O documento discute as diretrizes e responsabilidades para realização de anotações de enfermagem de qualidade. Anotações devem conter informações completas sobre cuidados prestados ao paciente de forma objetiva, clara e cronológica. Além disso, é necessário treinamento constante da equipe visando melhoria contínua dos registros.

1. Enf.Doc.Prec:Joselene Beatriz Soares Silva
Email:joselene_beatriz@hotmail.com
Cel: 97901124

2. 
É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro
dos cuidados prestados ao paciente por todos
os profissionais envolvidos na assistência.

Para uma assistência de qualidade,
o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
Corretas;
 Organizadas;
 Seguras;
 Completas;
 Disponíveis.


3.  Objetivos:
•
•
•
•
•
•
Atender às Legislações
vigentes;
Garantir a continuidade
da assistência;
Segurança do paciente;
Segurança dos
profissionais;
Ensino e Pesquisa;
Auditoria.

4. Fornecer informações sobre a assistência prestada,
 Assegurar comunicação entre os membros da equipe de
saúde,
 Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
 Condição indispensável para compreensão do paciente de
modo global.


5.  Documento legal de defesa dos profissionais
(autenticidade e significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
ações.

6. 
Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário
do Paciente as informações
inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e
categoria de inscrição no
Conselho Regional de
Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.

7.  Responsabilidades
e deveres
(...)
Art. 72 - Registrar as
informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara,
objetiva e completa.
 Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de
enfermagem que não
executou, bem como permitir
que suas ações sejam assinadas
por outro.

9. Anotação
Evolução
Dados brutos
Dados analisados
Elaborada por toda equipe de
enfermagem (enfermeira, técnico
e auxiliar de enfermagem)
Elaborada apenas pelo enfermeiro
Referente a um momento
Referente ao período de 24h
Dados pontuais
Dados processados e
contextualizados
Registra uma observação
Registra a reflexão e análise de
dados

10. 
Os principais problemas encontrados foram:
 as anotações são realizadas por turno e não por horário;
 rasuras nas escritas;
 espaços em branco ao longo do impresso;
 falta de carimbo e de assinatura.
 checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta;
 anotação incompleta de sinais vitais.
Intensificação de educação continuada sobre
Intensificação de educação continuada sobre
registros de enfermagem e novos estudos que
registros de enfermagem e novos estudos que
identifiquem os valores econômicos perdidos,
identifiquem os valores econômicos perdidos,
por glosas em contas hospitalares.
por glosas em contas hospitalares.

11. 





Certifique se o nome do paciente está correto;
Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno);
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas
ou usar o termo SIC;
JAMAIS relatar o que você não fez;
Documentar notificações ao médico com o motivo e as
orientações fornecidas por ele;

12. 




Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam
eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados;
O profissional de Enfermagem não deve confiar na
memória ao registrar a informação e os acontecimentos
ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos
imediatamente;

13. 


Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
Relatar em ordem cronológica,na ordem dos
acontecimentos;
Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura;

14.  Evitar
palavras do tipo: paciente, cliente,
mal, bem, bom, aparenta estar, parece
estar, pouco, muito, “sem queixas”;
 Devem ser referentes aos dados simples, que
não requeiram maior aprofundamento
científico.
 Não
é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar
de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,
visto que, para a obtenção destes dados, é
necessário ter realizado o exame físico prévio,
que constitui ação privativa do enfermeiro.

15. 


Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao
longo do espaço que sobrou;
Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou
chequem coisas que não fizeram;
Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva
ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O
uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para
obliterar o registro não é aceito;

16. 
Todos os cuidados prestados
 incluem
as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de
segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros;

Sinais e sintomas
 incluem
os identificados através da simples
observação e os referidos pelo paciente. Importante
destacar que os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos
aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;

Intercorrências
 incluem
os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas;

Respostas dos pacientes às ações realizadas.

17. Relatam que as anotações
expressam, principalmente, o
cumprimento das prescrições
médicas e a execução das
atividades de rotina do serviço,
com conteúdos simples,
incompletos, fragmentados e
repetitivos

18. O enfermeiro deve adotar estratégias para
desenvolver, na equipe, habilidades que
garantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência
eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

19. A anotação deve servir como instrumento no processo de
tomada de decisão e esta pode surgir a partir da análise das
condições do paciente.
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO
NORTEADOR E TREINAMENTO
NORTEADOR E TREINAMENTO

20. ADMISSÃO:
 Nome completo do paciente, data e hora da
admissão;
 Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.);
 Presença de acompanhante ou responsável;
 Condições de higiene;
 Queixas relacionadas ao motivo da internação;
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração
de sinais vitais, punção de acesso venoso,
coleta de exames, elevação de grades, etc.);
 Orientações prestadas.

21. 
Admitido no setor, as 11:00, deambulando,
acompanhado da mãe, para tratamento clínico
de amigdalite, apresentando os seguintes
sintomas: "dor na garanta", dificuldade de
deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e
"dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º.
Relata apresentar sono agitado, alimentar-se
pouco, não fazer uso de medicações e não
apresentar reações alérgicas, não ser tabagista,
nem estilista, apresentar evacuação e diurese
diários. Há mais ou menos seis anos apresentou
infecção urinária, sendo realizado apenas
tratamento clínico. Apresenta ressecamento da
pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade
nos lábios, presença de placas na garganta
acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar
e tumefação dos gânglios. Foi instalado
soroterapia no dorso da mão do membro
superior esquerdo, encontrando-se em repouso
no
leito.
Fulano
–
Ac.
Enf.

22. PRÉ-OPERATÓRIO:
 Procedimentos realizados no pré-operatório,
conforme prescrição ou rotina institucional
(banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais,
retirada e guarda de próteses, roupas íntimas,
presença e local de dispositivos – acesso venoso,
sondas, local de tricotomia, condições de pele,
etc.);
 Tempo de jejum;
 Orientações prestadas;
 Esvaziamento de bexiga;
 Administração de pré-anestésico;
 Encaminhamento/transferência para o Centro
Cirúrgico.

23. 
Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa,
preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de
aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido
roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada
quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e
roupa íntimas. Realizado tricotomia na região
pubiana perineal, perianal, clister e administrado
pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo
e iodo. Encaminhada ao banheiro para
esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs
em maca, em soroterapia no dorso da mão direita.
SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2ºC,
R=20 mrpm. Fulano – Ac. Enf.

24. PÓS-OPERATÓRIO:
 Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos (monitores, grades no leito,
etc.);
 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.);
 Características e local do curativo cirúrgico,
conforme prescrição ou rotina institucional;
 Instalação e/ou retirada de dispositivos,
conforme prescrição ou rotina institucional
(sondas, acesso venoso, etc.);
 Orientações prestadas;
 Encaminhamento/transferência de unidade ou
alta hospitalar.

25. 
10:55h retornou ao setor em maca,
sonolenta, respondendo verbalmente as
perguntas feitas, incisão cirúrgica suprapúbica com micropore, apresentando
pequena
quantidade
de
secreção
sanguinolenta em 2 pontos na lateral
direita,
SSVV:
P.A.=110x70mmhg,
T=36,8º,P=96
bcpm,
R=23
mrpm,
soroterapia no dorso da mão direita, sem
queixa
de
sensibilidade
dolorosa.
Posicionada em DD sem travesseiro e
aquecida com cobertores devido aos
tremores. Orientada e mantida em
jejum, apresentou vômitos bilioso em
grande quantidade, odor característico,

26. TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de transporte;
 Procedimentos/cuidados realizados ( punção
de acesso venoso, instalação de oxigênio,
sinais vitais, etc.);
 Condições (maca, cadeira de rodas);
 Queixas.

27. 
9:30hs
apresentou
P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm,
R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de
cefaléia.
Comunicado
médico
assistente, sendo administrado as
9h40min, 5 gts de adalat sublingual.
Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg,
sendo comunicado médico assistente,
que solicitou transferência para UTI
as 10:30, foi encaminhado em maca,
pela enfermagem, com soroterapia no
dorso
da
mão
esquerda,
semiconsciente, com SVD, sendo
drenado 200 ml de diurese clara com
depósito,
apresentando
P.A.=220x120mmhg,
P=80
bcpm,
T=37º, R=32 mrpm. Fulano – Ac. Enf.

28. ALTA:
 Data e horário;
 Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas);
 Procedimentos/cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, retirada de
cateter venoso, etc.);
 Orientações prestadas.
 Obs.:
Importante o registro real do horário
de saída do paciente e se saiu acompanhado.

29. 
Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o
setor as 11:00h consciente, deambulando,
acompanhado da mãe, SSVV: T=36º; R=15
mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm.
Sendo fornecidas orientações quanto a troca
diária do curativo oclusivo, localizado na
região dorsal do pé MIE, mantendo sempre
limpo e seco, evitar atividades físicas e
exercícios excessivos, fazer uso correto das
medicações prescritas, sendo prescrito
inclusive os horários das doses e retornar ao
médico em sete dias para nova avaliação.
Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO----------

30. ÓBITO:
 Assistência prestada durante a constatação;
 Data e horário;
 Identificação do médico que constatou;
 Comunicação do óbito ao setor responsável,
conforme rotina institucional;
 Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
 Encaminhamento do corpo (forma, local,
etc.).

31. 
16h - apresentou P.A. inaudível,
pulso periférico não palpável,
momentos
de
apnéia.
Comunicado médico plantonista,
sendo
feito
manobras
de
ressuscitação cardio-respiratória
e administrado adrenalina EV,
sem efeito satisfatório. Foi a
óbito as 16:20h sendo constatado
pelo
médico
plantonista.
Realizado preparo do corpo e
encaminhado ao necrotério.
Fulano – Ac. Enf.

32. DIURESE:
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou
balanço hídrico, medir em ml);
 Características (coloração, odor);
 Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.);
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen,
sonda vesical de demora/ostomias urinárias)
EXEMPLO:
 Apresentou um episódio de micção espontânea,
400ml de diurese amarelo escuro, com depósito,
odor fétido, queixando dor ao urinar.

33. EVACUAÇÃO:
 Episódios (nos respectivos horários);
 Quantidade (pequena, média, grande);
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
 Via de eliminação (reto, ostomias);
 Características (coloração, odor, consistência,
quantidade);
 Queixas
EXEMPLO
 Apresentou dois episódios de evacuação em
média quantidade, odor característico, semipastosa, castanho claro.

34. DIETA:
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
 Aceitação da dieta (total ou parcial);
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
 Dieta zero (cirurgia ou exames);
 Necessidade de auxílio ou não;
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
 Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda,
importante citar os cuidados prestados antes e após a
administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem após administração da dieta, etc.)

35. MUDANÇA DE DECÚBITO:
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda);
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
 Horário;
 Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas,
etc.).
INTERCORRÊNCIAS:
 Descrição do fato;
 Sinais e sintomas observados;
 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

36. DIETA
 Auxiliado no desjejum com pouca aceitação,
apenas tomou parte do café com leite, não
comeu as bolachas. no almoço, aceitou algumas
colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua
grossa".
MUDANÇA DE DECÚBITO
 Feita mudança de decúbito para lateral direita
às 8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos
joelhos e calcâneos com travesseiros. As 12:00h
foi lateralizado para a esquerda.

37. HIGIENIZAÇÃO:
 Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);
 Data e horário;
 Tempo de permanência no anho de imersão,
tolerância e resistência do paciente;
 Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio);
 No leito, verificar a ocorrência de irritação da
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas
proeminências ósseas, realização de massagem
de conforto, movimentação das articulações,
aplicação de solução para prevenção de úlceras.
Anotar os locais.

38. CUIDADOS COM O COURO CABELUDO:
 Horário do xampu ou tratamento realizado;
 Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
 Material utilizado.
HIGIENE ÍNTIMA:
 Motivo da higiene íntima;
 Aspecto do aparelho genital;
 Presença de secreção, edema, hiperemia.
HIGIENE ORAL:
 Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua
retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou
do hospital);
 Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo
profissional);
 Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da
arcada dentária, etc.).

39. 
Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado
solução para prevenção de escaras na região dorsal e de
atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e
extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação,
pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés;
massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII.
Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna
das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima,
lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e
cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de
sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento
gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese
dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de
sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos
lábios com soro fisiológico. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-

40. CURATIVO:
 Local da lesão;
 Data e horário;
 Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade,
etc.);
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);
 Material prescrito e utilizado.
DRENO:
 Local e tipo;
 Aspecto e quantidade de líquido drenado;
 Sinais e sintomas observados.

41. ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
 Local da inserção;
 Data e horário;
 Dispositivo utilizado;
 Motivos de troca ou retirada;
 Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:
 Localização e características;
 Intensidade (contínua ou intermitente);
 Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.)

42. ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
 Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda,
com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e
instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano – Ac.
Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------
DOR
 Refere dor intensa na região supra púbica que se
irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada
medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo
com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado
o médico plantonista e administrado medicação
analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano – Ac.
Enf.
UNICENTRO---------------------------------------------------------

43. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
 Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
 Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer
de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
 Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
 No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

44. 
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo
na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade
de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio
psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não
houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de
plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------