exame neurologico blog nona

Professor Eraldo dos SantosProfessor Eraldo dos Santos
Departamento de Clínica Médica da F.T.E.S.M.Departamento de Clínica Médica da F.T.E.S.M.
EXAME NEUROLÓGICOEXAME NEUROLÓGICO

Consiste em conjunto de técnicas, iguais em qualquerConsiste em conjunto de técnicas, iguais em qualquer
parte do mundo, objetivando resposta do sistemaparte do mundo, objetivando resposta do sistema
nervoso e, das características dessa resposta, detectarnervoso e, das características dessa resposta, detectar
se há presença de anormalidades e, interpretá-las.se há presença de anormalidades e, interpretá-las.
O exame neurológicoO exame neurológico

Como avaliar o funcionamento do sistema nervoso ?Como avaliar o funcionamento do sistema nervoso ?
- a observação do paciente- a observação do paciente
- o comportamento espontâneo- o comportamento espontâneo
- como anda, como pensa, como fala.- como anda, como pensa, como fala.

Algumas vezes temosAlgumas vezes temos que realizarque realizar certas provas:certas provas:
- pica-lo- pica-lo com um alfinetecom um alfinete
- bater-lhe nos joelhos com um martelo- bater-lhe nos joelhos com um martelo
- usar- usar o diapasão, etc.o diapasão, etc.

ANAMNESE NEUROLÓGICAANAMNESE NEUROLÓGICA

A anamnese em neurologia deve ser pacienteA anamnese em neurologia deve ser paciente
e bem conduzida: história completa e precisa,e bem conduzida: história completa e precisa,
ao lado de um exame minucioso.ao lado de um exame minucioso.
ANAMNESEANAMNESE
" History tells you what it is," History tells you what it is,
andand
the examination tells you where it is."the examination tells you where it is."

 IdadeIdade
 antes dos 20 anos:antes dos 20 anos:
coréia reumática, tumores do verme cerebelarcoréia reumática, tumores do verme cerebelar
 após os 40 anos:após os 40 anos:
coréia de Huntigton, doenças vascularescoréia de Huntigton, doenças vasculares
 SexoSexo
 masculino:masculino:
meduloblastoma, distrofia muscular pseudo-hipertróficameduloblastoma, distrofia muscular pseudo-hipertrófica
ANAMNESEANAMNESE

 RaçaRaça
• negra :negra : anemia falciformeanemia falciforme
• branca:branca: esclerose múltipla (judeus)esclerose múltipla (judeus)
• amarela:amarela: pinealomas (japoneses)pinealomas (japoneses)
 ProcedênciaProcedência
• Minas, Goias e São Paulo:Minas, Goias e São Paulo: neurocisticercoseneurocisticercose
ANAMNESEANAMNESE

 ProfissãoProfissão
 estivadoresestivadores
 trabalhadores de mina de manganêstrabalhadores de mina de manganês
ANAMNESEANAMNESE

 O paciente conta a sua história.O paciente conta a sua história.
 O examinador precisa quais são os sintomas e aO examinador precisa quais são os sintomas e a
cronologia, além de observar as reações do paciente.cronologia, além de observar as reações do paciente.
 Pacientes em coma ou com distúrbios psíquicos ouPacientes em coma ou com distúrbios psíquicos ou
afásicosafásicos  parentes ou acompanhantes.parentes ou acompanhantes.
ANAMNESEANAMNESE

 Quando se iniciou a doençaQuando se iniciou a doença
 modo de instalação (súbita ou progressiva).modo de instalação (súbita ou progressiva).
 elementos precipitantes, agravantes,elementos precipitantes, agravantes,
fatos anteriores(traumas), aliviantesfatos anteriores(traumas), aliviantes
 Evolução da moléstia:Evolução da moléstia:
– Caráter progressivoCaráter progressivo
 afecções degenerativasafecções degenerativas
– Surtos e remissõesSurtos e remissões
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Merece particular atenção, por ser mais relevanteMerece particular atenção, por ser mais relevante
do que em outras especialidades e porque podedo que em outras especialidades e porque pode
ser especialmente informativo no impacto diagnósticoser especialmente informativo no impacto diagnóstico
das doenças neurológicasdas doenças neurológicas
..
O PERFIL TEMPORAL DA INSTALAÇÃO DAS QUEIXASO PERFIL TEMPORAL DA INSTALAÇÃO DAS QUEIXAS

HDA:HDA:
CURVAS DE INSTALAÇÃO E EVOLUÇÃOCURVAS DE INSTALAÇÃO E EVOLUÇÃO

Múltiplos infartos cerebraisMúltiplos infartos cerebrais
HDA:HDA:

Curvas de Monad-Krohn
HDA:HDA:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
PRINCIPAIS SINTOMASPRINCIPAIS SINTOMAS
• PARESIAS E PARALISIASPARESIAS E PARALISIAS
• CEFALÉIACEFALÉIA
• DORDOR
• PARESTESIASPARESTESIAS
• VERTIGEMVERTIGEM
• DISTURBIOS VISUAISDISTURBIOS VISUAIS
• OUTROSOUTROS

 Déficits motoresDéficits motores
 total (paralisia) ou parcial (paresia).total (paralisia) ou parcial (paresia).
Podem ser de origem central ou periféricaPodem ser de origem central ou periférica
HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS :
PARESIAS E PARALISIASPARESIAS E PARALISIAS

• Modo de inícioModo de início  súbita ou gradual.súbita ou gradual.
• Localização da dorLocalização da dor  retro-ocular, occipital,retro-ocular, occipital,
frontal, hemicrânio, holocraniana.frontal, hemicrânio, holocraniana.
• Irradiação da dorIrradiação da dor
• Tipo de dorTipo de dor  pulsátil, lancinante, constritiva, empulsátil, lancinante, constritiva, em
queimação.queimação.
• Presença de periodicidade e ritmoPresença de periodicidade e ritmo
HDAHDA -- SINTOMAS :SINTOMAS :
CEFALÉIACEFALÉIA

• Presença de sinais ou sintomasPresença de sinais ou sintomas
 náuseas, vômitos, sudorese, palidez, fotofobia,náuseas, vômitos, sudorese, palidez, fotofobia,
pupilas.pupilas.
• Se há fatores que agravam a dorSe há fatores que agravam a dor
 esforços, posições, ruído, luminosidade.esforços, posições, ruído, luminosidade.
• Se há fatores que aliviam a dorSe há fatores que aliviam a dor
 analgésicos, repouso, posturas.analgésicos, repouso, posturas.
CEFALÉIACEFALÉIA

 Tipos de cefaléias:Tipos de cefaléias:
 EnxaquecaEnxaqueca
• pulsátil, hemicranianapulsátil, hemicraniana
• manifestações neurovegetativasmanifestações neurovegetativas
• presença de sintomas oftálmicospresença de sintomas oftálmicos
• sintomas digestivossintomas digestivos
CEFALÉIACEFALÉIA

 Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana
 costuma ocorrer pela manhã, desaparece depoiscostuma ocorrer pela manhã, desaparece depois
de assumir ortostatismo, localizada ou difusa, podede assumir ortostatismo, localizada ou difusa, pode
acompanhar vômitos e pupilas anisocóricas.acompanhar vômitos e pupilas anisocóricas.
 Hipotensão intracranianaHipotensão intracraniana
 subtração do líquido cefalorraquidiano. Aparecesubtração do líquido cefalorraquidiano. Aparece
na posição ortostática, melhora com repouso.na posição ortostática, melhora com repouso.
CEFALÉIACEFALÉIA

 Tipos de cefaléiaTipos de cefaléia
– Nas meningitesNas meningites
 cefaléia de grande intensidade mais sinais ecefaléia de grande intensidade mais sinais e
sintomas meningorradiculares.sintomas meningorradiculares.
– Cefaléias miogênicasCefaléias miogênicas
 tensões, alterações cervicais, má postura; dortensões, alterações cervicais, má postura; dor
superficial, na região occipitocervical ou temporal.superficial, na região occipitocervical ou temporal.
CEFALÉIACEFALÉIA

 Três tipos:Três tipos:
 NeuríticaNeurítica
 território de nervo(s) periférico(s).território de nervo(s) periférico(s).
Queimação, descargas elétricas, cãimbras.Queimação, descargas elétricas, cãimbras.
Neuralgias de breve duração, do tipo lancinante.Neuralgias de breve duração, do tipo lancinante.
 RadicularRadicular
 irritação da raiz sensitiva raquidiana.irritação da raiz sensitiva raquidiana.
Lancinante. Agrava-se com aumento daLancinante. Agrava-se com aumento da
pressão intracraniana e estiramento da raizpressão intracraniana e estiramento da raiz
correspondente.correspondente.
 CentralCentral
 não apresenta topografia precisa.não apresenta topografia precisa.
HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS : DORDOR

 Sensações desagradáveisSensações desagradáveis
 irritação de nervos periféricos sensitivosirritação de nervos periféricos sensitivos
ou de raízes posteriores.ou de raízes posteriores.
- formigamento, picada, adormecimento,- formigamento, picada, adormecimento,
queimação na planta dos pés.queimação na planta dos pés.
PARESTESIASPARESTESIAS

 Caracterização da criseCaracterização da crise
 Grande mal, pequeno mal, crise focal.Grande mal, pequeno mal, crise focal.
– Pode ser motoraPode ser motora (mioclonias)(mioclonias) ouou
sensitivassensitivas (parestesias),(parestesias), psíquicapsíquica (dèja-vu),(dèja-vu),
vegetativavegetativa (palpitações).(palpitações).
– Manifestações pós-críticasManifestações pós-críticas
(cefaléia, amnésia, paresia, afasia)(cefaléia, amnésia, paresia, afasia)
– Perda controle esfincterianoPerda controle esfincteriano
EPILEPSIASEPILEPSIAS

É a percepção consciente de orientaçãoÉ a percepção consciente de orientação
desordenada no espaço.desordenada no espaço.
– Vertigem de esfera vestibularVertigem de esfera vestibular
 sensação rotatória, balanço do corpo.sensação rotatória, balanço do corpo.
– Vertigem extravestibularVertigem extravestibular
 vertigem visual, das alturas, cortical e psicogênica.vertigem visual, das alturas, cortical e psicogênica.
VERTIGEMVERTIGEM

 Alterações do campo visual.Alterações do campo visual.
(hemianopsias)(hemianopsias)
 Diplopia.Diplopia.
DISTURBIOS VISUAISDISTURBIOS VISUAIS

 Distúrbios do sonoDistúrbios do sono
• Alterações no Sistema Reticular AtivadoAlterações no Sistema Reticular Ativado
Ascendente (SRAA)Ascendente (SRAA)
• Letargia ou hiperinsônia.Letargia ou hiperinsônia.
• NarcolepsiaNarcolepsia
• InsôniaInsônia
HDA - SINTOMAS : OUTROSHDA - SINTOMAS : OUTROS

 Distúrbios dos esfíncteresDistúrbios dos esfíncteres
 Choro e riso espasmódicoChoro e riso espasmódico
 Mudanças de comportamentoMudanças de comportamento
HDA - SINTOMAS :HDA - SINTOMAS : OUTROSOUTROS

• Condições pré-natais.Condições pré-natais.
• Condições do parto.Condições do parto.
• Condições do desenvolvimento neuropsicomotor.Condições do desenvolvimento neuropsicomotor.
• Vacinações.Vacinações.
• Na idade adulta:Na idade adulta:
traumatismos, parasitoses, DSTs, moléstia dostraumatismos, parasitoses, DSTs, moléstia dos
aparelhos, cirurgias, regime alimentar, vícios,aparelhos, cirurgias, regime alimentar, vícios,
intoxicações, atividade profissional.intoxicações, atividade profissional.
ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS

 Enfatizar patologias musculares e degenerativas doEnfatizar patologias musculares e degenerativas do
sistema nervoso ocorridas em pessoas da família,sistema nervoso ocorridas em pessoas da família,
consangüinidade dos pais, alcoolismo, drogas,consangüinidade dos pais, alcoolismo, drogas,
doenças metabólicas.doenças metabólicas.
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

• Condições de habitaçãoCondições de habitação
• Hábitos alimentares e higieneHábitos alimentares e higiene
• Hábitos sexuaisHábitos sexuais
• Fumo,álcool e drogasFumo,álcool e drogas
HISTÓRIA SOCIAL

EXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERAL

• Tipo constitucional.Tipo constitucional.
• Estado de nutrição.Estado de nutrição.
• Mucosas, alts.cutâneas:Mucosas, alts.cutâneas:
manchas hiper/ hipocrômicas e vinhosas,manchas hiper/ hipocrômicas e vinhosas,
adenomas de face, alts.tróficas da pele e anexos.adenomas de face, alts.tróficas da pele e anexos.
• Exame do crâneo:Exame do crâneo:
palpação, percussão, ausculta.palpação, percussão, ausculta.
• Exame da coluna. Exame osteoarticular.Exame da coluna. Exame osteoarticular.

PARTO FORCEPSPARTO FORCEPS

HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA

ANENCEFALIAANENCEFALIA

• Aparelho cardiovascularAparelho cardiovascular
• AparelhoAparelho respiratóriorespiratório
• Aparelho digestivoAparelho digestivo
• Aparelho geniturinárioAparelho geniturinário

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICOEXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

MATERIAL RECOMENDADOMATERIAL RECOMENDADO

EXAME PSÍQUICOEXAME PSÍQUICO
 Estado mentalEstado mental
 Orientação auto e alopsíquicaOrientação auto e alopsíquica
 AtençãoAtenção
 Memória (fixação, conservação, evocação)Memória (fixação, conservação, evocação)
 AfetividadeAfetividade
 Associação de idéiasAssociação de idéias
 RaciocínioRaciocínio
 Alucinação e ilusãoAlucinação e ilusão

O Que o Médico Deve Solicitar ao IndivíduoO Que o Médico Deve Solicitar ao Indivíduo O Que Este Teste IndicaO Que Este Teste Indica
Indicar a data atual,local onde ele se encontra, dizer nome
de determinadas pessoas
Orientação no tempo, no espaço e
conhecimento de pessoas
Repetir uma lista curta de objetos apresentados Concentração
Lembrar 3 itens não relacionados entre si após 3’a 5’ Memória imediata
Descrever evento ocorrido 1 dia antes ou dias antes Memória recente
Descrever eventos do passado distante Memória remota
Interpretar um provérbio, explicar determinada analogia Pensamento abstrato
Descrever sentimentos e opiniões sobre a doença Interiorização da doença
Citar os últimos cinco presidentes e a capital do país Base de conhecimento
Informar como ele se sente no dia a dia Humor
Executar uma ordem simples que envolva 3 partes distintas
do corpo e que dependa da diferenciação entre dir. e esq.
Capacidade de obedecer comandos
simples
Nomear objetos simples e partes do corpo e ler, escrever e
repetir certas frases
Função da linguagem
Identificar pequenos objetos com a mão discriminar um do
outro, tocando-os em um ou dois pontos (p.ex.,na palma da
mão e nos dedos)
Como o cérebro processa as
informações a partir dos órgãos
sensoriais
Copiar estruturas simples e complexas (p.ex.,cubos,casa) Relações espaciais
Escovar dentes,retirar 1 fósforo da caixa e acender Capacidade de realizar uma ação

 Estado emocionalEstado emocional
 ApatiaApatia
 DepressãoDepressão
 AnsiedadeAnsiedade
 HipermotividadeHipermotividade

 Exame do estado de consciênciaExame do estado de consciência
 ComaComa
 Confusão mentalConfusão mental
 DelírioDelírio
 Excitação psicomotoraExcitação psicomotora

FASCIES E POSTURAFASCIES E POSTURA

EmprostótonoOpistótono
Atitude (Decúbito / Postura)
Lópes M.,Laurentys J.M. - Semiologia Médica.1 ª-ed. Rio de Janeiro,Livraria Atheneu,1986.
www.univali.com/semiologia

MOTRICIDADE E FORÇA MUSCULARMOTRICIDADE E FORÇA MUSCULAR

Motricidade e força muscularMotricidade e força muscular
 Os atos motores podem ser de três tipos:Os atos motores podem ser de três tipos:
• voluntáriosvoluntários
• involuntáriosinvoluntários
• de reflexode reflexo

Marcha e PosturaMarcha e Postura
Áreas de Brodmann 4:Áreas de Brodmann 4:
córtex motor primário – “faixa motora” –córtex motor primário – “faixa motora” –
((grande concentração das células piramidais gigantes de Betz)grande concentração das células piramidais gigantes de Betz)
Área de Brodmann 6: área pré-motora.Área de Brodmann 6: área pré-motora.
44

Marcha e PosturaMarcha e Postura
Sistema motor voluntário:Sistema motor voluntário:
Células gigantes piramidais de Betz no giro pré-central,Células gigantes piramidais de Betz no giro pré-central,
tracto córtico-espinhal ou piramidal, que termina emtracto córtico-espinhal ou piramidal, que termina em
sinapses nos vários níveis medulares com os segundossinapses nos vários níveis medulares com os segundos
neurônios motores, localizados no corno anterior daneurônios motores, localizados no corno anterior da
medula.medula.
Seus axônios alcançam a periferia e terminam nosSeus axônios alcançam a periferia e terminam nos
músculos.músculos.

Sistema motor voluntárioSistema motor voluntário

• Força muscularForça muscular
• Tônus muscularTônus muscular
• ReflexosReflexos
- superficiais- superficiais
- profundos- profundos
MotricidadeMotricidade

Força MuscularForça Muscular
• Grau V:Grau V:
força normalforça normal
• Grau IV:Grau IV:
movimentação normal, mas com força muscular diminuídamovimentação normal, mas com força muscular diminuída
• Grau III:Grau III:
consegue vencer a força da gravidadeconsegue vencer a força da gravidade
• Grau II:Grau II:
não vence a gravidade, movimentos de lateralizaçãonão vence a gravidade, movimentos de lateralização
• Grau I:Grau I:
esboço de contração muscularesboço de contração muscular
• Grau 0:Grau 0:
• paralisia totalparalisia total

Manobra de Mingazzini

• Monoparesia / monoplegiaMonoparesia / monoplegia
• Paraparesia / paraplegiaParaparesia / paraplegia
• Hemiparesia / hemiplegiaHemiparesia / hemiplegia
– Completa / incompletaCompleta / incompleta
– ProporcionadaProporcionada
– DesproporcionadaDesproporcionada
- predomínio braquial- predomínio braquial
- predomínio crural- predomínio crural
• Tetrapresia / tetraplegiaTetrapresia / tetraplegia
• Diparesia / diplegiaDiparesia / diplegia

Tônus muscularTônus muscular
• Movimentação passiva, avaliando resistênciaMovimentação passiva, avaliando resistência
• Sd extra-piramidal hipertonia plásticaSd extra-piramidal hipertonia plástica
Sinal da roda denteada – ParkinsonSinal da roda denteada – Parkinson
• Sd piramidal – hipertonia espásticaSd piramidal – hipertonia espástica
Sinal do canivete - espasticidadeSinal do canivete - espasticidade
• Lesões musculares ou motoneurônio inferior, sdLesões musculares ou motoneurônio inferior, sd
cerebelares - hipotoniacerebelares - hipotonia

Reflexos superficiaisReflexos superficiais
• Reflexo cutâneo-plantarReflexo cutâneo-plantar
- sinal de Babinski = lesão do trato corticoespinal ou até 1 ano- sinal de Babinski = lesão do trato corticoespinal ou até 1 ano
de idadede idade

Reflexos superficiaisReflexos superficiais
• Reflexos cutâneo-abdominaisReflexos cutâneo-abdominais
- superior, médio, inferior = abolido na sd piramidal- superior, médio, inferior = abolido na sd piramidal

Reflexos profundosReflexos profundos
• Reflexo aquiliano - n. tibial = L5 a S2Reflexo aquiliano - n. tibial = L5 a S2
• Reflexo patelar - n. femoral = L2 a L4Reflexo patelar - n. femoral = L2 a L4
• Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador = L2 a L4Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador = L2 a L4
• Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar = C8Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar = C8
a T1a T1
• Reflexo estilorradial - n. radial = C5 a C6Reflexo estilorradial - n. radial = C5 a C6
• Reflexo bicipital - n. músculocutâneo = C5 a C6Reflexo bicipital - n. músculocutâneo = C5 a C6
• Reflexo tricipital - n. radial = C7 a C8Reflexo tricipital - n. radial = C7 a C8
• Sinal do clônus - sd piramidalSinal do clônus - sd piramidal

Reflexo bicipitalReflexo bicipital
- n. músculocutâneo = C5 a C6- n. músculocutâneo = C5 a C6
Reflexo tricipitalReflexo tricipital
- n. radial = C7 a C8- n. radial = C7 a C8

Reflexo estilorradialReflexo estilorradial
- n. radial = C5 a C6- n. radial = C5 a C6
Reflexo dos flexores dos dedosReflexo dos flexores dos dedos
- nn. mediano e ulnar = C8 a T1- nn. mediano e ulnar = C8 a T1

Reflexo dos adutores da coxaReflexo dos adutores da coxa
- n. obturador = L2 a L4- n. obturador = L2 a L4
Reflexo patelarReflexo patelar
- n. femoral = L2 a L4- n. femoral = L2 a L4

Reflexo aquilianoReflexo aquiliano
- n. tibial = L5 a S2- n. tibial = L5 a S2

Reflexos profundos:Reflexos profundos:
GraduaçãoGraduação
Qualitativa Quantitativa Descrição
ausente 0 Mesmo com manobras
facilitadoras: ausente
diminuido + Dificuldade ou movimento
articular discreto
normal ++ Facilidade de obtenção com
resposta normal
vivo +++ Facilidade aumentada,
sendo amplo e brusco
exaltado ++++ Aumento da area
reflexógena,policinético
(varias contrações), amplo
e brusco

Diagnóstico das síndromes motorasDiagnóstico das síndromes motoras
Achados Neuronio motor
superior
Neuronio motor inferior
Comum Fraqueza Fraqueza
Tonus Aumentado Diminuido/normal
Reflexos Vivos,aumentados Diminuidos/abolidos
Trofismo muscular Pouca atrofia/ tardia Atrofia leve a grave
Miofasciculação Ausente Presente em lesões do
corno anterior
Distribuição da fraqueza Em grupo,distal Focal ou generalizada
Refl. Cutaneo-abdominal Ausente Presente ou ausente nas
lesões dos nervos
abdominais
Refl. Cutaneo-plantar Em extensão(sinal de
Babinsky)
Em flexão ou abolido

Marcha cerebelar:Marcha cerebelar:
• apresenta base alargadaapresenta base alargada
• passos irregulares e curtospassos irregulares e curtos
• Ao ser requisitado que realize a marcha emAo ser requisitado que realize a marcha em
tandem, o indivíduo perde o equilíbrio.tandem, o indivíduo perde o equilíbrio.
• Ocorre em lesões cerebelares eOcorre em lesões cerebelares e
também no alcoolismo crônico.também no alcoolismo crônico.

Marcha parkinsoniana:Marcha parkinsoniana:
• tronco inclinado para frentetronco inclinado para frente
• passos curtos e arrastados.passos curtos e arrastados.
• Durante a movimentação a porção superior do corpoDurante a movimentação a porção superior do corpo
avança mais que os membros inferiores, e os passosavança mais que os membros inferiores, e os passos
tornam-se involuntariamente cada vez mais rápidos,tornam-se involuntariamente cada vez mais rápidos,
resultando na queda do indivíduo.resultando na queda do indivíduo.

Marcha de ataxia sensorial:Marcha de ataxia sensorial:
• sensação de desequilíbrio está presentesensação de desequilíbrio está presente
• movimentos das pernas são bruscos.movimentos das pernas são bruscos.
• O indivíduo apresenta ataxia exagerada eO indivíduo apresenta ataxia exagerada e
sinal de Romberg + com os olhos fechados.sinal de Romberg + com os olhos fechados.

Marcha eqüina:Marcha eqüina:
• Paralisia da musculatura anterior da perna,Paralisia da musculatura anterior da perna,
paciente apresenta o “pé-caído”(dorsoflexão do pé nopaciente apresenta o “pé-caído”(dorsoflexão do pé no
final da fase oscilatória da marcha torna-se impossível)final da fase oscilatória da marcha torna-se impossível)
• O quadril precisa ser excessivamente flexionadoO quadril precisa ser excessivamente flexionado
para que não se arraste a ponta do pé durante apara que não se arraste a ponta do pé durante a
oscilação.oscilação.
• Toda a superfície e não apenas o calcanhar tocaToda a superfície e não apenas o calcanhar toca
o chão no início da fase estática da marcha,o chão no início da fase estática da marcha,
resultando num estampido.resultando num estampido.

Marchas hemiparética e paraparética:Marchas hemiparética e paraparética:
A hemiplegia e a paraplegia espásticas impedemA hemiplegia e a paraplegia espásticas impedem
que quadril, joelho e tornozelo sejam fletidos,que quadril, joelho e tornozelo sejam fletidos,
o que resulta em passos que descrevem semicírculoso que resulta em passos que descrevem semicírculos
ao redor da perna contralateral.ao redor da perna contralateral.
As pernas quase se cruzam a medida que o pacienteAs pernas quase se cruzam a medida que o paciente
anda, o que é denominadoanda, o que é denominado marcha em tesoura.marcha em tesoura.

Anormalidades de Marcha e PosturaAnormalidades de Marcha e Postura
Hemiparesia Espástica:
Associada com doença do
Trato corticoespinhal.
Marcha em tesoura:
Associada com paralisia
Espástica bilateral das
pernas
Pé Caído:
Secundário à
síndrome do neurônio
motor inferior.

Ataxia sensorial:
perda do senso de
posição das pernas.
Ataxia sensorial:
perda do senso de
posição das pernas.
Ataxia Cerebelar:
Doença cerebelar e
tratos associados.
Ataxia Cerebelar:
Doença cerebelar e
tratos associados.
Marcha Parkisoniana:
Defeitos do gânglio basal
da doença de Parkinson.
Marcha Parkisoniana:
Defeitos do gânglio basal
da doença de Parkinson.
Marcha senilMarcha senil
Anormalidades de Marcha e PosturaAnormalidades de Marcha e Postura

*Gheorghe Marinescu (1863 — 1938) foi um neurologista romeno*Gheorghe Marinescu (1863 — 1938) foi um neurologista romeno
Entre 1899 e 1902, Marinescu* aperfeiçoou o usoEntre 1899 e 1902, Marinescu* aperfeiçoou o uso
da cinematografia como um método de pesquisada cinematografia como um método de pesquisa
nas neurociências e publicou cinco artigosnas neurociências e publicou cinco artigos
baseados em documentos cinematográficos.baseados em documentos cinematográficos.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
Os movimentos involuntários podem ser:
constantes, episódicos ou em crises.
TREMORES
- de repouso: doença de Parkinson
- de atitude ou postura: surge quando o membro é colocado em
determinada posição.
Exs: flapping ou asterix (coma hepático e uremia),
tremor essencial ou familiar.
- tremores vibratórios: finos e rápidos(hipertireoidismo, alcoolismo,
neurossífilis, emocional)

MOVIMENTOS COREICOS
Amplos, desordenados, arrítmicos, inesperados e sem finalidade
ocorrem em face e membros.
Exs: coréia de Sydenhan(coréia infantil ou dança de São Guido)
está relacionada a febre reumática),coréia de Huntington ocorre
geralmente após 40 anos tendo caráter familiar e degenerativo.

MOVIMENTOS ATETÓICOS(ATETOSE)
Lentos e esteriotipados(reptiformes ou semelhantes a um polvo)
ocorrem em extremidades uni ou bilateral.
Ocorrem nas lesões dos núcleos da base e podem ocorrer como
sequela da hiperbilirrubinemia do recem nato( Kernicterus)
HEMIBALISMO
Abruptos,de grande amplitude,rápidos geralmente limitados a
uma metade do corpo, são raros e decorrem de lesões
extrapiramidais.

MIOCLONIAS
Contrações musculares breves, acometendo um músculo
ou grupo muscular.
Ocorrem em epilepsias focais ou lesões extrapiramidais.

CONVULSÕES
Contraturas musculares sustentadas,generalizadas ou
localizadas que ocorrem em crises paroxísticas.
Dividem-se em tônicas, clônicas, tônico-clônicas e focais.
Pode ser motora (mioclonias) ou sensitivas (parestesias),
psíquica (dèja-vu), vegetativa (palpitações).
Manifestações pós-crise (cefaléia, amnésia, paresia, afasia)
Perda controle esfincteriano

TETANIA
Crises tônicas quase sempre localizadas em mãos e pés.
Exs. Hipoparatireoidismo,IRC
Pesquisar sinais de Trousseau e Chvostek

Sinais meníngeos
 Presença de rigidez de nuca
- Sinal de Brudzinsky
- Sinal de Kernig
A presença destes sinais é indicativa de irritação
meníngea, como sucede em casos de meningite e
hemorragia subaracnoidea,
embora em certas ocasiões possam não estar
presentes.

Sinal de BrudzinskySinal de Brudzinsky
(flexão involuntária das pernas com a flexão do pescoço)(flexão involuntária das pernas com a flexão do pescoço)

Sinal de KernigSinal de Kernig
(resistência dolorosa cervical a extensão da perna com a(resistência dolorosa cervical a extensão da perna com a
coxa préviamente flexionada a 90° sobre o quadrilcoxa préviamente flexionada a 90° sobre o quadril
com/sem flexão do joelho contra-lateral).com/sem flexão do joelho contra-lateral).

Charles Laségue – 1816-1833
lustração (original)
Sinal de LaségueSinal de Laségue

EXAME PARES CRANIANOSEXAME PARES CRANIANOS

I PAR OLFATÓRIOI PAR OLFATÓRIO

NervoNervo ExploraçãoExploração Sinais de lesãoSinais de lesão
I PARI PAR
OlfatórioOlfatório
Odores fortesOdores fortes
conhecidosconhecidos
Anosmia, disosmia emAnosmia, disosmia em
casos de meningiomas docasos de meningiomas do
sulco olfatório,TCE comsulco olfatório,TCE com
ruptura da lâmina crivosaruptura da lâmina crivosa
etimoidaletimoidal

EXPLORAÇÃOEXPLORAÇÃO
 Exame FundoscópicoExame Fundoscópico
 Acuidade visualAcuidade visual
 Campo visualCampo visual
II PAR ÓPTICOII PAR ÓPTICO

Papila
Escavação
papilar
Veia
Arteríolas
Fovea

O cartão de SnellenO cartão de Snellen é usado pelosé usado pelos oftalmologistasoftalmologistas
A acuidade visual é expressa numa fração:A acuidade visual é expressa numa fração:
distância* da carta até onde o indivíduo consegue ler a linha.
distância* até onde o olho normal consegue ler a linha.
A acuidade normal é de 20/20.A acuidade normal é de 20/20.
* Distância medida em pés* Distância medida em pés

II PARII PAR
OftálmicoOftálmico
Acuidade eAcuidade e
campimetriacampimetria
visual,visual,
fundoscopiafundoscopia
Cegueira ou diminuição daCegueira ou diminuição da
acuidade visual,acuidade visual,
hemianopsia homônimahemianopsia homônima
bitemporal em lesõesbitemporal em lesões
centrais do quiasmacentrais do quiasma

III,IV e VI PARES CRANEANOSIII,IV e VI PARES CRANEANOS

• Músculos
• Pupila
III, IV e VI PARESIII, IV e VI PARES

Inspeção dos olhos: o que fazerInspeção dos olhos: o que fazer
• Simetria palpebral.Simetria palpebral.
• Alinhamento dos olhos em repouso.Alinhamento dos olhos em repouso.
• Mobilidade: movimento de cada olho por vez.Mobilidade: movimento de cada olho por vez.
• Sincronismo: ambos os olhos se movimentam.Sincronismo: ambos os olhos se movimentam.
• Fazer o paciente seguir um objeto movimentando-oFazer o paciente seguir um objeto movimentando-o
num campo imaginário nos oito pontos cardinais.num campo imaginário nos oito pontos cardinais.

• Observar a movimentação de ambos os olhos
juntos dentro de cada campo.
• Cada movimento ocular deve ser lento,sem tremores.
• As pálpebras são suavemente levantadas pelos
dedos examinador,quando testar o olhar para baixo.
• Tremores, movimentos oscilatórios dos olhos
(nistagmo) podem ser anormais, especialmente se
sustentados ou assimétrico.

Nistagmo: oscilação rítmica dos olhos.Nistagmo: oscilação rítmica dos olhos.
Desordens cerebelares e do labirinto,Desordens cerebelares e do labirinto,
toxicidade por drogas, etc.toxicidade por drogas, etc.
Nistagmo verticalNistagmo vertical
Nistagmo RotatórioNistagmo RotatórioNistagmo horizontalNistagmo horizontal

Inspeção musculatura extra-ocular dos olhosInspeção musculatura extra-ocular dos olhos normal:
• Conjugação de todos os movimentos oculares
• Ausência de nistagmo em qualquer direção.

Pupilas: fotoreação
• Exame dos pares cranianos II , III
e conecções inter-cerebrais

Fotoreação: como fazer
• Mantenha o paciente olhando para um objeto distante.
Observe o tamanho, a forma e a simetria das pupilas.
• Joge um facho de luz em cada olho
Observe a resposta pupilar(contação rápida
em cada um deles.

• Joge um facho de luz novamente e observe a
contração da pupila oposta ( reflexo consensual ).
• Repita o procedimento no olho oposto.

Fotoreação normal:
• As pupilas são delicadas, levemente anisócóricas,
sem ser patológico
• As pupilas tem de 3-5mm de diâmetro e reagem
rapidamente a luz
• Ambas as pupilas se contraem no reflexo fotomotor

Convergência e acomodação
• Avaliação III par craniano e musculatura ocular

Convergência e acomodação: como fazer
• Peça ao paciente para acompanhar com os olhos
a ponta do dedo do examinador, que será dirigida
a ponta do nariz do paciente
• Note a convergência dos olhos e a constricção
pupilar bilateral.

Convergência e acomodação normal:
• A convergência deve ser sustentada a
aproximadamente 5-8 cm e ambas as pupilas
estarão em constricção.

III PARIII PAR
OculomotorOculomotor
comumcomum
Pupilas: simetria.tamanho,Pupilas: simetria.tamanho,
forma,reatividade e reflexos.forma,reatividade e reflexos.
Motilidade ocular extrínsecaMotilidade ocular extrínseca
(reto sup.,inf. e medial, oblíquo(reto sup.,inf. e medial, oblíquo
inferior) e elevação da pálpebrainferior) e elevação da pálpebra
Ptose,olho em repousoPtose,olho em repouso
desvia para fora e paradesvia para fora e para
baixo.baixo.
Midríase se houver lesãoMidríase se houver lesão
das fibras simpáticasdas fibras simpáticas
IV PARIV PAR
TroclearTroclear
(oblíquo superior)(oblíquo superior)
Olho em repousoOlho em repouso
desviado pra fora e pradesviado pra fora e pra
cima. Produz diplopiacima. Produz diplopia
vertical que piora aovertical que piora ao
olhar pra baixo (ler ouolhar pra baixo (ler ou
descer escadas)descer escadas)
VI PARVI PAR
OculomotorOculomotor
externoexterno
(reto externo)(reto externo)
Olho em repousoOlho em repouso
desviado pra dentrodesviado pra dentro

O nervo trigêmeo é formado por dois
componentes : motor e sensitivo.
 MOTOR
 SENSITIVO
 PARASSIMPÁTICO
 SIMPÁTICO
 ARTÉRIA
V PAR TRIGÊMEOV PAR TRIGÊMEO

Motor
• O paciente cerra os dentes e sentimos os músculos
masseteres e temporais,e comparamos os lados.
• Observa-se a força de contração bilateralmente,
sempre comparando-as.
• Pacientes com problemas ortodônticos não são
capazes de cerrar os dentes.

Sensitivo
• Com um leve toque de algodão, avaliamos assim a
capacidade de percepção a minímos estímulos em
todas as areas inervadas pelos três ramificações
do nervo trigêmeo:
oftálmica (o frontal, o lacrimal e o nasociliar)
maxilar
mandibular.

Sensitivo
• Orientamos o paciente a responder sim toda vez
que sentir o toque do algodão na face.
• Compare a area correspondente com a hemiface
contralateral.

Zoster oftalmico.

 Sensitivo
 Teste a sensação álgica com um alfinete,em cada
uma das três ramificações,sempre utilizando o
método comparativo nas hemifaces.

 Sensitivo
 O reflexo corneano (piscada) é avaliado pelo leve
toque de um pedaço de algodão no bordo externo
da córnea.
Normalmente existe uma piscada consensual presente.

V PARV PAR
TrigêmeoTrigêmeo
Sensitivo: três ramosSensitivo: três ramos
(sensibilidade facial)(sensibilidade facial)
Reflexo corneanoReflexo corneano
Motor: masseteres,Motor: masseteres,
temporais e pterigóideostemporais e pterigóideos
( mastigação e( mastigação e
lateralização da mandíbula )lateralização da mandíbula )
Hipoalgesia facial eHipoalgesia facial e
debilidade dosdebilidade dos
músculosmúsculos
correspondentes.correspondentes.

VII PAR FACIALVII PAR FACIAL
Função motora:Função motora:
Controla os músculos da expressão facial
Função motora:Função motora:
Sensação gustativa dos 2/3 anteriores da língua

Inspeção da face
• Observar assimetria facial em repouso,durante
a conversação e em testes específicos
de grupos musculares.

Inspeção da face
• Orientar o paciente a sorrir com os dentes a mostra,
observando assim a musculatura inferior da face.
O ato de assobiar também revela esta musculatura
Normal:
• Não haver assimetria

Inspeção da face
• Peça ao paciente que enrruge a testa ou eleve
as sombrancelhas, verificando desta forma
os músculos do andar superior da face(frontais).
Normal:
• Não haver assimetria

Inspeção da face
• A seguir mande o paciente fechar os olhos:
teste a força da musculatura orbicular, solicitando
ao paciente que abra a palpebra superior, ao mesmo
tempo que fazemos leve oposição com os dedos.
• Pedir ao paciente que insufle as bochechas ao
máximo, e com os dedos sentir as pressões na região.

VII PARVII PAR
FacialFacial
Motilidade da musculaturaMotilidade da musculatura
facialfacial
Paralisia central ouParalisia central ou
supranuclear (respeitasupranuclear (respeita
a metade superior daa metade superior da
face) ouface) ou
periférica/nuclearperiférica/nuclear
(paralisia de toda a(paralisia de toda a
hemiface)hemiface)

 Ramo coclear
 Alteração da acuidade auditiva:
 prova de Weber: surdez de condução e percepção
 Ramo vestibular
 Tonturas, vertigens, acúfenos, nistagmo
( espontâneo e provocado )
VIII PAR AUDITIVO

VIII PARVIII PAR
EstatoacústicoEstatoacústico
ouou
VestíbulococlearVestíbulococlear
Se explora a porçãoSe explora a porção
coclear ou auditivacoclear ou auditiva
e ae a
vestibular(manobrasvestibular(manobras
oculocefálicas,índiceoculocefálicas,índice
de Barany,marchade Barany,marcha
ebriosa e provasebriosa e provas
calóricas)calóricas)
HipoacusiaHipoacusia
(lesão do auditivo)(lesão do auditivo)
VertigemVertigem
(lesão do vestibular)(lesão do vestibular)

IX Par Glossofaríngeo e
X Par Vago

• Solicite o paciente a dizer "ah" e observe a movimentação do
pálato.
• Estimule com um cotonete o faringe posterior (" reflexo do
vômito "), um lado de cada vez.
• Observe a voz do paciente
• Peça ao paciente para tossir
IX PARGLOSSOFARÍNGEO
X PAR VAGO

Normal:
• Movimentação simétrica do pálato, com a úvula permanecendo
centrada.
• A estimulação da faringe provoca ânsia de vômito.
• Ausência de rouquidão e tosse efetiva.
X PAR VAGO

X PAR VAGO

IX PARIX PAR
GlossofaríngeoGlossofaríngeo
X PARX PAR
vagovago
São explorados juntos.São explorados juntos.
Sensibilidade eSensibilidade e
motilidade véo palatina.motilidade véo palatina.
Reflexo nauseosoReflexo nauseoso
Úvula e pálatoÚvula e pálato
desviam para odesviam para o
lado sadiolado sadio

Avaliação dos músculos:
trapézio e esternocleidomastóideo
• Observe a massa muscular, assimetrias,atrofias e
fasciculações.
• Verifique a força muscular dos grupos citados:
- O paciente eleva os ombros e opomos resistência, avaliando
asssim a fôrça do trapézio.
- O paciente lateraliza a cabeça e opomos resistência, avaliando
assim a fôrça do esternocleidomastóideo.
XI PAR ESPINAL OU ACESSÓRIO

XI PARXI PAR
EspinalEspinal
EsternocleidomastóideoEsternocleidomastóideo
e porção superor doe porção superor do
trapézio.trapézio.
Paresia dosParesia dos
músculosmúsculos
implicados.implicados.

XII PAR HIPOGLOSSO
- Atentar para articulação das palavras
- Inspeção da língua
• Observar volume da língua,assimetrias,
atrofias e fasciculações.
• Verifique a força muscular da mesma:
• movimentar para cima e para baixo,
lateralizar sob resistência do examinador.
• Pressionar com a boca fechada as
bochechas, sob resistência do examinador

XII PARXII PAR
HipoglossoHipoglosso
Motilidade da línguaMotilidade da língua Hemiatrofia eHemiatrofia e
desvio da línguadesvio da língua
para o ladopara o lado
lesionadolesionado

http://www.luhs.org/svcline/neuro/index.cfm
http://uis1.pacificu.edu/optce/exam/
Referências
http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/
http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/2009/03/viii-par-provas-de-rinne-e-weber.html

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