O documento discute as atribuições do enfermeiro no registro de informações no prontuário do paciente durante a admissão, transferência, alta e óbito, incluindo os procedimentos, horários e dados a serem anotados de forma precisa e completa em cada situação.

1. ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA ADMISSÃO,
ALTA E TRANSFERÊNCIA DO USUÁRIO.
Prof. Francielly Maira Bordon

2. • Quando o Enfermeiro envolve o paciente em seus cuidados e realiza os
procedimentos necessários, consultando-o sobre seus costumes e
preferências, consolida o valor e respeito ao ser humano.
• Olhar, aceitar e tratar o paciente com dignidade e desprendimento,
respaldado no conhecimento técnico-científico, denota responsabilidade no
desempenho profissional;

4. O que são
competências?
São habilidades técnicas e conhecimento científico que,
aliados a características pessoais, distinguem os
profissionais pelo seu alto que o funcionário faz dentro
da função, mas sim aquilo que o diferencia dos outros.
Em decorrência dos sistemas de Gerenciamento
Baseado na Competência, podemos concluir que
alguns pontos importantes ficam em evidência e
favorecem a organização.

5. ENFERMAGEM
► Atuação
► Visão
► Missão
► Organização

6. Atuação
A Enfermagem dentro do Sistema Hospitalar interage
com todas as áreas, com a co-responsabilidade da
qualidade no atendimento ao paciente.
A atuação desse Serviço é sempre feita com
responsabilidade, competência, conhecimento técnico-
científico e muita dedicação.
Busca através de técnicas e condições ambientais
solucionar o problema eficaz e economicamente,
objetivando o pronto restabelecimento do paciente e seu
breve retorno à família e à sociedade.

7. Visão
A visão da Equipe de Enfermagem deve ser
direcionada no sentido de simplificar a assistência,
através de qualidade que deve ser desenvolvida
diuturnamente, levando à prática, por meio de
providências concretas, as relações pessoais e
profissionais de forma mais saudável e
compartilhando o trabalho de auto-gestão, para
autonomia da equipe.

8. Missão
O Serviço de Enfermagem tem por missão desenvolver
líderes capazes de servir de elo entre as pessoas e a
instituição, objetivando prepara-los para conduzir o
serviço com maestria, mesmo em situações adversas e
favorecendo-lhes condições para que possam prestar ao
paciente um atendimento de qualidade.

9. Organização
I – Regimento Interno
II- Organograma
III- Sistema de Comunicação
IV- Sistema de Controle
V - Rotinas e Técnicas de Enfermagem

10. Regimento
interno
O regimento é um ato normativo, aprovado
pela administração superior da organização
de saúde, de caráter flexível e que contém
diretrizes básicas para o funcionamento do
serviço de enfermagem.

11. Composição
O regimento do serviço de enfermagem dispõe sobre:
► A filosofia e objetivo do serviço;
► A posição do serviço na estrutura da organização e
descrição das linhas hierárquicas;
► As atividades a serem desenvolvidas;
► A competência dos membro da equipe de enfermagem;
► Quadro de pessoal;
► Horário de trabalho;

12. Comunicação
► Passagem de Plantão;
► Prontuário Médico;
► Livro de Ocorrências com Registro de Fatos Notáveis;
► Reuniões;
► Comunicação por Escrito;
► Ordens de Serviço;
► Quadro de Avisos;
► Relatórios Mensal e Anual;

13. Sistema
de
Controle
► Medicamentos
•Estoque mínimo da unidade, que poderá ter sistema
de reposição automática da farmácia;
•Estoque ou reserva de medicamentos controlados
deverão sofrer controle diário pela Equipe de
Enfermagem e periodicamente pelo serviço de
farmácia;
•Com o uso de “dose unitária”, o controle fica mais
fácil e rápida, pois a sobra deverá ser justificada.

14. Material
de
Consumo
► O controle de material de consumo deve ser diário e
sua requisição deve ser individual e para o uso imediato
(manual ou via sistema informatizado);
► Desnecessário o estoque se a farmácia atender 24
horas;
► O material de consumo como soluções desinfetantes e
outros, necessários ao uso geral, deverão ser
requisitados semanalmente e sofrer controle a cada
requisição.

15. NORMAS E ROTINAS DOS SERVIÇOS DE
ENFERMAGEM

16. Conjunto das regras e instruções para definir
procedimentos, métodos e organização. Orientam os
executantes no cumprimento de uma atividade. Define
O QUÊ, COMO E QUANDO FAZER AS TAREFAS. Devem se
fundamentar nos princípios éticolegais. Normas
EXEMPLOS DE NORMAS: Jornada de trabalho dos
profissionais de enfermagem; Fardamento dos
profissionais de enfermagem; Envio de amostras
biológicas ao laboratório; Pedido de materiais e
medicamentos.

17. Representam as instruções técnicas para execução
de uma tarefa específica de assistência em
enfermagem. Descrevem sistematicamente todos os
passos para a realização de uma tarefa. Não
descrevem procedimentos, pois estes serão
discriminados nos POPs.
A Rotina está classificada em três grupos:
Assistencial, Administrativa e Específica
Rotinas

18. ⦿ Normalmente, as rotinas e procedimentos administrativos
referem-se à: admissão, transferência e alta do paciente, que
seguem uma sequência preestabelecida no prontuário.

20. RESUMO DO REGISTRO EM
PRONTUÁRIO

21. ► Registrar os dados logo após a ocorrência
para estabelecer uma continuidade, ou seja,
nunca antes nem muito tempo depois dos
fatos.
► Anotar as informações sempre a caneta.
Fazer o registro em caneta azul ou preta para
o dia, e vermelha para a noite, segundo a
rotina do hospital.

22. ► Indicar o horário toda vez que for fazer uma
anotação e ter sempre o cuidado para evitar
ambiguidade. EX: 19 horas e não 7 horas.
► Preencher ou completar o cabeçalho do
impresso não esquecendo de colocar a data.
► Anotar os dados com precisão e veracidade, ou
seja, não omitir dados nem registrá-los de forma
incorreta.

23. ►Anotar sem deixar espaço em branco para que
alguém não altere o registro e cancelar o espaço
com um traço.
►Anotar sem rasurar, se acontecer, utilizar o
método utilizado pela instituição para fazer a
correção. De preferência não utilizar corretivo,
escrever “nulo” ou “sem efeito” e continuar a
anotação deixando o texto nulo entre parênteses.

24. ►Fazer as anotações de forma objetiva e completa
evitando palavras desnecessárias como: “paciente”
já que é sobre ele que o relatório está sendo feito.
►Evitar anotações subjetivas como: “sem queixas”,
“passou bem à noite”, “vomitou muito” etc
►Anotar as informações quando são dadas pelo
paciente utilizando-se os verbos na 3ª pessoa. EX:
“informa que”, “refere que”. Se for dada por outra
pessoa, escreve-se: “segundo a mãe”, “segundo o
pai” etc.

25. ► Utilizar termos científicos por extenso a não ser as
abreviaturas padronizadas normalmente utilizadas
como: IM, RX, ECG etc.
► Terminar o registro com nome legível. Se for escola,
colocar também o nome da escola. EX: Al. Aux.
Cristina.
► Evitar assinar a anotação com apelidos. Escrever o
nome por extenso evitando rubricas.

26. Admissão

27. ⦿ Onde anotar?
⦿ Impresso específico da SAE
⦿ O que anotar?
⦿ Horário
⦿ Quem veio acompanhando
⦿ Condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando,
presença de lesões, venoclíse)
⦿ Órteses e próteses – deve ser anotado para que foi entregue
⦿ Orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem
realizados

28. ⦿ Como anotar? Ex: 08:00 – Admitido na unidade
proveniente da internação em cadeira de roda,
acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a
cirurgia de vesícula. Mantendo jejum desde as 22 h do
dia 29/02. Orientado quanto ao funcionamento do
mobiliário, uso de telefone, sistema de chamada e ao
preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às
14 h, sendo reforçado o jejum.

29. ⦿ Não utilizar corretivos e evitar rasuras.
⦿ Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas: Ex: 17:00 –
Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5
da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia.
⦿ Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da
anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha
subsequente com horário, que a anotação anterior esta errada
e/ou não corresponde a aquele paciente: Ex: 10:00 – 1º PO de
prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de
score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme
item 1 da PM.
⦿ Ao término de cada anotação, se deve apor o carimbo
profissional e rubrica . No caso de sua falta, deve-se escrever o
nome completo, nº do Coren e a Sigla da Função: Ex: 12:00 –
Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC.

30. Transferência

31.  Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
 O que anotar?
 Tipo de transferência – se médica ou a pedido
 Horário
 Médico responsável
 Condições clínicas do paciente
 Destino

32.  Como anotar?
 Ex: 16:00 – Transferido para a unidade de terapia intensiva
após apresentar sinais de choque hipovolêmico em maca,
inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com
oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3
litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo
acompanhado pelo mesmo e pela enfermeira da unidade.
Mantendo acesso venoso em MSE em 2º dia de punção com
Ringer,

33. ► Consiste na análise diária das respostas do
paciente frente às intervenções de
enfermagem, em função de resultados
atingidos.
► O Enfermeiro desenvolve a avaliação e afere
os resultados da intervenção, possibilitando
uma retro – avaliação contínua na intervenção
necessária ao alcance dos resultados
esperados.
Evolução

34. ⦿ Deve ser anotada integralmente;
⦿ Deve gerar outras ações a serem prescritas;
⦿ Privativo do Enfermeiro;
⦿ Deverá sempre ser precedida de data e horário, finalizada
com a identificação completa do Enfermeiro;

35. ⦿ Realizada a cada 24 hs e refeita em parte ou totalmente na
vigência de alterações no estado do paciente;
⦿ A evolução deve conter identificação de problemas novos, resposta
⦿ do paciente aos cuidados de enfermagem prestados e resolução dos
problemas abordados;
⦿ A evolução deve comparar dados anteriores, reflexões e análise do
cuidado ministrado versos à resposta do paciente/cliente;

36. ► Admitido no setor, as 11:00h, deambulado, acompanhado da mãe, para
tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: “dor de
garganta”, dificuldade de deglutição, hipertermia, cefaléia e “dor na nuca”. Com os
seguintes sinais vitais: PA = 110x80mmhg e T = 38º. Relata apresentar sono
agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações
alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários.
Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas
tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de
continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor,
dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia –Jelco-
no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no
leito. Alba da Crus – Enfermeira COREN-SP 34556

37. ► ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
► Elaborado pela equipe
► Dados brutos
► Momento
► Pontual
► Observação
► EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
► Privativo do Enfermeiro
► Dados analisados
► Período
► Reflexão

39. Óbito

40. ⦿ O que anotar?
⦿ Cuidados e procedimentos realizados anteriormente –
atendimento de urgências e emergência (PCR)
⦿ Horário
⦿ Médico que constatou
⦿ Horário que foi desligado aparelhos e gases
⦿ Curativos realizados
⦿ Materiais utilizados no preparo do corpo

41. ⦿ Encaminhamento ao necrotério e horário Obs:Informar-se antes
de realizar o preparo do corpo sobre a religião do paciente e se o
mesmo for Judeu, não realizar o tamponamento do corpo,
somente o preparo e a higienização Como anotar? Ex: 16:00 –
Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR
instalada. Realizado procedimento de reanimação cárdio-
respiratória pelo Dr José Paulo e equipe de enfermagem da
unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às
16:20 hs. Comunicado setor de Internação para entrar em
contato com a família. Realizado preparo do corpo – retirado
SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado
curativo em região sacra.

42. FIM