Este documento fornece diretrizes para a documentação da assistência de enfermagem por meio de anotações no prontuário do paciente. Ele descreve como as anotações devem ser realizadas de forma clara, objetiva e cronológica, contendo informações sobre cuidados prestados, respostas do paciente e intercorrências. Além disso, especifica os dados que devem constar no cabeçalho e a assinatura do profissional responsável pela anotação.
O documento descreve um protocolo de cirurgia segura com foco em melhorar a qualidade e segurança dos procedimentos cirúrgicos. Ele inclui checklists para antes da anestesia, antes da incisão e antes do paciente deixar a sala de cirurgia para confirmar detalhes cruciais e reduzir erros. Estudos mostram que a utilização de checklists pode reduzir complicações e mortalidade cirúrgicas de forma significativa.
O documento discute técnicas avançadas de controle das vias aéreas, incluindo intubação traqueal, uso de máscaras laríngeas e combitube. Ele fornece detalhes sobre posicionamento correto, manobras para facilitar a visualização da laringe e dispositivos como bougies que podem auxiliar na intubação difícil. Erros comuns na intubação também são abordados, assim como técnicas para verificar a correta posição do tubo traqueal.
Este documento discute procedimentos para punção venosa periférica, incluindo escolha do local, materiais utilizados e cuidados de enfermagem. É importante selecionar uma veia adequada e aplicar técnicas assépticas para evitar complicações como infiltração, flebite e hematomas.
O documento discute parada cardiorrespiratória, resumindo sua definição, causas, diagnóstico e tratamento através de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). A RCP envolve massagem cardíaca, ventilação e desfibrilação para reestabelecer o fluxo sanguíneo e oxigenação dos órgãos vitais. O sucesso da RCP depende da rapidez com que é iniciada e da correção de possíveis causas reversíveis como hipóxia, acidez ou distúrbios eletrol
O documento discute o processo de acolhimento e classificação de risco no atendimento de saúde. Ele descreve como o acolhimento com classificação de risco permite triar pacientes de acordo com suas necessidades, priorizando os casos mais urgentes. O processo divide os pacientes em áreas vermelha, amarela e azul com base na gravidade de seus casos, objetivando uma assistência mais eficiente e humanizada.
Este documento discute como medir a glicemia capilar, os valores de referência e como controlar os níveis de glicose. Ele explica como usar um aparelho de glicemia para medir a glicemia retirando uma gota de sangue do dedo e os passos para usar o Freestyle Libre. Também fornece os valores de referência da glicemia para recém-nascidos e adultos e dicas sobre como baixar os níveis de glicose com dieta e exercícios.
Monitorização Hemodinâmica não invasivaresenfe2013
Este documento descreve os procedimentos de monitorização hemodinâmica não invasiva, incluindo os parâmetros vitais monitorizados, equipamentos utilizados e papel da enfermagem. A monitorização não invasiva mede sinais vitais como temperatura, frequência respiratória, saturação de oxigênio, frequência cardíaca e pressão arterial para avaliar o estado do paciente de forma segura e com menor custo em comparação com métodos invasivos.
O documento descreve 10 passos para uma anestesia segura, incluindo: (1) higienização das mãos e uso de luvas, (2) avaliação pré-anestésica do paciente, e (3) confirmação da identidade do paciente e do procedimento cirúrgico planejado durante o "tempo out".
O documento descreve um protocolo de cirurgia segura com foco em melhorar a qualidade e segurança dos procedimentos cirúrgicos. Ele inclui checklists para antes da anestesia, antes da incisão e antes do paciente deixar a sala de cirurgia para confirmar detalhes cruciais e reduzir erros. Estudos mostram que a utilização de checklists pode reduzir complicações e mortalidade cirúrgicas de forma significativa.
O documento discute técnicas avançadas de controle das vias aéreas, incluindo intubação traqueal, uso de máscaras laríngeas e combitube. Ele fornece detalhes sobre posicionamento correto, manobras para facilitar a visualização da laringe e dispositivos como bougies que podem auxiliar na intubação difícil. Erros comuns na intubação também são abordados, assim como técnicas para verificar a correta posição do tubo traqueal.
Este documento discute procedimentos para punção venosa periférica, incluindo escolha do local, materiais utilizados e cuidados de enfermagem. É importante selecionar uma veia adequada e aplicar técnicas assépticas para evitar complicações como infiltração, flebite e hematomas.
O documento discute parada cardiorrespiratória, resumindo sua definição, causas, diagnóstico e tratamento através de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). A RCP envolve massagem cardíaca, ventilação e desfibrilação para reestabelecer o fluxo sanguíneo e oxigenação dos órgãos vitais. O sucesso da RCP depende da rapidez com que é iniciada e da correção de possíveis causas reversíveis como hipóxia, acidez ou distúrbios eletrol
O documento discute o processo de acolhimento e classificação de risco no atendimento de saúde. Ele descreve como o acolhimento com classificação de risco permite triar pacientes de acordo com suas necessidades, priorizando os casos mais urgentes. O processo divide os pacientes em áreas vermelha, amarela e azul com base na gravidade de seus casos, objetivando uma assistência mais eficiente e humanizada.
Este documento discute como medir a glicemia capilar, os valores de referência e como controlar os níveis de glicose. Ele explica como usar um aparelho de glicemia para medir a glicemia retirando uma gota de sangue do dedo e os passos para usar o Freestyle Libre. Também fornece os valores de referência da glicemia para recém-nascidos e adultos e dicas sobre como baixar os níveis de glicose com dieta e exercícios.
Monitorização Hemodinâmica não invasivaresenfe2013
Este documento descreve os procedimentos de monitorização hemodinâmica não invasiva, incluindo os parâmetros vitais monitorizados, equipamentos utilizados e papel da enfermagem. A monitorização não invasiva mede sinais vitais como temperatura, frequência respiratória, saturação de oxigênio, frequência cardíaca e pressão arterial para avaliar o estado do paciente de forma segura e com menor custo em comparação com métodos invasivos.
O documento descreve 10 passos para uma anestesia segura, incluindo: (1) higienização das mãos e uso de luvas, (2) avaliação pré-anestésica do paciente, e (3) confirmação da identidade do paciente e do procedimento cirúrgico planejado durante o "tempo out".
O gerenciamento e monitoramento de dispositivos de acesso vascular em crianças enfermas para terapia infusional deve considerar suas necessidades fisiológicas, de desenvolvimento, de capacidade cognitiva, de comunicação, e todos os aspectos de segurança.
Material de 12 de abril de 2022
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção à Criança
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multiprofissional.
Método de classificação de risco pelo protocolo de manchesterAroldo Gavioli
O documento discute o método de classificação de risco de Manchester para triagem de pacientes em serviços de urgência e emergência. Ele explica o processo de triagem, incluindo a identificação do problema do paciente, a coleta de informações, a avaliação de alternativas e a implementação de uma classificação de risco. O documento também descreve os cinco níveis de prioridade e os discriminadores gerais e específicos utilizados na avaliação.
[1] O documento discute conceitos importantes sobre prescrição médica hospitalar, incluindo a importância da comunicação no ambiente hospitalar multidisciplinar e os riscos de erros médicos. [2] Detalha elementos essenciais de uma prescrição, como nome do paciente, medicamento, dose e frequência. [3] Enfatiza a necessidade de prescrições claras, legíveis e completas para evitar erros que podem colocar pacientes em risco.
O documento descreve os tipos de dor e fornece diretrizes para a avaliação da dor. A avaliação da dor é essencial para o tratamento e envolve obter uma história detalhada do paciente, exame físico e exames adicionais. Deve-se avaliar fatores como a localização, intensidade e causas da dor para determinar o melhor plano de tratamento.
O documento discute a história da enfermagem e sua evolução, com foco em Florence Nightingale. Ela fundou a primeira escola de enfermagem moderna e projetou a enfermagem como uma profissão. O documento também descreve os principais sinais vitais e procedimentos de enfermagem, incluindo como medir temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
O documento descreve a classificação de risco implantada nos serviços de urgência e emergência no Brasil. A classificação categoriza os pacientes em vermelho (emergência), amarelo (urgência), verde (pouca urgência) e azul (não urgência) de acordo com o grau de risco, priorizando os casos mais graves para atendimento rápido e melhorando o fluxo de atendimento.
O documento descreve os principais passos e elementos do exame físico geral, incluindo inspeção, palpação, percussão e ausculta. Detalha cada etapa do exame físico como sinais vitais, dados antropométricos, nível de consciência, estado nutricional e aspectos da pele, mucosas e membros.
O documento descreve os cuidados de enfermagem necessários na infusão de hemocomponentes e derivados, incluindo os cuidados pré, durante e pós-transfusão. Ele lista os principais tipos de hemocomponentes como concentrado de hemácias, plaquetas e plasma. Ele também detalha os procedimentos necessários em cada estágio da transfusão, como verificar sinais vitais, observar por reações e manter os padrões de assepsia.
O documento discute os sinais vitais, especificamente a temperatura corporal e a frequência respiratória. Ele explica o que são esses sinais vitais, quais órgãos estão envolvidos, como são controlados e como devem ser avaliados. Além disso, fornece parâmetros de normalidade para a temperatura e frequência respiratória e orientações sobre a assistência de enfermagem relacionada a alterações desses sinais vitais.
O documento fornece tabelas com os valores nominais e classificações para os principais sinais vitais em adultos: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória. É detalhado quais são as faixas normais e anormais para cada sinal vital, assim como os padrões de febre e fatores que influenciam a pressão arterial.
O documento descreve um paciente de 80 anos internado para quimioterapia paliativa para câncer de esôfago. O paciente apresenta dor física e emocional severas, além de outros sintomas. Ele evoluiu para parada cardiorrespiratória e não foi reanimado de acordo com os desejos médicos.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP, gestão 2015- 2017, apresenta aos profissionais de Enfermagem de São Paulo a publicação “Processo de Enfermagem: Guia para a Prática”. O presente guia é fruto dos debates e conclusões do Grupo de Trabalho sobre a Sistematização da Assistência em Enfermagem – SAE do COREN-SP e visa encorajar a reflexão sobre a aplicação e o aprimoramento dessa ferramenta no dia a dia do profissional.
Assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado e queimado adulto iiikevillykk
O documento discute o atendimento inicial a pacientes politraumatizados e queimados. Ele descreve a avaliação primária do ABCDE, classificação de queimaduras, fatores que determinam a gravidade, sinais de choque e medidas iniciais de tratamento para politraumatizados e queimados.
O documento discute a definição de dor segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, destacando que dor é uma experiência subjetiva. Também aborda a dor como um mecanismo de sobrevivência e o reconhecimento da dor como 5o sinal vital. Por fim, apresenta diferentes escalas para avaliação da dor.
O documento descreve o procedimento cirúrgico de amigdalectomia, que consiste na remoção das amígdalas. Ele explica que a cirurgia é indicada em casos de amigdalites frequentes, apneia do sono ou dificuldade respiratória. Detalha os cuidados pré e pós-operatórios, o passo a passo da cirurgia, possíveis complicações e mitos sobre o procedimento.
Novas Diretrizes American Heart Association - 2015Creche Segura
Este documento resume as principais alterações nas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência de 2015 da American Heart Association. As principais mudanças incluem: 1) a adoção de um novo sistema para classificar as recomendações e níveis de evidência; 2) a priorização de tópicos para revisão sistemática com base em novos conhecimentos; e 3) o uso de um processo de revisão estruturado e colaborativo internacionalmente.
O documento discute os sinais vitais, incluindo sua definição, tipos (temperatura, pulso, respiração e pressão arterial), princípios e procedimentos para verificação, fatores que influenciam cada um e terminologia utilizada.
A antropometria estuda e avalia medidas do corpo humano, fornecendo informações valiosas sobre crianças, adultos e atletas. Ela utiliza medidas rápidas e fáceis para prever e estimar componentes corporais, representando um recurso importante para análise completa de indivíduos.
O documento descreve os principais tempos cirúrgicos e posições do paciente na mesa cirúrgica. São descritos: 1) O tempo de diérese, que consiste na separação dos tecidos para acessar o órgão; 2) Diferentes tipos de diérese, como mecânica, térmica e crioterapia; 3) Posições comuns do paciente, como decúbito dorsal e lateral; 4) Outros tempos cirúrgicos como hemostasia e síntese.
O documento discute as atribuições do enfermeiro no registro de informações no prontuário do paciente durante a admissão, transferência, alta e óbito, incluindo os procedimentos, horários e dados a serem anotados de forma precisa e completa em cada situação.
Aula 3 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE (2) (1).pdfLarissaMachado97
[1] O documento discute os fundamentos da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), incluindo a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação. [2] Também aborda taxonomias de classificação como NANDA, NIC e NOC. [3] Explora a evolução da SAE em comparação com modelos como SOAP e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
O gerenciamento e monitoramento de dispositivos de acesso vascular em crianças enfermas para terapia infusional deve considerar suas necessidades fisiológicas, de desenvolvimento, de capacidade cognitiva, de comunicação, e todos os aspectos de segurança.
Material de 12 de abril de 2022
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção à Criança
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multiprofissional.
Método de classificação de risco pelo protocolo de manchesterAroldo Gavioli
O documento discute o método de classificação de risco de Manchester para triagem de pacientes em serviços de urgência e emergência. Ele explica o processo de triagem, incluindo a identificação do problema do paciente, a coleta de informações, a avaliação de alternativas e a implementação de uma classificação de risco. O documento também descreve os cinco níveis de prioridade e os discriminadores gerais e específicos utilizados na avaliação.
[1] O documento discute conceitos importantes sobre prescrição médica hospitalar, incluindo a importância da comunicação no ambiente hospitalar multidisciplinar e os riscos de erros médicos. [2] Detalha elementos essenciais de uma prescrição, como nome do paciente, medicamento, dose e frequência. [3] Enfatiza a necessidade de prescrições claras, legíveis e completas para evitar erros que podem colocar pacientes em risco.
O documento descreve os tipos de dor e fornece diretrizes para a avaliação da dor. A avaliação da dor é essencial para o tratamento e envolve obter uma história detalhada do paciente, exame físico e exames adicionais. Deve-se avaliar fatores como a localização, intensidade e causas da dor para determinar o melhor plano de tratamento.
O documento discute a história da enfermagem e sua evolução, com foco em Florence Nightingale. Ela fundou a primeira escola de enfermagem moderna e projetou a enfermagem como uma profissão. O documento também descreve os principais sinais vitais e procedimentos de enfermagem, incluindo como medir temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
O documento descreve a classificação de risco implantada nos serviços de urgência e emergência no Brasil. A classificação categoriza os pacientes em vermelho (emergência), amarelo (urgência), verde (pouca urgência) e azul (não urgência) de acordo com o grau de risco, priorizando os casos mais graves para atendimento rápido e melhorando o fluxo de atendimento.
O documento descreve os principais passos e elementos do exame físico geral, incluindo inspeção, palpação, percussão e ausculta. Detalha cada etapa do exame físico como sinais vitais, dados antropométricos, nível de consciência, estado nutricional e aspectos da pele, mucosas e membros.
O documento descreve os cuidados de enfermagem necessários na infusão de hemocomponentes e derivados, incluindo os cuidados pré, durante e pós-transfusão. Ele lista os principais tipos de hemocomponentes como concentrado de hemácias, plaquetas e plasma. Ele também detalha os procedimentos necessários em cada estágio da transfusão, como verificar sinais vitais, observar por reações e manter os padrões de assepsia.
O documento discute os sinais vitais, especificamente a temperatura corporal e a frequência respiratória. Ele explica o que são esses sinais vitais, quais órgãos estão envolvidos, como são controlados e como devem ser avaliados. Além disso, fornece parâmetros de normalidade para a temperatura e frequência respiratória e orientações sobre a assistência de enfermagem relacionada a alterações desses sinais vitais.
O documento fornece tabelas com os valores nominais e classificações para os principais sinais vitais em adultos: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória. É detalhado quais são as faixas normais e anormais para cada sinal vital, assim como os padrões de febre e fatores que influenciam a pressão arterial.
O documento descreve um paciente de 80 anos internado para quimioterapia paliativa para câncer de esôfago. O paciente apresenta dor física e emocional severas, além de outros sintomas. Ele evoluiu para parada cardiorrespiratória e não foi reanimado de acordo com os desejos médicos.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP, gestão 2015- 2017, apresenta aos profissionais de Enfermagem de São Paulo a publicação “Processo de Enfermagem: Guia para a Prática”. O presente guia é fruto dos debates e conclusões do Grupo de Trabalho sobre a Sistematização da Assistência em Enfermagem – SAE do COREN-SP e visa encorajar a reflexão sobre a aplicação e o aprimoramento dessa ferramenta no dia a dia do profissional.
Assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado e queimado adulto iiikevillykk
O documento discute o atendimento inicial a pacientes politraumatizados e queimados. Ele descreve a avaliação primária do ABCDE, classificação de queimaduras, fatores que determinam a gravidade, sinais de choque e medidas iniciais de tratamento para politraumatizados e queimados.
O documento discute a definição de dor segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, destacando que dor é uma experiência subjetiva. Também aborda a dor como um mecanismo de sobrevivência e o reconhecimento da dor como 5o sinal vital. Por fim, apresenta diferentes escalas para avaliação da dor.
O documento descreve o procedimento cirúrgico de amigdalectomia, que consiste na remoção das amígdalas. Ele explica que a cirurgia é indicada em casos de amigdalites frequentes, apneia do sono ou dificuldade respiratória. Detalha os cuidados pré e pós-operatórios, o passo a passo da cirurgia, possíveis complicações e mitos sobre o procedimento.
Novas Diretrizes American Heart Association - 2015Creche Segura
Este documento resume as principais alterações nas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência de 2015 da American Heart Association. As principais mudanças incluem: 1) a adoção de um novo sistema para classificar as recomendações e níveis de evidência; 2) a priorização de tópicos para revisão sistemática com base em novos conhecimentos; e 3) o uso de um processo de revisão estruturado e colaborativo internacionalmente.
O documento discute os sinais vitais, incluindo sua definição, tipos (temperatura, pulso, respiração e pressão arterial), princípios e procedimentos para verificação, fatores que influenciam cada um e terminologia utilizada.
A antropometria estuda e avalia medidas do corpo humano, fornecendo informações valiosas sobre crianças, adultos e atletas. Ela utiliza medidas rápidas e fáceis para prever e estimar componentes corporais, representando um recurso importante para análise completa de indivíduos.
O documento descreve os principais tempos cirúrgicos e posições do paciente na mesa cirúrgica. São descritos: 1) O tempo de diérese, que consiste na separação dos tecidos para acessar o órgão; 2) Diferentes tipos de diérese, como mecânica, térmica e crioterapia; 3) Posições comuns do paciente, como decúbito dorsal e lateral; 4) Outros tempos cirúrgicos como hemostasia e síntese.
O documento discute as atribuições do enfermeiro no registro de informações no prontuário do paciente durante a admissão, transferência, alta e óbito, incluindo os procedimentos, horários e dados a serem anotados de forma precisa e completa em cada situação.
Aula 3 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE (2) (1).pdfLarissaMachado97
[1] O documento discute os fundamentos da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), incluindo a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação. [2] Também aborda taxonomias de classificação como NANDA, NIC e NOC. [3] Explora a evolução da SAE em comparação com modelos como SOAP e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
O documento discute os registros de enfermagem, que são essenciais para a comunicação entre a equipe de saúde, retratando avaliações, ações e resultados dos cuidados de enfermagem. Os registros devem ser feitos diariamente e incluir anotações sobre procedimentos realizados e evoluções do paciente, servindo como documentação legal e mecanismo para avaliação e continuidade dos cuidados.
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma legalmente válida e ética. Destaca a importância da comunicação entre a equipe de saúde e da documentação para a continuidade dos cuidados e a defesa jurídica dos profissionais.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptDheniseMikaelly
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma legalmente válida e ética. Destaca a importância desses registros para a comunicação entre a equipe, continuidade dos cuidados e documentação legal.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptRicaTatiane2
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre os cuidados de enfermagem de forma precisa e completa para assegurar a qualidade e continuidade da assistência ao paciente.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptRaquelOlimpio1
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e anotações de enfermagem. Apresenta as informações essenciais que devem constar no prontuário e anotações para garantir a continuidade da assistência ao paciente e comunicação entre a equipe de saúde. Também destaca a importância destes documentos para fins legais e como suporte à prática da enfermagem.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptJoaraSilva1
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma padronizada e que garantam a segurança e a continuidade dos cuidados ao paciente. Também destaca a importância desses registros como documentos legais que respaldam a prática profissional.
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corennayara368
O documento discute as diretrizes para anotações de enfermagem, incluindo o propósito de registrar cuidados, observações e respostas do paciente de forma precisa e cronológica. Detalha os tipos de informações que devem ser anotadas durante admissões, altas, óbitos, banhos e outros procedimentos. Também descreve regras para garantir a qualidade, legalidade e continuidade dos registros.
Este documento apresenta 10 passos para promover a segurança do paciente em ambientes de cuidado à saúde. O primeiro passo é a identificação correta do paciente para evitar erros. O segundo passo é a higienização das mãos, prática essencial para prevenir infecções. Os demais passos incluem cuidados com cateteres, cirurgias seguras, transfusões sanguíneas seguras e envolvimento do paciente na própria segurança.
Este documento fornece 10 passos para promover a segurança do paciente em unidades de saúde. Os três primeiros passos destacam a importância da identificação correta do paciente, da higienização das mãos dos profissionais de saúde e do uso correto de cateteres e sondas.
Este documento fornece 10 passos para promover a segurança do paciente em unidades de saúde. Os passos incluem a identificação correta do paciente, higienização das mãos, conexões seguras de cateteres e sondas, cirurgia segura, administração segura de sangue e hemocomponentes, envolvimento do paciente em sua própria segurança, comunicação efetiva, prevenção de quedas e úlceras por pressão, e segurança no uso de tecnologia.
1. O documento apresenta 10 passos para promover a segurança do paciente em serviços de saúde. 2. Os passos incluem a identificação correta do paciente, higienização das mãos, conexões corretas de cateteres e sondas, cirurgia segura, administração segura de sangue e hemocomponentes, envolvimento do paciente em sua própria segurança, comunicação efetiva, prevenção de quedas e úlceras por pressão, e segurança no uso de tecnologia. 3. O objetivo é informar profissionais de saú
Este documento fornece 10 passos para promover a segurança do paciente em unidades de saúde. Os três primeiros passos são: 1) Identificar corretamente os pacientes usando pulseiras de identificação e confirmação de dados; 2) Higienizar as mãos corretamente, que é essencial para prevenir infecções; 3) Conectar corretamente cateteres e sondas para evitar erros.
Este documento fornece 10 passos para promover a segurança do paciente em unidades de saúde. Os passos incluem a identificação correta do paciente, higienização das mãos, conexões seguras de cateteres e sondas, cirurgia segura, administração segura de sangue e hemocomponentes, envolvimento do paciente em sua própria segurança, comunicação efetiva, prevenção de quedas e úlceras por pressão, e segurança no uso de tecnologia.
Este documento fornece 10 passos para promover a segurança do paciente. Os passos incluem: 1) identificação correta do paciente; 2) higienização das mãos; 3) uso correto de cateteres e sondas; 4) cirurgia segura; 5) administração segura de sangue e hemocomponentes; 6) envolvimento do paciente na própria segurança; 7) comunicação efetiva; 8) prevenção de quedas; 9) prevenção de úlceras por pressão; e 10) segurança no uso de tecnologia. O document
O documento discute a importância das anotações de enfermagem, destacando que elas devem conter observações precisas para garantir a segurança e o cuidado dos pacientes. Também ressalta os aspectos legais associados a esse tipo de registro profissional.
O documento discute as diretrizes e responsabilidades para realização de anotações de enfermagem de qualidade. Anotações devem conter informações completas sobre cuidados prestados ao paciente de forma objetiva, clara e cronológica. Além disso, é necessário treinamento constante da equipe visando melhoria contínua dos registros.
O documento discute a importância da comunicação na enfermagem e dos registros de enfermagem. Apresenta os tipos de registros como evolução de enfermagem e anotação de enfermagem, destacando suas finalidades e regras para preenchimento.
O documento discute o prontuário do paciente, que contém informações médicas e de enfermagem sobre o paciente durante a internação hospitalar. O prontuário é um documento legal e importante para comunicação, pesquisa, auditoria e contabilidade. Ele contém procedimentos, evolução do paciente e só é encerrado na alta do paciente.
Concepção, gravidez, parto e pós-parto: perspectivas feministas e interseccionais
Livro integra a coleção Temas em Saúde Coletiva
A mais recente publicação do Instituto de SP traça a evolução da política de saúde voltada para as mulheres e pessoas que engravidam no Brasil ao longo dos últimos cinquenta anos.
A publicação se inicia com uma análise aprofundada de dois conceitos fundamentais: gênero e interseccionalidade. Ao abordar questões de saúde da mulher, considera-se o contexto social no qual a mulher está inserida, levando em conta sua classe, raça e gênero. Um dos pontos centrais deste livro é a transformação na assistência ao parto, influenciada significativamente pelos movimentos sociais, que desde a década de 1980 denunciam o uso irracional de tecnologia na assistência.
Essas iniciativas se integraram ao movimento emergente de avaliação tecnológica em saúde e medicina baseada em evidências, resultando em estudos substanciais que impulsionaram mudanças significativas, muitas das quais são discutidas nesta edição. Esta edição tem como objetivo fomentar o debate na área da saúde, contribuindo para a formação de profissionais para o SUS e auxiliando na formulação de políticas públicas por meio de uma discussão abrangente de conceitos e tendências do campo da Saúde Coletiva.
Esta edição amplia a compreensão das diversas facetas envolvidas na garantia de assistência durante o período reprodutivo, promovendo uma abordagem livre de preconceitos, discriminação e opressão, pautada principalmente nos direitos humanos.
Dois capítulos se destacam: ‘“A pulseirinha do papai”: heteronormatividade na assistência à saúde materna prestada a casais de mulheres em São Paulo’, e ‘Políticas Públicas de Gestação, Práticas e Experiências Discursivas de Gravidez Trans masculina’.
Parabéns às autoras e organizadoras!
Prof. Marcus Renato de Carvalho
www.agostodourado.com
1. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 1/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 h.
RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
MATERIAIS: Impresso próprio da unidade.
Recomendações
COMO ANOTAR
• A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras;
• Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de uma anotação errada, colocar
entre vírgulas a palavra, digo e anotar imediatamente após o texto correto. No caso de anotação
incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior que a cursiva
“SEM EFEITO”, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior
está errada ou não corresponde àquele paciente;
• Realizar as anotações em tinta azul ou preta;
• Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia
científica;
• Evitar usar termos genéricos como: “dormiu melhor esta noite”, “sem queixas”, “sem
intercorrências até o momento”. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito
das condições do paciente;
• Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da
anotação e a identificação do profissional;
• O ato de checar ( ) utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica,
significa que a ação foi realizada, e o circular ( ) significa que a ação prescrita não foi
realizada. Acima do sinal checar ( ) é indispensável a colocação das iniciais do nome
2. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 2/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
(completo) do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do responsável pelo
cuidado. Quando um horário está circulado, é imprescindível anotar a justificativa da não
realização do cuidado;
• Solução parenteral instalada deve ser checada registrando os horários de início e término da
infusão;
• Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. As anotações devem seguir um
modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não deve aparecer após a
anotação do que ocorreu às 13h. Portanto deve-se fazer a anotação imediatamente após o
ocorrido;
• A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo plantão e que
tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que é de sua responsabilidade;
• Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à anotação de enfermagem,
exceto nos casos onde o enfermeiro de uma unidade for realizar algum procedimento em outra
unidade e estiver dentro do seu horário de trabalho. Exemplo: A enfermeira da unidade de diálise
realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso deverá realizar a anotação de
enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra área (exemplo: fisioterapeuta) ele deverá
realizar suas anotações no impresso de Evolução Multiprofissional.
• Após a anotação devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo, devem-se anotar
todas as informações citadas abaixo, até que o mesmo seja providenciado;
• O carimbo deve conter as seguintes informações: nome completo + categoria profissional +
número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos;
• As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação:
nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor
responsável);
• Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de enfermagem. A
anotação registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparação de
3. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 3/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
dados anterior enquanto a evolução exige do enfermeiro reflexão para comparar e contextualizar
os dados. A evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro;
• No impresso de anotação de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes
identificações: dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e
complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou
na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados;
• A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de
enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;
• A anotação deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em
enfermagem;
• A anotação deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de
fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa;
• As anotações podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo
com a legislação vigente;
4. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 4/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
DESCRIÇÃO
• Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de
cada procedimento. Ex: 8h A paciente foi encaminhada ao banho de chuveiro na cadeira de
rodas. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as medidas terapêuticas realizadas pelos diferentes membros da
equipe de saúde. Ex: 9h Passado cateter central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves -
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo
médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat sob ordem médica
(conforme prescrito), com redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos Coren
55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de
enfermagem prescritos. Ex: 10h Realizada a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral
esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando os comportamentos e queixas dos pacientes, assim como sinais e
sintomas. (OBS: Sinal = manifestação objetiva da doença - pode-se observar; Sintoma =
manifestação subjetiva da doença - somente o paciente pode referir). Ex: 12h Paciente
apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira
Rosa do Vale. - Clara dos Santos, carimbar. Ex: 13h. Paciente aceitou o lanche, porém referiu
que o leite estava muito doce. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. -
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à
assistência. Ex: 12h Paciente apresentou micção espontânea após retirada da sonda.
Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren
55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram
executadas. Ex: 8h. O item 3 da prescrição médica não foi administrado, está sendo
providenciado pela farmacêutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. -
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente. Ex: 12h. Paciente apresentou
queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões
aparentes. Comunicado o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaram observar
alterações no nível de consciência. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações e registrar cumprimento de orientação verbal. Ex: 16h. Retirado sonda
5. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 5/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
nasogástrica (SNG) por orientação de Dr. Francisco Alves. - Clara dos Santos Coren
55555(+carimbo).
• Fazer as anotações e registrar engano ou erro, a reação do paciente e as providências tomadas.
Ex: 8h. Medicado com 1 comprimido de Capoten 25 mg por engano, PA de 100/70 mmHg,
assintomático até o momento. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara
dos Santos Coren 55555(+carimbo).
ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
O QUE ANOTAR:
→ Admissão:
− horário,
− motivo,
− procedência do paciente,
− acompanhante,
− condições de locomoção e gerais observadas no paciente,
− dados informados pelo paciente, familiares ou cuidadores – inclusive alergias,
− medicamentos em uso,
− registrar os pertences que permanecem com o paciente e o que foi devolvido para os
familiares,
− orientações feitas ao paciente, familiares ou cuidadores,
− controle de sinais vitais.
− nome e carimbo
→ Nos dias de internação subseqüentes:
● estados físico e mental,
● higiene corporal:
6. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 6/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− local,
− tipo e
− horário;
● sono e repouso:
− horas por dia,
− tipo e qualidade do sono e/ou repouso,
− se não consegue repousar porque;
● nutrição:
− aceitação ou não da dieta,
− razões da rejeição,
− tipo e quantidade de alimento consumido,
− formas de administração,
− jejum;
● eliminações vesical e intestinal:
− freqüência,
− quantidade ou volume,
− aspecto característico,
− consistência das fezes,
− cor,
− odor;
● deambulação e movimentação:
− deambulação,
− necessidade de exercícios físicos e profissional que realiza ou auxilia;
● dor:
− local,
− intensidade,
− duração,
7. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 7/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− prejuízos advindos da dor,
− tipo de analgesia prescrita;
● feridas ou lesões:
− presença de exsudato - aspecto, coloração, quantidade, consistência, odor
– localização
− extensão,
− caracterização,
− condições de pele ao redor da ferida,
− tipo de curativo,
− horário da realização do procedimento,
− materiais e produtos utilizados no curativo,
− queixas referidas pelo paciente;
● cateteres:
▪ acesso venoso periférico ou acesso arterial:
− localização,
− tipo de acesso,
− dispositivo utilizado,
− tempo de permanência,
− se existe presença de sinais flogísticos,
− complicações locais,
− se está equalizado, heparinizado ou com infusão contínua,
− tipo de curativo;
▪ acesso venoso central:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se existe presença de sinais flogísticos,
8. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 8/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− se indicativo de infecção de corrente sangüínea,
− complicações locais,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
▪ cateter epidural/peridural:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se presença de sinais inflamatórios ou outras complicações locais,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
▪ cateter pulmonar:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se presença de sinais inflamatórios,
− se indicativo de infecção de corrente sangüínea,
− complicações,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
▪ cateter de Tenckhoff:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se presença de sinais inflamatórios ou infecciosos,
− se indicativo de peritonite,
− complicações locais,
9. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 9/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
● curativos
− localização
− se presença de sinais flogísticos,
− tempo de permanência do curativo,
− indicativo da ferida operatória,
− complicações locais,
− produtos utilizados no curativo,
− tipo de curativo;
● sondas:
− localização,
− tipo de sonda,
− débito,
− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se
houver,
− tipo de fixação,
− queixas referidas pelo paciente com relação à sonda,
− a pressão do balão gástrico e esofágico no caso da sonda de Sengstaken-Blakemore;
● drenos:
− localização,
− tipo de dreno,
− débito,
− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se
houver,
− tipo de fixação,
− queixas referidas pelo paciente com relação ao dreno;
10. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 10/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● estomas:
− localização,
− tipo de dispositivo utilizado,
− débito, características do estoma,
− higienização do estoma, características da pele ao redor do estoma,
− horário de troca do dispositivo coletor,
− orientação dadas ao paciente e/ou cuidador relacionadas aos cuidados com o estoma;
● intubação ou traqueostomia ou cricotireoidostomia:
− localização do tubo ou cânula,
− tempo de permanência,
− complicações,
− condições de permeabilidade do tubo ou cânula,
− secreção – tipo e quantidade,
− tipo de fixação;
● atendimento espiritual:
− horário da solicitação do orientador espiritual, padre ou pastor,
− horário e tipo de atendimento espiritual realizado,
− condições emocionais do paciente após o atendimento espiritual;
● estado psicossocial e espiritual do paciente:
− aceitação ou não da doença, do tratamento, da hospitalização e sua regulamentação,
− à aceitação da equipe,
− necessidades,
− hábitos religiosos,
− recreação e
− comunicação;
● sinais e sintomas apresentados pelo paciente e/ou relatados pelos cuidadores;
● procedimentos de enfermagem ou de outros profissionais:
11. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 11/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− tipo do procedimento,
− local e horário em que foi realizado o procedimento,
− condições gerais do paciente,
− local anatômico do procedimento,
− nome do profissional que realizou,
− número de tentativas durante o procedimento invasivo,
− intercorrências durante o procedimento,
− sinais vitais do paciente,
− horário do término do procedimento e
− condições gerais do paciente e/ou cuidadores,
− se punção lombar, drenagem de tórax ou paracentese – volume, cor, consistência e
aspecto do líquido drenado,
− caso seja colhido material e esse encaminhado – descrever o local para onde foi
encaminhado,
− queixas do paciente;
● exames e/ou tratamentos realizados:
− tipo de exame ou procedimento realizado,
− local e horário em que foi realizado ou encaminhado o paciente,
− condições gerais e de locomoção do paciente,
− sedação se necessária,
− intercorrências,
− orientações dadas ao paciente e/ou cuidador,
− horário de retorno do paciente e suas condições gerais,
● controle de sinais vitais,
● outros controles (glicemia, PVC, PAM, data dos cateteres, sondas, drenos e outros
dispositivos),
● tratamento e terapêutica:
12. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 12/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− administração de medicamentos ou não,
− justificativa da não administração dos medicamentos,
− possíveis reações,
− substituições feitas,
− horário de execução e
− material utilizado;
● tração trans-cutânea ou trans-esquelética:
− cor da extremidade distal,
− temperatura,
− pulsos,
− enchimento capilar,
− dor,
− sensibilidade,
− condições de pele e
− edema;
● marca-passo externo:
− localização
− tipo de eletrodo utilizado,
− se existe presença de sangramento no local da inserção do eletrodo,
− tempo de permanência do eletrodo,
− condições do eletrodo,
− o indicativo de infecção da corrente sangüínea,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do eletrodo,
− tipo de curativo;
● ressuscitação cardiopulmonar:
− horário da detecção dos sinais de ausência de pulso, movimentos respiratórios e resposta
verbal e motora,
13. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 13/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− sinais observados,
− conduta tomada,
− intervenções médicas e de enfermagem,
− respostas das ações de enfermagem,
− condutas tomadas na transferência do paciente, se ocorrer;
● transferência interna no hospital:
− horário e local de transferência,
− condições gerais e de locomoção,
− medicação- entrega ou não dos medicamentos, horários subseqüentes e pendências com a
farmácia se houver,
− dieta – comunicação ao Serviço de Nutrição e Dietética sobre a transferência,
− informações sobre o destino dos pertences junto com o paciente ou entregue aos familiares.
− nome e carimbo.
→ Pré-operatório:
● o cabeçalho contém as seguintes informações: os dados do cliente ou paciente (nome,
idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com a data, o número do leito, a
especialidade cirúrgica, a cirurgia prevista/programada, a previsão de encaminhamento para
o centro cirúrgico, o horário de encaminhamento, o horário de chegada ao centro cirúrgico,
● diagnóstico médico e doenças associadas,
● se isolamento de contato ou respiratório;
● alergias (a qual substância ou produto),
● se tabagismo e a quanto tempo,
● se etilismo e a quanto tempo,
● estado e condições do paciente (jejum a partir de qual o horário, horário e valores do último
controle de sinais vitais, condições gerais do paciente, higiene corporal, presença de sondas,
drenos, vias de acesso, lesões de pele, etc.),
14. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 14/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● condições de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de
transporte; se intubado ou traqueostomizado com ventilação mecânica, quem o transportou,
● medicação profilática e/ou pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou
não),
● colheita de amostra de sangue e tipagem sangüínea, de acordo com o procedimento
cirúrgico,
● se reserva de sangue e de leito na unidade de terapia ou cuidados intensivos,
● tricotomia se realizada ou não,
● retirada de esmalte, adornos (aliança, correntes, anel, brinco, piercing), prótese (superior,
inferior, ponte), aparelho ortodôntico (móvel, fixo), roupas e destino (entregue aos familiares,
guardado na unidade),
● se valores guardados (tipo e destino),
● encaminhamento do prontuário do paciente, prescrição, RX, ECG, outros exames,
equipamentos (bomba de infusão, perfusor, oxímetro e sensor, incubadora de transporte
completa, etc),
● nome e carimbo.
Se doador de órgãos deve constar:
● a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica),
● o consentimento informado da família,
● a constatação de morte encefálica,
● as medicações administradas ou preparadas pela equipe de enfermagem,
● o horário de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de
transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o trajeto,
● o encaminhamento do prontuário do paciente,
● o encaminhamento do aviso de óbito,
● as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do paciente.
15. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 15/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● nome e carimbo.
→ Trans-operatório:
● a cirurgia realizada,
● o número da sala,
● o tipo de anestesia (geral, peridural, raquimedular, sedação)
● o horário de início e término da anestesia,
● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado,
● o nome completo e número do CRM do cirurgião,
● o nome completo e número do CRM do anestesista,
● o nome e número do COREN da circulante,
● o material utilizado para assepsia,
● se a peça foi encaminhada para anátomo-patológico (sim ou não),
● indicador afixado,
● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua
localização (cateter de oxigênio, eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen,
cateter venoso central, sonda gástrica, traqueostomia, sonda vesical de demora, derivação
ventricular externa, dreno de tórax direito/esquerdo, colchão térmico, oxímetro de pulso,
restrições, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, manta térmica,
termômetro, estimulador do nervo periférico, outros),
● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral,
Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),
● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas,
● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas,
● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final,
● o controle do balanço hídrico (ganhos, perdas, total),
● o controle do balanço sangüíneo (ganhos, perdas, total),
16. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 16/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu estado e
condições,
● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico,
● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação),
● o destino do paciente (recuperação pós anestésica, unidade de terapia ou cuidados
intensivos, leito de origem, etc)
● os diagnósticos de enfermagem,
● as intervenções/prescrições de enfermagem,
● nome e carimbo.
Se doador de órgãos deve constar:
● a cirurgia realizada,
● o número da sala,
● o tipo de anestesia,
● o horário de início e término da anestesia,
● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado,
● o nome completo e número do CRM do cirurgião,
● o nome completo e número do CRM do anestesista,
● o nome e número do COREN da circulante,
● o material utilizado para assepsia,
● integrador
● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua
localização (eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso
central, sonda gástrica, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático,
outros),
● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral,
Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),
17. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 17/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas,
● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas,
● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final,
● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico,
● as condições de encaminhamento e destino imediato do (s) órgão (s) retirado (s) para
transplante,
● a ausência de sinais vitais,
● o preparo e destino do corpo,
● nome e carimbo.
→ Pós-operatório imediato:
● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação,
monitorização),
● as condições das pupilas, as respostas a estímulos dolorosos e ao comando verbal,
● as condições da pele (hiperemia, fria, pegajosa, etc), especificamente onde permaneceu a
placa terra do bisturi, coxins, almofadas, etc),
● as vias de acesso venoso central, periférico, etc,
● a localização e o tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigação, com
drenagem, etc), com ou sem sangramento,
● a localização e o tipo de dreno (Kher, Nelaton, Penrose, de tórax, tubular, etc),
● a localização e o tipo de sonda (nasogástrica, vesical, retal, etc),
● o débito do dreno e sondas (volume, cor, aspecto, etc),
● controles (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura,
oximetria, oxigênio litros/por minuto, saturação de oxigênio),
● escala de dor,
● escala de sedação Ramsay,
● balanço hídrico (ganhos, perdas, total),
18. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 18/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● as complicações ocorridas no pós operatório imediato,
● os diagnósticos de enfermagem,
● as intervenções/prescrições de enfermagem,
● o destino do paciente (unidade de terapia ou cuidados intensivos, pronto socorro, leito de
origem, alta para casa, óbito, etc),
● assinatura e CRM do anestesiologista,
● carimbo e assinatura da (o) enfermeira (o).
→ Ocorrência Assistencial
● data,
● hora do ocorrido,
● tipo de ocorrência assistencial,
● descrição dos fatos pela (o) enfermeira (o),
● justificativa dos envolvidos,
● condutas tomadas (se comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames
solicitados),
● preenchimento da ficha própria para notificação de acidentes, incidentes ou ocorrências,
● estado geral,
● as condições do paciente após o acidente,
● conseqüências do acidente/incidente,
● profissionais comunicados formal ou informalmente;
● nome e carimbo.
→ Se evasão deve constar:
● horário de evasão,
● condições do paciente,
● as condutas tomadas pela equipe multiprofissional,
19. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 19/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● se comunicado formal ou informalmente à chefia imediata,
● nome e carimbo.
→ Alta Hospitalar
● horário da alta,
● nome do médico,
● as condições gerais e de locomoção do paciente,
● presença de acompanhante,
● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas,
● a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar,
● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação,
● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados,
● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares,
● a entrega de exames,
● nome e carimbo.
→ Transferência Hospitalar
● horário da transferência,
● nome da instituição para onde o paciente foi transferido,
● as condições gerais e de locomoção do paciente,
● presença de acompanhante,
● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas,
● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação,
● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados,
● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares,
● a entrega de exames,
20. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 20/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
● nome e carimbo.
→ Óbito
● horário que foi constatado o óbito,
● o nome do médico que constatou o óbito,
● as condições que o levaram ao óbito,
● os procedimentos realizados,
● horário que foi avisado o registro geral do hospital,
● o preparo do corpo realizado,
● pertences encaminhados juntamente com o corpo,
● horário do encaminhamento do corpo ao necrotério, Instituto Médico Legal (IML) ou Serviço
de Verificação de Óbito (SVO),
● comunicação e orientações dadas aos familiares,
● o encaminhamento do prontuário do paciente ao registro geral do hospital,
● nome e carimbo.
• Aspectos Legais:
A anotação de enfermagem é regulamentada pelo:
- Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55;
- Lei 7498 de 25/06/86;
- Resolução COFEN – 191/1996;
- Decisão COREN-SP DIR/001/2000.
21. Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
Página: 21/21
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Gonçalves VLM. Anotação de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistência e
Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: ed. Ícone; 2001. p. 221-36.
2. Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição , do termo e do encargo. Lei nº. 10.406 de 10 de
janeiro de 2002 Disponível em: http://www.cosif.com.br/mostra.asp?arquivo=codcivil1livro3tit1
ou http://www.chaves.com.br/LAWS/ccb.htm
3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de 1940. Falsidade Ideológica. Rio de
Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em:
http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/legislacao/codpenal/codpenal.html
4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo – São Paulo) – DIR/001 de 18
de janeiro de 2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que
constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10].
Disponível em:
http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=30007&texto=.
5. Possari JF. Orientações e Sugestões de Conteúdo e Formas de Anotação de Enfermagem. In:
Possari JF. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005. p.
157-77.
6. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de 1996.
Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo
pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em:
http://www.corenpb.com.br/legislacao/resolucoes/res191.htm