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Luzienne Moraes
ESTUDO DE CASO - 01
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ADULTO I
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DE ENFERMAGEM
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
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 COMITÊ INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2011) -
Classificação internacional para a prática de enfermagem
(CIPE/ICN): versão 2.0 2ª ed. São Paulo, SP: Algol Editora.
 NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. Tradução
Antonio Francisco Dieb Paulo,...et al. Ver e atual. RJ: Ed.
Guanabara koogan 2014.
 SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado
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Estudo de caso sobre manifestações clínicas e cuidados de enfermagem

  • 1. Luzienne Moraes ESTUDO DE CASO - 01 PRÁTICA SAÚDE DO ADULTO I
  • 2. Manifestações Clínicas  Abdome globoso com dor forte e repentina  MMII edemaciadas e dolorosas  Diarreia, vômitos, febre, síncope  Pele e mucosa hipocorada,  Expressão fisionômica de tristeza e fadiga, lábios desidratados  Palpação profunda dolorida em epigástrico  Pequenas feridas na região da Jugular  Hematoma bilateral em calcâneos  Mobilidade limitada  Equimose MSE  Incisão com Curativo oclusivo (Dreno de Kehr)
  • 3. Diagnósticos Médicos Pele fria e úmida Aumento de Lípase e Amilase Hepatomegalia e Diarreia Dor Aguda Diarreia Edema MMII Fadiga, Diarreia 1- Cálculo na Cabeça do Pâncreas 2- Abscesso Hepático 3- Coledocolítiase /Colangite 4- Insuficiência Renal Aguda 5- Litíase Biliar (+) Bilirrubina na Bile Náuseas, vômitos e febre (+)
  • 4. Ducto cístico Ducto hepático comum Ducto colédoco Enfíncter de Oddi
  • 5. Cuidados de Enfermagem com os Fármacos Medicamentos Nefrotóxicos: os aminoglicosídeos, anitcalcineurínicos, rádiocontraste, vancomicina, AINES , deve ser rigorosamente monitorado à procura de alterações na função renal. Vancomicina e o Meropenem devem ser administrados em horários distantes, pois ambos podem ser tóxicos ao rins. A dipirona associada ao captopril, pode diminuir o efeito do captopril Associada ao tramadol aumenta o risco de convulsões. A Ondansetrona associada ao tramadol Reduz a ação analgésica do tramadol.
  • 6. Bromoprida  Deve ser utilizada com cautela em pacientes diabéticos, pois a insulina administrada pode começar a agir antes que os alimentos tenham saído do estômago e levar a uma hipoglicemia.  Pode acelerar o trânsito alimentar do estômago para o intestino e, consequentemente, a porcentagem de absorção de substâncias, a dose de insulina e o tempo de administração podem necessitar de ajustes em pacientes diabéticos.  Deve ser feita de forma lenta (superior a 3 minutos) após diluição com solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5%) para evitar reações adversas como agitação, ansiedade, sonolência e hipotensão.
  • 7. AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Diagnósticos de Enfermagem Implementação Prescrições de Enfermagem Avaliação Metas Alcançadas
  • 8. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS Comprometimento da integridade cutânea; -Estimular período alternado de repouso e de deambulação. -Estimular os Cuidados frequentes da pele e higienizar. -Massagear com cremes a pele íntegra. -Observar possível icterícia da pele e das escleróticas. -Orientar os familiares sobre a necessidade da lavagem das mãos. -Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas. Integridade da pele melhorada Presença de lesão no calcanhar -Curativo com AGE, aplicar com técnica asséptica, troca a cada 24 horas. -Avaliar e relatar: evolução, fases, cor, aparência e tamanho. Ausência de lesão no calcanhar Estado nutricional comprometido -Estimular a refeição na posição sentada, para reduzir a pressão exercida sobre fígado. -Avaliar e relatar mudanças que afetam a necessidade nutricional: temperatura corporal elevada, dor, fadiga e níveis de estresse . -Monitorizar e relatar a eliminação das fezes. Conscientização da dieta Prontidão para status nutricional positivo
  • 9. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS Risco de infecção alta no acesso intravenoso - Examinar e registrar o local do cateter venoso frequentemente - Evitar uso de creme para massagear - Avaliar e identificar sinais de infecção, edema ou hematoma na pele do acesso intravenoso. Risco de infecção baixa no acesso intravenoso Habilidade comprometida para caminhar Encorajar a saída da cama para a cadeira de rodas - evitar sempre a mesma posição corporal - induzir o paciente a ter força de vontade para caminhar Habilidade para caminhar melhorada Nível Alto de Pressão sanguínea -Monitorizar sinal vital e limites para pressão arterial -Restringir a ingestão de sódio como prescrição -Enfatizar a importância do tratamento -Alerta para dor torácica, relatar imediatamente -Registrar ingesta e eliminação de líquidos PA e frequência cardíaca estável
  • 10. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS Dor no abdome -Ajudar com a mudança frequente de decúbito, ajustar posição confortável. -Determinar e registrar características da dor (intensidade, localização, inicio e duração). -Avaliar a resposta do paciente e medidas para controlar a dor . -Administrar analgésicos. -Avaliar sinais e sintomas de insuficiência hepática. Controle da dor efetivo Alto risco de infecção com dreno Kehr Utilizar técnica asséptica lavagem das mãos ao manusear o dreno. Troca de curativo oclusivo. Observar e registrar nível de secreção do dreno. Comunicar anormalidades. Observar e relatar sangramento ou secreção ao redor do local do dreno. Baixo risco de infeção durante dreno Comprometimento da hemoterapia Instalar aparelho de gotejamento para administrar o plasma - Instruir equipe não administrar medicamento. - Não administrado em 6 horas, encaminhar para Serviço de Hemoterapia. - Supervisionar tempo de infusão: 1 a 2 horas. - Monitorar sinal vital Comprometimento ausente da hemoterapia
  • 11. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS Padrão do sono alterado Reduzir os estímulos ambientais: luz incidente do ambiente, monitorar o frio ou calor, Ruídos e manipulação; Oferecer alimentação adequada durante a noite; Orientar sobre a importância de manter uma rotina de sono e atividade; Posicionar paciente de forma confortável. Prontidão para sono à noite Risco de obstrução durante SVD Observar sinais de infecção Manter SVD fixa para evitar trauma; Realizar a troca da SVD a cada 15 dias; Orientar a equipe de enfermagem sobre os cuidados de higiene intima; Manter o paciente limpo, seco e a pele hidratada; Observar e registrar eliminação de urina no coletor. Risco ausente de obstrução durante SVD Edema total em pernas e pés Monitorar volume de líquidos ingeridos Manter períodos de repouso no leito com pernas elevadas para mobilizar o edema proteger a pele comprometida contra traumas e lesão priorizar integridade da pele Ausência de edema em pernas e pés
  • 12.  COMITÊ INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2011) - Classificação internacional para a prática de enfermagem (CIPE/ICN): versão 2.0 2ª ed. São Paulo, SP: Algol Editora.  NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. Tradução Antonio Francisco Dieb Paulo,...et al. Ver e atual. RJ: Ed. Guanabara koogan 2014.  SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 Referências Bibliográficas

Notas do Editor

  1. lta quantidade de bilirrubina na bile