O documento discute pancreatite aguda, incluindo sua fisiopatologia, etiologias, diagnóstico, tratamento e complicações. Apresenta as principais vias de ativação enzimática na pancreatite aguda e os mecanismos pelos quais isso leva a inflamação sistêmica e falência de órgãos. Também descreve os principais exames, escores de gravidade, indicações para nutrição, antibióticos e cirurgia no tratamento de pacientes.

1. Pancreatite Aguda Gabriel Assis Lopes do Carmo R2 CM 2008

2. Introdução Responsável pela digestão de carboidratos, gorduras e proteínas; Indispensável na manutenção dos níveis glicêmicos; No órgão normal, vários fatores existem para limitar a ação nociva das enzimas pancreáticas sobre o tecido normal: Enzimas são armazenadas na forma de pro-enzimas; São armazenadas em componentes subcelulares (zimogeneos); Baixa concentração de cálcio e baixo pH no interior dos zimogeneos;

3. Fisiopatologia O evento inicial impede a secreção das vesículas contendo as enzimas (álcool, drogas e cálculos); Fusão dos lisossomos com os zimogenios -> conversão do tripsinogênio em tripsina -> ativação das outras enzimas -> extravasamento das enzimas para o interstício; Fragmentos moleculares atraem os leucócitos para a região afetada:

4. Fisiopatologia Liberação de superóxidos; Liberação de enzimas proteolíticas (colagenase, elastase, catepsinas, etc.) Liberação de citocinas inflamatórios pelos macrófagos; Principais mediadores: IL-6, IL-8 e TNF- α ; Aumento da permeabilidade vascular -> hemorragia, edema e necrose;

5. Fisiopatologia A liberação de mediadores na circulação leva a complicações sistêmicas: Bacteremia (translocação); SARA; Derrame pleural; Hemorragia digestiva; IRA; Choque.

6. Epidemiologia Incidência: 17,5 a 73,4 em cada 100.000 pessoas; Mortalidade: 10-15%, com melhoras após avanços em cuidados intensivos. Se houver falência orgânica a taxa aumenta para 30% (sem melhora com os avanços); Taxa de hospitalização 3 vezes maior em negros; Acomete mais homens, cuja principal etiologia é alcoólica;

7. Clínica Dor abdominal em peso, localizado em abdome superior, com irradiação para o dorso e que melhora quanto senta; Náuseas e vômitos; Febre (76%), taquicardia (65%), defesa (68%), distensão (65%), icterícia (28%), dispnéia (10%), instabilidade hemodinâmica (10%) e melena ou hematêmese(5%);

8. Clínica Sinais clássicos: Sinal de Cullen; Sinal de Grey-Turner; Nódulos eritematosos por necrose subcutânea de gordura; Retinopatia de Purtscher (lesão isquêmica por ativação do complemento e agregação de hemáceas);

9. Etiologia Biliar (40%); Álcool (35%); Pós CPRE (4%); Trauma (1,5%); Infecção (<1%): Epstein-Barr, coxsackievirus, echovirus, varicella-zoster, sarampo e caxumba;

10. Etiologia Medicamentosa: azathioprina, sulfonamidas, sulindac, tetraciclina, ácido valpróico , didanosina, metildopa, estrogenios, furosemida , 6-mercaptopurina, pentamidina, compostos do ácido 5-aminosalicilico, corticosteroides , octreotide, clorotiazida and hidroclorotiazida , metandienona, metronidazol , nitrofurantoina, fenformin, piroxicam, procainamida, colaspase, clortalidona, quimioterápicos (especialmente asparaginase), cimetidina, cisplatina, arabinosideo, tacrolimus, difenoxilato, e ácido etacrínico.

11. Etiologia Hereditário (<1%): genes PRSS1 , CFTR , SPINK1; Hipercalcemia (<1%); Anormalidades congênitas (<1%): pâncreas divisum e pâncreas anular; Hipertrigliceridemia (<1%): geralmente > 1000mg/dL. Curso mais grave! Toxinas (<1%): escorpião Tityus trinitatis ;

12. Etiologia Pós-operatório (<1%); Anormalidades vasculares (<1%): PAN e LES (vasculite); Auto-imune (<1%); Idiopático (10%): a maioria dos casos está associado a barro biliar .

13. Diagnóstico diferencial Colangite , colecistite , coledocolitíase, colelitíase câncer cólon, obstrução colônica, úlcera duodenal , câncer gástrico, síndrome do intestino irritável, IAM , câncer pâncreas, pneumonia .

14. Laboratório Amilase: eleva: 3-6h; pico: 20-30h; persiste: até 72h. Pode ser medida na urina e a fração pancreática. Maior especificidade se acima de 10x o VR. Não há correlação com a gravidade! Lipase: eleva: 3-6h; pico: 24h; persiste: até 14 dias. Mais específico. Níveis > 3x sugerem etiologia alcoólica (Principalmente se > 5x) .

15. Laboratório Amylase Lipase Pancreatitis ↑ ↑ Intestinal injury/obstruction ↑ ↑ Biliary stone ↑ ↑ Tubo-ovarian disease ↑ Normal Renal failure ↑ ↑ Macroamylasemia ↑ Normal Parotitis ↑ Normal

16. Laboratório FA, GGT, TGO e TGP (ALT > 150 U/L sugere etiologia biliar e curso grave!) ; Na + , K + , Ca ++ , Mg ++ , triglicérides , uréia , creatinina, LDH e glicemia ; Hemograma: Ht < 47% na admissão prediz um curso mais favorável ; Gasometria: HCO 3 - ; Transferrina deficiente em carboidrato : marcador mais fiel de uso crônico de álcool; Tripsinogênio-2: ütil em pancreatite pós-CPRE.

17. Imagem Radiografia tórax; Radiografia de abdômem; Ultra-sonografia; Ressonância magnética;

18. Imagem TC abdômem: Dúvida diagnóstica; Pancreatite grave (Ranson ≥ 3 ou APACHE ≥ 8); Geralmente desnecessário nas primeiras 72h; Usado como escore de gravidade; Se > 30% de necrose -> pancreatite grave;

19. Imagem Colângio-ressonância; US endoscópica: principalmente na suspeita de barro biliar ; CPRE: Pancreatite biliar grave; Pancreatite biliar com piora da icterícia e do quadro clínico apesar de suporte adequado.

20. Estagiamento Pancreatite grave: PAS < 90mmHg, PaO 2 < 60 mmHg, creatinina > 2mg/dL, sangramento intestinal > 500mL em 24h, complicações locais e Ranson ≥ 3 ou APACHE ≥ 8; IMC > 30 e efusão pleural no RX denotam gravidade; Ranson (a PaO 2 não entra na pancreatite biliar) ; Glasgow; APACHE II; Balthazar;

21. Tratamento Jejum; Hidratação; SNG se tiver distensão abdominal; Analgesia; Antibioticoterapia; Cirurgia.

22. Fluxograma

23. Pancreatite recorrente

24. Complicações Pseudocistos: > 4 semanas . Tendência a não abordar, a não ser que haja sintomas. Classicamente aborda-se quando > 6cm pela baixa probabilidade de regressão; Pseudoaneurisma; Ascite; Sangramento; Fístula; Obstrução intestinal.

25. Complicações

26. Complicações

27. Complicações Infecção e SIRS: Principal causa de morte em pacientes com pancreatite grave!!!

28. Questões pontuais em UTI 6 passos importantes!!! Crit Care Med 2004, vol. 32(12).

29. Quando o paciente deve ir para a UTI? Critérios de instabilidade; Pacientes com maior risco de deterioração: idosos, obesos, necessidade de ressuscitação volêmica e grande necrose pancreática; Monitorização do volume vascular (débito urinário, exame físico e equilíbrio ácido-base) e da função pulmonar (Hipoxemia); Não usar marcadores como proteína C reativa ou procalcitonina para guiar decisões clínicas.

30. Pacientes com pancreatite grave devem receber antibiótico-profilaxia? 30-50% pacientes com necrose desenvolvem infecção (principalmente na terceira semana); Necrose pancreática infectada prediz maior mortalidade; Poucos estudos com metodologia ruim; Poucas metanálises com resultados não satisfatórios;

31. Pacientes com pancreatite grave devem receber antibiótico-profilaxia? “ Não é possível, no momento, indicar antibioticoterapia profilática em pacientes com pancreatite grave” [ Crit Care Med 2004, vol. 32(12).] ; Outros artigos não contra-indicam, devendo a questão ficar em aberto; Os livros mais recentes ainda indicam; Não usar ciprofloxacino com metronidazol.

32. Pacientes com pancreatite grave devem receber antibiótico-profilaxia? Descontaminação seletiva do TGI: poucos estudos com resultados promissores. Ainda não pode ser recomendado.

33. Nutrição: qual a melhor modalidade e o melhor momento? Pacientes com pancreatite geralmente são hipercatabólicos; Nutrição parenteral -> nutrição enteral pode agravar o quadro da doença, devido à estimulação; Nutrição enteral -> menos infecção, menos intervenções cirurgicas e menor estadia na UTI;

34. Nutrição: qual a melhor modalidade e o melhor momento? Deve ser iniciada após a fase inicial de ressuscitação, preferencialmente via jejunal; NPT -> somente após 5-7 dias de insuscesso com a nutrição enteral; Controle glicêmico deve ser feito como em qualquer outro paciente crítico.

35. Quais as indicações e o melhor momento para intervir cirurgicamente? Indicações clássicas: infarto intestinal, perfuração, hemorragia de grande volume e síndrome de compartimentação abdominal; Não se deve abordar casos com necrose estéril;

36. Quais as indicações e o melhor momento para intervir cirurgicamente? Punção guiada por TC deve ser feita em casos graves para comprovar infecção; Todo paciente com necrose infectada comprovada por punção ou gás na TC deve ser submetido a debritamento ou drenagem; Quando possível a necrosectomia deve ser realizada após 2-3 semanas para permitir demarcação do pâncreas necrótico.

37. Pancreatite biliar: quando intervir no colédoco? Todo paciente com pancreatite deve ser investigado quanto à etiologia biliar com US; Pacientes com icterícia obstrutiva e pancreatite biliar grave devem ser submetidos a CPRE nas primeiras 72h do início dos sintomas; Pacientes devem ser submetidos a colecistectomia ainda na internação para diminuir a recidiva de pancreatite.

38. Quando realizar terapia anti-inflamatória? Não há evidência de melhora em pacientes não infectados; Pacientes evoluido com infecção e sepse devem ser tratados conforme os guidelines do Surviving Sepsis ; Deve-se ter atenção ao usar rh-APC devido ao risco de sangramento retroperitoneal.

39. Síndrome de Compartimentação Abdominal

40. Introdução Elevação da pressão intra-abdominal (PIA), com disfunção orgânica progressiva; Descrição clássica: abdomem tenso e distendido, aumento da PIA, diminuição da função renal, aumento da pressão de pico inspiratória, hipóxia e comprometimento da mecânica ventilatória, com melhora após laparotomia descompressiva.

41. Definição Hipertenão intra-abdominal (HIA): PIA ≥ 12 mmHg; Síndrome de compartimentação abdominal (SCA): PIA ≥ 20 mmHg; Pressão de perfusão abdominal (PPA)= PAM – PIA. Classificação: Primária: insulto inicial é intra-abdominal; Secundária: acúmulo de líquido sem lesão abdominal; Crônica: cirrose e ascite de outras causas.

42. Definição Ponto de referência para nivelar: 4° EI na linha axilar média; Deve ser medido no final da expiração, na posição supina e sem contração abdominal.

43. Definição

44. Epidemiologia 5 – 15% dos pacientes com trauma na UTI e 1% das admissões por trauma em geral; Mortalidade: geralmente por disfunção de múltiplos órgãos.

45. Fisiopatologia Pode ocorrer colapso da veia porta, trombose e edema da parede intestinal, com translocação de mediadores bacterianos, levando a mais acúmulo de líquidos. ↑ resistência na veia cava, com dificuldade do retorno venoso -> congestão e ↑ da PIA.

46. Fisiopatologia PPA seriamente comprometida quando a PIA ≥ 20 mmHg, levando a isquemia e ativação de mediadores inflamatórios -> ↑ extravasamento capilar -> ↑ PIA; Compressão dos vasos linfáticos contribui para ↑ PIA.

47. Fisiopatologia Deslocamento superior do diafragma -> ↓ complancência pulmonar -> ↑ das pressões inspiratórias; ↓ fluxo hepato-esplâncnico: Disfunção hepática; IRA; ↓ DC (Compressão da veia cava) -> choque -> ↓ Pressão de perfusão cerebral.

48. Diagnóstico Três passos são importantes: Identificar pacientes em risco; Reconhecer os sintomas associados à transição da HIA para SCA; Medidas da PIA para confirmar o diagnóstico.

49. Diagnóstico Condições que aumentam o risco: Acidose (pH ≤ 7,2); Hipotermia (Tax ≤ 33°C); Politransfusão (≥ 10 CH em 24h); Coagulopatia (Plaq ≤ 55.000; RNI > 5; PTT > 2x); Sepse; Bacteremia; Disfunção hepática (cirrose com ascite, trombose portal e hepatite isquêmica); Ventilação mecânica; PEEP ou auto-PEEP; Pneumonia.

50. Diagnóstico Pacientes em risco: Cirurgia abdominal; Ressuscitação volêmica agressiva (> 5L em 24h); Íleo; Infecção intra-abdominal; Pneumoperitôneo; Hemoperitôneo.

51. Diagnóstico Sinais clássicos associados a SCA: ↑ pressões inspiratórias; ↓ débito urinário; Abdomem tenso.

52. Diagnóstico Pacientes que requerem medidas constantes: PO cirurgia abdominal; Trauma abdominal; Fraturas pélvicas com sangramento retroperitoneal; Pacientes em VM com outra disfunção orgânica; Pacientes com fechamento abdominal temporário; Pós cirurgia de descompressão abdominal; Pós ressuscitação volêmica agressiva.

53. Diagnóstico Rx abdomem: desnecessário; TC abdomem: Sinal de Round-Belly: distensão abdominal com aumento da relação do diâmetro anteroposterior-transversal > 0,8; Colapso da veia cava e espessamento intestinal; Hérnia inguinal bilateral; US: pode detectar aneurisma de aorta grande. Sem grande utilidade.

54. Tratamento Identificar pacientes em risco, utilizando inclusive medidas profiláticas (fechamento abdominal temporário); Uma vez atingido os objetivos pós-ressuscitação, não se deve continuar com hidratação agressiva; Manter PPA > 60 mmHg;

55. Tratamento Tratamento clínico (menos efetivo): Descompressão gástrica; Descompressão retal; Sedação; Bloqueio muscular (medida temporária); Posicionamento a dequado do paciente; Paracentese; Procinéticos; Diuréticos; Hemofiltração/ultrafiltração.

56. Tratamento Cirurgia (Padrão ouro): Pode ser feito na UTI; Pode contribuir para piora do quadro em alguns casos ( stress cirúrgico); Isquemia de reperfusão; Não deve ser adiado na esperança de que métodos clínicos resolvam a HIA; Deve ser feito um esforço para fechar o abdomem o mais rápido possível (Primeiros 7 dias. Após este período o fechamento fascial é dificultado pela presença de tecidos de granulação e adesões).

57. Tratamento