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Protocolos NICU
Este documento fornece protocolos de conduta para a UTI Neonatal/Berçário do Hospital Padre Albino em Catanduva, incluindo diretrizes sobre suporte hidroeletrolítico, nutricional, ventilatório e prevenção de infecção neonatal.
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Protocolos NICU
- 1. PROTOCOLOS DE CONDUTA UTI NEONATAL/BERÇÁRIO HOSPITAL PADRE ALBINO CATANDUVA Antonio Souto acasouto@bol.com.br Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP 2011
- 2.
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- 8. ATENÇÃO Instalar acesso venoso imediatamente apóso nascimento Nos 1os 15 minutos após a entrada na unidade
- 9. Acesso venoso Acesso venoso periférico preferencialmente nos 1os 15 minutos • Cateterização umbilical (Exceção) – RN instável hemodinamicamente – Volume e drogas inotrópicas
- 10. Necessidades hídricas doRN Idade Pré-termo Termo 1d 60 – 70 ml/Kg 70 ml/Kg 2d 80 – 90 ml/Kg 70 ml/Kg 3d 100 – 110 ml/Kg 80 ml/Kg 4d 120 – 140 ml/Kg 80 ml/Kg 5d 125 – 150 ml/Kg 90 ml/Kg 7 a 30 d 150 ml/Kg 120 ml/Kg Lopez FA, 2002 • aumente 10 a 15 ml/kg/d até o 5o dia • adicione 20 ml/kg/d para fototerapia ou berço aquecido • desconte a VPM (20 ml/Kg/d)
- 11. Necessidades hídricas doRN pré-termo em ml/Kg/dia 1.0 kg 1.0-1.5 kg > 1.5kg D1 90-100 80-100 70-90 D2 110-130 100-110 80-100 D3 130-150 110-130 90-110 D4 140-160 130-140 110-130 D5 150-160 140-160 130-150
- 12. Necessidades eletrolíticas • Cálcio Apartir do 1o dia 200 a 400 mg / Kg / d 2 - 4 ml / kg / d de Gluconato de Ca 10% • Magnésio A partir do 1o dia 50 a 100 mg / Kg / d 0,5 - 1 ml / kg / d de Sulfato de Mg 10%
- 13. Necessidades eletrolíticas • Sódio Iniciarapós 48 h de vida 2 - 5 mEq / kg / d • Potássio Iniciar após 72 h de vida 2 mEq / kg / d
- 14. Objetivos do suportehidroeletrolítico • Débito urinário 1 – 3 ml/kg/h • Permitir uma perda de peso de 1 – 2% /dia na 1a semana • Ausência de edema / Desidratação • Euglicemia 75 – 100 mg / dl • Normonatremia 135 - 145 mEq / l • Normocalemia 4 – 5 mEq / l
- 15. Glicose • 4 - 6 mg / kg / min • Concentração - 5%, 10%, 12.5% (max) • Monitorar rigorosamente nos 1os dias de vida • Iniciar com: – RN < 1500 g = SG 5% – 1500 g < RN < 2500g = SG 5%/SG 10% – RN > 2500 g = SG 10%
- 16. O RN deveperder peso nos primeiros 7 a dez dias de vida (10% a 15% do peso de nascimento)
- 17. Balanço hídrico Peso diário/7dias RN< 1200 g 2 x d RN > 1200 g 1 x d Diurese - Peso da fralda 3/3 h
- 18.
- 19. Suporte nutricional • Initiationof TPN Should Be Done as Soon as the Infant Is Medically Stabilized, Preferably Within the First 24 Hours of Life or the First Days of Life (Pediatrics 2003;111;461-470)
- 20. Suporte nutricional • AlthoughNEC occasionally occurs in infants who have never been fed, it most frequently occurs in premature infants whose enteral intakes are being aggressively increased.. Overwhelming evidence supports that minimal enteral feeding or priming the GI tract by a very slow intake using food as a trophic agent to stimulate GI mucosal development is a reasonable approach for institution of enteral feeding in most very-low-birthweight infants (Acta Paediatrica Supplement, 2005, 94: Suppl 449, p 100–105)
- 21. Suporte nutricional • RNpretermo < 1600 g (< 34 S) • Jejum enteral 48/60 h • Nutrição parenteral no 1o dia de vida • RN pretermo < 1500 g (32S) • Jejum enteral 48/60 h • Nutrição parenteral no 1o dia de vida • RN pretermo > 1600 g (> 34 S) • Jejum enteral 36 h
- 22. Nutrição parenteral • Solde AA pediátrico 10% Iniciar 1,5 a 2 g/Kg/dia Progredir 0,5 g/Kg/dia até 3 - 3,5 g/Kg/dia • Sol de Lip TCL/TCM 20% Iniciar 0,5 g/Kg/dia Progredir 0,5 g/Kg/dia até 2,5 g/Kg/dia • Oligoelementos ped RN < 1800 g = 0,2 ml RN 1800 a 2500 g = 0,3 ml RN > 2500 g = 0,5 ml Manter a NP até • Cerne -12 polivitamínico oferecer 0,8 ml/Kg 80 a 100 ml/Kg/dia • Fósforo Orgânico de leite por via 0,5 a 1 ml/Kg a partir do 3o dia enteral
- 23. Nutrição enteral • Leitematerno • Segundo protocolo D1 D2 D3 D4 D5 RN > 1200g 1 ml 4/4 h 1 ml 3/3 h 2 ml 3/3 h 3 ml 3/3 h 4 ml 3/3 h RN < 1200g 1 ml 4/4 h 1 ml 3/3 h 1 ml 2/2 h 2 ml 2/2 h 3 ml 2/2 h • Oferecer por SG até 1800 g • RN > 1200 g a partir do D6 aumentar 10 a 15 ml/Kg/dia • RN < 1200 g manter aumento de 1 ml por mamada/dia Transicionar p/ 3/3 h quando atingir 1200 g
- 24. Nutrição enteral • Mantero Leite materno até o RN atingir 1800 g • Transicionar para Leite PreNan c/ 1800 g e iniciar transição para VO • Introduzir FM 85 no LM quando suspender a NP • Iniciar Protovit 12 gt c/ 20 dias de vida • O objetivo final é a oferta de 160 ml/Kg/dia de leite e 120 a 140 Kcal/Kg/dia • Espera-se um ganho de peso entre 15 e 25 g/Kg/dia com a dieta plena
- 25.
- 26. Resíduo / Distensãoabdominal • ECN / Íleo ? • Jejum enteral por 3 dias • Melhora clínica = s/ resíduo, abdome c/ ruidos normais, evacuações – Reintroduzir a dieta – Progredir p/ o volume anterior em 3 dias
- 27.
- 28. Desconforto respiratório TTRN/SDR • RN termo / RN pretermo > 1200 g – Dependência de O2 – desconforto leve BSA < 6 (TTRN?) – Raio X pouco importante (TTRN?) • CPAP nasal precoce – Melhora / estabilização em 1 h = manter CPAP – S/ melhora / mantem desconforto = Surfactante
- 30. Desconforto respiratório TTRN/SDR • RN pretermo < 1200 g • RN c/ bom aspecto apesar do desconforto leve • Aquecer / acesso venoso (1 hora avaliação) – Dependência de O2 – Desconforto respiratório • Surfactante
- 31. Desconforto respiratório TTRN/SDR • RN pretermo < 1200 g • RN c/ importante desconforto e/ou cianose • Surfactante
- 32. Surfactante • Curosurf viaET – 100 a 200 mg / Kg – RN < 1000 g = 1 frasco (120 mg/1,5 ml) – RN > 1000 g = 1 frasco (240 mg/3 ml) • Retratar se não apresentar melhora na saturação após 2 h (Sat > 90 – FiO2 < 0,4)
- 33. Surfactante • Estratégia • RaioX pós entubação, antes do surfactante • Extubar imediatamente após surfactante e colocar em VPP/CPAP nasal ou O2 inalatório
- 34. SEMPRE QUE ENTUBARE VENTILAR RN PREMATURO, NAS 1as 48 h DE VIDA, INDEPENDENTE DA CAUSA, DEVE-SE FAZER SURFACTANTE sp
- 35. Estratégia ventilatória • MODO= SIMV • FiO 2 – Dependente de O2 = 100% – S/ doença pulmonar = 50% – Objetivo = Sat entre 88% e 92% (Retinopatia) • Fluxo – COT 2,5 = 6 lpm – COT 3/3,5 = 8 lpm • FR – RN termo = 30 – RN pretermo = 40
- 36. Estratégia ventilatória • Tinspiratório < 1200 g 1200 a 1800 g 1800 a 2500g > 2500g 0,35 s 0,4 s 0,45 s 0,5/0,6 s • PEEP (cm H2O) < 1200 g 1200 a 1800 g 1800 a 2500g > 2500g 3–5 3–5 3–6 3-6 • Pinsp • Aquela que permitir uma expansão torácica adequada com volume corrente entre 6 e 10 ml/Kg • CUIDADO COM A HIPERINSUFLAÇÃO
- 38. Oxigênio • Sempre utilizara menor FiO2 possível para se manter a Sat entre 88% e 92% • Sempre Sat > 92% diminuir a FiO2 em 0,5 e aguardar 5 minutos • Começamos a controlar rigorosamente na nossa Unidade a hiperóxia. Estamos hoje usando saturação entre 85-92%. José Maria Lopes (RJ) 4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
- 39. Oxigênio • Sempre testara necessidade de oxigênio • Sat > 92% diminuir a FiO2 em 0,5 e aguardar 5 minutos
- 40. Suporte ventilatório José MariaLopes (RJ) 4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005 - Trabalhar com boas práticas na UTI Neonatal : ressuscitação e ventilação gentis baixo volume corrente e hipercapnia permissiva aumento do uso do CPAP nasal objetivo principal foi reduzir a necessidade de oxigênio na 36a semana Entre as boas práticas, também incluir o uso do surfactante antes de 2 horas de vida. (Kaempf JW, et al. Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducing postnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250grams. Pediatrics. 2003;111:e534-41; Sharek P, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung disease and reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003 111:e426-31)
- 41.
- 42. Risco infeccioso FATORES deRISCO – ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB – CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS) – FEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃO – FISOMETRIA – LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000) – ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORAS – LEUCORRÉIA MATERNA – ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO – MÃE SEM PRÉ-NATAL
- 43. Risco infeccioso FATORES deRISCO • Incidência de infecção é maior nos RN até 34 semanas. A partir de 34 semanas há o aparecimento de substâncias protetoras do líquido amniótico (LA) como peptídeos catiônicos, betalisina, complexo de Zinco, transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto confirma porque os RN a termo são de menor risco de desenvolver sequelas de corioamnionite.
- 44. Risco infeccioso RN pretermo< 34 S + Fator de risco e/ou ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > 12 h • Laboratório = Hemograma / Hemocultura Iniciar Ampicilina + Amicacina (dose mínima) • Escore infeccioso = PCR/LCR/UrinaI • 2 hemogramas normais + Hemocultura negativa ( 5 dias) Suspender antibiótico
- 45. Risco infeccioso RN pretermo> 34 S + Fator de risco e/ou ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > 12 h • Laboratório = Hemograma • Hemograma normal = repetir em 72 h • Escore infeccioso = PCR/LCR/Hemocultura/UrinaI Iniciar Ampicilina + Amicacina
- 46. Sepse neonatal • Laboratório(antes de iniciar a antibioticoterapia) – Hemograma, PCR (repetir após 24 h) – Hemocultura, LCR, Urina, Raio x tórax – Hemograma de controle após 72 h • Sepse precoce < 72 h • Ampicilina + Amicacina por 10 dias • Sepse tardia > 72 h • Oxacilina + Amicacina
- 47. Sepse grave /Choque séptico • Instabilidade hemodinâmica / VPM • Dose máxima de antibiótico e nos 1os 30 minutos • Sepse precoce = Ampicilina + Cefepima • Sepse tardia = Cefepima • Hidrocortisona (Disfunção adrenal do RN) • 2 mg/kg/ataque + 2 mg/Kg/dia • NA DÚVIDA ENTUBE E COLOQUE EM VPM
- 48. Clinical practice parametersfor hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock* (Crit Care Med 2002; 30:1365–1378)
- 49. Infecção refratária • Progressãoempírica Ampicilina/Oxacilina + Amicacina Vancomicina + Cefepima Vancomicina ? + Piperaciliana/Tazobactam + Fluconazol ? Imunoglobulina humana EV Meropenem + Fluconazol
- 50. Infecção refratária • Agenteisolado (hemocultura) • Antibiótico adequado pelo antibiograma com má evolução clínica e laboratorial, PCR mantido > 48 • Ampliar espectro específico • Imunoglobulina humana EV 500 a 700 mg/Kg a cada 7 dias (2 a 3 doses)
- 51. Though there area number of immuno-modulatory therapies available, this paper reviews the evidence on the use of Intravenous Immunoglobulin therapy in the prevention and treatment of neonatal sepsis. This review concludes that whilst there is insufficient evidence for routine use of standard polyvalent Intravenous Immunoglobulin (ivIgG) to prevent neonatal sepsis, There is compelling evidence that the use of ivIgG, as an adjunct, would be a beneficial addition to standard treatment of neonatal sepsis.
- 52. Fototerapia profilática por5 dias RN < 1600g
- 53. Organização Todos devem colaborarno sentido de manter a ordem da unidade Preenchimento da documentação Respeitar os protocolos Utilização dos equipamentos e cuidado destes Os horários de visita
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- 55. Prescrição médica • Aprescrição médica deve sempre ser digitalizada e impressa • Seguir a prescrição padrão • Lembrar de preencher todos os campos • Lembrar de salvar com o nome do paciente e não perder a padrão • Prescrever de forma organizada • Respeitar os campos específicos
- 56. Prescrição Médica UTI NEONATAL – HPA Nome: RN de RG: Identificação completa Idade: (Nasc:) d Data: Gen: Peso: DI: SC: 0,1m2 Prescrição Dose V Freq. Horários Qdade 1 SG 2 S Glicosado 10%................................. ml Prescrição S Glicosado 5%................................. Cloreto de Na 20%.............................. ml ml ml/h EV Cloreto de K 19,1%............................. ml Gluconato de Ca 10%......................... ml Sulfato de Mg 10%.............................. ml 24 h 3 Aa ped 10%......................................... ml 1.Dieta Soro glicosado 5%............................. Fósforo orgânico................................. Oligoel ped.......................................... ml ml ml ml/h ml EV Cerne-12............................................. ml 2.Hidratação 4 TCL/TCM 20%.................................... Oxigeniterapia/ Ventilação Pulmonar ml ACM 24 h mecânica 3.Nutrição parenteral 5 6 Glucometer Fototerapia contínua c/ proteção ACM 7 Curativo umbilical c/ álcool 70% 3xd M–T–N 4.Suporte ventilatório/O2 8 9 Sonda gástrica fechada Oxímetro de pulso, Monitor cardíaco 10 FC, FR,T, Sat de 3/3 h 5.Antibióticos 11 12 Diurese por peso de fralda Pesar RN 2x/ d 2ª - 5ª 13 Cuidados e controles gerais 6.Inotrópicos 14 Acompanhamento diário c/ a Psicóloga (Paciente/Família) 15 7.Medicamentos mais importantes 8.Sintomáticos 9.Controles S. asp. Traq. A Tricotomia Cateter O2 Torneirinha 10.Monitorização Eq. BI Microfix S. enteral S. Folley Cateter V Fio naylon Neofix Fita optium Microfix 150 S. traq (COT) Scalp Agulha Lanceta 11.Controles de enfermagem C. umbil Eletrodo Seringa 12.Exames solicitados Antonio Souto CRM 62974
- 57. Reducing Medication Errorsthrough Computerized Physician Order Entry (CPOE) http://virtualmentor.ama-assn.org/2004/03/pfor3-0403.html
- 58. Condutas • Ao longodo dia as condutas devem ser alteradas somente em situações críticas • As condutas de rotina não devem ser prescritas ao longo do dia mas podem e devem ser sugeridas para prescrição no dia seguinte
- 59. Exames • Todo RNinternado deve ser submetido a coleta de exame, no momento da internação, para realização do escore de gravidade (SNAP) • Exames de rotina serão solicitados somente no período da manhã de 2a a 6a feira • Ao longo do dia só deverão ser realizados exames em situações de urgência
- 60. Se for indicadaa realização de exames no fim-de-semana, ou feriados, verificar se já não é o momento de colher todos os exames de controle para evitar uma nova coleta no dia seguinte (Nunca fazer só hemograma no domingo)
- 61. Protocolos de diagnóstico •Ulta-som de fontanela • Todo RN < 32 semans de IG (1500 g) deve ser submetido ao exame no 7o dia de vida de acordo com agenda a seguir • Avaliação oftalmológica na 6a semana de vida • RN < 1500 g (32 S) • RN > 1500 g c/ fator de risco (Oxigênio)
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- 64. Infants with abirth weight of less than 1500 g or gestational age of 32 weeks or less (as defined by the attending neonatologist) and selected infants with a birth weight between 1500 and 2000 g or gestational age of more than 32 weeks with an unstable clinical course, including those requiring cardiorespiratory support and who are believed by their attending pediatrician or neonatologist to be at high risk, should have retinal screening examinations to detect ROP. One examination is sufficient only if it unequivocally shows the retina to be fully vascularized in each eye.
- 65. Table 1 wasdeveloped from an evidence-based analysis of the Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity natural history data and confirmed by the Light Reduction in ROP Study, which was conducted a decade later. It represents a suggested schedule for the timing of the initial eye examinations based on postmenstrual age and chronologic (postnatal) age to detect ROP before it becomes severe enough to result in retinal detachment while minimizing the number of potentially traumatic examinations. Table 1 provides a schedule for detecting ROP potentially damaging to the retina with 99% confidence.