Revisão da Abordagem da Doença Renal Crônica na Atenção Primária.

1. Residência de Medicina de Família e
Comunidade
PMV / SEMUS Vitória
EMESCAM / HSCMV
2016

2. Doença Renal Crônica
na Atenção Primária à Saúde
Bianca Lazarini Forreque
2016

3. Caso Clínico
CB, 73 anos, sexo masculino, negro, vem à consulta para
checar resultado de exames laboratoriais de rotina. Tem
diagnóstico de HAS há mais de 10 anos, em tratamento com
hidroclorotiazida (25 mg 1x/dia), enalapril (10 mg 2x/dia) e
anlodipino (10 mg 1x/dia).
Nega quaisquer queixas. Nega mudança no hábito
intestinal ou de diurese.
Mantém dieta hipossódica e pratica caminhadas diárias de
cerca de 30 min.
Prostatectomia total há 6 anos. Nega demais doenças
prévias ou cirurgias.

4. Exame Físico
Paciente em bom estado geral, lúcido e orientado no
tempo e no espaço. Hidratado, hipocorado (+/4+),
eupneico em ar ambiente. Acianótico e anictérico.
 FC: 62 bpm / FR: 15 irpm / PA: 150 x 100 mmHg
 ACV: RCR2T, bulhas normofonéticas, sem sopros
 AR: MVUA, sem ruídos adventícios
 MMII: pulsos pediosos presentes, sem edema

5. Exames Laboratoriais
16/02/16 17/07/15 29/01/15 14/04/14
Hb 12.7 12.6 12.2 13
Hto 38.4 36.9 36.4 38.3
Creatinina 1.33 1.22 1.15 1.37
Uréia - 60 55 59.8
Potássio 4.7 5.2 4.4 4.1
Albuminúria (spot) 1.79 - - -
EAS
Sem
alterações
Sem
alterações
Sem
alterações
Sem
alterações

8. Fatores de Risco
• Diabetes Mellitus
• Hipertensão Arterial
Sistêmica
• Idosos
• Obesos (IMC > 30 Kg/m²)
• Uso de agentes nefrotóxicos
• História pessoal de
doença cardiovascular
( AVC, IC, etc)
• História familiar de
DRC
• Tabagismo

9. Preditores de Progressão
• Níveis glicêmicos
• Níveis pressóricos
• Colesterol mal controlado
• Estágios da DRC
• Presença de albuminúria
• Uso de agentes
nefrotóxicos
• Tabagismo

10. Diagnóstico
• Qualquer indivíduo que,
independente da causa,
apresentar pelo menos
3 meses consecutivos de
TFG alterada
( < 60ml/min/1,73m² ).
• Pacientes com TFG ≥
60ml/mim/1,73m²
associado a pelo menos
um marcador de dano
renal parenquimatoso ou
alteração no exame de
imagem.

11. # COCKCROFT-GAULT
ClCr (mL/min) = ([140 – idade] x peso em kg)
(creatinina sérica em mg/dL x 72) x 0,85 em mulheres
* Não é útil quando:
1) Idade ou peso corporal extremo
(IMC < 19,5 ou > 35)
2) Alterações importantes na massa
muscular
3) IRA
4) Gravidez
5) Hepatopatia grave
(clearance)

12. # MDRD
# CKD - Epi

13. Marcadores de Dano Renal Parenquimatoso
• Albuminúria > 30 mg/24 horas
ou RAC > 30 mg/g;
• Hematúria de origem
glomerular, (cilindros
hemáticos ou dismorfismo
eritrocitário no EAS);
• Alterações eletrolíticas ou outras
anormalidades tubulares : acidose
tubular renal, alterações persistentes
dos níveis séricos de potássio,
alterações na dosagem de eletrólitos
urinários
• Alterações em histologia, através de
biópsia renal
NEFROLOGISTA

14. Alteração de Imagem
Radiografia simples de abdome
USG dos rins e vias urinárias
Tomografia
• rins policísticos;
• hidronefrose;
• cicatrizes corticais ou
alterações da textura cortical;
• sinais de doença infiltrativa;
• estenose da artéria renal

15. Rins Policísticos
Hidronefrose

16. Estágios
ESTÁGIO FG
(mL/min/1,73m²)
DESCRIÇÃO
1 >= 90 Dano renal com FG normal
2 60 – 89 Dano renal, leve queda da FG
3 30 – 59 Queda moderada da FG
4 15 – 29 Queda grave da FG
5 < 15 ou diálise Pré-diálise ou diálise

17. Tabela Validada
para Identificação
de TFG Através da
Fórmula MDRD
para Homens

18. Tabela Validada
para
Identificação de
TFG Através da
Fórmula CKD-
EPI para
Homens

19. Manejo Clínico
ESTÁGIO RECOMENDAÇÕES
CONTROLE DA PRESSÃO
ARTERIAL
ESTÁGIO 1 • Diminuir ingestão de sódio (até 2g/dia) = 5g de NaCl
• Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e
tolerância (caminhada de 30 minutos, 5x semana –
manter IMC < 25)
• Abandono do tabagismo
• Encaminhar para a atualização do calendário vacinal
• Avaliar TFG e EAS anualmente.
I. Não diabéticos e com RAC < 30:
PA < 140/90 mmHg
II. Diabéticos e com RAC > 30:
PA < 130/80 mmHg
III. Todos os pacientes diabéticos
e/ou com RAC > 30 devem
utilizar IECA ou BRA
Obs: para pacientes diabéticos,
manter HbA1c em torno de 7%
ESTÁGIO 2
Avaliar a RAC anualmente

20. Manejo Clínico
ESTÁGIO RECOMENDAÇÕES
CONTROLE DA
PRESSÃO ARTERIAL
ESTÁGIO 3A
- TFG 45 a 59
mL/min/ 1,73 m²
• Diminuir ingestão de sódio (até 2g/dia) = 5g de NaCl
• Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e
tolerância (caminhada de 30 minutos, 5x semana – manter
IMC < 25)
• Abandono do tabagismo
• Correção da dose de medicamentos de acordo com a TFG.
• Avaliar TFG, EAS, RAC e dosagem de potássio sérico
anualmente 3A e semestralmente 3B.
I. Não diabéticos e com RAC
< 30: PA < 140/90 mmHg
II. Diabéticos e com RAC > 30:
PA < 130/80 mmHg
III. Todos os pacientes
diabéticos e/ou com RAC >
30 devem utilizar IECA ou
BRA
Obs: para pacientes diabéticos,
manter HbA1c em torno de 7%
ESTÁGIO 3B
- TFG 30 a 44
mL/min/ 1,73 m²
• Unidades de atenção especializada em DRC poderão matriciar
o acompanhamento desse paciente.
• Avaliar anualmente: cálcio, fósforo, PTH e proteínas totais e
frações. Em caso de anemia: hematócrito, hemoglobina,
ferritina e índice de saturação de transferrina.

21. Manejo Clínico
ESTÁGIO RECOMENDAÇÕES
CONTROLE DA
PRESSÃO ARTERIAL
ESTÁGIO 4
- TFG 15 a 29
• UNIDADES DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM DRC - TRIMESTRAL
• Controle de fatores de progressão da DRC
• Esclarecimento sobre as modalidades de Terapia Renal
Substitutiva (TRS) – hemodiálise? diálise peritoneal?
• Correção da dose de medicamentos de acordo com a TFG.
• Redução de ingestão de proteínas (0,8g/kg/dia) – adequada
orientação nutricional.
• Reposição de bicarbonato VO em caso de acidose metabólica
(HCO3 < 22 mEq/L na gasometria venosa).
• Trimestralmente: creatinina, uréia, cálcio, fósforo, hematócrito,
hemoglobina, ferritina, índice de saturação de transferrina,
potássio.
• Semestralmente: PTH, FA, gasometria venosa, proteínas totais e
frações e RAC.
• Anualmente: Anti-Hbs
I. Não diabéticos e com RAC <
30: PA < 140/90 mmHg
II. Diabéticos e com RAC > 30:
PA < 130/80 mmHg
III. Todos os pacientes
diabéticos e/ou com RAC >
30 devem utilizar IECA ou
BRA
Obs: para pacientes diabéticos,
manter HbA1c em torno de 7%

22. Manejo Clínico
ESTÁGI
O
RECOMENDAÇÕES
CONTROLE DA
PRESSÃO ARTERIAL
ESTÁGIO 5
- TFG < 15
• UNIDADES DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM DRC - MENSAL
• Controle de fatores de progressão da DRC
• Treinamento e preparo para TRS escolhida.
• Correção da dose de medicamentos de acordo com a TFG.
• Redução de ingestão de proteínas (0,8g/kg/dia) – adequada
orientação nutricional.
• Reposição de bicarbonato VO em caso de acidose metabólica (HCO3
< 22 mEq/L na gasometria venosa).
• Mensalmente: creatinina, uréia, cálcio, fósforo, hematócrito,
hemoglobina, potássio.
• Trimestralmente: PTH, FA, gasometria venosa, proteínas totais e
frações, ferritina e índice de saturação de transferrina.
• Semestralmente: Vit D
• Anualmente: Anti-Hbs, anti-HCV, HbsAg, HIV.
I. Não diabéticos e com RAC
< 30: PA < 140/90 mmHg
II. Diabéticos e com RAC >
30: PA < 130/80
mmHg
III. Todos os pacientes
diabéticos e/ou com RAC >
30 devem utilizar IECA ou
BRA
Obs: para pacientes diabéticos,
manter HbA1c em torno de 7%

23. Encaminhar ao Nefrologista se...
• Litíase de repetição
• ITU recorrente
• Piora rápida da função renal
(deve-se considerar uma
urgência)
• Hematúria persistente (suspeita
de glomerulonefrite) – deve-se
considerar urgência
• Proteinúria persistente (suspeita
de glomerulonefrite) – deve-se
considerar urgência
• Doenças císticas renais
• HAS grave de difícil controle

25. Obrigada!