SlideShare uma empresa Scribd logo
PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
O QUE É?
É a documentação legal permanente das informações relevantes
para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
As anotações de enfermagem são todos os registros das
informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de
saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução
de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das
prescrições médicas.
As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela
enfermagem para informar sobre a assistência prestada e,
como consequência, uma fonte disponível para avaliação da
eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam
clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a
compreensão e a legibilidade da informação.
O Prontuário do Paciente possui
várias finalidades
1. Registro da assistência profissional disponibilizada pela equipe
multidisciplinar de uma instituição de saúde ao paciente;
2. Ganho de tempo na identificação da evolução do paciente, a partir de
registros claros, precisos e cronológicos;
3. Apoio diagnóstico aos profissionais que atendem o paciente,
possibilitando dar-lhes maior segurança no estabelecimento do diagnóstico e
da terapêutica a ser empregada.
4. Cobrança - é no Prontuário do Paciente que estão prescritas todas as
medicações e utilização de materiais que deverão ser cobrados do paciente,
dos convênios ou do Poder Público.
5. Defesa – infelizmente, talvez esta finalidade seja a mais importante hoje, quando
profissionais e estabelecimentos de saúde são acionados por pacientes insatisfeitos
com o resultado do seu atendimento. Será o Prontuário do Paciente o único
documento sobre o qual se debruçarão os operadores do Direito (advogado,
delegado, promotor de justiça, juízes, desembargadores etc.) e outros profissionais
para analisar se a conduta adotada pelos profissionais de saúde foi (ou era)
compatível com o quadro clínico apresentado e com o tratamento dispensado.
Desta análise é que se chegará à conclusão da ocorrência ou não de um “erro”
profissional, que poderá ser punido administrativa, ética, penal e civilmente.
• 6. Meio de comunicação – é o Prontuário do Paciente o documento que deve
servir de meio de comunicação entre as equipes multidisciplinares que atuam em
prol do paciente.
O Prontuário do Paciente possui
várias finalidades
Comportamento e observações relativas ao paciente
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos, estomas.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM
Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM
Orientações educativas
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo
paciente ou percebidos pelo profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM
FOLHAS DO PRONTUÁRIO
AMARE
ERROS COMUNS
ERROS
O PRONTUARIO É DO PACIENTE E NÃO DO CUIDADOR/TECNICO:
FOLHAS DO PRONTUARIO PREENCHIDAS DE FORMA INCOMPLETA, OU
SEJA, NÃO DANDO SEQUENCIA NA ANOTAÇÃO DO PLANTAO SEGUINTE;
NOME DO CUIDADOR NO CABEÇARIO;
LETRA ILEGIVEL;
FOLHA DO PRONTUARIO NÃO É RASCUNHO
A FOLHA É
FRENTE E VERSO,
ENTÃO USE E
ABUSE.
ERROS
ANOTAÇÕES DENTRO DA MARGEM.
SE ERROU AO ESCREVER NÃO RASURE OU RABISQUE .
COLOQUE UM TRAÇADO SOBRE A PALAVRA ERRADA, E
CONTINUE A ESCREVER.
 APÓS SEU TURNO E TERMINO DAS ANOTAÇÕES, SE TEM
ESPAÇO NA LINHA ONDE ESCREVEU, DE UM TRAÇO E ASSINE
SEU NOME. ISSO LHE RESPALDA QUE OUTROS NÃO
ACRESCENTE COISAS QUE VOCÊ NÃO FEZ.
ERROS
FORMA CORRETA DE
PREENCHER
 ESCREVER EVOLUÇÃO DENTRO DA MARGEM;
 SEM RASURA;
 AO FINAL DA ULTIMA PALAVRA CASO TENHA
SOBRADO ESPAÇO FAÇA UM TRAÇO ------------- ;
 NOME DA PACIENTE DENTRO DA EVOLUÇÃO E
NÃO FORA DA MARGEM;
 ERROU? DÊ UM TRAÇO E CONTINUE
ESCREVENDO O QUE DESEJA RELATAR;
 CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO...
 ASSINATURA DA CUIDADORA / TECNICO AO
FINAL DO PLANTAO.
 CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO
 RELATO DE INTERCORRENCIA
 EVOLUÇÃO CLARA E OBJETIVA;
OBRIGADA!!!

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Aula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdf
Aula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdfAula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdf
Aula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdf
ThiagoCunha93
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Will Nunes
 
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Aline Bandeira
 
Aula do centro cirurgico
Aula do centro cirurgicoAula do centro cirurgico
Aula do centro cirurgico
Zeca Ribeiro
 
Sae
SaeSae
Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)
Katia Pontes Remijo
 
Anotação+de+enfermagem
Anotação+de+enfermagemAnotação+de+enfermagem
Anotação+de+enfermagem
Ivanete Dias
 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptxANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx
bianca375788
 
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impressoAnotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Fabricio Marques Moreira
 
Fundamentos em enfermagem.pptx
Fundamentos em enfermagem.pptxFundamentos em enfermagem.pptx
Fundamentos em enfermagem.pptx
MirnaKathary1
 
Ética Profissional de enfermagem
Ética Profissional de enfermagemÉtica Profissional de enfermagem
Ética Profissional de enfermagem
fnanda
 
1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx
1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx
1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx
Socorro Carneiro
 
Monitorização UTI
Monitorização UTIMonitorização UTI
Monitorização UTI
Julio Cesar Matias
 
Ética e legislação em enfermagem
Ética e legislação em enfermagemÉtica e legislação em enfermagem
Ética e legislação em enfermagem
luzienne moraes
 
Prontuario 2
Prontuario 2Prontuario 2
Prontuario 2
Gabriel Filliph
 
Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem
resenfe2013
 
Paciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.pptPaciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.ppt
tuttitutti1
 
Slide Centro Cirúrgico
Slide Centro CirúrgicoSlide Centro Cirúrgico
Slide Centro Cirúrgico
Luana Santos
 
Lei do exercicio profissional
Lei do exercicio profissionalLei do exercicio profissional
Lei do exercicio profissional
Fernando Dias
 
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Amanda Moura
 

Mais procurados (20)

Aula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdf
Aula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdfAula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdf
Aula 1- Assistência ao Paciente Grave.pdf
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
 
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
 
Aula do centro cirurgico
Aula do centro cirurgicoAula do centro cirurgico
Aula do centro cirurgico
 
Sae
SaeSae
Sae
 
Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)
 
Anotação+de+enfermagem
Anotação+de+enfermagemAnotação+de+enfermagem
Anotação+de+enfermagem
 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptxANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx
 
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impressoAnotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
 
Fundamentos em enfermagem.pptx
Fundamentos em enfermagem.pptxFundamentos em enfermagem.pptx
Fundamentos em enfermagem.pptx
 
Ética Profissional de enfermagem
Ética Profissional de enfermagemÉtica Profissional de enfermagem
Ética Profissional de enfermagem
 
1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx
1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx
1a Aula- A enfermagem como profissão,_Cnceitos SAE e PE.pptx
 
Monitorização UTI
Monitorização UTIMonitorização UTI
Monitorização UTI
 
Ética e legislação em enfermagem
Ética e legislação em enfermagemÉtica e legislação em enfermagem
Ética e legislação em enfermagem
 
Prontuario 2
Prontuario 2Prontuario 2
Prontuario 2
 
Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem
 
Paciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.pptPaciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.ppt
 
Slide Centro Cirúrgico
Slide Centro CirúrgicoSlide Centro Cirúrgico
Slide Centro Cirúrgico
 
Lei do exercicio profissional
Lei do exercicio profissionalLei do exercicio profissional
Lei do exercicio profissional
 
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
 

Destaque

Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas
Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemasMeu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas
Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas
Leonardo Alves
 
Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.
Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.
Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.
Leonardo Alves
 
Uti
UtiUti
Registros médicos aula internato APS UFOP
Registros médicos aula internato APS UFOPRegistros médicos aula internato APS UFOP
Registros médicos aula internato APS UFOP
Leonardo Savassi
 
A Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da Bahia
A Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da BahiaA Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da Bahia
A Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da Bahia
Ouvidoria Geral do Estado da Bahia
 
Preservação de Documentos Digitais: os Repositórios Arquivísticos Digitais C...
Preservação de Documentos Digitais:  os Repositórios Arquivísticos Digitais C...Preservação de Documentos Digitais:  os Repositórios Arquivísticos Digitais C...
Preservação de Documentos Digitais: os Repositórios Arquivísticos Digitais C...
Daniel Flores
 
O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...
O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...
O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...
Daniel Flores
 
Prontuário médico
Prontuário médicoProntuário médico
Prontuário médico
eduardo guagliardi
 
Uso racional de medicamentos
Uso racional de medicamentosUso racional de medicamentos
Uso racional de medicamentos
Francisco José
 
Auditoria em Enfermagem
Auditoria em EnfermagemAuditoria em Enfermagem
Auditoria em Enfermagem
ivanaferraz
 
MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...
MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...
MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...
Paulo Rogério Rades
 
27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf
27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf
27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf
Luiz Fernando Aquino
 
Animação de Idosos no Domicílio
Animação de Idosos no DomicílioAnimação de Idosos no Domicílio
Animação de Idosos no Domicílio
AndreLeite1
 
Prescrição Médica Hospitalar
Prescrição Médica HospitalarPrescrição Médica Hospitalar
Prescrição Médica Hospitalar
Francismar Prestes Leal
 
Plano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAP
Plano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAPPlano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAP
Plano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAP
Simone Almeida
 
Sinais vitais 2015
Sinais vitais 2015Sinais vitais 2015
Sinais vitais 2015
Élide Martins
 
Provas tecnico enfermagem
Provas tecnico enfermagemProvas tecnico enfermagem
Provas tecnico enfermagem
eliane_leite
 
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimento
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimentoNormas e rotinas de enfermagem pronto atendimento
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimento
Jeferson Silva
 
Atividades no pré e trans operatório
Atividades no pré e trans operatórioAtividades no pré e trans operatório
Atividades no pré e trans operatório
Silvânia Galdino
 
Apresentacao técnico em enfermagem
Apresentacao técnico em enfermagemApresentacao técnico em enfermagem
Apresentacao técnico em enfermagem
Técnico em Enfermagem
 

Destaque (20)

Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas
Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemasMeu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas
Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas
 
Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.
Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.
Do prontuário de papiro ao Prontuário médico online.
 
Uti
UtiUti
Uti
 
Registros médicos aula internato APS UFOP
Registros médicos aula internato APS UFOPRegistros médicos aula internato APS UFOP
Registros médicos aula internato APS UFOP
 
A Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da Bahia
A Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da BahiaA Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da Bahia
A Lei de Acesso à Informação e o seu impacto no Governo da Bahia
 
Preservação de Documentos Digitais: os Repositórios Arquivísticos Digitais C...
Preservação de Documentos Digitais:  os Repositórios Arquivísticos Digitais C...Preservação de Documentos Digitais:  os Repositórios Arquivísticos Digitais C...
Preservação de Documentos Digitais: os Repositórios Arquivísticos Digitais C...
 
O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...
O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...
O desafio dos Arquivistas em garantir a autenticidade e o acesso a longo praz...
 
Prontuário médico
Prontuário médicoProntuário médico
Prontuário médico
 
Uso racional de medicamentos
Uso racional de medicamentosUso racional de medicamentos
Uso racional de medicamentos
 
Auditoria em Enfermagem
Auditoria em EnfermagemAuditoria em Enfermagem
Auditoria em Enfermagem
 
MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...
MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...
MODELAGEM DE FICHA DE ATENDIMENTO PARA CONSULTA OFTALMOLOGICA USANDO ARQUÉTIP...
 
27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf
27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf
27 11 - apostila de-centro_cirurgico_e_recuperacao_anestesica_-_tec_de_enf
 
Animação de Idosos no Domicílio
Animação de Idosos no DomicílioAnimação de Idosos no Domicílio
Animação de Idosos no Domicílio
 
Prescrição Médica Hospitalar
Prescrição Médica HospitalarPrescrição Médica Hospitalar
Prescrição Médica Hospitalar
 
Plano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAP
Plano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAPPlano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAP
Plano Terapêutico - os 5Ps da anamnese SOAP
 
Sinais vitais 2015
Sinais vitais 2015Sinais vitais 2015
Sinais vitais 2015
 
Provas tecnico enfermagem
Provas tecnico enfermagemProvas tecnico enfermagem
Provas tecnico enfermagem
 
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimento
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimentoNormas e rotinas de enfermagem pronto atendimento
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimento
 
Atividades no pré e trans operatório
Atividades no pré e trans operatórioAtividades no pré e trans operatório
Atividades no pré e trans operatório
 
Apresentacao técnico em enfermagem
Apresentacao técnico em enfermagemApresentacao técnico em enfermagem
Apresentacao técnico em enfermagem
 

Semelhante a Rafael Zarvos

ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
AndriellyFernandaSPi
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
DheniseMikaelly
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
RicaTatiane2
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
RaquelOlimpio1
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
JoaraSilva1
 
Registros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptxRegistros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptx
KeylaSilvaNobrePires
 
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corenAnotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
nayara368
 
AULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdf
AULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdfAULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdf
AULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdf
AndreaPecceBento
 
Apostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagemApostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagem
EDSON OLIVEIRA
 
Prontuário médico
Prontuário médicoProntuário médico
Prontuário médico
eduardo guagliardi
 
4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...
4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...
4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...
farmaefarma
 
Sae
SaeSae
Sae
SaeSae
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
Silvia Helena de Bortoli CassianiSilvia Helena de Bortoli Cassiani
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
Sobragen-VIIIEnenge
 
Semana de segurança do paciente - 2021
Semana de segurança do paciente - 2021Semana de segurança do paciente - 2021
Semana de segurança do paciente - 2021
Marco Lamim
 
Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
joselene beatriz
 
Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
joselene beatriz
 
Anotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptAnotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.ppt
Reginaldo791245
 
Protocolo de Identificação do Paciente
Protocolo de Identificação do PacienteProtocolo de Identificação do Paciente
Protocolo de Identificação do Paciente
Socorro Carneiro
 
Ms.anvisa. protocolo de identificação do paciente
Ms.anvisa. protocolo de identificação do pacienteMs.anvisa. protocolo de identificação do paciente
Ms.anvisa. protocolo de identificação do paciente
Karoulyne Barrozo
 

Semelhante a Rafael Zarvos (20)

ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
 
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.ppt
 
Registros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptxRegistros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptx
 
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corenAnotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
 
AULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdf
AULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdfAULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdf
AULA 2 2022 SEMIOLOGIA.pdf
 
Apostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagemApostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagem
 
Prontuário médico
Prontuário médicoProntuário médico
Prontuário médico
 
4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...
4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...
4° Encontro de Lideranças Farmacêuticas - Dra. Denise Funchal - Registro da P...
 
Sae
SaeSae
Sae
 
Sae
SaeSae
Sae
 
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
Silvia Helena de Bortoli CassianiSilvia Helena de Bortoli Cassiani
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
 
Semana de segurança do paciente - 2021
Semana de segurança do paciente - 2021Semana de segurança do paciente - 2021
Semana de segurança do paciente - 2021
 
Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
 
Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
 
Anotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptAnotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.ppt
 
Protocolo de Identificação do Paciente
Protocolo de Identificação do PacienteProtocolo de Identificação do Paciente
Protocolo de Identificação do Paciente
 
Ms.anvisa. protocolo de identificação do paciente
Ms.anvisa. protocolo de identificação do pacienteMs.anvisa. protocolo de identificação do paciente
Ms.anvisa. protocolo de identificação do paciente
 

Rafael Zarvos

  • 2. O QUE É? É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
  • 3. As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.
  • 4. O Prontuário do Paciente possui várias finalidades 1. Registro da assistência profissional disponibilizada pela equipe multidisciplinar de uma instituição de saúde ao paciente; 2. Ganho de tempo na identificação da evolução do paciente, a partir de registros claros, precisos e cronológicos; 3. Apoio diagnóstico aos profissionais que atendem o paciente, possibilitando dar-lhes maior segurança no estabelecimento do diagnóstico e da terapêutica a ser empregada. 4. Cobrança - é no Prontuário do Paciente que estão prescritas todas as medicações e utilização de materiais que deverão ser cobrados do paciente, dos convênios ou do Poder Público.
  • 5. 5. Defesa – infelizmente, talvez esta finalidade seja a mais importante hoje, quando profissionais e estabelecimentos de saúde são acionados por pacientes insatisfeitos com o resultado do seu atendimento. Será o Prontuário do Paciente o único documento sobre o qual se debruçarão os operadores do Direito (advogado, delegado, promotor de justiça, juízes, desembargadores etc.) e outros profissionais para analisar se a conduta adotada pelos profissionais de saúde foi (ou era) compatível com o quadro clínico apresentado e com o tratamento dispensado. Desta análise é que se chegará à conclusão da ocorrência ou não de um “erro” profissional, que poderá ser punido administrativa, ética, penal e civilmente. • 6. Meio de comunicação – é o Prontuário do Paciente o documento que deve servir de meio de comunicação entre as equipes multidisciplinares que atuam em prol do paciente. O Prontuário do Paciente possui várias finalidades
  • 6. Comportamento e observações relativas ao paciente • Nível de consciência; • Estado emocional; • Integridade da pele e mucosa; • Hidratação; • Aceitação de dieta; • Movimentação; • Eliminação; • Presença de cateteres e drenos, estomas. ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
  • 7. Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro: • Mudança de decúbito; • Posicionamento no leito ou na poltrona; • Banho; • Curativos; • Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
  • 8. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem: • Repouso; • Uso de colete/faixas; • Recusa de medicação ou tratamento. ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
  • 9. Respostas específicas do paciente à terapia e assistência: • Alterações do quadro clínico; • Sinais e sintomas; • Alterações de sinais vitais; • Intercorrências com o paciente; • Providências tomadas; • Resultados. ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
  • 10. Orientações educativas • Nutrição; • Atividade física; • Uso de medicações. ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
  • 11. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional: • Acidentes e intercorrências; • Recebimento de visitas. ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 18. ERROS O PRONTUARIO É DO PACIENTE E NÃO DO CUIDADOR/TECNICO: FOLHAS DO PRONTUARIO PREENCHIDAS DE FORMA INCOMPLETA, OU SEJA, NÃO DANDO SEQUENCIA NA ANOTAÇÃO DO PLANTAO SEGUINTE; NOME DO CUIDADOR NO CABEÇARIO; LETRA ILEGIVEL; FOLHA DO PRONTUARIO NÃO É RASCUNHO
  • 19. A FOLHA É FRENTE E VERSO, ENTÃO USE E ABUSE. ERROS
  • 20. ANOTAÇÕES DENTRO DA MARGEM. SE ERROU AO ESCREVER NÃO RASURE OU RABISQUE . COLOQUE UM TRAÇADO SOBRE A PALAVRA ERRADA, E CONTINUE A ESCREVER.  APÓS SEU TURNO E TERMINO DAS ANOTAÇÕES, SE TEM ESPAÇO NA LINHA ONDE ESCREVEU, DE UM TRAÇO E ASSINE SEU NOME. ISSO LHE RESPALDA QUE OUTROS NÃO ACRESCENTE COISAS QUE VOCÊ NÃO FEZ. ERROS
  • 22.  ESCREVER EVOLUÇÃO DENTRO DA MARGEM;  SEM RASURA;  AO FINAL DA ULTIMA PALAVRA CASO TENHA SOBRADO ESPAÇO FAÇA UM TRAÇO ------------- ;  NOME DA PACIENTE DENTRO DA EVOLUÇÃO E NÃO FORA DA MARGEM;  ERROU? DÊ UM TRAÇO E CONTINUE ESCREVENDO O QUE DESEJA RELATAR;  CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO...
  • 23.  ASSINATURA DA CUIDADORA / TECNICO AO FINAL DO PLANTAO.  CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO  RELATO DE INTERCORRENCIA  EVOLUÇÃO CLARA E OBJETIVA;