O documento fornece diretrizes para anotações de enfermagem no prontuário, incluindo a importância das anotações, quem deve realizá-las, normas para anotação, erros comuns e o que deve conter uma anotação de admissão.

1. Anotações de enfermagem.
Preenchimento do impresso

2. Anotação de Enfermagem
• DEFINIÇÃO
Para Fernandes et al.(1981) é a quantidade e a
qualidade das anotações que desperta em
outros profissionais da equipe multiprofissional o
interesse e a necessidade de consultá-las. Para
a equipe médica as anotações são meios
valiosos de informações, fornecem bases para
direcionar a terapêutica, aos cuidados e a
realização de novos diagnósticos.

4. Devem realizar a anotação:
 Auxiliares,
 Técnicos e
 Enfermeiros

5. Normas para Anotação no Prontuário
Segundo decisão do COREN SP/DIR/001/2000
• Sempre colocar horário antes do início da
anotação.
• Anotar informações completas de forma objetiva
evitando a dupla interpretação, como por
exemplo: bem, mal, muito, bastante, entre
outros.
• Realizar anotação imediatamente após a
prestação dos cuidados, recebimento de
informações ou observação de intercorrências.

10. • Quando ocorrer erros, sempre utilizar o “digo”
entre vírgula e continuar.
• Deixar claro na anotação quando a informação
é transmitida pelo paciente, familiar ou outro
membro da família.
• Não utilizar abreviaturas que impeçam a
compreensão do que foi anotado.
• Colocar o nome imediatamente após o final da
última frase e o número do COREN ou utilizar o
carimbo com a rubrica. Não deixar espaço entre
a anotação e a assinatura.

11. Erros mais frequentes:
• Anotações entre chaves, supondo que a
anotação está nula.
• Evitar uso das expressões “segue sem
intercorrências” e “Mantendo o quadro”.
Sugestão: Não apresenta queixas.
• Em relação à visita (médica e familiar) deve-se
anotar o horário da mesma, observar e anotar
se houve alteração do quadro do paciente.

12. • Bom aspecto: o que é bom aspecto?
• Encontra-se lúcida. Porém com períodos de
confusão.
• Apresentou vômito. Qual o aspecto?
Quantidade? Número de episódios.
• Paciente mantendo placa de hidrocolóide. Qual
a localização da placa? Quantos dias?
• Realizado curativo. Localização? Qual produto
foi utilizado? Qual a dimensão? Como está
evoluindo? Como é o aspecto?

13. • Na anotação de enfermagem consta que o
paciente está afebril, porém na ficha de sinais
vitais ele apresenta 37.2º C.
• Tabajista. Correto: Tabagista.
• Dreno de pen-house. Correto: dreno de
penrose.
• Paciente restringido no leito. Correto: contido.
• Banho de asperção. Correto: Banho de
aspersão.

21. Anotações de Enfermagem referente a
admissão

22. Deve conter as seguintes informações:
• Horário, procedência e diagnóstico,
• Exame físico,
• Histórico: Faz uso de medicamentos em casa?
Possui alergia a medicamentos ou
alimentos?
É etilista? Quanto tempo?
É tabagista? Quanto tempo?
• Queixas do momento: exemplo: cefaléia

26. Importância:
• Prevenção de Erros
• Auditoria
• Faturamento
• CCIH – Controle

37. ????????????

38. Dúvidas
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