O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre os cuidados de enfermagem de forma precisa e completa para assegurar a qualidade e continuidade da assistência ao paciente.

1. Prontuário e Anotações de
Enfermagem – linguagem, aspectos
legais e organização
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
DISCIPLINA: INTEGRALIDADE DO CUIDADO EM SAÚDE I
Profa. Dra. Angelina Lettiere
Profa. Dra. Maria Eugenia Firmino Brunello
Ribeirão Preto
25 de maio de 2016

2. CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
Integralidade da assistência
Coordenação/Continuidade da assistência
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

3. CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
PRONTUÁRIO
INFORMAÇÕES
AUTÊNTICAS DOCUMENTO LEGAL
REFLETEM A
ASSISTÊNCIA
PRESTADA PELA
EQUIPE
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

4. PRONTUÁRIO
É um conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a
evolução da doença e tratamento prescrito e executado.
VALOR DO PRONTUÁRIO:
-Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias (ESF);
-Constitui valioso material para ensino;
-Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
- É documento para fins legais.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a
informações:
- Corretas;
- Organizadas;
- Seguras;
- Completas;
- Disponíveis.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

5. FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
PRONTUÁRIO
Assistência
Apoio diagnóstico
Pesquisa e ensino
Coleta de dados
epidemiológicos
Administração/
Instrumento legal
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

6. FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
EQUIPE
USUÁRIO
Intercomunicação
equipes/serviços
Comparação das
diferentes condutas
terapêuticas
simplificar
interrogatórios
Análise comparativa da
eficiência
Atendimento mais
seguro/defesa
MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

7. FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO
-Capa e contra-capa;
-Folha de identificação ou internação;
-Folha de evolução;
-Folha de prescrição;
-Folha de exames complementares.
Para o Ministério da Saúde: “Prontuário é todo acervo
documental padronizado, organizado e conciso
referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente e também os documentos relacionados a
essa assistência”.
MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

8. FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO
O Prontuário de Saúde da Família é composto pelos seguintes módulos:
O cadastro familiar:
A identificação familiar;
A composição familiar.
O histórico familiar – genograma.
O acompanhamento familiar.
 Da criança (0 a 9 anos);
Do adolescente (10 a 19 anos)
Do adulto (20 a 59 anos);
Da gestante e puérpera;
Do idoso (acima de 60 anos).
Ficha da saúde bucal
Instrumentos para avaliação e monitoramento.
Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações
Relatório de Produção e Marcadores para Avaliação
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9. DEVE FAZER PARTE DE UM PRONTUÁRIO
-Número de registro ou identificação (n.º Hygia, por exemplo);
-Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de saúde;
-Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico provisório e
final;
-Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de promoção
da saúde);
-Tratamento médico/cirúrgico;
-Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe);
-Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde);
- Exames.
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10. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem:
Os registros devem abranger as
condições bio-psico-sócio-espirituais e
todos os fatos ocorridos com o paciente,
permitindo dar condições para a
continuidade dos cuidados
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

11. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Descrever:
-Assistência prestada;
-Condutas tomadas;
-Orientações fornecidas;
-Observações do profissional quanto ao paciente ou família;
-Exames realizados;
-Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;
-Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono,
irregularidades).

12. FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
 Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e
outros profissionais;
Servir de base para a elaboração de um plano de cuidados aos pacientes;
Avaliação da assistência prestada;
 Acompanhar a evolução do paciente;
Documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem;
Contribuir para auditorias;
 Ensino e pesquisa em enfermagem.

13. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o
desenvolvimento da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
 Sistematização da Assistência de Enfermagem /APS = “Registro Clínico Orientado por
Problemas / Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano = SOAP
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001

14. FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
“Subjetivo” (S) Informações da entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em
questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa
que está sendo cuidada .
“Objetivo” (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do
exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.
“Avaliação” (A) O profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o
caso, algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação
Internacional de Atenção Primária.
“Plano” (P) condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira
geral, podem existir quatro tipos principais de planos:
1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas: necessárias para
elucidação do problema, se for o caso;
2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas: planejadas para a
resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre
outras;
3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e
continuado da pessoa e do problema em questão;
4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e
orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

15. O QUE ANOTAR?
Devem ser anotados os
cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.

16. COMO ANOTAR?
 Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as seguintes
requisitos:
 Exatidão;
Breve;
Legibilidade;
Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).
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17. REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
-Escrever de forma legível;
- Utilizar termos científicos e por extenso;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.
-Não rasurar;
- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
-Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.
Garantia do segredo das informações.
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Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.

18. REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.
Devem ser completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas;
Não conter linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de
rotina e específicos;
Constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas orientação fornecida
ou informação obtida;
 Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura.

19. IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
CONDENAÇÕES
ÉTICAS, CÍVEIS E
CRIMINAIS
DOCUMENTO QUE
RESPALDA A DEFESA
DO PROFISSIONAL
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem
Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP
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20. IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
CONDENAÇÕES
ÉTICAS, CÍVEIS E
CRIMINAIS
DOCUMENTO QUE
RESPALDA A DEFESA
DO PROFISSIONAL
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Responsabilidades e deveres
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .
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