O documento descreve os procedimentos de atendimento nutricional durante a gestação, incluindo a avaliação do estado nutricional pré-natal, necessidades nutricionais, cálculo do ganho de peso adequado e orientações dietéticas.

1. Nutrição Materno-infantil PROFª FLÁVIA FARIAS

2. Atendimento Nutricional Fase 1 – Exploratória CLÍNICA História Social História Familiar História Patológica Pregressa História da Doença Atual Queixa Principal História nutricional Hábito alimentar atual: questionário de freqüência alimentar, recordatório de 24 horas ou anamnese alimentar Fase 2 – Avaliação Física Avaliação antropométrica e diagnóstico nutricional: peso e estatura são os dados antropométricos mais utilizados Avaliação de exames laboratoriais: há valores de referência diferenciados Fase 3 – Conduta Nutricional Cálculo das necessidades nutricionais para sexo e faixa etária Prescrição de cardápio adequado em atender as demandas nutricionais, respeitando-se os hábitos culturais, sociais e/ou religiosos Orientações focadas nos distúrbios ou queixas apresentados

3. Avaliação Nutricional de acordo com diagnóstico pré-gestacional IMC pré-estacional (Kg/m²) Estado Nutricional Ganho peso 1º tri - até 13ª SG (Kg) Ganho peso semanal 2º e 3º tri (Kg) Ganho peso total (Kg) Ganho peso mínimo (Kg/mês) < 18,5 (19,8) Baixo Peso 2,3 0,5 12,5-18,0 Não determinado 18,5-24,9 (19,8-26,0) Adequado 1,6 0,4 11,5-16,0 1,0 25-29,9 (26,0-29,0) Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5 Não determinado >30,0 (>29,0) Obesidade ---- 0,3 7,0 0,5

4. Gestante gemelar IMC pré-estacional (Kg/m²) Ganho peso semanal 0 – 20 Semanas Ganho peso semanal 20-28 semanas Ganho peso semanal 28 semanas ao parto Ganho peso total (Kg) < 19,8 (Baixo Peso) 0,560-0,790 0,680-0,790 0,560 22,5-27,9 19,8-26,0 (Adequado) 0,450-0,680 0,560-0,790 0,450 18-24,3 26,0-29,0 (Sobrepeso) 0,450-0,560 0,450-0,680 0,450 17,1-21,2 > 29,0 (Obesidade) 0,340-0,450 0,340-0,560 0,340 13,0-17,1

5. Após cálculo de IG, avaliação nutricional, programação do ganho de peso: Avaliação bioquímica e clínica; Cálculo das necessidades nutricionais Prescrição nutricional; Cardápio; Orientações Nutricionais.

6. Avaliação bioquímica MEDIDAS PARÂMETROS NORMAIS NA GESTAÇÃO Albumina 2,5g/dl Ácido Úrico 2,0 – 5,0mg/dl Colesterol Total 200 – 325 mg/dl Creatinina 0,5 – 1,0 mg/dl Glicemia de jejum <85mg/dl Hemoglobina Ausência de anemia Anemia leve a moderada Anemia grave > 11g/dl > 8 g/dl e < 11g/dl < 8 g/dl Hb glicosilada < 8 g/dl Hematócrito 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre > 33% > 31,5% > 33% Hemácias 3,6 – 4,4 milhões/ mm 3 Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG) com 75g glicose < 140mg/dl (após 20ª SG) Proteínas totais 6 – 7 g/dl TG < 150 mg/dl Uréia 10 – 20 mg/dl Plaquetas 75 – 320 mil/ mm 3 Urina Bactérias Corpos cetônicos Glicose Hemácias Proteínas Ausentes Ausentes Ausentes ou traço Até 5 Até traços (0,5 g/l)

7. Exame de urina Traços de proteínas na urina associados a edema e/ou hipertensão arterial podem indicar Síndrome Hipertensiva da Gravidez!! Encaminhar a gestante para um pré-natal de alto risco.

8. Avaliação clínica Fonte: Saunders & Bessa, 2002 Achados Sugestivo de … Olhos Cegueira noturna (dificuldade de enxergar com pouca luz ou à noite) Palidez conjuntival Carência de vitamina A Anemia ferropriva Lábios Queilose angular e língua inflamada (glossite) Carência de riboflavina Glândulas Bócio Carência de iodo Palidez cutâneo-mucosa, fraqueza, fadiga ao menor esforço físico, susceptibilidade aumentada aos processos infecciosos Anemia ferropriva Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade, e pequenas hemorragias cutâneas Carência de vitamina C

9. Avaliação Dietética Questionário de Frequência Alimentar Anamnese alimentar Recordatório de 24h Atenção para o consumo alimentar atual (refrigerantes, infusões, chocolates, bebidas alcoólicas, produtos dietéticos, alergias/intolerâncias, aversões, mudanças devido a gravidez). Investigar presença de perversõe no apetite: terra, barro, tijolo, ração canina, fósforo, cabelo, giz, combinações alimentares suspeitas (manga verde c/ vinagre)

10. Necessidades Nutricionais Requerimento energético na gestação ↑ requerimento energético =>↑ TMB em 10 a 15%: crescimento do feto formação da placenta formação de tecidos maternos (reserva, volume plasmático, glândulas mamárias) esforço materno (cardiovascular e respiratório) Feto utiliza diariamente cerca de 50-70% de carboidratos e o restante de aminoácidos e ácidos graxos ↑ TMB gera ↑ calor, que é dissipado através da vasodilatação periférica ↑ ingestão e do peso gera reserva adiposa para os momentos de ↓ glicemia (sono por exemplo)

11. Demandas Nutricionais 1º TRIMESTRE - intensa atividade de formação tecidual (feto assume forma humana) ATIVIDADE DE HIPERPLASIA CELULAR 2º TRIMESTRE - formação tecidual + atividades de crescimento ATIVIDADES DE HIPERPLASIA+ HIPERTROFIA CELULAR 3º TRIMESTRE - predominam atividades de crescimento PREDOMINA A ATIVIDADE DE HIPERTROFIA CELULAR

12. Demanda energética Custo energético de uma gestação completa: em torno de 77.000 a 80.000 Kcal para 40 semanas; Com base nisso a recomendação padrão do MS é adicionar 285Kcal às recomendações diárias de calorias; Para mulheres em repouso ou extremamente sedentárias utilizar o adicional de 200Kcal/dia Outros autores defendem o adicional de 300Kcal/dia, que seriam necessários para as diversas demandas da gestação Estudos mais recentes apontam para um valor de 213Kcal/dia

13. Valor energético Total na gestação... Para mulheres adultas VET = GE(TMB x NAF) + adicional da gestação TMB = Taxa de Metabolismo Basal NAF = Nível de Atividade Física

14. TMB em mulheres adultas TMB ( ♀ 18 a 30 anos) = (14,818 x Peso) + 486,6 TMB ( ♀ 30 a anos) = (8,126 x Peso) + 845,6 Utilizar Peso Pré-gestacional, se o IMC(PG) for adequado. Caso não seja, utilizar um peso teórico que esteja na faixa de adequação (entre IMC 18,50e 24,99Kg/m2) ou IMC mediano feminino (21 Kg/m2)

15. Nível de Atividade Física Mulheres adultas # Estilo de vida sedentário ou leve => 1,40 – 1,69 (1,53) # Estilo de vida moderado a ativo => 1,70 – 1,99 (1,76) # Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso => 2,00 – 2,40 (2,25)

16. Adicional Calórico da gestação Para ganho de peso médio (12Kg) adicional total é de 77.000 a 80.000Kcal; Gestação média tem 40 semanas ou 280 dias; 80.000/280 = 285Kcal; Devido as diferentes demandas calóricas durante os 3 trimestres de gestação sugere-se: 1º Tri = adicionar 85Kcal (7.735) 2º Tri = adicionar 285 Kcal (25.935) 3º Tri = adicionar 475Kcal (43.225) Total = 76.895Kcal Caso gestante não inicie acompanhamento nutricional no 1º trimestre, pode-se somar 85Kcal ao 2º tri.

17. Adicional calórico individualizado Para permitir o ganho de peso de 1Kg, deve-se adicionar 6.417Kcal (6.416,6...) Passo 1 – calcular o ganho de peso esperado (em Kg) até a 40ª SG; Passo 2 – Multiplicar o ganho de peso (Kg) por 6.417Kcal Passo 3 – Dividir pelo número de dias que faltam para a gestante completar 40 semanas. Ao achar o adicional calórico personalizado, utilizar em substituição a recomendação para o trimestre gestacional, ou seja, VET = GE(TMBxNAF) + adicional personalizado.

18. Demanda por proteínas Fornecer aas para formação e manutenção tecidual; Formação hormonal; Formação enzimática; Síntese de secreções e líquidos corpóreos; Síntese de anticorpos; Transporte de lipídios e vitaminas lipossolúveis; Manutenção da pressão osmótica (albumina); Equilíbrio ácido-base do sangue.

19. Razões para as necessidades protéicas aumentadas: Rápido crescimento fetal Formação do líquido amniótico Formação da placenta Crescimento dos tecidos maternos Expansão de volume plasmático

20. Recomendação de proteínas na gestação Recomendação anterior (FAO/WHO/UNU, 1985): 1º Tri: 0,91g/Kg Peso Pré-Gestacional + acicional de 1,2g/dia; 2º Tri: 0,91/Kg Peso Pré-Gestacional + adicional de 6,1g/dia; 3º Tri: 0,91/Kg Peso Pré-Gestacional + adicional de 10,7g/dia. Recomendação atual (FAO/WHO/UNU, 2007): 1º Tri: 1,0g/Kg Peso Pré-Gestacional + 1g/dia; 2º Tri: 1,0g/Kg Peso Pré-Gestacional + 9g/dia; 3º Tri: 1,0g/Kg Peso Pré-Gestacional + 31g/dia. Quando o peso pré-gestacional indicar EN inadequado utilizar o Peso Ideal (a partir de IMC entre 18,50 e 24,99)

21. Recomendação de proteínas na gestação Gestação gemelar (FAO/WHO/UNU, 2007): Adicional proteico de 50g/dia a partir da 20ª SG; Adicional energético de 1.000Kcal/dia a partir da 20ª SG. ANVISA: 71g/dia durante a gestação.

22. Distribuição calórica dos macronutrientes: Carboidratos: 55 a 75% do VET Não oferecer mais de 10% de açúcar simples Oferecer > 25g de fibras ao dia Lipídeos: 15 a 30% do VET Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol Proteínas: 10 a 15% do VET * Dietas com mais de 34% do VET provenientes de proteínas estão associadas a óbito fetal.

23. Exemplo de cálculo dietoterápico Gestante adulta PPG = 85Kg Estatura = 1,60m Idade Gestacional = 20 SG Peso atual 92Kg EN pré-gestacional IMC(PG) = 33,20Kg/m2 (Obesa) Ganho de peso esperado (total) = 7,0Kg Ganho de peso real (até momento) = 7,0Kg Recomendação de ganho de peso mínimo de 0,5Kg/mês até o fim da gestação 20 semanas = 140 dias/30 = 4,7 meses 0,5Kg por mês = total de 2,35Kg 1Kg = adicional de 6.417Kcal 2,35Kg = 15.080Kcal Adicional calórico diário = 107,7Kcal

24. Cálculo do VET (exemplo) VET = GE(TMBxNAF) + adicional calórico TMB (18-30anos)= (14,818 x Peso) + 486,6 Peso Ideal IMC 18,50 a 24,99 = PI = 64Kg TMB = 1434,95Kcal GE = 1434,95 x 1,53 (sedentarismo) GE = 2195,47Kcal VET = GE + adicional VET = 2195,47 +107,7 = 2303,17Kcal O Valor energético encontrado tem como principal objetivo restringir o ganho de peso na gestação a 1,0Kg ao mês o que significam 2,35Kg até o fim da gestação.

25. Necessidade de proteínas 2º trimestre = adicional de 9g proteína ao dia. Recomendação diária base = 1,0g/Kg Peso pré-gestacional ou Ideal ajustado Para o caso em questão (Obesidade) utilizar peso ajustado: * 1,60 x 1,60 x 24,99 = 64Kg Recomendação base = 64 x 1,0 = 64g ptn/dia Adicional (2º tri)= 9g Total de proteína que a gestante deve ingerir ao dia: 73g até a 28ª SG Após = recomendação base (64g) + adicional de 31g/dia

26. Macronutrientes VET = 2303Kcal Proteína = 73g x 4 = 292Kcal = 12,7% VET Lipídios = 25% = 575,75Kcal /9 = 64g Carboidratos = 62,3% = 1434,8Kcal /4 = 358,7g Resumo Carboidratos 62% VET ou 359g Proteínas 13% VET ou 73g Lipídios 25% VET ou 64g

27. Micronutrientes VITAMINAS Ênfase nas vitaminas B6, A, D e ácido fólico MINERAIS Ênfase nas cotas de Ferro, Zinco, Cálcio e Cobre

28. Recomendações de Nutrientes Nutrientes Gestante adolescente Gestante adulta Vitamina A (μg) 750 770 Vitamina C (mg) 80 85 Vitamina D ( μg) 5 5 Vitamina E (mg) 15 15 Vitamina B6 (Piridoxina) 1,9 1,9 Folato (μg) 600 600 Cálcio (mg) 1300 1000 Fósforo (mg) 1250 700 Ferro (mg) 27 27 Zinco (mg) 12 11 Cobre (μg) 1000 1000