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Carregado porChrystiano Ferreira
Nutricao em cirurgia
Por que a nutrição é importante em cirurgia? A desnutrição aumenta riscos como infecção, mortalidade e morbidade no pós-operatório. Procedimentos cirúrgicos também podem causar desnutrição. Prevenir, reconhecer e tratar a desnutrição pode evitar complicações.
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Nutricao em cirurgia
- 1.
- 2. Nutrição e Cirurgia • Por que? • Para quem? • Quando? • Qual? • Como? • Nutrientes especiais • Evidências científicas
- 3. Nutrição e cirurgia Por que?
- 4. Incidência hospitalar dedesnutrição Incidência hospitalar de desnutrição protéico-calórica protéico-calórica Autor país paciente % desnutr. Waitzberg, 81 Brasil gastro 28 Willard, 80 EUA med geral 50 Bistrian, 74 EUA cirurgia 50 Wilcutts, 78 EUA cirurgia 65 Meguid, 85 EUA cancer 44 Jensen, 82 Dinamarca gastro 28 Hoof, 86 Holanda cancer 74-80 Gassul, 86 Espanha D. inflam. int. 85 Asplund, 81 Suécia med geral 30 Warnold, 78 Suécia cir vascular 37 Bastow, 83 Inglaterra ortopedia 19
- 5. Efeitos da desnutrição Efeitos da desnutrição • > infecção • > mortalidade • < cicatrização • > morbidade • < força tênsil de • Hospitalização suturas prolongada • Hipoproteinemia - • Convalescência edema prolongada • < motilidade intestinal • Custos elevados • Fraqueza muscular Schildt, 1981
- 6. Desnutrição Protéico CalóricaPós-operatória Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória Causas Causas Ingestão Via Oral Catabolismo Nitrogenado Desnutrição Pré-operatória Complicações Pós-operatórias Morbi - Mortalidade Pós-operatória Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987 Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
- 7. TN e cirurgia Desnutrição e mortalidade Desnutrição e mortalidade • Studley - 1935 perda de peso X mortalidade • Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso Mortalidade = 33,3% X 3,5% • Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
- 8. Depleção protéica Depleção protéica Saúde: 100% de nitrogênio protéico < massa muscular: estriada < proteína visceral: albumina, transf. transporte prot. < resposta imune: linfócitos, leucócitos, complementos, anticorpos, prot. de fase aguda < cicatrização: resposta ao trauma < função orgânica Massa corpórea magra Adaptação reduzida Morte: 70% do nitrogênio corpóreo
- 10. Desnutrição e funçãocardíaca Desnutrição e função cardíaca • Bradicardia • Hipotensão • Débito cardíaco • Volume sistólico • Pressão venosa • Consumo de O2 Sheldon e col.
- 11. Desnutrição e funçãorespiratória Desnutrição e função respiratória • Força inspiratória • Capacidade vital • Capacidade resudual funcional • Oxigenação Deitel e col., 1983
- 12. Sítios de Bile absorção estômago Enzimas pancreáticas Cálcio ferro Gorduras monossacárides vitaminas lipossolúveis vitaminas proteínas hidrossolúveis água eletrólitos magnésio vitamina B12 sais biliares Água eletrólitos cólon ácidos graxos de cadeia curta
- 15. Gastrectomia BII • Perdada função absortiva duodenal Cálcio, ácido fólico, ferro Fator intrínseco / B12 Anemia microcítica Anemia megaloblástica Osteopenia / osteoporose
- 16. Por que? • Adesnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós- operatória • Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica • A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós- operatório imediato ou tardio
- 17. Nutrição e cirurgia Para quem?
- 18. Terapia Nutricional Pré-operatória TerapiaNutricional Pré-operatória Hipótese Hipótese A prevenção ou a correção de desnutrição pré- operatória seria capaz de reduzir a frequencia das complicações e a mortalidade pós- operatória em pacientes não selecionados
- 19. Terapia Nutricional emCirurgia Terapia Nutricional em Cirurgia SIM SIM ou ou NÃO ? NÃO ? Long, 1976 Balanço Nitrogenado Jeevanandam, 1990 Church, 1978 Proteínas Viscerais Pertilla, 1988 Massa Magra Moller - Loswich,1991 Defesa Imunitária
- 20. É possível predizera deiscência abdominal pós- operatória? Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998 • 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle • Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos abdominais, experiência do cirurgião • Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão
- 21. Nutrição no pré-operatório. Qual a melhor escolha? Tempo disponível X Gravidade da desnutrição X Impacto Cirúrgico Previsto
- 22. Nutrição no pré-operatório. - disponibilidades - Recursos Econômicos X Recursos Humanos X Recursos Materiais X Leitos Hospitalares
- 23. Nutrição no pré-operatório. Qual a melhor escolha? Permanecer mais no hospital antes para Permanecer menos no hospital depois Identificar a desnutrição
- 24. Obstáculos para nutrição no pré-operatório • Dietas orais – OBSTÁCULOS Anorexia grave Náuseas e vômitos Refluxo Acentuado Aspiração Paciente acamado Paciente Hospitalizado
- 25. NPT Pós-operatória NPT Pós-operatória Estudos Randomizados, Controlados Estudos Randomizados, Controlados Autores Woolfson Sandstrom Brennan Ref Clin Nutr Ann Surg Ann Surg 8 : 15, 1989 217 : 185, 1993 220: 436, 1994 Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO Pacientes 122 300 117 Cirurgia Dig, Cistect, Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc. Torácica Dias SN 6 15 12 Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg Lípides 200 g / d 30% do VCT Grupo C SG 10% SG 5% Resultado Sem Benefício Sem Benefício Sem Benefício Nutricional e Clinico Clinico Clinico Aum. Risco Aum. Risco Séptico Séptico
- 26. TN Pós-op. emDesnutridos Graves TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados Estudos Randomizados e Controlados Autores Bastow et al Reilly et al Ref BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990 Tipo NE x VO NPT x C x NPT AAR Pacientes 122 F 28 Cirurgia Fraturas de Femur Tx figado Dias SN 14 - 28 7 Cal + 1000 kcal 35 kcal / kg G.C. VO SG 5% Resultado Dias de Hosp Dias de UTI (29 x 38) (3,7 x 6)
- 27. I Terapia Nutricional(TN) Pré-operatória Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória Para quem? Para quem? • Desnutrição Grave - NRI < 83,5 (Buzby) NRI = 1,519 x (albuminemia) + 0,417 X x 100 Indicação • Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica de grande porte Nutr. Clin. Metabol. 1995
- 28. II TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem? TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 8 dias
- 29. III TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem? Em pacientes não desnutridos a NPT pós- op não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional
- 30. I TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem? Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves. Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações infecciosas.
- 31. Nutrição e cirurgia Quando?
- 32. Terapia Nutricional Pós-operatória Objetivos • Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento • Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento
- 33. Retorno da atividademioentérica após cirurgia 24 h 4-8h 3 - 5 dias Waldhausen et al - 211:777-85, 1990
- 34. TN no pósoperatório Kles et al - JPEN 25:246-53, 2001 Estabilidade Hemodinâmica
- 35. O momento doinício da TN modifica a evolução? • NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz • Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo • Em trauma há indicação da NE precoce Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
- 36. NE precoce pós-operatória •Randomizado, prospectivo - 1 ano - 65 pac • Peritonite e perfuração não traumática • Após LE: 1 (43)- Jejunostomia e NE (12h) 2 (22)- Sem jejunostomia e NE Grupo Bal. Nitrogenado Comp sépticas 1 + 8 2 - 22 Singh et al - J Am Coll Surg 187:142, 1998
- 37. Jejunostomia profilática • Retrospectivo- 3 anos • 92 pacientes terapêutica (1) Jejunostomia profilática (2) Grupo 2- Objetivos atingidos em apenas 39% complicações 41 X 26% Zapas et al - Surgery 124:715, 1998
- 38. NE por jejunostomiapós-operatória • 78 pacientes - 7 anos - retrospectivo • jejunostomia em esofagectomia por CA • Início médio da NE: 10 dias • Mortalidade relacionada a: Jejunostomia: 3,8% Nutrição enteral: 8,9% Gabriel et al - Crit Care Med 25:641, 1997
- 39. II ATN pode modificar a evolução clínica? • NPT: 26 estudos randomizados - 2211 pac • Sem efeito na mortalidade • Redução de complicações? - desnutridos • NE: No paciente crítico e pós-operatório • Precoce: melhor cicatrização e evolução • > permeabilidade intestinal • Reduz complicações e tempo de internação Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
- 40. NE precoce • 1007 pac. - 8 hospitais - Cir. Intestinal - • 183 - terapia nutricional • Precoce (48h) Internação: 11,9 X 14,8 dias Custos: $ 34.602 X 38.578 Neumayer e col. J Surg Res 95:73, 2001
- 41. NE precoce XNPT • Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer • NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia NEP NPT alvo nutricional % 79,3 97,7 hiperglicemia % 4,7 9,1 alt eletrólitos % 3,9 13,7 complicações % 40,4 35,7 infecção = = tempo hospital = = custo $/dia 25 90,6 Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001
- 42. NE precoce (n-3) •Prospectivo, duplo cego, randomizado • 20 pacientes - 7 dias - CA gastroint. • NE precoce pós-op. com n-3 e TCM produção de eicosanóides por células mononucleares (PGE2 e 6-ceto PGF-1α) Swails et al - JPEN 21:266, 1997
- 43. NE Precoce • Randomizado, prospectivo, controlado • 26 pacientes - ressecção hepática • 1- NE precoce • 2- NPT • Grupo 1 Atividade cels NK Número de linfócitos Compl. Infecciosas (8 X 13%) Shirabe et al - Hepatogastroenterology44:205, 1997
- 44. NE precoce noSUS • Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardia • 64 pac críticos - hosp. do SUS • 25 kcal/kg NEP NET tempo internação (d) 13,75 23,85 reembolso (R$) Cukier e col. - 2001
- 45. Nutrição e cirurgia Como?
- 46. Nutrição no pré-operatório. Vias de acesso Dietas por sondas e estomias. Qual a via deve ser a escolhida? Alternativas : SNE Faringostomia Gastrostomia Jejunostomia
- 47. V Qual a melhor via para a NE? • Pós pilórica não modifica aspiração • Jejuno reservado à intolerância gástrica • Gástrica ou jejunal são bem aceitas • Dieta contínua é melhor tolerada Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
- 48. III Diferenças entre NEe NPT na infecção • NE: manutenção da integridade da mucosa intestinal e pulmonar, < translocação, > sobrevida a peritonite e choque • < custo, < tempo de internação, > cicatrização • < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
- 49. NE x NPT Vantagens e desvantagens • Revisão NE NPT custo - + segurança = = complicações sépticas - + translocação ? ? Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
- 50. TN no pós-operatório TN no pós-operatório • TN: complicações: 20,7% óbitos: 32,4% • Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso < tempo de hospitalização, cicatrização e complicações • Oral X NE: • < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória • NE X NPT: Resultados similares • Complicações relacionadas à NPT: 6,7% Detsky et al - 1987
- 51. TN e cirurgia NPT em cirurgia NPT em cirurgia Autor/ano N diagnóstico NPT Morbidade(%) Mortalidade(%) % dias C NPT C NPT Bellantone 100 UPGD 7 35 30 4 2 1988 33 Meguid 66 CaGI 6-12 56 31 0 3 1988 100 Fan 40 Ca esof 14 75 85 30 30 1989 78 VA study 395 UPGD + 7-15 24 25 10 13 1991 100 tórax 43 5
- 52. Análise critica daMetodologia dos Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia Estudos de NPT em cirurgia • Intervenção Cirúrgica não≠ referida • Extensão da patologia primária (câncer) • Ato operatório : duração, experiência, transfusão • Antibiotícoterapia • Complicações - definição • Desnutrição - critérios de definição • Composição da NPT
- 53. TN e cirurgia NPT: Desvantagens NPT: Desvantagens • Risco inerente à técnica de NPT Complicações com cateter? Complicações metabólicas • Custo - benefício ? $ LIXO
- 54. II Nutrição Artificial Nutrição Artificial Consenso Cirurgia do Adulto Consenso Cirurgia do Adulto Nutr. Clin. Metabol. 1995 Formulação N.C. 25 - 30 cal/kg glícides - 50% lípides 30% proteínas 15 – 20% Cal/N = 120 – 150:1 Vitaminas Todas + A, B1, B6, B9, C, E Minerais Todos + Zn, Se Duração - Não inferior a 7 dias no pré-op. Tipo - se não for possível NE NPT
- 55. TN e cirurgia Terapia Nutricional Pré-Op Terapia Nutricional Pré-Op • TN no pré-operatório (dias) • 2 a 3: sem modificação prognóstica • 5 a 7: reduz complicações • 7 a 10: < morbidade e mortalidade • NPT no pós-operatório: < tempo de internação • Desnutrição severa + cirurgia de grande porte por 7 a 10 dias no pré-operatório
- 56. Nutrição e cirurgia Nutrientes especiais
- 57. VI A formulação daNE modifica a morbi- mortalidade? • Sem benefícios na redução de infecção, tempo de hospitalização e mortalidade • Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
- 58. Reposição Vitamínica Reposição Vitamínica VIA ORAL/ENTERAL VIA PARENTERAL CRIANÇAS ADULTOS CRIANÇAS ADULTOS A (UI) 1300-1600 2300-3300 2000-2500 3300 D (UI) 300-400 200-400 250 200 E (mg) 3-7 8-10 1,67-4,7 6,7 K (mg) 5-30 45-80 20 35 B1 (mg) 0,7-1,0 1,3-1,5 1,2-3,0 3,0 B2 (mg) 0,8-1,3 1,2-1,8 1,4-3,6 3,6 B3 (mg) 9-13 15-20 8-150 150 B5 (mg) 3-7 4-7 5-15 15 B6 (mg) 1-1,4 1,7-2,2 1-4 4 B7 (mg) 20-30 30-100 20-60 60 B9 (mg) 50-150 150-400 140-400 400 B12 (mg) 0,7-1,4 2,0-2,2 1-5 5 C (mg) 40-45 50-60 80-100 100
- 59. TTR Transtiretina Retinol RBP (pré-albumina)
- 60. Colágeno tipo IV– Tecido epitelial de revestimento Corte de intestino grosso corado por Goldner As fibras colágenas da submucosa estão em verde http://www.ufrgs.br
- 61. GLUTAMINA Funções Metabólicas Substrato primordial Crescimento •Células endoteliais Pool AA Diferenciação •Enterócitos •Túbulos renais Biossíntese nucleotídeo GLUTAMINA Amônia Metabolismo Transporte N e C energético Integridade Intestinal Sintese protéica e glicogênio
- 62. NPT e Glutamina •Prospectivo, duplo cego, controlado, randomizado • 28 pacientes - cir abdominal eletiva • NPT (5 dias) - 1- 1,5 g Prot 29 kcal / kg 2- 1,2 g Prot + 0,3 g GLN 2: Bal. Nitrogenado Linfócitos Geração de cisteinil-leucotrienos (PMN) Tempo de internação (6,2 dias) Morlion et al - Ann Surg 227:302, 1998
- 63. Glutamina Metanálise • 550 estudos - 1985 a 2000 (14 randomizados) • Indicações: Pac graves, falência gastrointestinal, GLN > 0,2 g/kg, 6 dias, IV • Pac cirúrgicos: < infecção, < internação • Pac críticos: < complicação, < mortalidade Novak et al: Crit Care Med 30:2022, 2002
- 64. W-3 AG E RESPOSTA IMUNE metabolismo Suchner et al hipermetabolismo sem estresse Curr. Op. Gastroenterol Defic AG AG disponíveis 11:151, 1995 eicosanóides N-6 EICOSANÓIDES N-3 Resposta inflamatória Defesa celular sistêmica
- 66. Quando a nutriçãodeve começar com dieta imunomoduladora • Se possível, antes da lesão - pré-operatório de pacientes desnutridos, por 7 a 10 dias
- 67. Dieta imunomoduladora • 11estudos controlados, randomizados, prospectivos • 1009 pacientes - CA gastrointestinal e doença crítica • Uso de dieta imunomoduladora Complicações infecciosas Tempo de hospitalização = Pneumonia e mortalidade Heys et al - Ann Surg 229:467, 1999
- 68. NE e imunomodulação • 166 pacientes - CA gástrico ou pancreático • 1- Fórmula enteral (55) • 2- Enteral + ARG + n-3 + RNA (55) • 3- NPT (56) • isocal, isoN, 25 kcal/kg/dia - após 12 horas Grupo 2: infecção internação no subgrupo desnutrido complicações sépticas no grupo transfundido Grupo3: complicações sépticas Braga et al. - Crit Care Med 26:24, 1998
- 69. Evidências científicas –A/B • Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo 2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos • Carboidratos 2 antes da cirurgia (B) • TN em desnutridos por 10 dias • Realimentação precoce • NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP), trauma grave, desnutrição (início precoce) • Jejunostomia distal `a anastomose (B) • Imunonutrição: cancer de CP, GI alta, trauma
- 70. BIOÉTICA - DIGNIDADE “Adignidade da condição humana exige, tudo tentar para erradicar as doenças, lutar contra as fatalidades naturais, a infelicidade, o sofrimento, a miséria e as injustiças” Daniel Cohen Les Genes de l’espoir, 1993