O documento fornece recomendações para o manejo da hiperglicemia hospitalar, incluindo realizar testes glicêmicos em todos os pacientes admitidos, manter a glicose entre 140-180 mg/dL para a maioria dos pacientes e 110-140 mg/dL para alguns, e monitorar a glicose de acordo com o estado do paciente.

1. Residência de Endocrinologia
Médica Residente: Emille Cavalcante
Orientador: Dr. Alberto Ramos
PROTOCOLO MANEJO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR
Recomendações: (Fonte: ADA 2019):
o Realizar teste glicêmico em todos os pacientes admitidos no hospital.
o Realizar HbA1C em todos os pacientes com diabetes ou hiperglicemia ≥ 140,
exceto se tiver HbA1C de menos de 3 meses.
 HbA1C ≥ 6,5% sugere DM prévio
 HbA1C <6,5% sugere hiperglicemia de estresse*.
o Se paciente em uso de medicações hiperglicemiantes (como corticosteroides,
octreotide, etc), deverá ter a glicemia monitorizada por 24 a 48h.
o Manter alvo de glicose de 140 a 180 mg/dL para a maioria dos pacientes
graves e não-crônicos.
-Alvos mais rigorosos, de 110-140mg/dL: pacientes selecionados (se não houver
hipoglicemia significativa).
o Verificar glicemia conforme estado do paciente:
 Pacientes com alimentação oral ou enteral intermitente: Verificar
glicemia capilar antes das refeições.
 Pacientes em jejum (aporte de glicose EV), dieta enteral contínua ou
dieta parenteral: Verificar glicemia de 6/6h (se correção com insulina
regular) ou 4/4h (se insulina ultrarrápida).
 Pacientes críticos (uso de insulina IV BIC): Verificar glicemia 1/1h ou
2/2h. Se necessário: verificar glicemia em testes arteriais ou venosos
(perfusão comprometida).
*Hiperglicemia de estresse: quando os níveis glicêmicos se elevam, geralmente, de forma transitória,
devido um estado de resistência insulínica associado a supressão da liberação da insulina pelas células
beta pancreáticas gerado pelo estresse físico decorrente de um quadro patológico agudo.
CONDUÇÃO DA HIPERGLICEMIA NO PACIENTE CRÍTICO:
Recomendações Paciente Crítico*:
o Esses pacientes preferencialmente deverão ser conduzidos em Unidade de
Terapia Intensiva.
o Suspender Antidiabéticos orais
o Alvo glicêmico: 140 a 180 mg/dl
o Se Glicemia, persistentemente (2 medidas consecutivas), > 180 mg/dl, iniciar
Insulina IV em BIC.
o Se paciente em jejum, manter infusão de SG5% 100ml/h, para aporte mínimo
de glicose. Aporte calórico glicose= 2g/kg/dia (aproximado 100-150g/d).
o Verificar glicemia de 1/1h ou 2/2h
*Paciente crítico: paciente com quadro grave, normalmente com instabilidade hemodinâmica,
desencadeado por alterações agudas ou agudizadas.

2. Preparo da solução de insulina (SBD, 2015):
- 100 Unidades de Insulina Regular + 100ml Soro Fisiológico 0,9% = 1U/ml.
- Desprezar 10% da solução através do equipo para saturar a ligação de insulina.
- Instalar solução em via distinta de reposição de eletrólitos e outros medicamentos.
-Trocar solução a cada 6 horas (perda de efetividade).
Protocolo Controle Glicêmico Paciente Crítico:
o Insulina IV em BIC, conforme esquema:
< 180mg/dl: 0 Unidades (U)
180-200 mg/dl: 1U/h
201-280 mg/dl: 2U/h
281-360 mg/dl: 3U/h
361-440 mg/dl: 4U/h
>440 mg/dl: 6U/h
Considerar iniciar infusão menor em idosos > 65 anos e insuficiência renal (ClCr<30).
Ajuste da dose:
Se queda menor <30 mg/dl em 1h: Aumentar 2UI/hora na infusão.
Se queda entre 30 e 60mg/dl: Aumentar 1UI/hora na infusão.
Se queda entre 60-100 mg/dl: Manter infusão.
Se queda > 100mg/dl: Diminuir 1UI/hora
Se hipoglicemia (glicemia
<70mg/dl):
Reduzir infusão para 0,5U/hora e Fazer 30ml
Glicose 50%, EV. Ver glicemia após 15 min,
repetir 30ml de Glicose 50%, se necessário.
Melhora clínica – progressão para insulina SC
o Se melhora clínica e infusão <ou= 2UI/hora, migrar para esquema basal–
bolus, SC:
- Cálculo da Dose Diária Total de Insulina (DDTI) = 60-80% da dose total das últimas
6h (preferível da noite- sem alimentação) x 4.
- DDTI: 70% basal + 30% bolus, com ajustes conforme glicemias, se paciente estiver
alimentando-se bem VO ou dieta enteral intermitente. (Em caso de dieta enteral
contínua, ver dose em tabela abaixo).
- Continuar a infusão EV por 1 a 2 horas após início do esquema com insulina
subcutânea.
- Após, seguir protocolo paciente não crítico.

3. CONDUÇÃO DA HIPERGLICEMIA NO PACIENTE NÃO CRÍTICO E
ACEITAÇÃO DA DIETA ORAL OU ENTERAL INTERMITENTE:
Recomendações:
- Suspender antidiabéticos orais
- Esquema basal- bolus (prandial) + correção conforme glicemias
Definir DDTI*:
- Se HbA1C da entrada estiver satisfatória: Utilizar a DDTI de uso ambulatorial.
Ou
- DDTI = 0,2 a 0,4 UI/kg
A DDTI deverá ser dividida entre dose basal (70%) e dose prandial (30%):
- 70% DDTI = Dose de insulina basal => Glargina ou detemir 1x ao dia/ NPH fracionar
2 a 3x d.
- 30% DDTI = Dose de insulina rápida ou ultra-rápida => Dividir 1/3 antes do café,
1/3 antes do almoço, 1/3 antes do jantar.
o Insulina de correção:
 Conforme índice de Sensibilidade (IS):
- Se correção com insulina regular: IS= 1500/DDTI
- Se correção com análoga ultrarrápida: IS=1800/DDTI
Ou
 Seguir Tabela 1
o Verificar glicemias antes das refeições
Atenção: Orientar equipe sobre necessidade de SOMAR a dose prandial com a dose
de correção (quando necessário) antes das refeições.
Se o paciente não estiver aceitando bem a dieta oral (ou enteral intermitente) ou há
dúvida em relação a aceitação => Suspender insulina prandial e manter basal.
Se hipoglicemia (Glicemia <70):
- no paciente consciente e orientado = Dar 30ml de Glicose 50% via oral
- no paciente com alteração de nível de consciência = 30ml Glicose 50% EV
Repetir glicemia com 15 min, e repetir dose se necessário.
Ajuste de Dose
Se hipoglicemias: Diminuir 20% da DDTI, nos horários apropriados conforme
glicemias
Se hiperglicemias: Aumentar 20% da DDTI, nos horários apropriados conforme
glicemia
A NPH idealmente deverá ser aumentada a cada 2 a 3 dias. A diminuição, em casos
de hipoglicemia, poderá ser ajustada com 1 dia.
Se hiperglicemias persistentes:
- A insulina prandial poderá ser aumentada em 1 a 2 Unid/dose a cada 1 a 2 dias.
- A escala de correção poderá ser aumentada em 1 a 2 Unid/ dose a cada 1 a 2 dias.
*DDTI: Dose diária total de insulina

4. Tabela 1: (Adaptado de Posicionamento Oficial SBD 03/2015 – Recomendado pela
Endocrino Society)
Glicemia (mg/dl) Sensível Usual Resistente
141-180 0 0 0
181-220 2 4 6
221-260 4 6 8
261-300 6 8 10
301-350 8 10 12
351-400 10 12 14
>400 12 14 16
Pacientes sensíveis: idosos (>65 anos), com insuficiência renal (ClCr≤30) e doença
hepática moderada e grave.
Pacientes usuais: DM1 e DM2 com peso normal.
Pacientes resistentes à insulina: obesos ou que fazem uso de corticoide.
CONDUÇÃO DE HIPERGLICEMIA EM VIGÊNCIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Não Crítico infusão contínua Insulina basal: 0,15 a 0,25 U/kg/dia
(Glargina ou detemir 1x ao dia/ NPH
fracionar 2 a 3x d)
Não crítico infusão intermitente Insulina basal-bolus (Seguir esquema 70%
basal 30% prandial)
Paciente crítico IV BIC
CONDUÇÃO DE HIPERGLICEMIA EM CIRURGIA
Recomendações
- Alvo glicêmico: 140-180 mg/dl.
- Alvo menos rigoroso (<200 mg / dL) pode ser considerado dependendo do
risco de hipoglicemia.
- O procedimento deverá ser realizado pela manhã o mais cedo possível, para
minimizar a interrupção de sua rotina de manejo glicêmico
- Suspender hipoglicemiantes orais conforme Tabela 2.
Tabela 2
Hipoglicemiantes Principais complicações em cirurgia Até quando usar?
Metformina risco de hipoperfusão renal,
acúmulo de lactato e hipóxia
tecidual.
Dia anterior
Sulfoniluréias aumentam o risco de hipoglicemia. Manhã da cirurgia
Glitazonas retenção de líquidos e o edema
periférico e podem precipitar ICC.
Manhã da cirurgia

5. iSGLT2 risco de hipovolemia. Relatos de
IRA e cetoacidose diabética
euglicêmica.
Dia anterior
(associaç
iDPP-4 alterar a motilidade gastrintestinal Manhã da cirurgia
aGLP-1 alterar a motilidade gastrintestinal Manhã da cirurgia
Protocolo de controle glicêmico na cirurgia
Cirurgia de pequeno porte:
Pacientes sem uso prévio de insulina e Glicemia<180 antes da cirurgia:
- Realizar insulina de correção se necessário no pré e intraoperatório.
Pacientes DM1 ou DM2 em uso de insulina
o Insulina intermediária ou ação longa:
 Na manhã da cirurgia: administrar 50% da dose de NPH ou 60 a
80% de doses de insulina de ação prolongada.
 Quando risco aumentado de hipoglicemia (DM1 e alguns DM2):
diminuir dose da insulina basal do jantar em 10 a 20 %.
- Os pacientes, principalmente DM1, devem continuar com alguma insulina, mesmo
quando não estão comendo, para prevenir a cetoacidose.
o Insulina de ação rápida ou ultra rápida:
 Pequenos procedimentos matinais, nos quais o café da manhã
provavelmente só é retardado, os pacientes podem adiar a ingestão da
insulina matutina usual.
 Procedimentos no fim da manhã ou à tarde: suspender na manhã do
procedimento.
Cirurgias de grande porte:
o Insulina IV em BIC, conforme esquema:
< 180mg/dl: 0 Unidades (U)
180-200 mg/dl: 1U/h
201-280 mg/dl: 2U/h
281-360 mg/dl: 3U/h
361-440 mg/dl: 4U/h
>440 mg/dl: 6U/h
Considerar iniciar infusão menor em idosos > 65 anos e insuficiência renal (ClCr<30).
Ajuste da dose:
Se queda menor <30 mg/dl em 1h: Aumentar 2UI/hora na infusão.
Se queda entre 30 e 60mg/dl: Aumentar 1UI/hora na infusão.
Se queda entre 60-100 mg/dl: Manter infusão.
Se queda > 100mg/dl: Diminuir 1UI/hora

6. Se hipoglicemia (glicemia
<70mg/dl):
Reduzir infusão para 0,5U/hora e Fazer 30ml
Glicose 50%, EV. Ver glicemia após 15 min,
repetir 30ml de Glicose 50%, se necessário.
- Desde o início da manhã da cirurgia: Infundir soluções de insulina, glicose e
eletrólitos (quando necessário) (infundir soluções separadamente).
- Se hipoglicemias: reduzir infusão para 0,5 UI/hora e fazer 30ml glicose 50% EV e
aumentar infusão de glicose contínua.
- Não deixar DM1 sem alguma insulina basal (prevenir a cetose).
- Monitoramento rigoroso da glicose no sangue – 1 a 2 h (ou mais curtos se <100, ou
se estiver caindo rápido). Glicose capilar é menos confiável em paciente críticos –
usar testes laboratoriais.
- Monitorar K+ e HCO3-.
- No pós-operatório, só interromper a infusão 1 a 2h após da 1ª dose de Insulina rápida SC;
Ou 2 a 3h depois da 1ª. Dose da insulina intermediária ou longa.
ORIENTAÇÕES NA ALTA HOSPITALAR
Orientações na Alta Hospitalar
1) Orientações educacionais sobre a doença e a importância da aderência ao
tratamento e a mudança de estilo de vida
2) Se insulinoterapia exclusiva durante a internação em substituição a fármacos
orais de uso ambulatorial: Retornar medicamentos pelo menos 1 a 2 dias antes
da alta.
3) Agendar retorno breve (no máximo 1 mês) com médico especialista.
Tratamento na Alta Hospitalar
HbA1C < 7% Manter tratamento anterior a internação (salvo
contraindicação)
HbA1C 7-9% Otimizar o tratamento:
 Manter medicações orais (salvo contraindicação)
 Associar novos ADO e/ou insulina basal (50% da
dose hospitalar)
HbA1C > 9% Otimizar o tratamento:
o DM1:
 Alta com insulina basal- bolus (70% da dose
hospitalar)
o DM2:
 Alta com insulina basal (manter a dose
hospitalar e suspender a prandial)
 Associar ADO (salvo contraindicação)

7. Glicemia capilar de todo
paciente admitido
Gli< 140 Gli ≥ 140 ou DM diagnosticado
Não monitorizar Glicemia
(Exceto se introdução de
medicação
hiperglicemiant, Ex:
corticoide, octreotide)
Solicitar HbA1C (Exceto se HbA1C com menos
de 3 meses)
HbA1C ≥6,5 % = DM HbA1C <6,5% =
Hiperglicemia de estresse
Paciente não crítico com boa
aceitação oral ou enteral intermitente
Monitorização Glicêmica
Paciente Crítico
Insulina IV, BIC:
< 180: 0 Unidades
180-200: 1UI/hora
201-280: 2UI/hora
281-360: 3UI/hora
361-440: 4UI/hora
>420: 6UI/hora
Verificar glicemia 1/1h ou 2/2h:
-Se queda menor <30 mg/dl: Aumentar 2UI/h.
-Se queda entre 30 e 60mg/dl: Aumentar 1UI/h.
-Se queda entre 60-100 mg/dl: Manter infusão.
-Se queda > 100mg/dl: Diminuir 1UI/h
-Se hipoglicemia (glicemia <70mg/dl): Reduzir infusão
para 0,5U/hora e Fazer 30ml Glicose 50%, EV.
Se melhora clínica e infusão <ou=
2UI/hora, migrar para esquema
basal–bolus, SC:
- Cálculo da Dose Diária Total de
Insulina (DDTI) = 60-80% da dose
total das últimas 6h (preferível da
noite- sem alimentação) x 4
DDTI= 0,2 a 0,4 U/Kg/d (ou dose
ambulatorial se HbA1C satisfatória)
- 70% DDTI = Insulina basal => Glargina ou
detemir 1x ao dia/ NPH fracionar 2 a 3x d.
- 30% DDTI = Insulina rápida ou ultra-rápida
=> 1/3 antes do café, 1/3 antes do almoço,
1/3 antes do jantar.
+ Insulina de correção conforme protocolo
Se hipoglicemias: Diminuir 20% da DDTI
Se hiperglicemias: Aumentar 20% da DDTI
- A insulina prandial poderá ser aumentada
em 1 a 2 U/dose a cada 1 a 2 d.
- A correção poderá ser aumentada em 1 a
2 U/dose a cada 1 a 2 d.
Critérios de Alta Hospitalar
HbA1C < 7% HbA1C 7-9% HbA1C >9%
Manter Tratamento
anterior
Tratamento anterior +
novos ADO e/ou
insulina basal (50% da
dose hospitalar)
DM1: basal-bolus (70%
internação)
DM2: manter basal da
internação + ADO
Se continuar Gli≥140