O documento discute o manejo do íleo pós-operatório, definido como a suspensão temporária da motilidade intestinal normal após cirurgia. Aborda os mecanismos fisiopatológicos do íleo, as opções de tratamento incluindo antagonistas seletivos de opióides como o alvimopan, e outras medidas como o uso de goma de mascar. Conclui que o protocolo multimodal deve ser usado rotineiramente e que mais estudos são necessários sobre novas drogas e a goma de mascar.

1. Manejo do Íleo Pós-Operatório Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia Geral Hospital Julia Kubitscheck

2. DEFINIÇÃO Suspensão temporária da motilidade intestinal normal após intervenção cirúrgica, impedindo o trânsito eficaz de conteúdo intestinal e/ou a tolerância a dieta oral .

3. DEFINIÇÃO Trânsito eficaz: passagem de flatos ou fezes Tolerância a dieta oral: tolerância a 3 refeições sucessivas sem náuseas ou vômitos sugestivos de íleo pós-operatório

4. DEFINIÇÃO Tempo “esperado” de íleo pós-operatório (IPO): 05 dias após laparotomias 03 dias após laparoscopias Após este período: IPO “prolongado”

5. RELEVÂNCIA IPO prolongado: 40% dos pacientes submetidos a laparotomia nos EUA. Diagnóstico de IPO: aumento médio de 5 dias na estadia hospitalar. IPO é um dos principais determinantes da duração da internação

6. RELEVÂNCIA Fatores de aumento da estadia hospitalar: fadiga fatores mecânicos (drenos e estomas) disfunções orgânicas controle da dor presença de náuseas e vômitos progressão de dieta

7. SINTOMAS Náusea Vômito Distensão abdominal Dor abdominal Redução do trânsito intestinal

8. TIPOS DE IPO

9. FISIOPATOLOGIA Função intestinal normal: coordenação de motilidade reflexos de trânsito e evacuação Influência de mecanismos inflamatórios, neurogênicos e farmacológicos Efeito deletério da anestesia e da cirurgia sobre o mecanismo de motilidade

10. FISIOPATOLOGIA Retorno do peristaltismo normal: Intestino delgado: 24 horas Estômago: 24-48 horas Cólon: até 120 horas (5 dias)

11. MECANISMOS NEUROGÊNICOS Motilidade intestinal (SNE) Simpático Parassimpático (SNA)

12. MECANISMOS NEUROGÊNICOS Motilidade intestinal (SNE) Simpático Parassimpático Cirurgia (SNA)

13. MECANISMOS INFLAMATÓRIOS Manipulação de alças – migração de leucócitos para a mucosa Trauma tecidual – liberação de prostaglandinas, óxido nítrico e citocinas (TNF-α, IL-1b, IL-6) com ação inibitória em sistema nervoso entérico Desequilibrios iônicos e volêmicos durante procedimento

14. MECANISMOS FARMACOLÓGICOS Opióides endógenos e exógenos 03 tipos de receptores opióides: Δ, μ, κ Efeito receptor-dependente Receptor μ é o mais importante na inibição

15. ATUALIZAÇÕES NO MANEJO DO IPO Abordagem multimodal: Prevenção Suporte Tratamento medicamentoso

16. MANEJO PREVENTIVO Técnica anestésica (epidural torácica)* Técnica cirúrgica (laparoscopia) Escolha de analgésico (redução opiáceos) *Delaney et al., 2006

17. MANEJO DE SUPORTE Evitar o uso de SNG de rotina * Deambulação precoce (pouco efeito em IPO) ** Hidratação e alimentação oral precoces (vários estudos) Agentes procinéticos (pouca evidência) * Nelson et al., 2007 ** Schuster et al., 2002

18. MANEJO FARMACOLÓGICO Fármacos sem evidências para uso rotineiro: Propranolol (β-bloqueador) e di-hidro-ergotamina (α-bloqueador) – estudos insuficientes Metoclopramida (antagonista dopaminérgico) – estudos não mostram relevância estatística Neostigmina (agonista colinérgico), edrophonium e bethanechol (inibidores de acetilcolinesterase) – efeitos colaterais limitantes

19. MANEJO FARMACOLÓGICO Fármacos sem evidências para uso rotineiro: Cisaprida (antagonista de serotonina) – efeitos colaterais cardiovasculares proibitivos Bisacodil e outros laxativos – poucos estudos Lidocaína EV – poucos estudos

20. MANEJO FARMACOLÓGICO AINES (e inibidores COX-2): sem efeitos diretos ajudam na redução de opiáceos parte do protocolo multimodal de cuidados

21. MANEJO FARMACOLÓGICO Antagonistas seletivos de opióides: Ação sobre receptores periféricos μ Redução do tempo de IPO Não alteram efeitos analgésicos de opióides

22. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

23. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN 4 estudos duplo-cego, randomizados, com grupo controle, de fase 3 2281 pacientes, 1409 submetidos a ressecção intestinal Uso de protocolo multimodal em todos os pacientes

24. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN Recuperação mensurada por medida composta (GI-2): Função TGI alto (tolerância a alimentos sólidos) Função do TGI baixo (primeiro movimento do intestino) Uso de uma dose (12mg) pré-operatória e 12/12 h no pós-operatório até a alta ou até o 7º DPO

25. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES Resultados Alvimopan

26. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN Recuperação GI-2 até o 5º DPO: 80% alvimopan x 66% placebo NNT para redução de íleo prolongado (> que 7 dias) = 7

27. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN Efeitos colaterais:

28. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN Aprovação recente pelo FDA como acelerador da recuperação do TGI Contra-indicações: Disfunção hepática ou renal graves Obstrução intestinal Uso de opióides por mais de 7 dias (ainda sob estudo para uso crônico) * Gestação – categoria B

29. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA

30. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA 4 metanálises, 13 ensaios randomizados Efeito laxativo em pacientes com uso crônico de opióides Efeito rápido e mantido por pelo menos 3 meses Baixa taxa de efeitos colaterais Aprovado pelo FDA

31. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA Karver et al. (2007) – 124 pacientes: methylnaltrexone 0.15 mg/kg (n = 37) X methylnaltrexone 0.3 mg/kg (n = 45) X placebo (n=42)

32. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA Taxa de evacuações após 4h de dose única da medicação: % de pacientes

33. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES Preço estimado: Alvimopan (Entereg) 12 mg 12/12 h por 7 dias (15 doses): $1125,00 = R$ 1968,75 Metilnaltrexona (Relistor) : Dose única: $ 48,00 = R$ 84,00 Kit 7 dias: $ 336,00 = R$ 588,00

34. OUTRAS MEDIDAS

35. GOMA DE MASCAR Amostra inicial de 59 estudos Seleção de 6 estudos randomizados Publicações de 2002 a 2006 244 pacientes

36. GOMA DE MASCAR Critérios de inclusão: estudos prospectivos grupos paralelos cirurgias colorretais goma ± tratamento padrão x tratamento padrão

37. GOMA DE MASCAR Desfechos: Primeiros flatos Primeira evacuação Tempo de estadia hospitalar

38. GOMA DE MASCAR Critérios de exclusão: estudos não-randomizados cirurgias não-colônicas uso de outros tratamentos ou intervenções

39. GOMA DE MASCAR Mecanismo Fisiológico: Alimentação simulada – estimula fase cefálica da digestão Liberação de mediadores neurohormonais Aumento da motilidade gastro-intestinal Aumento da secreção glandular (salivar, gástrica, biliopancreática)

40. GOMA DE MASCAR Uso de goma 3 x ao dia Durante 5 a 60 minutos Do 1º DPO até surgimento de flatos ou movimentos intestinais

41. GOMA DE MASCAR Total: 244

42. GOMA DE MASCAR Tempo de primeira passagem de flatos:

43. GOMA DE MASCAR Tempo de primeira passagem de fezes: *Mc Cormick A = laparotomia Mc Cormick B = laparoscopia

44. GOMA DE MASCAR Tempo de estadia hospitalar:

45. GOMA DE MASCAR Redução de tempo em comparação com tratamento padrão (multimodal sem goma): primeiros flatos: - 14 h primeiras fezes: - 25 h estadia hospitalar: - 26 h

46. GOMA DE MASCAR Preço estimado: 5 “doses” = R$ 1,60 Tratamento 7 dias: R$ 6,72

47. GOMA DE MASCAR Problemas metodológicos: Amostragem pequena Deficiências no alocamento dos grupos Dificuldades de realizar estudo duplo-cego

48. CONCLUSÕES Uso rotineiro do protocolo multimodal Custo x benefício de novas drogas no serviço Uso de goma de mascar – aguardar novos estudos?