Nutrição em Cirurgia

NUTRIÇÃO EM
CIRURGIA
FACULDADE DE MEDICINA –
UNIC
AILLYN F. BIANCHI
CAROLINE GIORDANI
SUELLEN S. BERALDO

BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃO
Studley,
1936
DESNUTRIÇÃO  Estado em que há deficiência,
excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros
nutrientes causando efeitos adversos na estrutura tecidual
ou corporal. Desequilíbrio de micronutrientes encontrado
frequentemente em idosos, obesos e portadores de doenças
crônicas debilitantes.

 A desnutrição pré-op é um fator independente de risco de maior morbidade
e mortalidade pós-op por diminuição dos compartimentos de composição
corporal (massa magra), imunodepressão do tipo celular e retardo na
cicatrização de feridas.
 A própria repercussão da RIT varia de acordo com o estado nutricional
anterior e com a presença de comorbidades.
 As manifestações da desnutrição são mais evidentes quando a perda
involuntária de peso ultrapassa 10%, havendo perda de massa muscular e
comprometimento do estado geral do paciente.
Butterworth e cols.,
1974Estudo e observações sobre as causas de desnutrição hospitalar  estado
nutricional pre-op não avaliado, terapia nutricional para paciente com desnutrição grave
subindicada, etc.

EPIDEMIOLOGIA / ETIOLOGIA
 BR, estudo Ibranutri – 50% dos pacientes internados em rede
pública encontram-se desnutridos de forma moderada e grave.
 Desnutrição primária de base socioeconômica.
 Vitimas de trauma abdominal grave tendem a apresentar maior
incidência de complicações devido ao hipermetabolismo
associado a períodos de jejum prolongado, o que aumenta o
risco de desnutrição.
 Desnutrição pode decorrer da evolução de complicações pós-
op, de caráter grave, que permanece por longo tempo em
estado inflamatório e/ou infeccioso na UTI.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Deve ter início no pré-operatório, na
consulta médica - procedimentos
eletivos;
• Objetivo:
– Identificar o grau de comprometimento do
estado nutricional e a necessidade de
intervenção;
• A avaliação nutricional envolve métodos
subjetivos e objetivos - Avaliação
Subjetiva Global.

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)
• Conjunto de observações que consideram itens como
perda de peso do paciente, modificação da ingestão
alimentar, entre outros;
• Tem correspondência clínica significante com o grau de
complicações pós-operatórias;
• Simples e fácil de ser aplicada
– Pode ser usada na sala de emergência;
• IMC: subestima a real incidência de desnutrição.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 2011.
VALORES NORMAIS E ALTERADOS DAS PROTEÍNAS SÉRICAS EM AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Proteínas Séricas Normal Depleção Leve Depleção Moderada Depleção Grave
Albumina > 3,5 mg/dl 3,0 – 3,5 mg/dl 2,4 – 2,9 mg/dl < 2,4 mg/dl
Pré-albumina 20 mg/dl 10 – 15 mg/dl 5 – 10 mg/dl < 5 mg/dl
Transferrina > 200 mg/dl 150 – 200 mg/dl 100 – 150 mg/dl < 100 mg/dl

VIAS DE ACESSO
• Via digestiva disponível: primeira escolha (oral ou
enteral);
• Indisponível: terapia parenteral;
– Não recomenda-se iniciar a NP apenas no pós-
operatório;
• Pacientes nutridos intervenções cirúrgicas de
grande porte sobre aparelho digestivo:
– Período maior de jejum PO;
– Recomenda-se jejunostomia tipo Witzel para
nutrição precoce (12-48h após cirurgia);
• Se não possível NE, avaliar possibilidade de
terapia mista (mantém trofismo intestinal - evita
translocação de endotoxinas/bactérias);
TERAPIA NUTRICIONAL

INÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL
• Deve ser iniciada no pré-operatório;
• Desnutridos graves: entre 7-10 dias antes;
• Via digestiva disponível: até 3 semanas antes;
• Realimentação precoce no PO.
TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO ENTERAL
• Administração de dietas industrializadas por
cateteres nasoenterais ou estomias;
• A formulação é escolhida de acordo com cada
paciente e suas comorbidades;
• Fórmulas poliméricas, oligoméricas e
elementares;
• Administração no estômago: mais fisiológica,
preferencial - exceto gastroparesia e DRGE;
• POI e doentes graves: BIC no jejuno - possibilita
início e uso precoce TGI, oferta mais adequada
de nutrientes;
• Não usar em instabilidade hemodinâmica;
TERAPIA NUTRICIONAL

TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO PARENTERAL
• Administração de solução esterilizada, por via
central (cateter exclusivo para a NP) ou periférica
(< 15 dias);
• Conteúdo: AA, Gli, TG, minerais, vitaminas e
oligoelementos;
• Impossibilidade de utilizar o TGI total ou parcial;
• Fórmulas manipuladas e padronizadas;
• Controle de alterações metabólicas, PP/ controle
glicêmico (manter entre 110 e 130 mg/dl);
• Monitorar eletrólitos (K, Mg, P), função renal e
hepática (antes e semanalmente), TG, água e Na.
TERAPIA NUTRICIONAL

TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
• A transição da TN de NP para NE ou desta para VO
deve ser feita quando pelo menos 60% das
necessidades nutricionais do doente são cobertas pela
nova forma nutricional;
• Doentes nutridos: recuperam a capacidade de
alimentação adequada no 9º PO, sem complicações e
no 19º PO, com complicações;
• Doentes desnutridos: 12º PO, sem complicações e 26º
PO, com complicações.
TERAPIA NUTRICIONAL

CONSIDERAÇÕES
• Objetivo geral – garantir esvaziamento gástrico
e evitar broncoaspiração (Sd de Mendelson);
• Síndromes:
– Aspiração de alimentos sólidos;
– Sd Mendelson – aspiração de conteúdo líquido;
JEJUM PRÉ-OP

CONSIDERAÇÕES
• Sec XX estipulou-se, após broncoaspiração em cirurgias de
urgência e emergência, empiricamente jejum de 8-12 horas;
• Atualmente – ASA libera o uso de líquidos claros sem
resíduos, até 2 horas antes do procedimento;
• Enriquecimento com substâncias energéticas – maior
satisfação, menos irritabilidade, aumento do pH e diminuição
da resposta catabólica ao estresse cirúrgico.
JEJUM PRÉ-OP

JEJUM PRÉ-OP
ACERTO,
2011
CONSIDERAÇÕES

JEJUM PRÉ-OP
CONSIDERAÇÕES
ACERTO,
2011

ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OP E
DA RIT
• JEJUM
– Diminui insulina, aumenta glucagon;
– Rápido consumo das reservas de glicogênio (SNS,
células sanguíneas);
– Gliconeogênese hepática (regulado pela hipófise –
aumento de ACHT  aumento de cortisol);
– Jejum prolongado – consumo de Corpos
Cetônicos.
JEJUM PRÉ-OP

Músculo Aminoácido Glicose
JEJUM PRÉ-OP
GLICONEOGÊNESE
HEPÁTICACortisol
Triglicérides Glicerol Glicose

JEJUM PRÉ-OP
RESISTÊNCIA À INSULINA
• Varia conforme o porte da cirurgia;
• O jejum pré-op contribui para o aumento da resistência à
insulina, piorando o estresse metabólico perioperatório;
• Excesso de ácido graxo -> disfunção da GLUT 4 
resistência à insulina -> diminui a produção de glicogênio
 aumento da gliconeogênese  hiperglicemia 
aumento da morbimortalidade.

JEJUM PRÉ-OP
BEBIDA COM CARBOIDRATO COM OU SEM PROTEÍNAS
• Reverter a RI relacionada com o trauma;
• Redução da ansiedade e da fome;
• Não altera pH gástrico nem o seu conteúdo;
• DM2 e SM necessitam de maior aporte insulínico;
• Com proteína (glutamina ou prt hidrolisada) – diminui a
perda de massa magra diminuindo a RIT;
• CI se gastroparesia ou qualquer dificuldade no
esvaziamento gástrico.
800ml na noite da véspera e
400ml + 50g de
maltodextrina 2h antes
< 50% da RI em cirurgias de
grande porte

JEJUM PRÉ-OP
SEGURANÇA NA ABREVIAÇÃO DO JEJUM
• Tempo ideal e jejum: avaliação do volume gástrico e do
pH e sua relação com aspiração/regurgitação;
• Recomendação geral: 6h para sólidos e 2h para líquidos
claros;
• Gerir protocolos locais apresentados de maneira fácil de
ser seguida e acessível a todos os membros da equipe.

JEJUM PRÉ-OP
SEGURANÇA NA ABREVIAÇÃO DO JEJUM
ACERTO,
2011

JEJUM PRÉ-OP
INTERNAÇÃO NO DIA DA CIRURGIA
ACERTO, 2011
ACERTO,
2011

CONDIÇÕES
ESPECÍFICAS
NUTRIÇÃO ORAL ANTES E DEPOIS DA
CIRURGIA ELETIVA
• Alimentação oral precoce pós-op – tem sido
permitida em intervenções sobre o IG. Inicialmente líq.
Não se aplica ainda a diabéticos, com gastroparesia,
história de mau esvaziamente gástrico ou que tenham
sofrido intervenção no trato digestivo alto.
ACERTO,

CONDIÇÕES
ESPECÍFICAS
NUTRIÇÃO HIPOCALÓRICA PERMISSIVA
• Pacientes criticamente graves – alterações
metabólicas e hemodinâmicas impedem a oferta ideal
de energia e proteínas associadas;
• Permite-se oferta de energia < 25 Kcal/kg/dia e de
proteína 1,5g/kg/dia.
ACERTO,
2011

BIBLIOGRAFIA
Realimentação Precoce no Pós-
Operatório

Operatório
PRECOCE??
?

 Insuficiência temporária da motilidade que ocorre
após operações abdominais ou extra-abdominais e
que pode durar até 03 dias.
 Primário ou Secundário quando acontece associado
a uma condição ou complicação, como hipocalemia,
deiscência de anastomose, atelectasia, etc.
 No ID dura 5-7h. Já a motilidade do IG demora mais
para recomeçar, em torno de 60h.
BIBLIOGRAFIAÍLEO PÓS - OP

ÍLEO PARALÍTICO/PROLONGADO  Quando dura
mais do que 04 dias.
 Há aumento do tônus simpático + inibição da liberação
de acetilcolina.
Disfunção temporária do sistema nervoso autônomo
do intestino relacionada com a duração da operação, com
o porte da cirurgia, manuseio de alças, exposição das
alças aos focos de luz, trauma operatório, etc.
BIBLIOGRAFIAÍLEO PÓS - OP

BIBLIOGRAFIA
ACERTO,
ÍLEO PÓS - OP

Sonda nasogástrica não
deve ser usada como rotina
em pós-op de cirurgia
abdominal.
BIBLIOGRAFIA
Operatório
ACERTO,

Para diminuir o período de
íleo adinâmico, deve-se
associar anestesia
epidural à anestesia geral
em grandes procedimentos
abdominais.
BIBLIOGRAFIA
Operatório
ACERTO,
O bloqueio epidural em nível
torácico, com anestésicos locais,
diminui a resposta orgânica ao
trauma, bloqueia os reflexos
inibidores da peristalse e minimiza
a inflamação.

Preferir medicações não
opiáceas na analgesia pós-op,
tais como: dipirona,
paracetamol.
BIBLIOGRAFIA
Operatório
ACERTO,

 Hidratação EV não deve ser prescrita
em herniorrafias e cirurgias ano-orificiais
no pós-op imediato.
 A hidratação EV deve ser retirada em
até 12h após colecistectomias.
BIBLIOGRAFIA
Operatório
ACERTO,

Em cirurgias da via biliar, herniorrafias,
cirurgias ano-orificiais e afins, deve-se
oferecer dieta oral líquida no mesmo dia da
operação, entre 6-12h pós-op.
Em cirurgias com anastomose esofágica, a
dieta deve começarem em até 24h por
jejunostomia ou por sonda nasoentérica.
BIBLIOGRAFIA
Operatório
ACERTO,

BIBLIOGRAFIA
Operatório
RETORNO DA DIETA NO PÓS-OP
 Estudos atualmente demonstram que a realimentação precoce
após operações que envolvam ressecções e anastomoses
intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potenciais
benéficos para os pacientes, tais como: alta precoce, menor
incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos.
 As contrações na região antral do estômago já retornam ao normal
e até mesmo se exacerbam 2h após o ato operatório, sendo assim,
do ponto de vista da motilidade, é possível reintroduzir
precocemente a dieta no pós-op em cirurgias realizadas no tubo
digestivo.
ACERTO,

BIBLIOGRAFIA
Operatório
RETORNO DA DIETA NO PÓS-OP
 Efeitos do jejum prologando na luz intestinal: atrofia da mucosa
rompimento da barreia mucosa  translocação bacteriana!!!
 RIT exacerbada + Translocação bacteriana = SEPSE GRAVE!!!
 Realimentação precoce em pacientes críticos ou em pós-op de
anastomoses intestinais = previne aumento da permeabilidade intestinal
+ alta precoce + baixa morbidade.
Estudos randomizados concluíram que a realimentação no mesmo dia da
operação ou no dia seguinte é segura e confere melhores resultados.
ACERTO,
2011

BIBLIOGRAFIA
Operatório
ACERTO,

BIBLIOGRAFIA
• AGUILAR-NASCIMENTO, J. E.; CAPOROSSI, C.;
SALOMÃO, A. B. ACERTO - Acelerando a
Recuperação Total Pós-operatória. 2ªed. Rio de
Janeiro: Editora Rubio, 2011.
• JUNIOR, R. S.; SALLES, R. A. R. V.; MAIA, A. M.
Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA,
2009.

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