maiores estudos já feitos para tentar mostrar o impacto
desse fármaco no âmbito da sepse não foram muito interessantes. Além do preço alto, só
foram evidenciados benefícios em análises de sub-grupos gravíssimos em que o APACHE foi
de, pelo menos, 25. O principal efeito colateral da mesma é o sangramento e,por isso, os
pacientes candidatos devem ser muito bem avaliados quanto aos riscos.

ADMINISTRAÇÃO DE DERIVADOS SANGUÍNEOS
RECOMENDAÇÕES

       Transfunda os concentrados de Hemácias se a Hb for menor que 7 g/dL e a meta é
       chegar em 9 g/dL em adultos. Considere metas mais altas ( em torno de 10g/dL) em
       algumas situações ( isquemia miocárdica, acidose láctica ou AVC) (1 B)
      NÃO usar eritropetina na Anemia relacionada a Sepse, a menos que a indicação não
       seja pela Sepse (p.e. um Doente Renal Crônico) (1 B)
      NÃO usar Plasma Fresco Congelado para corrigir distúrbios de coagulação A NÃO SER
       QUE esteja havendo sangramento ou planejado procedimentos invasivos (2 D)
      NÃO usar anti-trombina (1 B)

      Administre PLAQUETAS quando (2 D)
          o Menor que 5.000 independente de sangramento
          o Entre 5.000 e 30.000 se há risco de sangramento
          o Se mais de 50.000 e estiverem planejados cirurgias ou procedimentos
              invasivos

COMENTÁRIOS
‘Uma das descobertas mais importantes, eu creio...é a compreensão de que a
anemia é bem-tolerada..desde que o volume sanguíneo seja mantido’.

             É com essa citação de Daniel J. Ullyot, M.D.(1992) que resumimos as
recomendações dessa parte da Campanha. Diversos estudos já tentaram comparar e
estabelecer um Gatilho sobre qual valor de Hemoglobina deve ser utilizado para se indicar
uma Transfusão Sanguínea. Geralmente, as estratégias comparadas são : meta de 7-9g/dL
versus 10-12g/dL. O que se tem visto é que não há benefício em se transfundir o paciente para
níveis de 10-12 comparado com 7-9g/dL. Fernades e cols, em estudo publicado no Critical Care
demonstraram que nos pacientes sépticos é visto que a transfusão de sangue aumenta a
oferta de oxigênio( DO2), mas não aumenta o consumo (VO2),o que se correlaciona bem com
a fisiopatologia da doença, onde o que parece ser mais deletério é a má distribuição de fluxo.É
interessante notar, porém, que essa recomendação de só transfundir o paciente com
Hb<7g/Dl vai de encontro a recomendação mais ‘liberal’ de transfusão baseada na Saturação
Venosa Central de O2 nas primeiras 6 horas da abordagem ao paciente. Talvez no momento
inicial do atendimento o gatilho ‘mais liberal’ seja benéfico para o paciente.

           A não recomendação da Eritropoetina para anemia do paciente séptico é devido ao
simples fato de nenhum estudo ter mostrado benefício em seu uso. Além disso, voltando a
atenção para nossa realidade, é um medicamento muito caro e de difícil acesso.

           É interessante notar que, durante a Estadia do paciente na UTI, ele chega a perder
entre 500-600 ml de sangue em punções para análises laboratoriais, numa medida de 40-70
ml/dia, ou seja, durante um internamento os níveis de Hb podem cair o equivalente a 1
unidade de sangue total. O Volume diário relacionado a flebotomia é, em média, 4 vezes maior
nos pacientes da UTI em comparação com os localizados em outras unidades do Hospital. Se
você quer mesmo ajudar o paciente, tente racionalizar os pedidos de exames para que ele não
seja submetido a coletas desnecessárias. Todos sabemos que a transfusão de hemoderivados
está relacionada a diversas complicações e, por isso, devemos ter cautela quando da
indicação!

          Não se deve fazer a Epo (Eritropoetina) nos pacientes sépticos que não tenham uma
outra indicação para a mesma(como os Doentes Renais Crônicos). Apesar de haver estudos
que mostram uma menor necessidade de transfusão sanguínea nos pacientes que receberam
Epo e que, devido a diversos mediadores inflamatórios no quadro séptico, há uma diminuição
Renal da Produção de Epo, a administração dela não resultou em benefícios sobre a
mortalidade ou diminuição de efeitos adversos. Para completar, a Epo é caríssima e já é difícil
de ser conseguida até para o paciente Renal Crônico a nível ambulatorial, imagine para a UTI,
onde o processo deveria ser mais rápido ainda. Para se ter noção dos preços, o custo para o
uso de Epo para prevenir uma morte foi estimado em 25 milhões de dólares!

VENTILAÇÃO MECÂNICA                        E    DANO         PULMONAR              AGUDO
RELACIONADO À SEPSE
RECOMENDAÇÕES
   O Volume corrente utilizado deve ser baixo, em torno de 6 ml/kg de PESO IDEAL em
       pacientes Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo(
       SDRA) ( 1 B)
      A Pressão de Platô deve ser menor que 30 cmH20 (1 C). Quando for interpretar a
       Pressão de Platô avalie, também, a complacência da caixa torácica.
      Pode-se aceitar níveis de PaCO2 um pouco acima do normal para se conseguir
       manter pressão de platô abaixo de 30 cm H20 e baixo volume corrente (1 C)
      Use a PEEP para evitar colapso alveolar (1 C)
           o Considere a Ventilação Mecânica em posição PRONA para pacientes com
               Síndrome da Angústia Respiratória Aguda que estiverem requerindo altos
               níveis de FiO2 ou alta pressão de platô, desde que a sua equipe tenha
               treinamento adequado para realizar o procedimento.(2 C)
      Mantenha os pacientes em Ventilação Mecânica com a cabeceira elevada, a menos
       que haja contra-indicação( 1B) entre 30° e 45°(2 C)
      Nós recomendamos que sejam criados protocolos de desmame da ventilação e que
       os pacientes sejam constantemente avaliados para a possibilidade de extubação
       sempre que preencherem os critérios para a mesma(1 A):
           o Hemodinamicamente Estáveis
           o Estarem acordados, conscientes
           o Estar com sua patologia controlada
           o Não estiverem com necessidades de altas FiO2
           o Quando estiverem precisando de baixa pressão de suporte e PEEP
      NÃO use cateter de artéria pulmonar de rotina para monitorar pacientes com
       Lesão/Injúria Pulmonar Aguda( 1 A)

COMENTÁRIOS

A pronta avaliação da Respiração no Paciente séptico é fundamental. Considere oxigênio
suplementar em todos os pacientes Sépticos e Intubação Orotraqueal precoce naqueles com
desconforto respiratório severos e alterações Gasométricas Importantes.

       O tema de Ventilação Mecânica e SDRA está muito bem explicado no III Consenso
       Brasileiro de 2007 que pode ser acessado no sítio abaixo. Há um tema exclusivo para
       LPA e SDRA, bem como para Desmame de Ventilação Mecânica.

       http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/suplementos_caps.asp?id=47

SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR NA
SEPSE
RECOMENDAÇÕES

      Use protocolos de sedação com metas específicas para pacientes em Ventilação
       Mecânica (1 B)
   Use sedativos in bolus ou continuamente para atingir metas de sedação previamente
        estipuladas ( escalas de Sedação, Ramsay,por exemplo) com interrupção diária da
        sedação e re-escalonamento da dose (1 B)
       EVITE bloqueadores neuro-musculares sempre que possível devido ao risco de
        prolongamento do Bloqueio Neuro-muscular mesmo após a descontinuação da
        droga(1 B)

COMENTÁRIOS

           O paciente sedado não pode ter seu sensório ou mesmo o nível de sedação avaliado
pela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento deverão ser utilizadas escalas feitas
para essa função. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso e hoje é utlizada
em mais de 70% das UTIs, apesar da ausência de validação científica (ver Anexos).Ela varia de 1
a 6 e o objetivo é que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menores suscitam mais sedativo
e maiores a reavaliação e,possivelmente, diminuição dos valores. Há outras Escalas de Sedação
disponíveis no meio médico e que, talvez, reflitam melhor o estado do paciente sob influência
de drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recente publicado no Critical Care
Medicine – 2009 avaliou os pacientes quanto a utilização de Sedação Superficial e Profunda e
foi visto que, nos pacientes em sedação superficial, foram menores as taxas de permanência
na UTI e de dias de VM, e não afetaram o paciente quanto as taxas de stress pós-traumático
ou outras pertubações mentais. Já se sabe que a administração contínua de sedativos é um
preditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e
no Hospital e é recomendação do último Consenso Brasileiro de VM que seja tentada a
interrupção diária da mesma.Por isso, é importante, também, que seja verificado o protocolo
de sua unidade e discutido com o Médico Coordenador ou Diarista a possibilidade de
Desmame da Sedação diária para novas avaliações do Status Menta e re-titulação da droga
infundidade.l. Importante lembrar que os Protocolos da Unidade de UTI devem ser, sempre
que possível, implementados de acordo com as peculiaridades do serviço e com uma
participação multiprofissional

CONTROLE GLICÊMICO
RECOMENDAÇÕES

       Uma vez decidido pelo controle glicêmico esse deve ser feito utilizando protocolos
        de infusão contínua de Insulina padronizados por cada UTI ( ver texto EVOLUÇÃO DE
        UTI – Programa Módulos – Terapia Intensiva ) (1 B)
       Fazer controle glicêmico quando a glicose estiver acima de 180 mg/dL e com meta
        de manter seus níveis em torno de 150 mg/dL( essa recomendação não está contida
        no guideline principal, mas sim numa atualização disponível apenas no site da
        campanha feita em junho de 2009 após a publicação do estudo NICE SUGAR, NEJM e
        de algumas metanálises que mostraram malefícios em relação ao controle glicêmico
        rigoroso, ver texto EVOLUÇÃO DE UTI)
       Controle a dieta enteral e monitore a glicemia sanguínea constantemente para evitar
        hipoglicemia severa
COMENTÁRIOS

           Uma das áreas da Campanha Sobrevivendo a Sepse que teve maior impacto em
termos de melhora de evidência foi, sem dúvida, a do subcomitê de Controle Glicêmico. Quem
tiver a oportunidade de ler o Guia da Campanha de 2008, irá perceber que eles mencionam o
Estudo Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm
Regulation or NICE SUGAR Trial como o futuro divisor de águas entre o que se sabia a respeito
do Controle Glicêmico. Na época da publicação do Guia de 2008 ( na verdade, fim de 2007) o
Estudo ainda estava em curso e ,por isso, a reocmendação era a de que os níveis de Glicemia
fossem mantidos < 150mg/dL. Pois bem, o NICE SUGAR foi publicado no NEJM no ano de 2009
e mostrou que os pacientes que foram submetidos a controles glicêmicos estritos (entre 80-
110mg/dL) apresentaram maior taxa de mortalidade e de hipoglicemias severas (<40mg/dL)
comparados com o Grupo de Controle menos estrito (140-180mg/dL) o que levou a mudança
da recomendação de controle glicêmico no site da campanha em junho de 2009. Infelizmente,
ainda não foi feita a mudança no guideline escrito. Para maiores informações sobre a definição
de controle glicêmico, um melhor histórico e a evolução dos Estudos nessa área, sugiro a
leitura do texto Evolução de UTI , na parte de Controle Glicêmico);

Não se pode esquecer que o aumento glicêmico é considerado como parte do processo
inflamatório/infeccioso e não deve ser considerado fator que caracterize sepse grave.




TERAPIA DIALÍTICA
RECOMENDAÇÕES

      Hemodiálise Intermitente e hemofiltração veno-venosa contínua são equivalentes (2
       B)
      Nós sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o manejo do balanço hídrico
       nos pacientes hemodinamicamente instáveis (2 D)

APLICAÇÃO DE BICARBONATO
RECOMENDAÇÕES

      NÃO usar bicarbonato com propósitos de melhorar estado hemodinâmico e corrigir a
       acidose em qualquer nível de pH. A campanha sugere que só seja feito Bicarbonato
       se pH < 7,15.Há autores que preconizam somente abaixo de 7.

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
RECOMENDAÇÕES

      Use Heparina Não-Fracionada ou Heparina de Baixo Peso Molecular em todos os
       pacientes, a menos que haja contra-indicação ( 1 A)
      Use meios mecânicos de prevenção se houver contra-indicação( 1 A)
o   Use combinação de meios mecânicos com farmacológico no caso de
                pacientes com alto risco para TVP ( 2 C)
            o   Em pacientes de alto risco deve-se preferir Heparina de Baixo Peso Molecular
                (2 C)

PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ‘STRESS’
       Faça profilaxia de úlcera de stress gástrico com bloqueadores H2 (1 A) ou inibidores
        de bomba de próton (1 B), os benefícios da terapia supressiva devem ser sempre
        pesadas em relação ao risco de adquirir Pneumonia.(Estudo recente publicado
        mostrou que os inibidores de bomba de próton, mas não os bloqueadores H2,
        aumentaram as taxas de pneumonia. Ver Evolução em UTI)

BIBLIOGRAFIA
       Educação continuada em sepse. Aulas interativas acessadas em: www.sepsisnet.org
em agosto de 2012

         Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June
2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control;
R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC Executive
Committee.         Acessado      em        Junho      2009      no       link      abaixo:
http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/tatement_on_Glucose_Control_in_Sever
e_Sepsis.pdf

       Summary os Surviving Sepsis Campaign 2008 prepared by On behalf of the SSC by Dr
Jeremy Willson & Professor Julian Bion.

        Rivers e Cols.Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19

         Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS et al – Implementation of a safe and effective
insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, 2004;27:461-467.

          Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R,
Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among
critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009 Apr
14;180(8):799-800.

       Van den Berghe G et al. Intensive insulin theraphy in critically ill patients.N Eng J Med
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       Diabetes Experts Issue New Recommendations for Inpatient Glycemic Control - Call for
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        Shoshana J. Herzig; Michael D. Howell; Long H. Ngo; et AL Acid-Suppressive Medication
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(doi:10.1001/jama.2009.722)
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Campanha sobrevivendo à sepse 2012 mais atualizado

  • 1. CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE 2008 *Daniel Valente Batista ''Eu elogiaria especialmente o médico que, na doença aguda, pela qual a maior parte da humanidade é eliminada, conduz o tratamento melhor que os outros'' Hipócrates MÓDULO – TERAPIA INTENSIVA A Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico são entidades de alta prevalência no ambiente da Terapia Intensiva. Em 2006, foi iniciada, de fato, a Campanha Sobrevivendo a Sepse ( Surviving Sepsis Campaign) que pretende, através de capacitação das Unidades de Terapia Intensiva e Ambientes de Emergência, em diminuir em 25% a mortalidade por Sepse Grave e Choque Séptico em todo mundo. Para isso, foi elaborado um Guideline contedo várias recomendações baseadas em evidências e que será sumarizado nesse texto baseado em sua última atualização, que ocorreu em Novembro de 2008. A Filosofia da Campanha se baseia em dois pacotes de atendimento ao paciente séptico. O primeiro é o das seis primeiras horas após o diagnóstico, também chamado de terapia guiada por metas (em grande parte baseada no estudo do professor Emanuel Rivers e cols de 2001, NEJM) e o segundo é o pacote de manutenção que deve ser implementado no 24 horas pós-diagnóstico. Cada pacote (ou braço) da Campanha contém Metas e decisões a serem tomadas pela Equipe que está assistindo ao paciente e essas medidas são colocadas de acordo com o Grau de Evidência científica em vigor de A->B->C->D, em ordem decrescente de evidência e também divididas em 1 e 2, onde 1 significa ‘Nós recomendamos, evidência forte’ e 2 ‘Nós sugerimos, evidência fraca’. As recomendações/sugestões podem ser tanto no sentido de Fazer uma medida ou Não - Fazer uma coisa. Por exemplo (Veja as tabelas 1 e 2): Não usar dopamina em baixas doses para proteção renal (1 A). Portanto, o que você deverá entender é que é RECOMENDADO (Por isso: 1) não se fazer baixas doses de dopamina para proteção renal e isso é baseado em Estudos de alta qualidade (Por isso: A) Nós sugerimos que os clínicos desmamem o paciente da terapia com esteróide quando não for mais necessário suporte vasopressor (2 D). Assim sendo, é apenas SUGERIDO (Por isso: 2) que pode ser retirado o Corticóide, em geral a Hidrocortisona, quando o suporte vasopressor não for mais necessário. Assim sendo, fica a critério do Médico Assistente essa decisão. Ele pode, por exemplo, manter o Esteróide por um período maior. Essa medida é baseada em estudos de baixa qualidade (Por isso: B) É importantíssima essa noção pra que você tenha uma análise crítica de cada recomendação e saiba o que é mais interessante para o paciente, bem como adequar as diretrizes as condições da sua instituição. Caso contrário, você irá interpretar todas as medidas *Médico com Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial do Serviço de Saúde do Exército Brasileiro.Ex-integrante da Liga do Coração- FaMed-UFC
  • 2. como MANDATÓRIAS e achar que se não seguir todas ‘a risca’ estará praticando ‘má medicina’.( Veja as tabelas abaixo). Muito pelo contrário, há diversos itens que estão baseados em Evidências fracas e devemos lembrar que a Decisão Clínica deve ser individualizada para cada caso em específico. Tabela 1 - Qualidade da Evidência Qualidade da Evidência ( Baseada nos Desenhos dos Estudos) A Revisões sistemáticas sintetizando um ou mais estudos clínicos randomizados bem conduzidos, com resultados convincentes e aplicações imediatas; estudos observacionais excepcionais (efeito da intervenção extremamente importante) B Estudos Randomizados com limitações importantes; estudos observacionais excepcionais( efeito da intervenção apenas importante) C Estudos observacionais;Estudos Randomizados com sérias limitações. D Estudos observacionais pouco controlados e observações clínicas não sistemáticas. Tabela 2 - Grau da Recomendação Grau da Recomendação 1 – Forte – Nós Recomendamos Aplica-se a maioria dos pacientes e a diversas situações 2 - Fraca – Nós Sugerimos Há de se considerar as condições do paciente e a situação No Ceará, até março de 2012, os únicos hospitais que participam da Campanha são a UTI Geral do Hospital Waldemar de Alcântara e a UTI Respiratória do Hospital de Messejana. No Brasil, cerca de 400.000 pessoas recebem o diagnóstico de sepse grave por ano e estima-se que cerca de 15% dos leitos de UTI disponíveis atualmente sejam ocupados por doentes com esse quadro. A maior expectativa de vida da população, o aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas, os avanços terapêuticos existentes e a melhora dos cuidados iniciais com os pacientes recém-diagnosticados ( que antes morriam por falta de cuidados ) irão contribuir para que ocorra um aumento da incidência de novos casos e uma maior necessidade de leitos será necessária ao longo dos anos Segundo dados brasileiros observa-se que a maioria dos casos de sepse provém dos pronto-socorros, em detrimento de enfermarias e da própria UTI. Contudo, isso inverte-se quando se faz uma comparação Hospitais Públicos e Privados. Nos públicos, a sepse de origem em enfermaria é maior do que em Pronto-Socorro. Foco Pulmonar é o grande responsável pelos quadros de sepse (56,8% dos casos), seguido dos foco abdominal ( 17,6%) e trato urinário (15,4%) Quanto a mortalidade, os dados brasileiros mostram que ainda temos muito que avançar em comparação com os países desenvolvidas. A mortalidade por Sepse Grave é de 38,5% e por Choque Séptico chega aos 66,2%, ao passo que nos outros países observam-se taxas de 23,9% e 37,4%, respectivamente.
  • 3. No geral, temos uma mortalidade de 51,9% contra 30,8%, quando comparados ao resto do mundo. Para mais dados a respeito das últimas atualizações sobre Sepse, bem como dados da campanha no Brasil e no Mundo acesse: http://www.survivingsepsis.org/implement/resources/guidelines http://www.sepsisnet.org/ http://www.sepsisnet.org/PDF/Relatorio%20Nacional%20SSC.pdf (neste link você poderá conferir os dados da campanha no Brasil pelo relato de março/2012. Mostrando quantos e quais são os hospitais participantes, as tabelas e as taxas de mortalidade) Esse texto é apenas um sumário com as recomendações e alguns comentários a respeito das mesmas. Ele NÃO substitui de MANEIRA ALGUMA a leitura do Guia COMPLETO que pode ser encontrado nos sites acima e na referência bibliográfica. Sugerimos também a leitura do texto Evolução de UTI que irá complementar alguns dados abordados neste Sumário com maiores detalhes. RESSUSCITAÇÃO INICIAL – PACOTE DE 6 HORAS Rivers e cols publicaram em 2001 no New England Journal of Medicine um Estudo Randomizado Controlado e Duplo-Cego onde avaliaram os efeitos da Terapia Guiada por Metas no Manejo da Sepse Grave e Choque Séptico e a relação com a Mortalidade, ou seja, este Grupo elaborou um Protocolo de Metas Terapêuticas e condutas a serem adotadas em todos os pacientes diagnosticados com Sepse Grave (SG) ou Choque Séptico (CS) e comparou com a abordagem tradicional do Serviço. Utilizando um n=263 (130 no Grupo de Intervenção e 133 na Abordagem Tradicional) eles conseguiram obter uma redução na Mortalidade Intra- hospitalar de 16,5% entre os dois grupos (Intra-Hospitalar 30% no Grupo Intervenção e 46,5% no Controle. P= 0.009). O Estudo foi brilhante em diversos aspectos e é interessante observar que ele foi conduzido no paciente ainda no Departamento de Emergência, antes mesmo da Chegada na UTI.Desde a sua publicação diversas foram as meta-análises e estudos que comprovaram o poder da Terapia guiada por metas nas seis primeiras horas após o diagnóstico da Sepse Grave/Choque Séptico, bem como em outros tipos de Choque. Alguns autores recomendam, inclusive, a adoção do ‘Shock Team’ ou Equipes de Choque, formada, inclusive, por profissionais não-médicos, que receberiam o treinamento e capacitação para detecção precoce de todo paciente com sinais de hipoperfusão. Mas ai vem a pergunta: O que é Sepse? Choque Séptico? Sepse Grave? Todos , a essa altura do campeonato, já devem ter ouvido/lido sobre a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica(SIRS) que é diagnosticada quando pelo menos 2 dos critérios abaixo estão presentes: 1- Febre (>38,3°C) ou Hipotermia (<35°C) 2- FC > 90 bpm 3- FR > 20 irpm ou PaCO2 ≤ 32mmHg
  • 4. 4- Leucocitose > 12.000 ou Leucopenia < 4.000, ou desvio a esquerda > 10%. A SIRS é uma condição inflamatória sistêmica que está associada a eventos que causam grandes repercussões metabólicas ao ser humano. Não obrigatoriamente a causas infecciosas. Pacientes politraumatizados ou com quadro de pancreatite aguda podem exibir a SIRS sem, obrigatoriamente, terem sepse. Quando se tem um paciente com SIRS associado a um foco (provável ou confirmado) de infecção nós temos, então, SEPSE (não há necessidade de cultura de agente para esse diagnóstico). Mas e ai? Você pode questionar: Uma pessoa com um quadro gripal que esteja com 98 bpm e 38,6°C está SÉPTICO? Eu já tenho de tomar todas as medidas anunciadas no Guideline? NÃO. Veja que os critérios diagnósticos para SIRS e Sepse são bem abrangentes, com alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Existem várias causas para isso: 1) Não deixar escapar nenhum caso de Sepse, ou seja, em todo paciente com SIRS avalie com cuidado a possibilidade desta ser decorrente a algum processo infeccioso. 2) Padronização dos estudos da área. 3) Comparação de morbi-mortalidade entre os diversos serviços ao redor do mundo. 4) Definição de novas estratégias terapêuticas. Contudo, as recomendações da Campanha Sobrevivendo à Sepse são apenas para os pacientes com SEPSE GRAVE ou CHOQUE SÉPTICO. Se somado a esse quadro de SEPSE o paciente apresentar PAS ≤ 90 mmHg, PAD ≤ 60 mmHg, PAM≤ 65 mmHg ou queda > 40mmHg da Pressão Habitual que NÃO MELHORARAM APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA, ou seja, pelo menos 20ml/kg de Solução Cristalóide ou quantidade equivalente de albumina, ai sim, ele pode ser dito com Choque Séptico. Portanto, antes de definir Choque como sendo séptico deve-se corrigir o componente hipovolêmico! A importância disso se dá pelo fato de associarmos esses valores de PA imediatamente ao Diagnóstico de Choque. É um erro comum e, por isso, devemos ter bastante cuidado. Para afirmarmos que o paciente está Chocado e que esse estado é decorrente da Sepse nós devemos provar que não HÁ NENHUM componente de Hipovolemia que possa explicar esses baixos níveis pressóricos. Para isso, devemos fazer o chamado ‘Desafio Volêmico’ onde deve- se infundir volume no paciente e reavaliá-lo após 30 MINUTOS. 30 MINUTOS MESMO, não é 1 h, 2h,3h...o tempo para reavaliar é 30 minutos e o volume a ser infundido é, no mínimo, 20 mL por Kg de peso de solução cristalóide ou equivalente em albumina. Às vezes, são necessários até 50 a 60 mL/kg. Lembre-se: a maioria dos pacientes são sub-ressuscitados! E como vou avaliar o paciente para saber se ele está respondendo ou não? Este é outro tema que está crescendo muito no âmbito da Terapia Intensiva e da Medicina de Emergência: Fluido Responsividade, ou seja, até que ponto o meu paciente está
  • 5. ou não respondendo positivamente ao volume que está sendo empregado e quando eu devo parar de infundir. Não é objetivo desse texto entrar nesses detalhes, mas antes de infundir o volume no paciente anote: FC, FR,Débito Urinário, Saturação de O2, PAS, PAD, PAM,PVC,perfusão do leito ungueal para posterior comparação ao final dos 30 minutos. Infelizmente, essa não é a prática corrente ainda e, assim, acabamos por utilizar apenas um ou outro valor (só a PA, ou só a FC,ou só a FR) como preditor da resposta. Assim, se há melhora dos parâmetros após a infusão de volume esta deverá continuar até que um acréscimo de líquido não resulte em melhora hemodinâmica. Chegado esse momento, devo avaliar o paciente e os níveis pressóricos do mesmo. Se ,após a infusão adequada de fluidos, o paciente continuar hipotenso ,ai sim, estarei apto a dizer que essa Hipotensão é devida ao quadro séptico e não a hipovolemia: o paciente está em Choque Séptico, o próximo passo será considerar o uso de drogas vasoativas! Além da definição do Choque Séptico, que representaria uma falência da microcirculação, deveremos avaliar alguns sinais que classificariam a sepse como GRAVE. Isso se faz avaliando a fisiologia de alguns órgãos-alvo. A tabela abaixo nos ajuda nessa classificação: Tabela 3 - Disfunções em Órgãos Alvo ÓRGÃO DISFUNÇÃO Racional Renal Débito Urinário < 0,5 mL/Kg/h A lesão renal é multifatorial. Ocorrem danos no componente Creatinina > 2 mg/dl PRÉ-RENAL por hipovolemia e hipotensão arterial, no * Melhor usar o RIFLE componente RENAL ocorre lesão direta cursando com necrose celular e necrose tubular aguda. Hepática Bilirrubinas > 2x a referência Disfunção hepática representa também a falência gastrointestinal, que é muito negligenciada. A principal manifestação é a colestase transinfecciosa, onde os mecanismos de excreção canalicular de bilirrubina está prejudicado. Por isso, deve-se ficar de olho NELAS! Pulmonar PaO2/FiO2 <300 (Lesão Redução da Complacência Pulmonar com presença de Pulmonar Aguda) colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade vascular e diminuição do surfactante. Quando o índice de PaO2/FiO2 < 200 ( Oxigenação (Relação PaO2/FiO2 é menor que 200, associado a infiltrados bilaterais difusos na radiografia de tórax não justificados por problemas cardíacos ocorre a definição da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) Cardiovascular PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 ou PAM É a manifestação mais grave do quadro séptico. A ≤ 65 mmHg hipotensão é causada por vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, com consequente extravazamento de líquido para interstício e hipovolemia. Pode haver diminuição da contratilidade miocárdica induzida por citocinas inflamatórias e queda na Fração de Ejeção (FE). Em resposta, ocorre uma dilatação ventricular que aumenta o volume diastólico final e mantém um Débito cardíaco aumentado mesmo com FE diminuida. Podem-se observar aumento de enzimas cardíacas simulando doença isquêmica cardíaca e até arritmias malignas.
  • 6. Metabólica Ph<7,3 ou BE > -5 O aumento do metabolismo anaeróbio gera a produção de Lactato > 1,5 x a referênciaácidos na circulação que podem gerar acidose metabólica. Neurológica Glasgow < 9 A alteração neurológica da sepse varia desde leve confusão mental até estupor ou coma. Para que seja considerada uma falência de órgão alvo, o rebaixamento do sensório deve ser atribuido exclusivamente ao quadro séptico e não a outras etiologias, como um Acidente Vascular Encefálico, por exemplo. Polineuropatias ou miopatias podem acometer o doente e, assim, prejudicar seu desmame do ventilador e aumentar o risco de pneumonia hospitalar. Hematológica INR >1,5 Ocorre consumo de fatores de coagulação devido ao estado TTPa > 60 seg pró-trombótico que a sepse gera além do fato de o Fígado Plaquetas <100.000 ou queda diminuir a produção dos fatores de coagulação pois devia sua maior que 50% ‘produção’ para ‘fabricar’ proteínas de fase aguda, como a PCR Baseados na tabela 3, que ilustra os órgãos alvo e as definições de suas disfunções, percebemos que todo paciente Séptico deve ser avaliado quanto a critérios clínicos e laboratoriais para disfunção dos órgãos. Assim sendo, devem ser solicitados os seguintes exames em todos os doentes que estejam sépticos: - Gasometria Arterial (para avaliar PaO2/FiO2, o lactato sérico, pH e BE) - Hemograma e Coagulograma (TAP-INR e TPTa) (para avaliar função hematológica) - Bilirrubinas ( Função Hepática) - Débito urinário( através de Sonda Vesical de Demora) e Ur e Cr. - Exame Clinico para avaliar Glasgow e Pressão. - PCR e Procalcitonina são habitualmente realizados e o uso da PCR é bastante útil no sentido de monitorizar a resposta ao tratamento estabelecido Em resumo: SIRS + Foco Infeccioso (Provável ou Confirmado) = SEPSE SEPSE + Hipotensão (Não responsiva a Volume)= Choque Séptico SEPSE + Disfunção em Órgão Alvo = Sepse Grave Baseado no Estudo de Rivers e de outros autores, o Guia da Campanha Sobrevivendo a Sepse recomenda que uma vez diagnosticado Sepse Grave/Choque Séptico, o paciente entre imediatamente no pacote das 6 horas e sejam feitas as seguintes condutas: RECOMENDAÇÕES:  Começar de pronto em paciente hipotensos ou com lactato sérico > 4 mmOl/L independente de o paciente ter ou não vaga na UTI. Deve-se começar o pacote no próprio ambiente de Emergência( 1 C)
  • 7. Metas da Ressuscitação (1 C ): o PVC: 8-12 mmHg ( 12-15 mmHg, se o paciente estiver em Ventilação Mecânica) o Débito Urinário: > 0,5 ml/kg/h o PAM: > 65 mmHg o Saturação Venosa Central ≥70% ou Saturação Venosa Mista ≥ 65%  Se NÃO forem atingidas as Saturações Venosas durante as primeiras seis horas devem ser tomadas as seguintes decisões em ordem de prioridade ( 2 C):  Considere mais fluido  Transfunda Concentrados de Hemácias para manter Hematócrito > 30%, se ele estiver abaixo desse valor  Caso o Hematócrito esteja > 30%, a PVC 8-12mmHg,a PAM> 65mmHg e mesmo assim a Svc02 continuar menor que 70% inicie considere Dobutamina (iniciada com2mcg/kg/min até a dose de 20mcg/kg/min COMENTÁRIO: Para que seja possível a monitorização desses parâmetros em seu paciente devem ser feitos alguns procedimentos: - Gasometria Arterial: É dela que será obtido o Lactato sérico, que é um dos critérios de inclusão no protocolo (caso esteja maior do que 4). É importante frisar que o lactato venoso só deve ser obtido em última análise e, de preferência, de cateter central em detrimento ao periférico. Além disso, ela fornece informações importantíssimas sobre a Ventilação e sobre Distúrbios ácido-base presentes ehidroeletrolíticos, no caso dos Gasometros mais modernos que também disponibilizam alguns íons séricos (Na, K, Ca, Mg, etc). - Passar um Cateter Vesical de Demora e monitorizar o débito urinário. - Passar um Cateter Venoso Central. Com essa medida obtêm-se dois itens importantes: A Saturação Venosa Central de O2 e a Pressão Venosa Central (PVC). Para uma melhor acurácia desta última, o acesso deve ser preferencialmente, obtido em Jugular Interna Direita, uma vez que essa veia tem a sua anatomia quase em linha reta com a Veia Cava Superior. A saturação venosa mista só pode ser obtida em Artéria Pulmonar através da Passagem do Cateter de Swan-Ganz, que atualmente tem as suas indicações mais reservadas.A Saturação Venosa Central de O2 é obtida através da mensuração da saturação do sangue Veia Cava Superior. Isso pode ser conseguido, basicamente, de duas maneiras: 1- por coleta seriada de sangue através do cateter central ou 2- através da um sensor de fibraóptica localizado na ponta do cateter central e conectado ao monitor que registra a SvcO2 continuamente. Esse segundo modo foi o utilizado no Estudo de Rivers. Deve-se lembrar que a SvcO2 também possibilita o cálculo da Taxa de Extração de Oxigênio Pelos tecidos através da seguinte fórmula: Taxa de Extração (TE)= Sat Arterial O2 - Svc02, cujos valores normais giram entre 20-30 %.
  • 8. Vale lembrar que a Taxa de Extração no paciente séptico tem a tendência de ficar aumentada, haja vista que ocorre uma aumenta na demanda metabólica que muitas vezes não é compensada pelo aumento do débito cardíaco, ou seja, ocorre um desbalanço entre oferta de oxigênio ( que em geral está aumentada) e demanda de oxigênio ( que aumenta em níveis que sobrepujam o Débito Cardíaco). Esse problema de OFERTA x DEMANDA também pode ser avaliado pelo aumento do LACTATO arterial que também poderá ocorrer devido a mudança de metabolismo aeróbico  anaeróbico em caso de má perfusão tecidual. Ultimamente, o conceito de fluidoresponsividade tem se tornado comum no meio médico intensivo. A grosso modo, o que se deseja é saber até que ponto a infusão de líquidos irá aumentar a volemia do paciente de maneira que também se aumente o Débito Cardíaco e obtenha-se uma melhora dos padrões hemodinâmicos. Sabe-se atualmente que os pacientes podem ter um grau de hipovolemia no qual a reposição hídrica ajuda, mas, com o avançar do tempo, os aumentos de volemia são deletérios e acabam prejudicando o débito cardíaco. A medida da PVC, portanto, serviria como critério para predizer se o paciente está Hipotenso por falta de volume. Nesse caso, a PVC estaria mais baixa (<8 mmHg). A sua função, então, seria repor volume para que essa aumentasse e chegasse a valores normais (8-12mmHg em pacientes não submetidos a Ventilação Mecânica. Caso estejam em Ventilação Mecânica esse valor sobe para 12-15 mmHg). Contudo, há muitas críticas ao uso da PVC como preditora de fluidoresponsividade. Em estudo publicado na CHEST em 2008, Marik e Cols fizeram uma revisão sistemática de literatura que concluiu que a PVC bem como a Variação da PVC não devem ser usados como parâmetro para predizer resposta volêmica e inclusive sugerem que essa recomendação seja revista no próximo Guideline da Campanha Sobrevivendo a Sepse - Para monitorização da Pressão Arterial pode-se fazer através do método auscultatório palpatório ou através de manguitos automáticos conectados ao Monitor do Leito. Contudo, em pacientes chocados deve-se obter uma Pressão Arterial Invasia (PAI) assim que possível. (Geralmente em artéria radial da mão não dominante). Além de obter com mais eficácia os níveis pressóricos, o acesso arterial se presta a obtenção de amostras para gasometria, que também são muito comuns nesses doentes. Inclusive, a necessidade de coleta de 4 ou mais gasometrias diárias, independente do nível pressórico do paciente, também é indicação para passagem de uma linha arterial permanente. DIAGNÓSTICO RECOMENDAÇÕES  Obter a cultura antes de iniciar antibiótico, desde que não atrase muito (1 C) o Obtenha cultura de 2 ou mais locais o Uma ou mais dessas culturas tem de ser de acessos percutâneos o Deve-se colher uma cultura de cada cateter que esteja inserido a mais de 48h o Deve-se colher culturas de outros sítios desde que indicados  Fazer exames de imagem para diagnóstico rapidamente para identificar o sitio infeccioso (Pulmão e TGI são os mais comuns) (1 C).
  • 9. COMENTÁRIOS Embora nem sempre seja fácil o diagnóstico etiológico do doente, isso deve ser incansavelmente procurado, haja vista que o tratamento direcionado é bem mais eficaz que o tratamento ‘as cegas’. Isso não significa que deva-se aguardar até esse isolamento do agente(s) para que seja começado a antibioticoterapia. Contudo, a identificação do ‘culpado’ pode ajudar no DESCALONAMENTO dos antimicrobianos utilizados de acordo com o perfil de sensibilidade do germe, o que gera menores custso para os sistemas de saúde e diminue as taxas de surgimento de superbactérias multi-resistentes. Para essa identificação devem ser utilizados todos os recursos ao alcance dos profissionais de saúde sejam eles métodos de imagens, amostras de tecido ou culturas (hemoculturas, uroculturas e outras culturas ( muscular, de escarro, ponta do cateter, etc)). As hemoculturas devem ser colhidas com cerca de 10-20ml por região e com intervalos de, pelo menos, 10 minutos entre cada coleta. Isso deve ser frisado para equipe da Enfermagem e/ou Laboratório, que, geralmente, é a responsável por esse procedimento ( Na prática, o que vemos é um desrespeito a essas normas tanto na quantidade de sangue retirada, que é menor do que a adequada, quanto no tempo de intervalo dentre essas coletas). No contexto da SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO, esse intervalo pode ser habilidade devido a necessidade de se iniciar prontamente o Antibiótico. O preparo do local do punção também é outro ponto ESSENCIAL. Apesar da pressão pela rapidez na coleta, alguns itens básicos não podem ser negligenciados, são eles: 1) Assepsia: que irá evitar contaminação da hemocultura. 2) Preparo da pele: preferencialmente deve ser feito com iodo povidine ou clorexidina que tem ação rápida, em torno de 10 segundos. Se for utilizado Álcool a 70% deve-se aguardar ao menos 2 minutos antes da coleta. 3) Troca de agulhas: NÃO HÁ NECESSIDADE DE SE TROCAREM AS AGULHAS após a coleta do sangue para inocular no frasco de Hemocultura. Esse procedimento, além de não diminuir as taxas de contaminação, expõem o profissional ao risco de acidentes. 4) Desinfecção do local da inoculação: Antes de colocar a agulha, desinfecione a TAMPA do frasco de hemocultura. Os frascos devem ser registrados e anotada a hora, local da punção e o nome do paciente. A ficha da Hemocultura seja preenchida COMPLETAMENTE e,se possível, colocados OS PATÓGENOS SUSPEITOS para que o laboratório posso, se necessário, realizar testes mais específicos e que, algumas vezes, não fazem parte da rotina geral. Também é necessário que saibamos qual o local de cada frasco pelo seguinte motivo: Se o Frasco 1 foi de acesso central em subclávia e o 2 de um acesso percutâneo no braço esquerdo e a cultura do Frasco 1 fique positiva com 2h ou mais de antecedência em relação ao segundo frasco, é bem mais provável que a fonte da infecção seja o próprio cateter central. Portanto, devemos, além de saber se algum germe cresceu, qual frasco cresceu primeiro! Outras culturas, como a do aspirado traqueal, e outros exames devem ser solicitados em tempo hábil visando diagnosticar rapidamente o sítio infeccioso.
  • 10. Algumas informações sobre como ocorreu a coleta das culturas devem ser levadas em consideração quanto a interpretação do exame: 1) Sítio de coleta: devem ser, no mínimio, 2. O crescimento de germes contaminantes de pele em apenas 1 frasco de hemocultura não deve ser valorizado 2) Tempo de crescimento: um tempo prolongado para o crescimento do germe sugere contaminação, a menos que o paciente esteja em antibioticoterapia prévia. Crescimentos polimicrobianos também sugerem contaminação, a exceção deve ser feita para: Infecção de partes moles, intra-abadominal e de cateter. 3) Impossibilidade de coleta em dois sítios periféricos: Caso não se consigo a coleta de dois pontos periféricos (paciente em anasarca, por exemplo). Deve ser realizada a cultura de 1 amostra periférica e a segunda de um ponto arterial ou através da aspiração do sangue via cateter central. Nesta última possibilidade, deve-se ter em mente que a possibilidade de falsos-positivos por germes que habitualmente colonizam o dispositivo vascular é maior. Devemos sempre ter em mente que o crescimento de um germe em alguma cultura e a associação CAUSA-EFEITO deve ser criteriosa. Sabemos da possibilidade de contaminação das culturas e/ou crescimento de germes que colonizam certas regiões sem que tenham atuação no quadro infeccioso vigente. Os principais sítios infecciosos são: Pulmão, Trato Gastro-Intestinal, Trato Urinário e Sangue. Contudo, principalmente nos doentes que devenvolvem sepse hospitalar, deve-se ficar atento a possibilidade de infecção de Cateter Vascular Central. Essa possibilidade é maior naquelas que tem o CVC instalado há pelo menos 7 dias e pode ser extra-luminal ( onde só a pele e tecidos adjacentes estão contaminados e,assim, é facilmente tratada pela remoção do mesmo) ou intra-luminal ( que pode cursar com infecção mais invasiva). Em pacientes hospitalizados e com foco indeterminado devem ter todos seus acessos venosos trocados e, caso haja necessidade de se continuar com CVC, este deve ser puncionado em novo sítio, bem como ter sua ponta (ao menos 5 cm) enviado para cultura. Outras recomendações a respeito dos cuidados com cateteres são: 1) Enviar tanto o introdutor como a ponta do cateter de Swwan-Ganz para cultura, em casos suspeitos de infecção. 2) Não se recomenda a cultura de rotina dos líquidos infundidos pelo cateter, a não ser pela forte suspeita epidemiologica. 3) Não realizar rotineiramente a troca de cateteres com a utilização de fio guia. Essa técnica só deverá ser utilizada caso não exista nenhuma evidência de infecção relacionada ao CVC e em pacientes de dificuldade para obter-se acesso venoso. 4) Nos pacientes com infecção em corrente sanguínea por suspeita de infecção de cateter e, MESMO APÓS A REMOÇÃO DO MESMO e adequda antibioticoterapia, persistem com febre após 48-72h deve-se aventar a possibildiade de: Endocardite Infecciosa, tromboflebite séptica ou outra infecção ‘mestastática’
  • 11. Quanto as recomendações a respeito das coletas de urinocultura, os seguintes cuidados merecem nota: 1) Não se deve coletar a urina da bolsa coletora, mas sim na porção final da Sonda Vesical de Demora, onde há local adequado para isso. 2) O transporte para o laboratório deve ser imediato e, caso haja previsão de demora de mais de 1 horas, o material deve ser submetido a refrigeração. 3) Pacientes cateterizados e assintomáticos NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS A COLETA DE URINOCULTURA. Também NÃO devem receber antibióticos profiláticos ou realizarem lavagem vesical profilática. TERAPIA ANTIBIÓTICA RECOMENDAÇÕES  Começar o antibiótico o mais precoce possível assim que feito o diagnóstico e sempre na 1ª Hora na Sepse Grave( 1 D) e Choque Séptico( 1 B).  As culturas devem ser colhidas antes da antibiótico terapia, mas não podem retardá- lá (1 D)  Antibióticos devem ser de amplo espectro e podem ser iniciados como monoterapia ou em associações e ter boa penetração nos locais suspeitos (1 B)  Reavaliar a terapia antibiótica após 48 horas e quando chegarem os resultados das culturas e considerar a possibilidade de mudança aumento de dose ou mesmo associação de antimicrobianos (1 C) o Considere combinação em infecção por Pseudomonas ( 2D) o Considere combinação em Neutropênicos febris (2 D) o Considere descalomento de antimicrobianos o Quando utilizando associação de antibióticos em pacientes com Sepse Grave nós sugerimos que a terapia combinada não dure mais do que 3-5 dias e o descalonamento dos antibióticos deve ser feito assim que possível ( 2 C)  Nós recomendamos que a terapia com antibióticos dure 7-10 dias. Cursos mais prolongados devem variar com alguns casos específicos, como em neutropênicos ( 1 D)  Nós recomendamos que se a Síndrome Clínica não for devido a causa infecciosa o ATB seja suspendido de imediato (1 D) COMENTÁRIO A relação do tempo entre o Diagnóstico de Sepse Grave/Choque Séptico, o início da antibioticoterapia venosa e a mortalidade foi muito bem demonstrado no Estudo Retrospectivo de Kumar e cols em 2006 publicado no Critica Care Medicine. Nesse estudo, foi demonstrado que cada hora de atraso na administração do ATB EV, aumentou-se a mortalidade em cerca de 7% POR HORA! Um problema que pode atrapalhar essa ATB rápida é a demora na tomada de conduta por parte do médico, atraso na coleta da hemocultura e o Aprazamento da Enfermagem. Geralmente, a Equipe de Enfermagem apraza a dose do medicamento de
  • 12. acordo com a Rotina do Hospital. Por exemplo, no Hospital X os medicamentos que são feitos de 8 em 8h, são aplicados às 8h, 16h e 24h. Portanto, se o seu paciente chegou as 3h da manhã ele só vai receber o atb às 8H, com um atraso de 5H E UM AUMENTO DE MORTALIDADE DE QUASE 40%!!Por isso, esteja atento, seja prático, não tenha preguiça e converse bem com a sua Equipe de Profissionais para que o ATB seja administrado DE IMEDIATO! Certifiue-se que os antibióticos prescritos estejam acessíveis na farmácia do Hospital ou mesmo na Própria Farmácia da UTI. Caso haja problemas desse nível, deve-se estabelecer sempre uma reserva com os antimicrobianos mais utilizados no serviço. Na hora de escolha do ATB procure se basear pelos Consensos estabelecidos para patologias específicas (TB, PAC Grave da Comunidade, Neutropênicos...) e evite usar antibióticos que o paciente tenha usado nos últimos 30 dias. Além disso, se a infecção for Hospitalar, é interessante que se tome por guia a Epidemiologia do seu Hospital, que deve ser informada pela CCIH. Por fim, incialmente, prefira ATB de amplos espectros. Restringir ATB no pensamento de previnir resistência e economizar dinheiro nesse momento inicial não parece ser uma boa Estratégia. Afinal, o paciente esta grave e a escolha errada de ATB poderá ser fatal. Após a chegada dos resultados das culturas , geralmente 2 a 3 dias após o início do tratamento, deve-se reavaliar os antimicrobianos em uso e, de preferência, descalonar o espectro deles baseado no Patógeno isolado. FONTE DA INFECÇÃO E CONTROLE DO FOCO RECOMENDAÇÕES  Deve-se determinar o local anatômico infecção de preferência nas primeiras 6 horas(1 C)  Tente controlar o foco da infecção rapidamente e após a ressuscitação inicial ( p.e. drenar tórax com empiema, esvaziamento de abscesso, etc) (1 D) o Exceção: pacientes com necrose pancreática onde o tratamento cirúrgico pode ser adiado. (2 B)  Quando necessária uma intervenção para o controle do foco nós recomendamos que seja sempre tentada a intervenção mais fisiológica possível (p.e. drenagem percutânea de abscesso ao invés de abordagem cirúrgica (1 D)  Retire os cateters ou quaisquer tipos de acesso vascular se eles forem suspeitos de serem a fonte da infecção (1 C) COMENTÁRIOS Apesar do termo ‘controle de foco’ nos remeter a algum processo cirúrgico, não é em todos os casos que tal intervenção se fará necessária. Retira um cateter infectado, um corpo estranho, uma sonda ou uma prótese podem resolver o problema do foco sem necessariamente resultarem em intervenção cirúrgica.
  • 13. O controle do foco é fundamental pois,em alguns casos, não basta apenas iniciar a antibioticoterapia para se obter a resolução do problema. Situações como um empiema pleural se faz mandatória a drenagem da região acometida. Por isso, nessas seis horas iniciais deve-se fazer uma busca ativa pelo foco anatômico da infecção e, se necessário, fazer a intervenção. Uma exceção a essa regra pode ser o caso de pancreatite aguda infectada, onde um Estudo Randomizado Controlado que comparou intervenção cirúrgica precoce x tardia mostro melhores resultados com a última. Dentre as possíveis explicações para esse fato, especula-se que uma abordagem mais tardia permita uma maior diferenciação entre tecido pancreático viável x não-viável e ,assim, maior preservação de parênquima normal. REPOSIÇÃO VOLÊMICA RECOMENDAÇÕES  Pode ser feita com Colóides ou Cristalódes ( Ringer, Ringer Lactato ou Salina). Não há estudo que mostre benefício um sobre outra. ( 1 B)  PVC: 8-12 mmHg ( PVC: 12-15 mmHg em pacientes sob VM) ( 1 C)– Essa medida é um tanto controversa e é abordada por uma revisão do Prof. Paul Marik onde se mostra, dentre outras coisas, pouca sensibilidade e especificade da PVC para guiar resposta volêmica (Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?* CHEST, Julho, 2008)  Faça desafios volêmicos com 1000 ml de salina ou 300-500 ml de solução colóide a cada 30 minutos. Administração de mais fluidos e em velocidade bem maior podem ser requeridas (1 D). Continue infundindo líquidos enquando estiver havendo respostas positivas de acordo com a monitorização hemodinâmica( 1 D) COMENTÁRIOS Se há, dentre as medidas a serem feitas no Pacote de Seis horas, uma que deveria ganhar uma medalha de ouro é a Reposição Volêmica. Essa foi uma das Conclusões do famoso estudo de Rivers,NEJM,2001. Nas primeiras seis horas os pacientes do grupo intervenção receberam, em média, 5 litros de solução cristalóide ao passo que o grupo controle apenas 3 litros. Contudo, ao final do estudo ambos haviam recebido 13L. Mas então: qual foi a diferença na administração de líquidos??Basicamente a hora em que foram feitos. Os pacientes que do grupo intervenção( que sobreviveram 16% mais do que os controle) receberam mais líquido durante as 6 primeiras horas!!Ou seja, foram tratados mais agressivamente inicialmente. Por isso, faça uma reposição de volume usando cristalóides para 20ml/kg inicialmente ou dose de colóide equivalente. Contudo, fique certo de que boa parte dos pacientes possam necessitar de doses mais altas, tais quanto 50 a 60ml/kg. Não tenha medo de repor volume pensando em conseqüências trágicas, como edema de pulmão. Caso este aconteça: trate( Furosemida, Nitrato e Morfina nele!!!) Por sinal, a discussão sobre qual a melhor solução para repor volume é tão antiga e inconclusiva como a de quem veio primeiro: o ovo ou a galinha?Alguns estudos iniciais mostram que a albumina poderia estar associada a aumento de mortalidade e a insuficiência renal. O Estudo SAFE (A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit), publicado no NEJM-2004, randomizou 6997 para receber solução cristalóide ou albumina e, ao final, chegou a conclusão que ambos tem a mesma taxa de mortalidade ao final dos 28 dias. É baseado nesse estudo que hoje se diz que não há diferença
  • 14. entre os fluidos. Portanto, quando decidir por repositor volêmico avalie a sua experiência com o produto, a disponibilidade dele no Hospital e os Custos, albumina é bem mais cara. Por fim, os desafios volêmicos devem ser feitos e avaliados após 30 minutos. Não é pra esperar mais!Se demorar mais que isso é teste de paciência e não de volemia! VASOPRESSORES RECOMENDAÇÕES  Manter a Pressão Arterial Média em torno ≥ 65 mmHg ( 1 C).  Norepinefrina ou Dopamina administrada via Cateter Central são as drogas de primeira escolha para o tratamento da hipotensão não responsiva a volume (1 C).  Nós sugerimos Não usar epinefrina, fenilefrina ou vasopressina como vasopressores iniciais (2 C).  É sugerido que a epinefrina seja a 1ª escolha no caso de falta de resposta à dopamina ou a noraepinefrina (2 B).  NÃO usar dopamina em doses baixa para proteção renal (1 A).  Em pacientes que precisem de Vasopressores deve-se obter pressão arterial invasiva assim que possível(1 D) COMENTÁRIOS O manejo dos pacientes hipotensos que não respondem a volume é seguido pela administração de drogas vasopressoras. No ambiente da sepse, a noradrenalina (noraepinefrina) e a dopamina são as de escolha inicial para o tratamento e devem ser consideradas de acordo com o quadro clínico. Por exemplo, sabe-se do efeito importante da dopamina em relação ao aumento da FC. Assim sendo, num paciente chocado e com FC baixa a dopamina seria uma ótima escolha. Classicamente, a dopamina é uma droga que tem seus efeitos baseado na dose dependência. Em doses baixas ( até 3mcg/kg/min , ela atuaria nos receptores dopaminérgicos e aumentaria fluxo renal e esplâncnico e foi, durante muito tempo, utilizado pra esses fins. Hoje em dia é RECOMEDAÇÃO FORTE (1 A) não se fazer mais dopamina em doses baixas para ‘abrir o rim’ e prevenir, por exemplo, uma Insuficiência Renal. É importante que você saiba disso pois, infelizmente, a prescrição da dose ‘renal’ de dopamina não é tão rara por parte de médicos não tão bem atualizados. As doses dos vasopressores devem alcançar uma PAM em torno de 65 mmHg. Obviamente, você deverá avaliar essa recomendação de acordo com o passado prévio do seu paciente. Se ele é hipertenso prévio deverá ser ajustada uma PAM mais elevada (70, 75 mmHg, por exemplo). Sempre reavalie a possibilidade de desmamar as drogas vasoativas e sempre avalie se há algum componente de hipovolemia. Níveis de PAM > 90 mmHg comparados com níveis em torno de 65 mmHg não mostraram diferenças quanto a mortalidade. Outra questão que deve ser tomada em questão é a possibilidade de usar vasopressores nos pacientes com baixíssimos níveis pressóricos que ainda não tiveram a reposição volêmica completa. Isso é possível sim! Ora, se seu paciente chega ao Pronto-Socorro com 60x30 mmHg, você ao mesmo tempo que pega dois acessos calibrosos por via periférica e começa a infundir cristalóide/albumina 30ml/kg pode começar a infundir vasopressor nesse momento inicial. Logicamente, após a reposição volêmica vasopressor deverá ser retirado e o paciente re-avaliado.
  • 15. Outro ponto interessante e de muita confusão é por qual via devo administrar a reposição volêmica: central ou periférica? PERIFÉRICA! Pessoal, a velocidade de infusão de líquidos em um tubo é proporcional a quarta potência do raio e inversamente proporcional ao tamanho deste. Um Acesso Central Comum mede, pelo menos, uns 21 cm e tem um diâmetro de 2-3mm. Um abocath calibroso (12,14 ou 16) não mede mais que 10 cm e pode ter lúmem até 2x o tamanho de um Acesso Central, por isso propiciam um fluxo muito maior! Portanto, REPOSIÇÃO VOLÊMICA deve ser agressiva, por via PERIFÉRICA e de preferência com pelo menos 2 acessos. Assim sendo, não é necessário esperar pra pegar um Central pra ressuscitar o paciente. O mesmo se aplica a administração de vasopressores. Por serem soluções causticas e com alto pode vasoconstrictor eles devem ser preferencialmente administrados por via central. Contudo, se esta ainda está sendo providenciada eles podem ir pela via periférica. Pra finalizar, paciente chocado deve ter sua Pressão Aferida através de Pressão Invasiva(PAi), obtida por canulação da artéria ou dissecção da mesma. Isso é recomendado porque no ambiente do choque (assim como em presença de arritmias ..), a pressão estimada pelo Cuff é geralmente inacurada e pode falsear a resposta volêmica. A PAi propicia, além de uma monitorização mais fidedigna da PA, a coleta seriada de sangue pra gasometria e cálculos de fluidoresponsividade, como a variação da Pressão de Pulso (∆PP). Diluição das Drogas: A Dopamina é encontrada em ampolas de 50mg/10ml.Assim sendo, a diluição da droga é feita da seguinte maneira:  5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de ________ml/h. Assim sendo, essa solução terá 250 mg de Dopamina em 250 ml de Solução, ou seja, uma concentração onde 1mL=1 mg. A Dopamina na dose entre 5 e 15 mcg/kg/min é INOTRÓPICA, ou seja, atua bem em receptores B1. Nas doses acima de 15mcg/kg/min ela passa a ter maior pode VASOCONSTRICTOR, por atuar mais em Alfa 1. As bombas de infusão tem a vazão ajustada em ml por Hora. Então, sempre que eu for ajustá-la teria de preencher esse critério. Assim sendo: Se eu quero usar 20mcg/kg/min em um paciente que tem um peso ideal de 50 kg, qual será o calculo de ml/H que devo colocar na BIC? Então, eu pego a infusão que eu quero e multiplico pelo peso ideal do paciente para achar a quantidade da droga que ele precisa por cada minuto: 20mcg/kg/min x 50kg= 100 mcg/min, ou seja, ele precisa de 100 mcg por min de dopamina e, em 60 min, ele precisará de 6000 mcg ou 6 mg/hora. Se eu sei que a minha solução é de 1mg=1ml, ele irá precisar de 6ml/hora.
  • 16. Assim sendo, a prescrição fica:  5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 6 ml/h. As ampolas de Norepinefrina encontradas geralmente são da concentração de 4ml/4mg. Assim sendo, a diluição da droga é feita da seguinte maneira:  4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de _____________mL/h A concentração de norepinefrina nessa solução será de 16mg = 16000 mcg/250 mL que será de 64 mcg/mL. As doses de nora variam de 0,05 a 2mcg/kg/min. Num paciente de 50kg que eu queira administrar a dose de 1mcg/kg/min eu devo multiplicar essa taxa pelo seu peso e depois por 60 min( 1 hora): 1 x 50 x 60 = 3000 mcg/h. Se em cada mL da solução eu tenho 64 mcg, eu precisarei de: 46mL/h. Assim sendo, a prescrição fica:  4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 46 mL/h Mais importante do que decorar esses cálculos e a diluição padrão é que você entenda a filosofia do método, que não passa de uma simples regra de três. Além disso, você deve estar familiarizado com a Ampola padrão presente no seu Serviço e quais são as doses que você deseja aplicar ao paciente. INOTRÓPICOS RECOMENDAÇÕES  Dobutamina é o inotrópico de escolha (1 C) e deve ser utilizada sempre que houver suspeita de disfunção cardíaca.  NÃO use Inotrópicos para atingir Índices Cardíacos além do normal ( 1 B) COMENTÁRIOS A Dobutamina deve ser o inotrópico de escolha e suas doses deverão ser iniciadas por volta de 2mcg/kg/h até um máximo de 20mcg/kg/h sempre que houver suspeita de disfunção cardíaca relacionada. No estudo de Rivers(NEJM, 2001) e também de acordo com a Campanha Sobrevivendo à Sepse, a dobutamina foi iniciada após a correção da PVC (ou seja, quando não há mais componente de hipovolemia justificando a hipotensão) e após após ser atingida a PA média de 65 mmHg. Com esses dois parâmetros ajustados (PVC e PAM), colhia-se uma saturação venosa central. Se estivesse acima de 70% não iniciava-se dobuta, mas se estivesse abaixo de 70% avaliava-se o Hemograma, caso o Hematócrito (Htc) estivesse menor
  • 17. do que 30% fazia-se transfusão de concentrados de Hemácia para aumentar o Htc. Caso o hematócrito estivesse acima desse valor, iniciava-se a dobutamina. É importante frisar que já fizeram estudos utilizando dobutamina em até 200mcg/kg/min para testar o benefício de aumentar DC a níveis suprafisiológicos, mas não conseguiram mostrar benefício algum. A dobutamina vem em ampola de 20mL coma concentração de 12,5mg/mL, ou seja, cada ampola de 20ml de dobuta contém 250mg da droga. Assim sendo a prescrição fica: 1 ampola de Dobutamina (20ml/250mg) + 230 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua, _________ml/H. Nessa diluição, teremos 250mg em 250ml de solução, ou seja, cada 1ml= 1mg de dobuta. As doses vão de 2 a 20mcg/kg/h. ESTERÓIDES RECOMENDAÇÕES  Considere usar doses baixas de hidrocortisona (200 a 300 mg/dia) em 2 a 3 doses em pacientes com Choque Séptico pouco responsivos a volume e aos vasopressores (2 C)  NÃO fazer teste de estimulação com ACTH ( 2B)  Hidrocortisona é melhor que dexametasona e,por isso, é sugerido que não seja feita dexametasona onde é disponível a Hidrocortisona ( 2B)  Desmamar Corticóide assim que o uso de vasopressores não for mais necessário (2D)  NÃO recomendamos que doses de corticóides comparáveis a > 300mg de Hidrocortisona por dia sejam usados em pacientes com Sepse Grave/Choque Séptico com o intuito de reverter o Choque (1 A)  NÃO usar corticóide na Sepse SEM Choque, a não ser que o paciente tenha história de insuficiência adrenal documentada (1 D) COMENTÁRIOS Vejam que o tema Corticóides e Sepse ainda é muito controverso e com pouca evidência científica de boa qualidade a respeito. Com exceção das duas últimas recomendações, todas as outras são apenas SUGESTÕES e baseadas em Estudos de Média ou Baixa Qualidade. De fato, o que tem de ficar na Memória é que: Só fazer corticóide em Choque Séptico se não houver boa resposta há volume e vasopressores. A hidrocortisona é a preferida e deve ser feita em baixas doses. Quanto a questão de desmamar o Corticóide quando a hipotensão se resolver isso ainda é polêmico, principalmente pelo fato de que não há nenhum estudo que comparou a metodologia de como o Corticóide é interrompido.Em algumas instituições, uma vez iniciado o Corticóide ele, ás vezes, é mantido por um período mínimo, independente da resolução ou não, da hipotensão.
  • 18. PROTEINA C ATIVADA RECOMBINANTE HUMANA RECOMENDAÇÕES  Só usar a Proteina C Ativada em pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico com alto risco de morte ( APACHE ≥ 25) e se não houver contra-indicações  NÃO usar em pacientes com APACHE ≤ 20 COMENTÁRIOS Mas o que é a Proteína C ativada? Porque essa tal proteína poderia ter efeito na Sepse Grave/Choque Séptico? Gente, se voltarmos para o S-2 na parte de fisiologia da coagulação ou para o S-7, na parte da Hematologia, iremos relembrar (ou aprender) que há proteínas plasmáticas pró-coagulantes e as de efeito anti-coagulante. Dentre essas últimas, encontra-se a Proteína C e a Proteína S, por exemplo. Sabendo disso, então, qual é o papel de uma proteína anti-coagulante no manejo da Sepse? Ora, se formos avaliar a fisiopatologia da sepse ( que foge ao escopo desse texto) veremos que um dos principais problemas causados por ela é o Estado de trombose na microcirculação e, assim, acarretando danos a perfusão e oxigenação tecidual, a disóxia. Assim sendo, talvez, o uso de um anticoagulante exógeno poderia contrabalançar esse mecanismo. Visto isso, o fato é que a utilização da proteína C ativada (xigres ®) é controversa. Os Maiores estudos já feitos para tentar mostrar o impacto desse fármaco no âmbito da sepse não foram muito interessantes. Além do preço alto, só foram evidenciados benefícios em análises de sub-grupos gravíssimos em que o APACHE foi de, pelo menos, 25. O principal efeito colateral da mesma é o sangramento e,por isso, os pacientes candidatos devem ser muito bem avaliados quanto aos riscos. ADMINISTRAÇÃO DE DERIVADOS SANGUÍNEOS RECOMENDAÇÕES  Transfunda os concentrados de Hemácias se a Hb for menor que 7 g/dL e a meta é chegar em 9 g/dL em adultos. Considere metas mais altas ( em torno de 10g/dL) em algumas situações ( isquemia miocárdica, acidose láctica ou AVC) (1 B)  NÃO usar eritropetina na Anemia relacionada a Sepse, a menos que a indicação não seja pela Sepse (p.e. um Doente Renal Crônico) (1 B)  NÃO usar Plasma Fresco Congelado para corrigir distúrbios de coagulação A NÃO SER QUE esteja havendo sangramento ou planejado procedimentos invasivos (2 D)  NÃO usar anti-trombina (1 B)  Administre PLAQUETAS quando (2 D) o Menor que 5.000 independente de sangramento o Entre 5.000 e 30.000 se há risco de sangramento o Se mais de 50.000 e estiverem planejados cirurgias ou procedimentos invasivos COMENTÁRIOS
  • 19. ‘Uma das descobertas mais importantes, eu creio...é a compreensão de que a anemia é bem-tolerada..desde que o volume sanguíneo seja mantido’. É com essa citação de Daniel J. Ullyot, M.D.(1992) que resumimos as recomendações dessa parte da Campanha. Diversos estudos já tentaram comparar e estabelecer um Gatilho sobre qual valor de Hemoglobina deve ser utilizado para se indicar uma Transfusão Sanguínea. Geralmente, as estratégias comparadas são : meta de 7-9g/dL versus 10-12g/dL. O que se tem visto é que não há benefício em se transfundir o paciente para níveis de 10-12 comparado com 7-9g/dL. Fernades e cols, em estudo publicado no Critical Care demonstraram que nos pacientes sépticos é visto que a transfusão de sangue aumenta a oferta de oxigênio( DO2), mas não aumenta o consumo (VO2),o que se correlaciona bem com a fisiopatologia da doença, onde o que parece ser mais deletério é a má distribuição de fluxo.É interessante notar, porém, que essa recomendação de só transfundir o paciente com Hb<7g/Dl vai de encontro a recomendação mais ‘liberal’ de transfusão baseada na Saturação Venosa Central de O2 nas primeiras 6 horas da abordagem ao paciente. Talvez no momento inicial do atendimento o gatilho ‘mais liberal’ seja benéfico para o paciente. A não recomendação da Eritropoetina para anemia do paciente séptico é devido ao simples fato de nenhum estudo ter mostrado benefício em seu uso. Além disso, voltando a atenção para nossa realidade, é um medicamento muito caro e de difícil acesso. É interessante notar que, durante a Estadia do paciente na UTI, ele chega a perder entre 500-600 ml de sangue em punções para análises laboratoriais, numa medida de 40-70 ml/dia, ou seja, durante um internamento os níveis de Hb podem cair o equivalente a 1 unidade de sangue total. O Volume diário relacionado a flebotomia é, em média, 4 vezes maior nos pacientes da UTI em comparação com os localizados em outras unidades do Hospital. Se você quer mesmo ajudar o paciente, tente racionalizar os pedidos de exames para que ele não seja submetido a coletas desnecessárias. Todos sabemos que a transfusão de hemoderivados está relacionada a diversas complicações e, por isso, devemos ter cautela quando da indicação! Não se deve fazer a Epo (Eritropoetina) nos pacientes sépticos que não tenham uma outra indicação para a mesma(como os Doentes Renais Crônicos). Apesar de haver estudos que mostram uma menor necessidade de transfusão sanguínea nos pacientes que receberam Epo e que, devido a diversos mediadores inflamatórios no quadro séptico, há uma diminuição Renal da Produção de Epo, a administração dela não resultou em benefícios sobre a mortalidade ou diminuição de efeitos adversos. Para completar, a Epo é caríssima e já é difícil de ser conseguida até para o paciente Renal Crônico a nível ambulatorial, imagine para a UTI, onde o processo deveria ser mais rápido ainda. Para se ter noção dos preços, o custo para o uso de Epo para prevenir uma morte foi estimado em 25 milhões de dólares! VENTILAÇÃO MECÂNICA E DANO PULMONAR AGUDO RELACIONADO À SEPSE RECOMENDAÇÕES
  • 20. O Volume corrente utilizado deve ser baixo, em torno de 6 ml/kg de PESO IDEAL em pacientes Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo( SDRA) ( 1 B)  A Pressão de Platô deve ser menor que 30 cmH20 (1 C). Quando for interpretar a Pressão de Platô avalie, também, a complacência da caixa torácica.  Pode-se aceitar níveis de PaCO2 um pouco acima do normal para se conseguir manter pressão de platô abaixo de 30 cm H20 e baixo volume corrente (1 C)  Use a PEEP para evitar colapso alveolar (1 C) o Considere a Ventilação Mecânica em posição PRONA para pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda que estiverem requerindo altos níveis de FiO2 ou alta pressão de platô, desde que a sua equipe tenha treinamento adequado para realizar o procedimento.(2 C)  Mantenha os pacientes em Ventilação Mecânica com a cabeceira elevada, a menos que haja contra-indicação( 1B) entre 30° e 45°(2 C)  Nós recomendamos que sejam criados protocolos de desmame da ventilação e que os pacientes sejam constantemente avaliados para a possibilidade de extubação sempre que preencherem os critérios para a mesma(1 A): o Hemodinamicamente Estáveis o Estarem acordados, conscientes o Estar com sua patologia controlada o Não estiverem com necessidades de altas FiO2 o Quando estiverem precisando de baixa pressão de suporte e PEEP  NÃO use cateter de artéria pulmonar de rotina para monitorar pacientes com Lesão/Injúria Pulmonar Aguda( 1 A) COMENTÁRIOS A pronta avaliação da Respiração no Paciente séptico é fundamental. Considere oxigênio suplementar em todos os pacientes Sépticos e Intubação Orotraqueal precoce naqueles com desconforto respiratório severos e alterações Gasométricas Importantes. O tema de Ventilação Mecânica e SDRA está muito bem explicado no III Consenso Brasileiro de 2007 que pode ser acessado no sítio abaixo. Há um tema exclusivo para LPA e SDRA, bem como para Desmame de Ventilação Mecânica. http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/suplementos_caps.asp?id=47 SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR NA SEPSE RECOMENDAÇÕES  Use protocolos de sedação com metas específicas para pacientes em Ventilação Mecânica (1 B)
  • 21. Use sedativos in bolus ou continuamente para atingir metas de sedação previamente estipuladas ( escalas de Sedação, Ramsay,por exemplo) com interrupção diária da sedação e re-escalonamento da dose (1 B)  EVITE bloqueadores neuro-musculares sempre que possível devido ao risco de prolongamento do Bloqueio Neuro-muscular mesmo após a descontinuação da droga(1 B) COMENTÁRIOS O paciente sedado não pode ter seu sensório ou mesmo o nível de sedação avaliado pela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento deverão ser utilizadas escalas feitas para essa função. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso e hoje é utlizada em mais de 70% das UTIs, apesar da ausência de validação científica (ver Anexos).Ela varia de 1 a 6 e o objetivo é que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menores suscitam mais sedativo e maiores a reavaliação e,possivelmente, diminuição dos valores. Há outras Escalas de Sedação disponíveis no meio médico e que, talvez, reflitam melhor o estado do paciente sob influência de drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recente publicado no Critical Care Medicine – 2009 avaliou os pacientes quanto a utilização de Sedação Superficial e Profunda e foi visto que, nos pacientes em sedação superficial, foram menores as taxas de permanência na UTI e de dias de VM, e não afetaram o paciente quanto as taxas de stress pós-traumático ou outras pertubações mentais. Já se sabe que a administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no Hospital e é recomendação do último Consenso Brasileiro de VM que seja tentada a interrupção diária da mesma.Por isso, é importante, também, que seja verificado o protocolo de sua unidade e discutido com o Médico Coordenador ou Diarista a possibilidade de Desmame da Sedação diária para novas avaliações do Status Menta e re-titulação da droga infundidade.l. Importante lembrar que os Protocolos da Unidade de UTI devem ser, sempre que possível, implementados de acordo com as peculiaridades do serviço e com uma participação multiprofissional CONTROLE GLICÊMICO RECOMENDAÇÕES  Uma vez decidido pelo controle glicêmico esse deve ser feito utilizando protocolos de infusão contínua de Insulina padronizados por cada UTI ( ver texto EVOLUÇÃO DE UTI – Programa Módulos – Terapia Intensiva ) (1 B)  Fazer controle glicêmico quando a glicose estiver acima de 180 mg/dL e com meta de manter seus níveis em torno de 150 mg/dL( essa recomendação não está contida no guideline principal, mas sim numa atualização disponível apenas no site da campanha feita em junho de 2009 após a publicação do estudo NICE SUGAR, NEJM e de algumas metanálises que mostraram malefícios em relação ao controle glicêmico rigoroso, ver texto EVOLUÇÃO DE UTI)  Controle a dieta enteral e monitore a glicemia sanguínea constantemente para evitar hipoglicemia severa
  • 22. COMENTÁRIOS Uma das áreas da Campanha Sobrevivendo a Sepse que teve maior impacto em termos de melhora de evidência foi, sem dúvida, a do subcomitê de Controle Glicêmico. Quem tiver a oportunidade de ler o Guia da Campanha de 2008, irá perceber que eles mencionam o Estudo Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation or NICE SUGAR Trial como o futuro divisor de águas entre o que se sabia a respeito do Controle Glicêmico. Na época da publicação do Guia de 2008 ( na verdade, fim de 2007) o Estudo ainda estava em curso e ,por isso, a reocmendação era a de que os níveis de Glicemia fossem mantidos < 150mg/dL. Pois bem, o NICE SUGAR foi publicado no NEJM no ano de 2009 e mostrou que os pacientes que foram submetidos a controles glicêmicos estritos (entre 80- 110mg/dL) apresentaram maior taxa de mortalidade e de hipoglicemias severas (<40mg/dL) comparados com o Grupo de Controle menos estrito (140-180mg/dL) o que levou a mudança da recomendação de controle glicêmico no site da campanha em junho de 2009. Infelizmente, ainda não foi feita a mudança no guideline escrito. Para maiores informações sobre a definição de controle glicêmico, um melhor histórico e a evolução dos Estudos nessa área, sugiro a leitura do texto Evolução de UTI , na parte de Controle Glicêmico); Não se pode esquecer que o aumento glicêmico é considerado como parte do processo inflamatório/infeccioso e não deve ser considerado fator que caracterize sepse grave. TERAPIA DIALÍTICA RECOMENDAÇÕES  Hemodiálise Intermitente e hemofiltração veno-venosa contínua são equivalentes (2 B)  Nós sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o manejo do balanço hídrico nos pacientes hemodinamicamente instáveis (2 D) APLICAÇÃO DE BICARBONATO RECOMENDAÇÕES  NÃO usar bicarbonato com propósitos de melhorar estado hemodinâmico e corrigir a acidose em qualquer nível de pH. A campanha sugere que só seja feito Bicarbonato se pH < 7,15.Há autores que preconizam somente abaixo de 7. PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA RECOMENDAÇÕES  Use Heparina Não-Fracionada ou Heparina de Baixo Peso Molecular em todos os pacientes, a menos que haja contra-indicação ( 1 A)  Use meios mecânicos de prevenção se houver contra-indicação( 1 A)
  • 23. o Use combinação de meios mecânicos com farmacológico no caso de pacientes com alto risco para TVP ( 2 C) o Em pacientes de alto risco deve-se preferir Heparina de Baixo Peso Molecular (2 C) PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ‘STRESS’  Faça profilaxia de úlcera de stress gástrico com bloqueadores H2 (1 A) ou inibidores de bomba de próton (1 B), os benefícios da terapia supressiva devem ser sempre pesadas em relação ao risco de adquirir Pneumonia.(Estudo recente publicado mostrou que os inibidores de bomba de próton, mas não os bloqueadores H2, aumentaram as taxas de pneumonia. Ver Evolução em UTI) BIBLIOGRAFIA Educação continuada em sepse. Aulas interativas acessadas em: www.sepsisnet.org em agosto de 2012 Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June 2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control; R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC Executive Committee. Acessado em Junho 2009 no link abaixo: http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/tatement_on_Glucose_Control_in_Sever e_Sepsis.pdf Summary os Surviving Sepsis Campaign 2008 prepared by On behalf of the SSC by Dr Jeremy Willson & Professor Julian Bion. Rivers e Cols.Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS et al – Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, 2004;27:461-467. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009 Apr 14;180(8):799-800. Van den Berghe G et al. Intensive insulin theraphy in critically ill patients.N Eng J Med 2001; 345:1359-67. Diabetes Experts Issue New Recommendations for Inpatient Glycemic Control - Call for Systemic Changes in Hospitals Nationwide http://www.glycemiccontrol.net/ Shoshana J. Herzig; Michael D. Howell; Long H. Ngo; et AL Acid-Suppressive Medication Use and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia. JAMA. 2009;301(20):2120-2128 (doi:10.1001/jama.2009.722)
  • 24. Jean-Pierre Quenot, Nadiejda Thiery and Saber Barbar. When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139–143 Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: randomised Trial. Lancet 1999;27;354 (9193):1851-8. Paul E. Marik, MD, FCCP; Michael Baram, MD, FCCP; and Bobbak Vahid, MD. Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares. CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008 Kumar e Cols. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock* Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6 The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56. Fernandes CJ, Akamine N, DeMarco FVC, et al: Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 2001; 5:362–567 Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults: pattern of use and effect on transfusion requirements. N Engl J Med 1986;314:1233-1235. Corwin HJ, Parsonnet KC, Gettinger A, et al. RBC transfusion in the ICU: is there a reason? Chest 1995;108: 767-771 Stubbs JR. Alternatives to blood product tansfusion in the critically ill: erythropoietin. Crit Care Med 2006; 34(suppl): S160-S169