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ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
Componentes:
Dápine Neves da Silva
Laura Rocha França
Rogério Gonçalves
Pelotas, Maio de 2015
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dosregistro dos
cuidados prestadoscuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
 Para uma assistência de qualidade,
o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
 Corretas;
 Organizadas;
 Seguras;
 Completas;
 Disponíveis.
ROGÉRIO
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 Objetivos:
• Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a
continuidade da
assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos
profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
ROGÉRIO
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES
 Fornecer informações sobre a assistência prestada,
 Assegurar comunicaçãocomunicação entre os membros da equipe de
saúde,
 Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
 Condição indispensável para compreensão do paciente de
modo global.
ROGÉRIO
FUNDAMENTOS LEGAIS DAS
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
 Documento legal de defesa dos profissionaisDocumento legal de defesa dos profissionais
(autenticidade e significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
ações.
ROGÉRIO
RESOLUÇÃOCOFEN311/07–RESOLUÇÃOCOFEN311/07–
CÓDIGODEÉTICADOSCÓDIGODEÉTICADOS
PROFISSIONAISDEPROFISSIONAISDE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
 Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário doRegistrar no Prontuário do
Paciente as informações inerentes ePaciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo deindispensáveis ao processo de
cuidar.cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria
de inscrição no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.
ROGÉRIO
RESOLUÇÃOCOFEN311/07–RESOLUÇÃOCOFEN311/07–
CÓDIGODEÉTICADOSCÓDIGODEÉTICADOS
PROFISSIONAISDEPROFISSIONAISDE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
 Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 72 - Registrar asRegistrar as
informações inerentes einformações inerentes e
indispensáveis ao processo deindispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva ecuidar de forma clara, objetiva e
completa.completa.
 Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de
enfermagem que não executou,
bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro.
ROGÉRIO
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
LAURA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
LAURA
EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:
 Todos os cuidados prestados
 incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de
segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências
de setor, entre outros;
 Sinais e sintomas
 incluem os identificados através da simples observação e os
referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais
vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou
seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso,
normocárdico, etc;
 Intercorrências
 incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas;
 Respostas dos pacientes às ações realizadas.
LAURA
Relatam que as anotações
expressam, principalmente, o
cumprimento das prescrições
médicas e a execução das
atividades de rotina do serviço,
com conteúdos simples,
incompletos, fragmentados e
repetitivos
LAURA
ATENÇÃO:ATENÇÃO:
O enfermeiro deve adotar estratégias paraO enfermeiro deve adotar estratégias para
desenvolver, na equipe, habilidades quedesenvolver, na equipe, habilidades que
garantam excelência das Anotações degarantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência eficazEnfermagem, assegurando uma assistência eficaz
e isenta de riscos e danos ao paciente.e isenta de riscos e danos ao paciente.
DÁPINE
A anotação de enfermagem deve servir como instrumento
no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a
partir da análise das condições do paciente.
IMPLANTAÇÃO DE
ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO
DÁPINE
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
DÁPINE
EXEMPLOS DE
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
DÁPINE
ADMISSÃO:
 Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado
da mãe, para tratamento clínico de amigdalite,
apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta",
dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e
"dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata
apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso
de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser
tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese
diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção
urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico.
Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII,
solução de continuidade nos lábios, presença de placas na
garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e
tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso
da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em
repouso no leito. Fulano – Ac. Enf.
UNICENTRO---------------
DÁPINE
RELATÓRIO DE FINAL DE
PLANTÃO
 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo
na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade
de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio
psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não
houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão
de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------
DÁPINE
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os Registros de Enfermagem são itens
fundamentais para a comprovação da aplicação
de uma assistência baseada em princípios
técnicos científicos, sem os quais a enfermagem
deixaria de ser uma ciência, passando ao simples
cuidar prestado sem qualquer direcionamento,
gerando resultados imprevistos e, possivelmente,
nocivos ao paciente.
DÁPINE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das
anotações de enfermagem embaseadas no processo de
enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398,
2001. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11>
 SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões
das Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev.
Científica Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em:
<http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticas
dasanotacoesdeenfermagem2011.pdf>
 CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de
enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.
DÁPINE
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Anotações de enfermagem

  • 1. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Componentes: Dápine Neves da Silva Laura Rocha França Rogério Gonçalves Pelotas, Maio de 2015
  • 2. PRONTUÁRIO DO PACIENTE  É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dosregistro dos cuidados prestadoscuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.  Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:  Corretas;  Organizadas;  Seguras;  Completas;  Disponíveis. ROGÉRIO
  • 3. PRONTUÁRIO DO PACIENTE  Objetivos: • Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência; • Segurança do paciente; • Segurança dos profissionais; • Ensino e Pesquisa; • Auditoria. ROGÉRIO
  • 4. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM FINALIDADES  Fornecer informações sobre a assistência prestada,  Assegurar comunicaçãocomunicação entre os membros da equipe de saúde,  Garantir continuidade das informações nas 24 horas,  Condição indispensável para compreensão do paciente de modo global. ROGÉRIO
  • 5. FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:  Documento legal de defesa dos profissionaisDocumento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)  Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. ROGÉRIO
  • 6. RESOLUÇÃOCOFEN311/07–RESOLUÇÃOCOFEN311/07– CÓDIGODEÉTICADOSCÓDIGODEÉTICADOS PROFISSIONAISDEPROFISSIONAISDE ENFERMAGEMENFERMAGEM  Responsabilidades e deveres (...) Art. 25 - Registrar no Prontuário doRegistrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes ePaciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo deindispensáveis ao processo de cuidar.cuidar. (...) Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. (...) Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional. ROGÉRIO
  • 7. RESOLUÇÃOCOFEN311/07–RESOLUÇÃOCOFEN311/07– CÓDIGODEÉTICADOSCÓDIGODEÉTICADOS PROFISSIONAISDEPROFISSIONAISDE ENFERMAGEMENFERMAGEM  Responsabilidades e deveres (...) Art. 72 - Registrar asRegistrar as informações inerentes einformações inerentes e indispensáveis ao processo deindispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva ecuidar de forma clara, objetiva e completa.completa.  Proibições ( ...) Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. ROGÉRIO
  • 9. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMENFERMAGEM LAURA
  • 10. EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:  Todos os cuidados prestados  incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;  Sinais e sintomas  incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;  Intercorrências  incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;  Respostas dos pacientes às ações realizadas. LAURA
  • 11. Relatam que as anotações expressam, principalmente, o cumprimento das prescrições médicas e a execução das atividades de rotina do serviço, com conteúdos simples, incompletos, fragmentados e repetitivos LAURA
  • 12. ATENÇÃO:ATENÇÃO: O enfermeiro deve adotar estratégias paraO enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades quedesenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações degarantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficazEnfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.e isenta de riscos e danos ao paciente. DÁPINE
  • 13. A anotação de enfermagem deve servir como instrumento no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a partir da análise das condições do paciente. IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO DÁPINE
  • 14. ROTEIRO – O QUE ANOTAR? DÁPINE
  • 16. ADMISSÃO:  Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------- DÁPINE
  • 17. RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO  7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO------------------------------- DÁPINE
  • 18. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. DÁPINE
  • 19. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem embaseadas no processo de enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11>  SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões das Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev. Científica Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em: <http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticas dasanotacoesdeenfermagem2011.pdf>  CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001. DÁPINE