O documento discute o prontuário do paciente, definindo-o como a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. Descreve que o prontuário possui várias finalidades, incluindo o registro da assistência prestada, apoio diagnóstico, cobrança e defesa legal. Também fornece diretrizes para anotações de enfermagem no prontuário, cobrindo comportamentos do paciente, cuidados prestados, medidas médicas e respostas do paciente ao tratamento.

1. PRONTUÁRIO DO
PACIENTE

2. O QUE É?
É a documentação legal permanente das informações relevantes
para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
As anotações de enfermagem são todos os registros das
informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de
saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução
de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das
prescrições médicas.

3. As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela
enfermagem para informar sobre a assistência prestada e,
como consequência, uma fonte disponível para avaliação da
eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam
clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a
compreensão e a legibilidade da informação.

4. O Prontuário do Paciente possui
várias finalidades
1. Registro da assistência profissional disponibilizada pela equipe
multidisciplinar de uma instituição de saúde ao paciente;
2. Ganho de tempo na identificação da evolução do paciente, a partir de
registros claros, precisos e cronológicos;
3. Apoio diagnóstico aos profissionais que atendem o paciente,
possibilitando dar-lhes maior segurança no estabelecimento do diagnóstico e
da terapêutica a ser empregada.
4. Cobrança - é no Prontuário do Paciente que estão prescritas todas as
medicações e utilização de materiais que deverão ser cobrados do paciente,
dos convênios ou do Poder Público.

5. 5. Defesa – infelizmente, talvez esta finalidade seja a mais importante hoje, quando
profissionais e estabelecimentos de saúde são acionados por pacientes insatisfeitos
com o resultado do seu atendimento. Será o Prontuário do Paciente o único
documento sobre o qual se debruçarão os operadores do Direito (advogado,
delegado, promotor de justiça, juízes, desembargadores etc.) e outros profissionais
para analisar se a conduta adotada pelos profissionais de saúde foi (ou era)
compatível com o quadro clínico apresentado e com o tratamento dispensado.
Desta análise é que se chegará à conclusão da ocorrência ou não de um “erro”
profissional, que poderá ser punido administrativa, ética, penal e civilmente.
• 6. Meio de comunicação – é o Prontuário do Paciente o documento que deve
servir de meio de comunicação entre as equipes multidisciplinares que atuam em
prol do paciente.
O Prontuário do Paciente possui
várias finalidades

6. Comportamento e observações relativas ao paciente
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos, estomas.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM

7. Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM

8. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM

9. Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM

10. Orientações educativas
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM

11. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo
paciente ou percebidos pelo profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE
ENFERMAGEM

12. FOLHAS DO PRONTUÁRIO
AMARE

17. ERROS COMUNS

18. ERROS
O PRONTUARIO É DO PACIENTE E NÃO DO CUIDADOR/TECNICO:
FOLHAS DO PRONTUARIO PREENCHIDAS DE FORMA INCOMPLETA, OU
SEJA, NÃO DANDO SEQUENCIA NA ANOTAÇÃO DO PLANTAO SEGUINTE;
NOME DO CUIDADOR NO CABEÇARIO;
LETRA ILEGIVEL;
FOLHA DO PRONTUARIO NÃO É RASCUNHO

19. A FOLHA É
FRENTE E VERSO,
ENTÃO USE E
ABUSE.
ERROS

20. ANOTAÇÕES DENTRO DA MARGEM.
SE ERROU AO ESCREVER NÃO RASURE OU RABISQUE .
COLOQUE UM TRAÇADO SOBRE A PALAVRA ERRADA, E
CONTINUE A ESCREVER.
 APÓS SEU TURNO E TERMINO DAS ANOTAÇÕES, SE TEM
ESPAÇO NA LINHA ONDE ESCREVEU, DE UM TRAÇO E ASSINE
SEU NOME. ISSO LHE RESPALDA QUE OUTROS NÃO
ACRESCENTE COISAS QUE VOCÊ NÃO FEZ.
ERROS

21. FORMA CORRETA DE
PREENCHER

22.  ESCREVER EVOLUÇÃO DENTRO DA MARGEM;
 SEM RASURA;
 AO FINAL DA ULTIMA PALAVRA CASO TENHA
SOBRADO ESPAÇO FAÇA UM TRAÇO ------------- ;
 NOME DA PACIENTE DENTRO DA EVOLUÇÃO E
NÃO FORA DA MARGEM;
 ERROU? DÊ UM TRAÇO E CONTINUE
ESCREVENDO O QUE DESEJA RELATAR;
 CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO...

23.  ASSINATURA DA CUIDADORA / TECNICO AO
FINAL DO PLANTAO.
 CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO
 RELATO DE INTERCORRENCIA
 EVOLUÇÃO CLARA E OBJETIVA;

24. OBRIGADA!!!