O documento discute princípios e protocolos de nutrição parenteral e enteral em pacientes críticos ou pós-operatórios. Aborda quando indicar nutrição artificial, avaliação nutricional, demandas de macronutrientes e micronutrientes, enteral versus parenteral, técnicas de infusão, monitoramento e complicações.

1. Victor Maselli Lima Cirurgia Geral Hospital Geral do Andarai 12 de abril de 2010

2. Introdução Mesmo protocolos mais recentes em nutrição parenteral são ainda insatisfatórios Composição corporal: 30% adiposo – 30% massa magra – 30% LEC (água) Doença crítica (estado catabólico)  retenção de Na  LEC = 60% e adiposo 20% - massa magra 20% NPT = dificuldade em se atingir balanço nitrogenado positivo. Perda ponderal > 10% antes da internação = aumento de infecções nosocomiais, maior tempo de internação, maior mortalidade.

3. No pós-op a desnutrição: retarda cicatrização e reparo tecidual leva a perda de função e força muscular  aumenta tempo ventilador-dependente De modo geral, desnutrição é limitante a qualquer conduta médica ou cirúrgica agressiva. 50% de todos os pacientes internados podem estar desnutridos. Causa principal: Dieta mal-oferecida!!! Outras: doenças que cursam com anorexia, obstruções do TGI, doenças que cursam com ↓ absorção (Chron/ressecções), doenças que causam perdas excessivas (diarréia/fistulas)

4. Meta principal da Nutrição parenteral = ↑ massa magra (proteinas). Isso é difícil! Jejum prolongado vs. sepse No jejum, a gliconeogênese a partir de proteinas musculares eventualmente diminui Na sepse não há supressão da proteólise e pct perde até 1 kg de massa magra por dia.

6. Considerar nutrição artificial quando: Ingesta oral diária < 50% do necessário de calorias/dia Perda ponderal > 10% Inanição > 1 semana Previsão de duração de NPT > 1 semana Previsão da injuria cirúrgica Albumina sérica < 3 g/dL Enteral vs. Parenteral?  se o TGI funciona, use-o!

7. Avaliação Nutricional É uma avaliação clínico-laboratorial! Considerar anamnese, exame físico, estado mórbido Anamnese: Hx de perda ponderal, anorexia, cansaço, concentração e capacidade de realizar tarefas diárias. E.F: perda musculo-esquelética, tegumento, fraqueza, edema de hipoptn, ↓ da gordura corporal etc. Estado mórbido: doenças catabólicas ou que ↓ massa magra: Ca (pp. do TGI), pancreatite, sepse, fistulas, etc.

8. Albumina < 3 g / dL Outras proteinas: pré-albumina e transferrina: mais sensíveis??? ½ vida da albumina...................14 dias ½ vida da pré-albumina...............3-5 dias ½ vida da transferrina............... 7 dias

9. Carboidrato Lipídios Proteinas

10. Carboidrato Glicose é o carboidrato de escolha para nutrição artificial Glicose no estresse: ↓ produção de uréia (“protein sparing effect”) Por diminuir a gliconeogênese (↓ proteólise) A própria glicose é utilizada como substrato energético Mínimo de 100 g de glicose por dia para obter este efeito Hiperglicemia: imunossupressão e aumento de incidência de infecções nosocomiais Manter glicemia no CTI entre 80-110 diminuiu mortalidade em 42%

11. Lipídios Na inanição os lipídios fornecem o maior aporte calórico na forma de ácidos graxos livres e corpos cetônicos Glucagon Catecolaminas Corstisol Citocinas Ácidos graxos Omega 3: imunomoduladores lipólise

12. Proteinas Homem de 70 kg tem 10-11kg de proteinas (massa magra) Turnover diário = 300 g ou 3% Fonte principal: TGI (enterócitos reciclados e enzimas digestivas) Todo AA ingerido é absorvido (exceto 1g presente nas fezes) BN = 0 se: pessoa normal ingerir 0,8 g/kg/dia de ptn (60g) No estresse pós cirúrgico a demanda sobe para 1,5 g/kg/dia

13. Demanda de Eletrólitos Demanda diária típica Fórmulas usadas na NPT Sódio 70-100 mEq/dia Cloreto, acetato, fostato Potássio 70-100 mEq/dia Cloreto, acetato, fostato Magnésio 15-20 mEq/dia Sulfato Cálcio 10-20 mEq/dia Gluconato Fosfato 20-30 mEq/dia Sódio, potássio

14. Vitaminas e nutrientes Table 7-4 -- Suggested Dosage of Vitamins and Trace Metals During Severe Illness VITAMINS AND TRACE METALS SUGGESTED DAILY DOSAGE Vitamin Water soluble Thiamine 25 mg Riboflavin 25 mg Niacin 200 mg Pantothenic acid 50 mg Pyridoxine 50 mg Folic acid [*] 2.5 mg Vitamin B 12 [†] 5 mg Fat soluble A [†] 5000 μ g D [†] 400 μ g E [†] 100 μ g K [*] 10 mg Trace Metal Zinc 10-20 mg Copper 0.5-2.0 mg Chromium 20 μ g Selenium 70-150 μ g Manganese 2-2.5 mg Iron 25 mg

16. Considerar nutrição artificial quando: Ingesta oral diária < 50% do necessário de calorias/dia Perda ponderal > 10% Inanição > 1 semana Previsão de duração de NPT > 1 semana Previsão da injuria cirúrgica Albumina sérica < 3 g/dL Enteral vs. Parenteral?  se o TGI funciona, use-o!

17. Enteral vs. Parenteral Qual escolher? Se o intestino está funcionando, use-o! Hoje já se estabeleceu que alimentação enteral é bem tolerada mesmo em casos de doença severa (pp. em trauma e queimadura) O uso do TGI tem impacto benéfico importante na função imunológica e hepática O uso do TGI aumenta o trofismo da mucosa e a nutrição enteral evita a translocação bacteriana (bem estabelecido apenas em queimados) Ao se optar por nutrição artificial, temos duas metas: Usar o intestino se possível Oferecer pelo menos 20% do aporte de calorias e proteinas pelo TGI com NPT suplementar.

18. Princípios de alimentação enteral O estômago é a barreira do TGI contra uma sobrecarga entérica osmolar Todos os aminoácidos e carboidrato mais simples são absorvidos nos primeiros 120 cm de delgado A maioria das fórmulas são hiper-osmolares e oferecem 1 kcal/ml A complicação mais comum em alimentação enteral é sobrecarga osmolar. Que se mantida, pode levar a pneumatose, necrose e perfuração

19. Alimentação nasogástrica ou nasoentérica? Teoria: alimentação nasoentérica é mais segura do que a nasogástrica, pois a ponta do cateter se encontra distante do EEI, diminuindo chances de aspiração Teoria: O jejuno é capaz de tolerar uma carga enteral continua maior do que o estômago, aumentando o aporte nutricional ao enfermo Fato: tanto CNG quanto CNE mantém o EEI aberto e estudos não demonstraram beneficio do CNE em relação a complicações aspirativas Fato: se um protocolo de avanço de dieta agressivo for instituído, permitindo um volume de resíduo gástrico maior que o habitual, o aporte nutricional do CNG iguala o do CNE

20. Técnicas de infusão enteral e protocolo de evolução Mortalidade em dieta enteral 1º - aspiração 2º - alimentação hiperosmolar Cabeceira do leito elevada! Infusão continua!

21. Cateter naso-gástrico Começar com formula hiposmolar Aumentar 1º osmolaridade, e depois volume Inicio: 10-20ml/hora e medir resíduo gástrico 4/4h Classicamente resíduo gástrico deve se manter < 150 ml e a velocidade de infusão é aumentada de 10 – 20 ml após cada aferição Protocolo agressivo: tolerar resíduos de até 300 ml e aumentar infusão em incrementos de 20 ml após cada aferição

22. Cateter naso-entérico Ponta do cateter posicionada após Treitz (diminui risco de aspiração?) Primeiro aumentamos volume de infusão e depois osmolaridade A maioria dos pacientes não toleram mais que 400mOsm. Evitar desidratação: Adicionar água livre e aumentar osmolaridade com parcimônia

24. Quem se beneficia de NPT? Podemos dividir em três grupos de pacientes Terapia primária : a NPT influencia o desfecho da doença Terapia de suporte : suporte nutricional é importante mas não altera o processo patológico Indicações controversas : ainda não apoiadas por estudos

26. Terapia primária Fistulas entero-cutâneas Aumenta o fechamento espontâneo das fistulas Provavelmente diminui a mortalidade Em alguns casos dieta enteral também se comportou beneficamente Sd. do intestino curto Mais comum após ressecções para Chron ou dç vascular e volvo Pacientes que certamente teriam morrido sem NPT a longo prazo sobrevivem por 10-20 anos com auxilio parenteral 45 cm de intestino delgado é suficiente para se sobreviver sem NPT após 12-24 meses (efeito trófico da mucosa)

27. Terapia primária Queimaduras Nutrição enteral dentro das primeiras horas reduz mortalidade Falência hepática Precisam de proteína, entretanto encefalopatia pode torná-los intolerantes Hepatectomia: NPT per-op = menor morbidade porém mortalidade igual

28. Terapia de suporte Enterite actínica NPT permite a sobrevivência até que a mucosa se cicatrize a injuria Ileo prolongado pós-op Nutrição parenteral pré-operatória (perda ponderal) Reservado para pcts com Ca GI sup. ou com alto risco de complicações: Perda ponderal recente > 10% Albumina < 3 g/dL 5-7 dias pré-op  diminui morbi-mortalidade da cirurgia GI

29. Princípios de NPT Utilizada quando nutrição enteral é inviável Administrar em Veia central, com ponta do cateter na VCS preferencialmente Soluções 3 em 1 (emulsões lipídicas incorporadas à solução) Calcular a dose segundo um dos métodos disponíveis Equação de Harris-Benedict Forma prática: Peso ideal x 25-35 kcal/kg/dia

30. Princípios de NPT Glicose = 3.4 Kcal/g (é o carboidrato presente nas formulações) Proteína = 4 Kcal/g Lipídios = 9 Kcal/g Necessidade hídrica = 25 ml/Kg/dia Primeiro calcular quantos por cento do total de calorias oferecida será em forma de proteinas (seguindo 1,5 g/kg/dia) Oferecer 20% do total das calorias em forma de lipídios Oferecer o restante em glicose e jamais aumentar glicose sem ter a glicemia finamente controlada

31. Princípios de NPT Para avançar a NPT: Estabelecer controle glicêmico e lipídico Estabelecer controle eletrolítico Assegurar que não há sobrecarga volêmica Na prática: Iniciar a infusão com 40 ml/hora e avançar em 20 ml/hora em incrementos diários até atingir o novel calórico ideal calculado Exemplo: homem de 70 kg = 2100 kcal/dia (70 kg x 30 kcal/kg/dia)

32. Princípios de NPT Esquema de insulina para todos! Repor externamente Vit. K (100mg/semana), ácido fólico e B12 Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos Respeitar velocidades máximas de infusão (principalmente de lipídeos 0,1g/kg/hora)

33. Monitoramento clínico-laboratorial Parâmetros clínicos Balanço hídrico diário Peso corporal diário Observar infecções Parâmetros laboratoriais Glicemia  6/6h na primeira semana até estabilizar Eletrólitos Ur e Cr diariamente até estabilizar Ca, Mg, PO 4 Painel hepático Triglicerídeos Albumina Tap semanalmente Não usar 3 em 1 se triglicerídeos > 400 mg%

34. Cuidados com o cateter Via de acesso: VSC vs. VJI Complicações: Mecânicas Posição incorreta 6% Laceração arterial/ducto torácico 1,4% Pneumo-hidro-quilo-hemotórax 1,1% Trombose de VSC ou VJI 0,3% Embolia do cateter 0,1% Sepse relacionada ao cateter 7,4% Metabólicas raro heparina 6000 U na NPT

35. Sepse relacionada ao cateter Diretamente relacionado aos cuidados com cateter e hiperglicemia É possível diminuir incidência para < 1% Cuidados gerais Via exclusiva de NPT Rígido controle glicêmico/metabólico Organismos isolados mais freqüentemente Staphylococcus 80% (50:50 aureus vs. Epidermidis ) Candida 15% Bacilos gram negativos 5%

36. Conduta no paciente com febre e NPT Procurar e descartar outras fontes de infecção Avaliar sitio da punção Colher duas hemoculturas periféricas e através do cateter Se as culturas sugerirem o cateter como fonte: retirar acesso e enviar ponta para cultura quantitativa Se culturas afastam cateter mas febre persiste apesar de não haver outro sitio possível retirar cateter e cultura ponta (quantitativa)

37. Conduta no paciente com febre e NPT Cultura de ponta quantitativa > 15 UFC = infecção pelo cateter. Gram negativos : observar paciente. Iniciar Abx se febre não desaparecer com 24 horas Staphilococcus: considerar seriamente antibioticoterapia x 14 dias Candida spp: iniciar de imediato fluconazol ou anfo B IV x 14 dias

38. Conduta na trombose de grandes vasos Confirmar Dx com US/Doppler Retirar cateter e suspender NPT Trombólise seguido de heparinização plena Warfarin x 6 meses. Algumas séries reportam incidência de até 10%!

39. Quando parar? Complicação relacionada a NPT que ameaça a vida (sepse) Relação custo vs. Beneficio e tempo de tratamento A doeñça base progrediu para fase terminal.

40. Bibliografia Townsend, Courtney M., et al., eds. Sabiston Textbook of Surgery . 17 th ed. Philadelphia, PE, Saunders: 2004