Este documento descreve o caso clínico de uma criança de 1 ano e 8 meses admitida em um pronto-socorro pediátrico devido a crises convulsivas recorrentes nas últimas 24 horas. Após exame físico e laboratorial, o diagnóstico foi pneumonia bacteriana complicada por faringite viral, com crise convulsiva febril complicada.

1. RACIOCÍNIO CLÍNICO
Grupo G2
Caso Clínico para aula de Raciocínio Clínico
Medicina – Oitavo Período
Centro Universitário de Patos de Minas - UNIPAM
Discentes:
Bárbara Samara
Brenda Lahlou
Jéssica Cristina de Melo Brito
Lucas Rocha
Mariana Vargas
10 de Novembro de 2016
Docente:
Esp. Meire de Deus Vieira

2. • C.L.V, 1ano e 8 meses, natural e procedente do Carmo do
Paranaíba, acompanhada da mãe.
• Admitida em serviço de pronto atendimento pediátrico em
Patos de Minas há 15 min devido a crises convulsivas
recorrentes nas últimas 24h.

3.  QP: “Tendo convulsões desde ontem”
O que devemos perguntar??

4. Perguntas:
• Tempo e evolução (início e duração);
• Notou algo diferente ou algum sintoma antes do início da crise;
• A crise começou em uma parte específica do corpo e disseminou-se ou ela
acometeu todo o corpo de uma vez só;
• Em que contexto a crise ocorreu? (sono, vigília, relação com o despertar);
• Se caiu, foi sobre uma superfície dura?;
• Cor e temperatura da pele?;
• Perdeu controle vesical?;
• Houve comprometimento do nível de consciência?;
• Apresentou outras crises convulsivas antes de recuperar-se;
• Queixou-se de cefaleia ou dores musculares?;
• Fatores desencadeantes;
• Sintomas associados e pós-ictais: vômitos, cefaleias, agitação psicomotora, etc...

5.  HMA: Mãe relata que a criança teve diagnóstico de faringite
há 4 dias ainda na cidade de origem. Apresentou primeiro
episódio de febre aferida há 5 dias (38,5°C), com melhora
após uso de dipirona (8/8h, 1gota/2kg).

6. Porém o estado geral da criança piorou há 36h.
Paciente iniciou quadro de tosse produtiva de piora noturna,
espirros, hiporexia, prostração e febre alta que variou entre
39,3°C a 40,1°C sem melhora com o uso continuo da dipirona.
Há 24h, com pico febril de 39,7°C, teve o primeiro episódio de
crise convulsiva que alternava entre contração dos músculos
e movimentos involuntários que durou 17 min.
Nega outros sintomas associados.
Procurou atendimento de urgência imediatamente na cidade de origem.

7. Após o atendimento na urgência a criança foi dispensada aos
cuidados ambulatoriais em uso de Amoxicilina, Cetoprofeno, Salsep e
Paracetamol.
Há 8h, em novo pico febril (40°C) paciente apresentou nova crise
convulsiva tônico-clônica com 19 min de duração associada a
sialorreia, desvio conjugado do olhar e liberação esfincteriana.
Criança permaneceu desacordada por 3 min após o final da crise
(tempo de chegada no serviço de emergência foi de 9 min após o inicio da crise).
Há 1h30min apresentou uma terceira crise convulsiva associada a
novo pico febril de 40,1°C, ainda em internação hospitalar, com
duração de 16 min sem sintomas associados. Foi referenciada ao
serviço de cuidados intensivos em pediatria do HRAD.

8. Quais a HDs baseadas na
HMA?

9. Quais a HDs baseadas na HMA?
 Processo infeccioso
 Pneumonia bacteriana?
 Epilepsia
 Crises Sintomáticas Agudas
 Alterações Metabólicas (uremia, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia,
anóxia cerebral)
 Infecções SNC
 TCE
 Intoxicações
 D. cerebrovascular; Tumores cerebrais; eclâmpsia; Suspensão de
fármacos ou álcool
 Crise Convulsiva Febril
 Tremores
 Síncope febril
 Crise anóxica

10.  Gestação/Parto: Pré natal sem intercorrências, parto cesário
a termo, 39s sem intercorrências. P: 3.380g / C: 48cm / PC:
33,2cm / APGAR: 9, 10.
 HPP: Aos 11 meses teve episódio único de crise convulsiva
associada a pico febril com duração de 3 minutos, sem
sintomas associados.
 HF: Mae hígida, pai teve quadros de convulsão associadas
a picos febris na infância. Não teve diagnóstico e não sabe
informar mais nada.

11. Exame físico:
 FC: 165bpm - Tax: 39°C;
 MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, acianótico,
anictérico, febril;
 ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpm
 AR: Roncos bilaterais em base à direita.
 ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal
direito. Traube livre. RHA presentes.
 SNC: Ausência de sinais meníngeos.

12. Exame físico:
 FC: 165bpm - Tax: 39°C;
 MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, acianótico,
anictérico, febril, taquipneico;
 ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpm
 AR: Roncos bilaterais em base à direita.
 ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal
direito. Traube livre. RHA presentes.
 SNC: Ausência de sinais meníngeos.

13. Exames laboratoriais:
 Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;
 Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%), Eos (1%);
 VHS: 37mm;
 Plaq: 434.000/uL;
 Glicemia J: 103mg/dL
 Ureia: 30mg/dL
 ALT:31U/L AST:34U/L bilirrubina total: 1.0mg/dL,
 Sódio: 141mEq/L Potássio:4mEq/L Magnésio: 0,9mEq/L Cálcio: 10mg/dL

14. Exames laboratoriais:
 Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;
 Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%),
Eos (1%);
 VHS: 37mm;
 Plaq: 434.000/uL;
 Glicemia J: 103mg/dL
 Ureia: 30mg/dL
 ALT:31U/L AST:34U/L bilirrubina total: 1.0mg/dL,
 Sódio: 141mEq/L Potássio:4mEq/L Magnésio: 0,9mEq/L Cálcio: 10mg/dL

15. Radiografia de Tórax PA

16. Diagnóstico:
Pneumonia Bacteriana complicada de Faringite Viral
+
Crise Convulsiva Febril Complicada

17. CRISE CONVULSIVA FEBRIL

18. DEFINIÇÃO
 Contrações musculares involuntárias repetidas e/ou
sustentadas, associadas a perda transitória de
conhecimento, acompanhadas por febre (temperatura ≥ 38ºC
determinada por qualquer método de avaliação) (NOBRE et al., 2011)
 Ocorre em crianças de 3 meses a 5 anos
 Sem evidência de infecção ou inflamação do SNC,
alteração metabólica e sem história prévia de crise
convulsiva (ALENCAR, 2015)

19. EPIDEMIOLOGIA
 Está entre as mais complexas urgências médicas
 Um dos problemas neurológicos mais comuns da infância
 2% a 5% das crianças menores de cinco anos
apresentarão pelo menos um episódio na vida (ALENCAR, 2015)
 Grupo etário: entre 6 meses e 5 anos de idade.
 Pico de incidência: por volta dos 18 meses (NOBRE et al., 2011)
 Incidência maior no outono

20. FATORES DE RISCO
(NOBRE et al., 2011)



21. ETIOLOGIA
 A causa não é neurológica na C.F.
 A convulsão representa um sinal neurológico na ocorrência
da febre
 Etiologia da infecção não determina a crise, mas sim a
presença de febre
 Caráter familiar – herança autossômica dominante, com baixa
penetrância e expressão variável? herança poligênica?

22. ETIOLOGIA
 Mais comum em infecções virais
 Associação com:
 Doenças Respiratórias
 Exantema Súbito (vírus herpes 6 e 7),
 Gastroenterites Agudas,
 Meningite
 Encefalite
 Abcesso cerebral
 Otites Médias Agudas
 Gripe

23. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia não bem esclarecida
-O baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento +
-Susceptibilidade da criança a infecções +
-Propensão a ter febre alta +
-Componente genético
Cérebro imaturo  maior susceptibilidade à convulsões
Excitação aumentada / Inibição diminuída / circuitos subcorticais ainda
em maturação (falta de mielina, diferença de permeabilidade celular, atividade
elétrica)
(Guerreiro, 2002)

24. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 As crises geralmente (80% a 90% ) são:
 Tônico-clônica generalizada, hipotônica ou clônica,
 Curta duração (<15min)
 Manifestações pós-ictais discretas
 Não recorrem em 24 horas
 Ocorre geralmente em:
 Febres altas
 Primeiras 24 horas do episódio febril (período de ascensão rápida da
temperatura)
 Crise convulsiva pode preceder constatação da febre
(Siqueira, 2010)

25. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

26. Convulsão Febril Benigna - Características
Idade: 6 meses a 5 anos
Crise convulsiva: tônico-clônico generalizada
Duração: Até 15 minutos
Retorno do nível normal de consciência após término da
convulsão
Documentação de Febre (>38oC)
Única crise convulsiva em 24 horas
Ausência de Doença Neurológica Prévia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
(NOBRE et al., 2011

27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Crise Atípica ou complexa:
 ≥ 15 minutos,
 Focais
 Se repetem durante o mesmo episódio febril,
 Acompanhadas por sinais neurológicos transitórios
 Exame neurológico pós crise:
 Sonolência, ataxia, e eventualmente sinais focais (se a crise for do tipo
complexo)
 Normaliza dentro de algumas horas
• Estado de Mal Epiléptico Febril: CCF com mais de 30 min de duração ou
várias crises reentrantes sem recuperação da consciência entre elas.

28. CLASSIFICAÇÃO
 SIMPLES – mais comum, generalizada, com duração inferior a 15
minutos, sem recorrer nas 24 horas e sem apresentar anormalidade
pós-ictal. Costumam ser únicas
 COMPLEXA/COMPLICADA - episódio focal, ou durar mais que 15
minutos, ou recorrer em 24 horas

29. RECIDIVA
 50% das crianças apresentam a segunda crise febril
até seis meses após a primeira
 75% em um ano
 90% em dois anos

30. Evolução
 Crises Convulsivas Febris, de um modo geral  benigna.
Sem afetar inteligência, crescimento de perímetro cefálico ou
comportamento
 Não aumenta morbidade
(Siqueira, 2010)

31. Evolução
 Associação surgimento de Epilepsia de Lobo Temporal
na idade adulta
FR: atraso de desenvolvimento psicomotor, alterações neurológicas,
história familiar de epilepsia, CF iniciadas no primeiro ano de vida e CF
focais recorrentes.
 Convulsões febris plus (CF plus):
Epilepsia familiar hereditária que se manifesta na infância.
Nesta forma de epilepsia, as crianças afetadas têm CF para além da idade
habitual, ou seja, para além dos 6 anos, e/ou têm CF nas idades habituais,
mas associadas a convulsões apiréticas, que podem ser de vários tipos
(tónico-clónicas, atónicas, focais, mioclonias, ausências).
(Siqueira, 2010

32. DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico é Clínico.
 Crise Simples x Complexa
 Foco da Febre
 Descrição detalhada da crise
 Pesquisar sinais meníngeos
 Exame da fontanela
(Descartar acometimento do SNC)
História Adequada
 Intercorrências no período da gestação, parto ou a presença de qualquer
doença sistêmica concomitante (cardiopatias, coagulopatias ou distúrbios
hidroeletrolíticos).
 Antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.

33. DIAGNÓSTICO – Exames?
 Exames Laboratoriais
 Não são recomendados exames laboratoriais para crise febril simples;
 No caso de crises complexas, realizar se não for identificado o foco da
febre
 Devem ser solicitados, de acordo com o quadro clínico e suspeita
diagnóstica
 Punção Lombar : Considerar em:
 Crianças abaixo de 12 meses após a primeira CF, nas quais as
manifestações de infecção do SNC podem não estar presentes,
 Crianças abaixo de 18 meses de vida, nas quais estas manifestações
podem ser incertas.
 Na presença de sinais sugestivos de infecção central, independente da
idade.

34. DIAGNÓSTICO – Exames?
 Eletroencefalograma (EEG):
 Não existe evidência de que pode prever se uma criança irá desenvolver
epilepsia após uma convulsão febril simples.
 Pode ser considerado se mais de uma característica complexa está presente.
 Alguns autores verificaram que anormalidades encontradas no
eletroencefalograma são prognósticas, enquanto outros discordam. (?)
 Neuroimagem:
 Não são indicados após uma convulsão febril simples
 Realizar quando
o Houver aspectos clínicos de uma doença neurológica (micro/macrocefalia, anormalidades
neurocutâneas, déficit neurológico pré-existente, persistência de déficit neurológico pós-
ictal)
o Quando há crises febris complexas recorrentes
o Em caso de dúvida se as crises são febris.
 Para essas crianças, considerar a realização de RM (maior sensibilidade do
que a TC)

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CF Benigna (idiopática) X causa Neurológica X causa Metabólica X causa Infeciosa
 Principal – infecção do SNC
 Outras: epilepsia, crises sintomáticas agudas, delírios febris, tremores,
síncope febril, crise anóxica.
 CFs não devem ser confundidas com epilepsia, que se caracteriza por
crises epilépticas afebris recorrentes.
(NOBRE et al., 2011

36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(NOBRE et al.,

37. TRATAMENTO
 Fase aguda
 Profilaxia
 Orientação aos familiares

38. TRATAMENTO – Orientações
Medidas ao Presenciar a Crise Convulsiva Febril:
 Manter a calma;
 Colocar o indivíduo em posição confortável;
 Vire suavemente a cabeça para o lado, de maneira que a saliva escorra e
não impeça a respiração;
 Proteja a cabeça com algo suave sob a mesma;
 Não tente introduzir nenhum objeto na boca;
 Não lhe dê nada para beber;
 Não tente despertá-la;
 Permaneça ao lado do indivíduo até terminar a crise.

39. TRATAMENTO – Fase Aguda
 Sequência de atendimento de um quadro de Urgência
(avaliação de vias aéreas, ventilação e circulação)
 Na maioria das vezes: cessará espontaneamente
 Não é necessária internação (a menos que houver algum sinal ou
sintoma clínico preocupante, suspeita de causa neurológica ou presença de
sinais clínicos de alerta que sugiram infeção potencialmente grave)

40. TRATAMENTO – Fase Aguda
Tratamento Emergencial da Crise Convulsiva:
 Facilitar a aeração pulmonar: (Desobstruções das vias aéreas retificação com
lateralização da cabeça; cânula de Guedell para evitar mordedura da língua; O2
sob cateter ou máscara e entubação orotraqueal nos casos mais prolongados e
graves);
 Manter acesso venoso adequado;
 Antitérmicos por via venosa ou retal nos casos de febre;
 Correção imediata dos distúrbios metabólicos associados (hipoglicemia,
hiponatremia);
 Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC);
 Em casos de sinais meníngeos considerar punção lombar;
 Na presença de sinais focais, antes da punção lombar, considerar a
realização da tomografia computadorizada.

41. Tratamento Medicamentoso:
Primeira Linha: Benzodiazepínicos
Diazepam (0,2 e 0,3 mg/kg, via endovenosa ou retal podendo
ser repetido até dose cumulativa de 5 mg)
Midazolam (0,2 a 0,7 mg/kg, via endovenosa, intramuscular,
retal ou nasal)
TRATAMENTO – Fase Aguda

42. Tratamento Medicamentoso:
 Antipiréticos: Utilização intensa e rotineira de agentes antipiréticos não tem sido
mais eficaz na redução da incidência de convulsões febris recorrentes que o uso
intermitente dos antipiréticos, quando um episódio febril é percebido
(não previne a recorrência das crises).
 Dipirona 10 a 25 mg/kg/dose em até quatro doses (máximo de 100mg/kg/dia),
 Paracetamol 10 a 15 mg/kg/ dose em até quatro doses (máximo de 2,6 gramas
por dia)
 Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg/ dose de três a quatro vezes ao dia (dose máxima de
40 mg/kg em menores de 30 kg e 1200 mg acima deste peso). (este em crianças
>6m)
 Efeitos colaterais: raros
hepatotoxicidade (superdosagem paracetamol), agranulocitose (uso de dipirona)
e acidose metabólica, insuficiência renal e coma (superdosagem ibuprofeno)
TRATAMENTO – Fase Aguda

43. TRATAMENTO - Profilático
Profilaxia –
CONTROVERSA• Geralmente apresentam 1 episódio durante a
vida
• Caráter Benigno
• Efeitos Colaterais dos anticonvulsivantes
(alterações de comportamento, hiperatividade,
reações alérgicas, alterações digestivas,
sonolência, tonturas, alterações de equilíbrio,
etc)
Não há benefícios no tratamento profilático de
crise febril simples
• Indicado para pacientes com maior
risco de recidiva (baixa idade na primeira
crise <18m, história familiar de crise febril,
curta duração da febre antes da primeira crise
< 1h...)
• Crises podem gerar traumas pelo início
abrupto
• Podem eventualmente evoluir para
status epilepticus febril
Academia Americana de Pediatria de 2008 :
“a potencial toxicidade das drogas antiepilépticas supera os pequenos riscos de uma crise
febril simples”.
Em caso de grande ansiedade dos pais, recomenda-se o tratamento intermitente por curto
período de tempo, mas o tratamento contínuo não é recomendado
(SIQUEIRA, 2010)
X

44. TRATAMENTO - Profilático
Profilaxia contínua:
 Fenobarbital (3 a 5 mg/kg/dia)
causa efeitos colaterais em até 60% dos usuários, que incluem
hiperatividade, irritabilidade, sensibilidade e distúrbios do sono.
 Ácido valpróico (15 a 60mg/kg/dia)
apresenta risco de hepatite fulminante (raro) e outros efeitos colaterais
como intolerância gástrica, ganho de peso e toxicidade renal.

45. TRATAMENTO - Profilático
Profilaxia intermitente:
(maior tolerabilidade, mais aceita nos dias atuais)
 Diazepam via oral na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia
a medicação deverá ser suspensa 24h após último pico febril.
 Clobazam
5 mg/dia em crianças até 5 kg;
10 mg/dia em crianças com peso entre 5 e 10 kg;
15 mg/dia, de 11 a 15 kg;
20 mg/dia se o peso ultrapassar 15kg

46. REFERÊNCIAS
ALENCAR, S. P. Convulsão febril: aspectos clínicos e terapêuticos. Artigo de
revisão. Mar. 2015. Revista Médica da Universidade Federal do Ceará. Disponível
em: <http://www.repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/17458/1/2015_art_spalencar.pdf>.
NOBRE, S. CORTINHÃ, C. SALGADO, M. Convulsões febris. Abr. 2011.
Disponível em: < file:///C:/Users/Notebook/Downloads/011_convulsoesfebris.pdf>.
SIQUEIRA, L. F. M. Atualização no diagnóstico e tratamento das crises
epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras, 2010. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n4/26.pdf>.
HIAE – Hospital Israelita Albert Einstein - Núcleo de Pediatria Baseada em
Evidências. Diretrizes Assistenciais: Convulsão Febril Benigna. 2012. Disponível
em:
<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1341344021convuls%C3%A3o%20febri
l.pdf>

47. OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!