2.avaliação nutricional e nutrição (no contexto cirúrgico) m27

Suporte Nutricional emSuporte Nutricional em
CirurgiaCirurgia
Clínica Cirúrgica – IClínica Cirúrgica – I
Prof. SérgioProf. Sérgio

Metabolismo em CirurgiaMetabolismo em Cirurgia
 Metabolismo:Metabolismo:
Reações bioquímicas - Manutenção da HomeostaseReações bioquímicas - Manutenção da Homeostase
 Mecanismos de resposta:Mecanismos de resposta:
Neuroendócrina / ImunológicaNeuroendócrina / Imunológica
 Efeitos de equilíbrio:Efeitos de equilíbrio:
Volemia / Débito Cardíaco / Oxigenação / EnergiaVolemia / Débito Cardíaco / Oxigenação / Energia
 Resposta Metabólica ao trauma Cirúrgico:Resposta Metabólica ao trauma Cirúrgico:
Terapia Nutricional – Minimização de complicaçõesTerapia Nutricional – Minimização de complicações

 Status Nutricional:Status Nutricional:
Déficit nutricional: 48% pacientesDéficit nutricional: 48% pacientes
12,6% gravemente desnutridos12,6% gravemente desnutridos
Momentos diferentes: na internação /Momentos diferentes: na internação / ΔΔ t de internaçãot de internação
 Fatores:Fatores:
Baixo nível sócio econômicoBaixo nível sócio econômico
Condição clínica: Neoplasias, infecção, imunodepressão ...Condição clínica: Neoplasias, infecção, imunodepressão ...

 Desnutrição Protéico-Calórica Semanas/MesesDesnutrição Protéico-Calórica Semanas/Meses
 Adaptação metabólica / ComportamentoAdaptação metabólica / Comportamento
Objetivos:Objetivos: diminuição da demandadiminuição da demanda
 Causas:Causas:
Anorexia
Catabolismo
Stress
Desnutrição
Esq.Terapêuticos
Custos
Complicações
Óbitos

 Variação do Status Nutricional:Variação do Status Nutricional:
Jejum de curto PeríodoJejum de curto Período
Jejum ProlongadoJejum Prolongado
Resposta Metabólica ao TraumaResposta Metabólica ao Trauma
SepseSepse
Caquexia do CâncerCaquexia do Câncer

Jejum de curto PeríodoJejum de curto Período
Após 15 h ......Após 15 h ......
Glicemia Insulina
Glicogenólise e Gliconeogênese
Glucagon
Aminoácidos livres
Epinefrina
Consumo Proteico – Massa Magra

Jejum prolongado – dias / semanasJejum prolongado – dias / semanas
IMPORTANTEIMPORTANTE
Gliconeogênese – Massa de Gordura
Corpos Cetônicos – SNC ( cetoadaptação)
Controle da perda protéica – Morte por desnutrição em 10 dias

Resposta metabólica ao Trauma:Resposta metabólica ao Trauma:
Manutenção da Homeostase e cicatrização das feridasManutenção da Homeostase e cicatrização das feridas
Difere do jejum curto:Difere do jejum curto:
Descarga Neuroendócrina: ADH / TSH / GH / CortisolDescarga Neuroendócrina: ADH / TSH / GH / Cortisol
SNC ( cetoadaptação)
Lipólise – Proteólise – Redução da captação de Glicose
Hiperglicemia – Retenção de Sódio e Água - Proteólise
ATENÇÃO : MORTE EM + ou – 27 DIASATENÇÃO : MORTE EM + ou – 27 DIAS

Sepse:Sepse:
Hipersecreção da Tríade: Cortisol, Epinefrina ( nor ) , GlucagonHipersecreção da Tríade: Cortisol, Epinefrina ( nor ) , Glucagon
Bloqueio do AnabolismoBloqueio do Anabolismo
Hipercatabolismo e Hipermetabolismo
Lipólise – Proteólise – Redução da captação de Glicose ( ADH, GH , AGL.. )
Liberação de Cininas Vasoativas – Instalação da SIRS
Hipoalbuminemia – TNF α – IMOS - Óbito
Agressão ao TGI / Quebra da barreira mucosa / TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA

Caquexia do CâncerCaquexia do Câncer
Anorexia / Anormalidades endócrinas / Alterações Metabólicas
Perda de peso importante – Caquexia generalizada
Perda proteica importante / Tratamentos Anti Câncer

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional
 Importante no tratamentoImportante no tratamento
 Efeito das doenças:Efeito das doenças: composição corporal e estado imunecomposição corporal e estado imune
 Relação: doença X déficit nutricionalRelação: doença X déficit nutricional
 Inclui:Inclui: Anamnese: História nutricional, sócio econômica, clínicoAnamnese: História nutricional, sócio econômica, clínico
cirúrgicacirúrgica
Exame físicoExame físico
Avaliação subjetiva globalAvaliação subjetiva global
Medidas AntropométricasMedidas Antropométricas
Avaliação LaboratorialAvaliação Laboratorial
Avaliação imuneAvaliação imune
BioimpedânciaBioimpedância
Índices nutricionaisÍndices nutricionais

Avaliação Nutricional - AnamneseAvaliação Nutricional - Anamnese
 Hábitos alimentaresHábitos alimentares
 Restrições da DietaRestrições da Dieta
 Condição Sócio EconômicaCondição Sócio Econômica
 Doenças Crônicas:Doenças Crônicas:
Hepatopatias, Alcoolismo, IRC, DII, Neoplasias e HIVHepatopatias, Alcoolismo, IRC, DII, Neoplasias e HIV
 Cirurgias mutilantes do TGICirurgias mutilantes do TGI

Avaliação Nutricional – Exame FísicoAvaliação Nutricional – Exame Físico
 Avaliação da gordura CutâneaAvaliação da gordura Cutânea
 Área dos olhosÁrea dos olhos
 Fragilidade dos cabelosFragilidade dos cabelos
 Avaliação da perda de massa muscularAvaliação da perda de massa muscular
 Avaliação de Tônus muscularAvaliação de Tônus muscular

Avaliação Nutricional – Exame FísicoAvaliação Nutricional – Exame Físico
 Manifestações clínicas:Manifestações clínicas:
 Fatores:Fatores: Intensidade do déficit, Gravidade, tempo de evoluçãoIntensidade do déficit, Gravidade, tempo de evolução
Perda de PesoPerda de Peso
Perda de massa muscularPerda de massa muscular
Má cicatrização das FeridasMá cicatrização das Feridas
ImunossupressãoImunossupressão
AnemiaAnemia
Redução do Débito CardíacoRedução do Débito Cardíaco
Falência de Múltiplos órgãosFalência de Múltiplos órgãos
Aumento da morbidadeAumento da morbidade

Avaliação Nutricional – Avaliação subjetivaAvaliação Nutricional – Avaliação subjetiva
 Sistematização da avaliaçãoSistematização da avaliação
 Base: História e Exame FísicoBase: História e Exame Físico
 Identificação de riscosIdentificação de riscos
 Parâmetros:Parâmetros: Físicos, Laboratoriais e AntropométricosFísicos, Laboratoriais e Antropométricos
 Categorias:Categorias:
Bem NutridoBem Nutrido
Desnutrição moderadaDesnutrição moderada
Desnutrição graveDesnutrição grave

Avaliação AntropométricaAvaliação Antropométrica
 Peso:Peso: Avaliar as variações
Acessível
Econômica
Porcentagem de Perda:
% = P. usual – P. atual X 100
P. usual

 Prega Cutânea TricipitalPrega Cutânea Tricipital Reserva de gorduraReserva de gordura
PaquímetroPaquímetro
Local de medida:Local de medida:
Ponto médio entre o Olécrano e o AcrômioPonto médio entre o Olécrano e o Acrômio
( braço não dominante )( braço não dominante )
Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%
Masc 12 11 10 9 7Masc 12 11 10 9 7
Fem 16 15 13 11 9Fem 16 15 13 11 9

 Circunferência Muscular do Braço:Circunferência Muscular do Braço: Avaliação ProtéicaAvaliação Protéica
Fita métricaFita métrica
MCBMCB
Masc 29 26 23 20 18Masc 29 26 23 20 18
Fem 27 25 22 20 17Fem 27 25 22 20 17
CMBCMB
Masc 25 23 20 17 15Masc 25 23 20 17 15
Fem 23 21 18 16 13Fem 23 21 18 16 13
CMBCMB == MCB – (MCB – ( ππ X PCT )X PCT )
NormalNormal > 90%> 90%
Depleção moderada 60 – 90%Depleção moderada 60 – 90%
Depleção severa < 60%Depleção severa < 60%

LaboratórioLaboratório
 AlbuminaAlbumina
 TransferrinaTransferrina
 Pré AlbuminaPré Albumina
 Proteína Carreadora do RetinolProteína Carreadora do Retinol
 Avaliação Auto imuneAvaliação Auto imune
 Balanço NitrogenadoBalanço Nitrogenado
 Bioimpedância CorporalBioimpedância Corporal

Avaliação MetabólicaAvaliação Metabólica
 Índices Nutricionais: Gasto Metabólico BasalÍndices Nutricionais: Gasto Metabólico Basal
Equação de Harris-BenedictEquação de Harris-Benedict
TMB:TMB: ♀♀: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos): 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos)
♂♂: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos): 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
Fator AtividadeFator Atividade
Acamado: 1,2Acamado: 1,2
Acamado + móvel: 1,25Acamado + móvel: 1,25
Deambulando: 1,3Deambulando: 1,3
Fator LesãoFator Lesão
Paciente não complicado: 1Paciente não complicado: 1;; Pós operatórioPós operatório
oncológico: 1,1oncológico: 1,1;; Fratura ossos longos: 1,2Fratura ossos longos: 1,2;;
Sepse moderada: 1,3Sepse moderada: 1,3;; Peritonite: 1,4Peritonite: 1,4;;
Politrauma em reabilitação: 1,5Politrauma em reabilitação: 1,5;; Politrauma +Politrauma +
Sepse: 1,6Sepse: 1,6;; Queimadura 30 a 50%: 1,7Queimadura 30 a 50%: 1,7
Queimadura 50 a 70%: 1,8Queimadura 50 a 70%: 1,8;; Queimadura 70Queimadura 70
a 90%: 2a 90%: 2

Necessidades nutricionaisNecessidades nutricionais
 EnergiaEnergia
 ProteínasProteínas
 VitaminasVitaminas
 MicroelementosMicroelementos
 Aminoácidos essenciaisAminoácidos essenciais

 Estimativa correta – fundamentalEstimativa correta – fundamental
 Super alimentação X Déficit NutricionalSuper alimentação X Déficit Nutricional
 20 % das calorias totais como Proteína20 % das calorias totais como Proteína
 30% como Gordura30% como Gordura
 50% como Carbohidratos50% como Carbohidratos

 Por via : Enteral ou ParenteralPor via : Enteral ou Parenteral
 Pacientes traumatizados + SIRSPacientes traumatizados + SIRS
20 – 25 Kcal / Kg / dia20 – 25 Kcal / Kg / dia
 Pacientes desnutridos sem trauma ou infecção:Pacientes desnutridos sem trauma ou infecção:
25 – 35 Kcal / Kg / dia25 – 35 Kcal / Kg / dia
 Além de:Além de: Micronutrientes e OligoelementosMicronutrientes e Oligoelementos

Terapia nutricionalTerapia nutricional
 Indicação:Indicação:
Incapacidade de manter substrato para o metabolismoIncapacidade de manter substrato para o metabolismo
 Características:Características:
Reconhecimento doReconhecimento do “time”“time”
Escolha da via segura / eficiente ( Enteral – Parenteral )Escolha da via segura / eficiente ( Enteral – Parenteral )
 Objetivo:Objetivo:
Reconstituir ou manter o Status nutricionalReconstituir ou manter o Status nutricional

Terapia nutricionalTerapia nutricional
 Planejamento:Planejamento:
1- Avaliação da condição clínica1- Avaliação da condição clínica
2- Cálculo das necessidades2- Cálculo das necessidades
3- Seleção da Via de Administração3- Seleção da Via de Administração
4- Monitorização da ingestão ou quantidade4- Monitorização da ingestão ou quantidade
5- Avaliação dos efeitos da Terapêutica5- Avaliação dos efeitos da Terapêutica

Nutrição EnteralNutrição Enteral
 Alimentação com ingesta de nutrientesAlimentação com ingesta de nutrientes controladacontrolada, por, por
Via Gastroentérica, podendo ser: Oral ou por meio deVia Gastroentérica, podendo ser: Oral ou por meio de
Sondas e Cateteres. Pode ainda ser administrada porSondas e Cateteres. Pode ainda ser administrada por
Esofagostomia, Gastrotosmia , Jejunostomia, e até porEsofagostomia, Gastrotosmia , Jejunostomia, e até por
Via Endoscópica.Via Endoscópica. OBS.: Formulação especializada

Bases da Nutrição EnteralBases da Nutrição Enteral
 Paciente não quer, não pode ou não deve se alimentarPaciente não quer, não pode ou não deve se alimentar
 Manter no mínimo de 5 à 7 diasManter no mínimo de 5 à 7 dias ( negligência eventual )( negligência eventual )
 Tubo digestivo íntegroTubo digestivo íntegro
 Sondas especiais – Dobhoff / LevineSondas especiais – Dobhoff / Levine
 Custo reduzidoCusto reduzido
 Facilidade de composiçãoFacilidade de composição
 Hospitais ou domicílioHospitais ou domicílio
 Mantém a Arquitetura intestinalMantém a Arquitetura intestinal
 Mantém a Microflora intestinalMantém a Microflora intestinal
 Melhora a Imunidade intestinalMelhora a Imunidade intestinal

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma
isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente
elaborada para uso por sondas ou via oral industrializados ou não, utilizados exclusiva
ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou
sistemas”.
ANVISA
Portaria n 337 (14/04/99)
Resolução 63 (6/7/00)
IndicaçõesIndicações
Impossibilidade de Via oral
Mastigação/Deglutição/Ingestão
Métodos de AdministraçãoMétodos de Administração
Cavidade Nasal
Cavidade Oral
Ostomias
Estômago Intestino

Técnicas de AdministraçãoTécnicas de Administração
Evolução do Volume Infundido
Condição clínica do paciente
Meta nutricional
Ausência de complicações
Intermitente Contínua
Gravitacional
Bolo
Bomba de
infusão
ClassificaçãoClassificação
Fórmula Artesanal Fórmula Industrializada
Evolução dos dados clínicos
Alimentos in natura
Produtos alimentícios
Módulos de nutrientes
Adequação de nutrientes
Qualidade microbiológica
Pó
Semi-prontas
Prontas

Nutrição EnteralNutrição Enteral
 Estabelecer via de acesso e necessidades calóricas e protéicasEstabelecer via de acesso e necessidades calóricas e protéicas
 Bolo ou gotejamento contínuoBolo ou gotejamento contínuo
 Fórmulas poliméricas ou elementaresFórmulas poliméricas ou elementares

ContraindicaçõesContraindicações
 Relativas ou temporáriasRelativas ou temporárias
Doença terminalDoença terminal
Intestino curtoIntestino curto
VômitosVômitos
DiarréiaDiarréia
ObstruçãoObstrução
IsquemiaIsquemia
InflamaçãoInflamação
FístulasFístulas

ComplicaçõesComplicações
 Funcionais:Funcionais:
 MetabólicasMetabólicas
 MecânicasMecânicas

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral
 Wren – 1656 - Vinho e cerveja no CãoWren – 1656 - Vinho e cerveja no Cão
 François – 1904 – Peptídeos + sal + gorduraFrançois – 1904 – Peptídeos + sal + gordura
 Abderhalden & Rona – 1904 – caseínaAbderhalden & Rona – 1904 – caseína
 Henrique & Anderson – 1913 – hidrolisado de proteínasHenrique & Anderson – 1913 – hidrolisado de proteínas
 Wretlind – 1940 – 1º hidrolisado p/ uso parenteralWretlind – 1940 – 1º hidrolisado p/ uso parenteral
 Dudrick et Al – 1966 demonstração da eficiênciaDudrick et Al – 1966 demonstração da eficiência
1968 introdução – V. Cava Sup.1968 introdução – V. Cava Sup.
 Década de 70 – outras soluções de aminoácidosDécada de 70 – outras soluções de aminoácidos

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral
Bases fisiológicasBases fisiológicas
 Oferecer nutrientes necessários à manutenção dosOferecer nutrientes necessários à manutenção dos
processos vitaisprocessos vitais
 Mimetizar a alimentação oralMimetizar a alimentação oral
 Macro e Micro nutrientesMacro e Micro nutrientes
 Total de CaloriasTotal de Calorias
 Relação : CaloriasRelação : Calorias / Nitrogênio/ Nitrogênio
 Soluções doença específicaSoluções doença específica
 Suporte eficazSuporte eficaz
 Administração em Veias ProfundasAdministração em Veias Profundas
Osmolaridade
Subclávia
Jugular

IndicaçõesIndicações
 Distúrbios da digestão e absorçãoDistúrbios da digestão e absorção
 Diarréias prolongadasDiarréias prolongadas
 Fístulas digestivasFístulas digestivas
 Íleo paralíticoÍleo paralítico
 Obstrução intestinalObstrução intestinal
 Atresias do trato digestivoAtresias do trato digestivo
 Ressecções intestinais maciçasRessecções intestinais maciças
 QueimadurasQueimaduras
 TraumatismosTraumatismos
 Pós-OperatóriosPós-Operatórios
 Pancreatite agudaPancreatite aguda
 Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda
 Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas

Rotina da Nutrição ParenteralRotina da Nutrição Parenteral
 Qualitativa e quantitativamente semelhantes àqueles porQualitativa e quantitativamente semelhantes àqueles por
via oral.via oral.
 1 à 3 mg / kg / min (20 a 25 Kcal/kg/dia de1 à 3 mg / kg / min (20 a 25 Kcal/kg/dia de
carboidratos para um adulto e 100 a 120 kcal/kg/diacarboidratos para um adulto e 100 a 120 kcal/kg/dia
para um lactente).para um lactente).
 1g/kg/dia de aminoácidos para um adulto e1g/kg/dia de aminoácidos para um adulto e
2,5g/kg/dia para um lactente.2,5g/kg/dia para um lactente.
 2g/kg/dia de gorduras para um adulto e até 4g/kg/dia2g/kg/dia de gorduras para um adulto e até 4g/kg/dia
para um lactente.para um lactente.
 Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo.Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo.
 Vitaminas e Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Mn, I, F).Vitaminas e Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Mn, I, F).

Nutrição Parenteral DomiciliarNutrição Parenteral Domiciliar
 Síndrome do intestino curtoSíndrome do intestino curto
 Casos avançados da moléstia de CrohnCasos avançados da moléstia de Crohn
 Enterites actínicasEnterites actínicas
 Infusão à noite ou em 24 horas com um colete deInfusão à noite ou em 24 horas com um colete de
infusãoinfusão
 Cateter especialCateter especial
 Acompanhamento laboratorial freqüenteAcompanhamento laboratorial freqüente
 Alto custoAlto custo

 Cateter:Cateter:
Acidentes de canulação venosaAcidentes de canulação venosa
Pneumotórax e hemotóraxPneumotórax e hemotórax
Lacerações arteriais, embolia gasosa e embolia do cateterLacerações arteriais, embolia gasosa e embolia do cateter
Localização inadequada do cateter ou perda do cateterLocalização inadequada do cateter ou perda do cateter
Trombose venosaTrombose venosa
Perda do acesso ( oclusão )Perda do acesso ( oclusão )
 Complicações metabólicas:Complicações metabólicas:
HiperglicemiaHiperglicemia
HipglicemiaHipglicemia
Distúrbios de Ácido GraxoDistúrbios de Ácido Graxo
Desequilíbrio Ácido BaseDesequilíbrio Ácido Base

 Gastrointestinais:Gastrointestinais:
ColestaseColestase
Esteatose HepáticaEsteatose Hepática
Atrofia IntestinalAtrofia Intestinal
Hiperacidez GástricaHiperacidez Gástrica
 Infecciosas:Infecciosas:
Tromboflebite química, flebite séptica e bacterianaTromboflebite química, flebite séptica e bacteriana
Hospedeiro: Imunosupressão, Desnutrição grave, Diabetes, etc..Hospedeiro: Imunosupressão, Desnutrição grave, Diabetes, etc..
Infecções remotas, uso prolongado de ATBInfecções remotas, uso prolongado de ATB
Contaminação das soluçõesContaminação das soluções
 Complicações metabólicas:Complicações metabólicas:
Hiperglicemia – a mais comum e mais frequenteHiperglicemia – a mais comum e mais frequente
HipglicemiaHipglicemia
Distúrbios de Ácido GraxoDistúrbios de Ácido Graxo
Desequilíbrio Ácido BaseDesequilíbrio Ácido Base

ImunonutriçãoImunonutrição
 SIRS :SIRS :
Aumento da demanda MetabólicaAumento da demanda Metabólica
Depleção de Reservas NutricionaisDepleção de Reservas Nutricionais
ImunossupressãoImunossupressão

ImunonutriçãoImunonutrição
 Definição de Imunonutrição:Definição de Imunonutrição:
““ Modulação da atividade do Sistema ImuneModulação da atividade do Sistema Imune
como também na modulação dascomo também na modulação das
consequências por alimentação específica emconsequências por alimentação específica em
doses maiores do que os habituais da Dieta”doses maiores do que os habituais da Dieta”

ImunonutriçãoImunonutrição Imunonutrientes:
Ácidos Graxos polinsaturados :Ácidos Graxos polinsaturados : diminui o stress oxidativo
Aminoácidos: antioxidante
Glutamina:Glutamina: protege a mucosa Intestinal, estabiliza os Linfócitos,
antioxidante, reduz a resistência insulinica melhorando o controle
Glicêmico
Arginina:Arginina: estímulo na Produção de GH, aumenta o nº Cél. T
Nucleotideos:Nucleotideos: ação sobre as Cél T

Roteiro de EstudoRoteiro de Estudo
 Roteiro de Slides – fornecido pelo prof.Roteiro de Slides – fornecido pelo prof.
 VIEIRA,O,M., et al – Clínica Cirúrgica,VIEIRA,O,M., et al – Clínica Cirúrgica,
Fundamentos Teóricos e Práticos, UFRJ, vol I,Fundamentos Teóricos e Práticos, UFRJ, vol I,
59:71, 1ª edição.59:71, 1ª edição.
 REGADAS,F,S,P., et al – Cirurgia DigestivaREGADAS,F,S,P., et al – Cirurgia Digestiva
Fundamentos da, UFC,Fundamentos da, UFC,
17:29, 1ª edição.17:29, 1ª edição.

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