O documento discute a importância das anotações de enfermagem, destacando que elas devem conter observações precisas para garantir a segurança e o cuidado dos pacientes. Também ressalta os aspectos legais associados a esse tipo de registro profissional.

1. Anotações de Enfermagem
Enfª Rafaela Amanso
Educação Continuada/ASHM

2.  “É assombroso como as pessoas
continuam fazendo observações
superficiais ou, muitas vezes,
nenhuma observação” (...)
observações deveriam ser muito
precisas, e muito mais corretas as
conclusões” (...) ao tratar da vital
importância da observação
minuciosa, nunca se pode perder de
vista o seu valor intrínseco. Não é
para coletar uma pilha de
informações variadas ou de fatos
curiosos, mas para salvar vidas e
melhorar a saúde e o conforto”.
(NIGHTINGALE, 1989)

3. Anotações de
Enfermagem
 Conceito:
 São registros efetuados pela equipe de
enfermagem (enfermeiro, técnico e
auxiliar de enfermagem) e têm a
finalidade essencial de fornecer
informações sobre a assistência
prestada, assegurar a comunicação
entre os membros da equipe de saúde
e garantir a continuidade das
informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do
paciente de modo global.

4.  “A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos
relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e
acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da
Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
como no Código Penal e Código Civil Brasileiro.”
Além de implicações no
Faturamento

5.  Documento legal de defesa dos profissionais,
refletem todo o empenho e força de trabalho
da equipe de enfermagem, valorizando, assim,
suas ações;
 Para ser considerado autêntico e válido deverá
estar legalmente constituído, ou seja, possuir
assinatura do autor do registro (artigo 368 do
Código do Processo Civil - CPC) e inexistência
de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento, características que poderão
gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova documental
(artigo 386 do CPC);
 É importante que cada profissional anote o
procedimento e o cuidado realizado que fez,
lembrando que o documento particular apenas
provará a declaração, mas não o fato
declarado (parágrafo único, do artigo 368 do
CPC), por isso a importância de cada
profissional registrar seus atos e não os de outros.

6. Objetivos
 Atender às Legislações
vigentes;
 Garantir a continuidade da
assistência;
 Promover a segurança do
paciente;
 Promover a segurança dos
profissionais;
 Promover Ensino e Pesquisa;
 Facilitar e auxiliar a
Auditoria dos prontuários.

7. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
 Fundamentos legais das
Anotações de
Enfermagem:
 Art. 5º, inciso X–
Constituição Federal;
 Lei 7.498/86,
regulamentada pelo
Decreto 94.406/87, que
dispõe sobre o exercício
da Enfermagem;
 Resolução COFEN 311/07 –
Código de Ética dos
Profissionais de
Enfermagem
Arts. 186, 927, 951;
 Código Civil • Art. 18,
inciso II – Código Penal ;
 Lei 8.078/90 – Código de
Defesa do Consumidor •
Lei Estadual 10.241/98 (SP)
– Direito do Usuário.
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP
(www.corensp.org.br).

8. Anotação de Enfermagem
 Como deve ser o registro:
 Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007)
Fatualidade / Precisão
Concisão
Eficácia (Completa)
Atualização
Organização
Data, horário, grafia correta e identificação do
profissional que realizou o procedimento.
Identificação profissional completa: nome
completo, categoria profissional, número de registro
COREN
Diretrizes
para
a
Qualidade
da
Documentação

9. Regras Importantes para a Anotação de
Enfermagem
 Deve conter data e hora, assinatura e identificação do profissional com o
número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e
448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
 Letra legível, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
 Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
 Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou
informação obtida;

10. Regras importantes para a elaboração
das Anotações de Enfermagem
 Devem priorizar a descrição de características, como
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
 Não conter termos que deem conotação de valor (bem,
mal, muito, pouco, etc.);
 Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
 Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram
maior aprofundamento científico. Não é correto, por
exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados
referentes ao exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para
a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame
físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

11. Regras importantes para a elaboração das
Anotações de Enfermagem
 As Anotações de Enfermagem
devem ser registradas com
cabeçalho devidamente
preenchido com os dados
completos do paciente, de
acordo com os critérios
estabelecidos na instituição
(etiqueta);
 Não deve utilizar corretivo, ou
qualquer forma para apagar o
registro realizado, por tratar-se
de um documento legal;
 Caso aconteça um pequeno
erro na anotação, utilize o
termo “digo” entre vírgulas. Por
exemplo: Mantém cateter
venoso periférico em dorso da
mão direita, digo, esquerda;
 Não é permitido escrever a
lápis;

12. Anotação de
Administração de
Medicamentos

13. Erro na Anotação de
Enfermagem
 Caso o erro percebido seja extenso, por
exemplo, realizado a anotação de um
paciente no impresso de outro paciente,
é preciso “passar” um traço na diagonal
e utilizar o termo “SEM EFEITO”,
continuando o registro correto na linha
subsequente.

14. Dinâmica

15. Admissão Institucional
 Nome completo do cliente (etiqueta);
 Data e hora de admissão;
 Procedência do cliente;
 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira
de rodas, etc.);
 Nível de consciência: lucidez / orientação
 Presença de acompanhante ou responsável;
 Condições de higiene;
 Presença de lesões prévias e sua localização;
 Descrever deficiências, se houver;
 Uso de prótese ou órtese, se houver;
 Queixas;
 Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional;
 Rol de valores e pertences do cliente;
 Orientações fornecidas;
 Identificação profissional
 Presença de dispositivos invasivos prévios;
 Alergias (medicamentosa ou alimentar) Res. COFEN 514/2016
05/04/2017 Admitido nesta unidade,
proveniente do PSA, deambulando,
acompanhado pela esposa.
Apresenta-se orientado, calmo
comunicativo, deambulante,
condições de higiene adequadas,
ausência de lesões em pele e
mucosas. Nega alergias. AVP em
MSE, fossa cubital, cateter pérvio e
curativo de fixação limpo. SSVV: TA
= 37°C, PA = 110x80; FR = 16 icp; FC
= 72bpm. Orientado quanto as
normas institucionais para
internação. Ana Paula da Silva –
COREN MG 111.111 Técnica de
Enfermagem---

16. Pré-Operatório
 Procedimentos realizados no pré-
operatório, conforme prescrição ou rotina
institucional: banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas,
presença e local de dispositivos – acesso
venoso, sondas, local de tricotomia(
Varizes e Revasc), condições de pele,
tempo de jejum, orientações prestadas,
esvaziamento de bexiga, administração
de pré-anestésico (Pediatria)
encaminhamento/transferência para o
Centro Cirúrgico.
 Importantíssimo preencher formulário Pré-
Operatório contendo peso, altura
(somente para adultos), reações
alérgicas, doenças pregressas, uso de
medicação contínua.
 07h Em repouso no leito, em jejum
desde as 22h, aguarda
procedimento cirúrgico.
Realizada tricotomia em região
perianal, usado 01 prestobarba
Julieta Soares COREN-SP-98760-AE
08h Encaminhada ao banho de
aspersão sem auxílio com
sabonete clorexidine, conforme
rotina da instituição, retirada
prótese dentária, entregue á
familiar Rosana e colocadas as
roupas do Centro Cirúrgico.
Aferido SSVV: PA=130x80 mmHg,
T=36,3ºC, R=20. Administrado item
3 da prescrição médica por VO e
encaminhada ao Centro
Cirúrgico em maca. Julieta Soares
COREN-SP-98760-AE

17. Transferência de unidade/setor
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de
transporte;
 Procedimentos/cuidados
realizados (punção de acesso
venoso, instalação de oxigênio,
sinais vitais, etc.);
 Condições (maca, cadeira de
rodas);
 Queixas.
 05/08 ás 17h Transferido cliente
para o setor de Aptos, á pedido do
cliente, em cadeira de rodas,
acompanhado por familiar....
XXXXYCOREN-SP-98760-AE
 17h30 Admitido no setor de Aptos
advindo do setor de enfermaria,
em cadeiras de rodas,
acompanhado pela enfermagem
e familiar, acomodado ao leito,
apresenta-se deambulante com
auxílio, calmo, orientado,
permanece com AVP em MSD
dorso da mão salinizado, ausente
sinais flogísticos, com SVD com
débito em bolsa coletora.18h
Medicado com item 03 por via
endovenosa em AVP em MSD na
fossa cubital CPM nº1234.

18. Alta Hospitalar
 Data e horário;
 Condições de saída (deambulando,
maca ou cadeira de rodas );
 Procedimentos/cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais
vitais, retirada de cateter venoso,
realização de curativos, entre outros);
 Orientações prestadas: Orientado
cliente ao uso de SVD á domicilio;
 Importante o registro real do horário
de saída do paciente e se saiu
acompanhado;
 Entrega de exames.
09h Recebe v alta
hospitalar pelo do
Dr José, foi retirado
AVP, realizado
orientações pós
operatórias e
cuidados com
dreno de Portovac
á domícilio,
entregue exames,
receita médica e
atestado. Sai
acompanhado por
familiar,
deambulando.

19. Óbito
 Assistência prestada durante a
constatação;
 Data e horário;
 Identificação do médico que
constatou;
 Comunicação do óbito ao setor
responsável, conforme rotina
institucional;
 Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
 Encaminhamento do corpo (forma,
local, etc.).
16h10 Apresentou PA inaudível, pulso
periférico não palpável e apnéia.
Comunicado Dr João, realizado
prontamente manobra de RCP e
administrado Adrenalina EV, conforme
solicitação médica em AVP em MSE,
fossa cubital, pérvio, sem resposta.
Constatado óbito pelo Dr João ás
16h30. Realizado identificação do
corpo, retirada de dispositivo invasivo,
curativo oclusivo local, encaminhado
para o Morgue. Entregue pertences e
exames ao familiar e comunicado ao
mesmo o ocorrido pelo Dr João e Enfª
Patrícia. Laura Alves COREN-SP1111-TE

20. Relatório/ Anotação de Enfermagem
 Tipo de banho: imersão, aspersão, de leito;
 Aspersão: deambulando, cadeira de banho, auxílio;
 Verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao
sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, hematomas,
LPP, curativos;
 Realização de massagem de conforto, aplicação de
solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais;
 Higiene íntima: aspecto do aparelho genital, presença de
secreção, edema, hiperemia, aspecto e coloração das
eliminações
 Higiene oral: presença de prótese (caso seja necessário
sua retirada, identificar e anotar a entrega ao responsável
da família), anotar se houver hiperemia, lesões,
sangramentos, produtos utilizados e materiais usados

21. Curativo
 Local da lesão;
 Sinais e sintomas
observados: presença de
secreção, coloração, odor,
quantidade;
 Tipo de curativo: oclusivo,
aberto, compressivo,
presença de dreno;
 Uso de coberturas
prescritas;
 Uso de enfaixamentos.

22. Drenos  Local e tipo;
 Aspecto e quantidade de
líquido drenado;
 Sinais e sintomas
observados;
 Troca de curativo,
justificação, material
utilizado.

23. Punção de Acesso
 Local da inserção;
 Dispositivo utilizado;
 Motivos de troca ou retirada;
 Sinais e sintomas observados e
possíveis intercorrências:
transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia;
 Quantidade de punção por
profissional e por quê?
 Ex: Realizado 04 tentativas de
punção venosa em MSD, ambas
com abocath/ jelco nª 24 sem
sucesso, criança de difícil acesso
venoso, comunicado DR XY e
iniciado medicação por VO.

24. Intercorrências
 Descrição do fato;
 Sinais e sintomas observados;
 Condutas tomadas: comunicado à
enfermeira X, ao médico Y ou
medicamento administrado;
 Relatar melhora do quadro ou não
e ações tomadas.
 . Constar as respostas do paciente
diante dos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observado

25. Anotação de
Administração de
Medicamentos
 Somente a checagem dos itens
cumpridos através de traço e nome,
não cumprem os requisitos legais de
validação, deve-se registrar por
escrito na anotação de enfermagem
a administração;
 Deve-se circular/ bolar a medicação
não administrada e anotar o motivo;
 Se injetável, registrar o local aplicado,
por exemplo: glúteo direito, deltoide
esquerdo;
 SC: Flanco direito ou esquerdo;
 No caso de cateter ou dispositivo
anotar por onde foi administrado o
medicamento EV.

26. Exemplos de
Anotações

28. Anotação de Enfermagem
Auditoria – Custos/Glosa
 Medidas simples como
armazenamento
adequado de fio guia
da SNE, utilização de
gaze não estéril para
sacar AVP, colostomia
influenciam na receita
da instituição pela
diminuição de despesas
desnecessárias,
gastos/glosa.

30. Obrigada!
Educação Continuada
 Enfª Rafaela Amanso
 educaçãcontinuada@sabi
natibaia.com.br
 Ramal:8699

31. Referências Bibliográficas
 COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no
prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016;
 KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2016;
 BRITO. Manual de Orioentação: Anotação de Enfermagem. Botucatu- Sp
Hospital das Clínicas, 2016.