ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

1. Prontuário e Anotações de
Enfermagem – linguagem, aspectos
legais e organização
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
DISCIPLINA: INTEGRALIDADE DO CUIDADO EM SAÚDE I
Profa. Dra. Angelina Lettiere
Profa. Dra. Maria Eugenia Firmino Brunello
Ribeirão Preto
25 de maio de 2016

2. CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
Integralidade da assistência
Coordenação/Continuidade da assistência
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

3. CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
PRONTUÁRIO
INFORMAÇÕES
AUTÊNTICAS DOCUMENTO LEGAL
REFLETEM A
ASSISTÊNCIA
PRESTADA PELA
EQUIPE
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

4. PRONTUÁRIO
É um conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a
evolução da doença e tratamento prescrito e executado.
VALOR DO PRONTUÁRIO:
-Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias (ESF);
-Constitui valioso material para ensino;
-Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
- É documento para fins legais.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a
informações:
- Corretas;
- Organizadas;
- Seguras;
- Completas;
- Disponíveis.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

5. FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
PRONTUÁRIO
Assistência
Apoio diagnóstico
Pesquisa e ensino
Coleta de dados
epidemiológicos
Administração/
Instrumento legal
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

6. FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
EQUIPE
USUÁRIO
Intercomunicação
equipes/serviços
Comparação das
diferentes condutas
terapêuticas
simplificar
interrogatórios
Análise comparativa da
eficiência
Atendimento mais
seguro/defesa
MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

7. FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO
-Capa e contra-capa;
-Folha de identificação ou internação;
-Folha de evolução;
-Folha de prescrição;
-Folha de exames complementares.
Para o Ministério da Saúde: “Prontuário é todo acervo
documental padronizado, organizado e conciso
referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente e também os documentos relacionados a
essa assistência”.
MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

8. FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO
O Prontuário de Saúde da Família é composto pelos seguintes módulos:
O cadastro familiar:
A identificação familiar;
A composição familiar.
O histórico familiar – genograma.
O acompanhamento familiar.
 Da criança (0 a 9 anos);
Do adolescente (10 a 19 anos)
Do adulto (20 a 59 anos);
Da gestante e puérpera;
Do idoso (acima de 60 anos).
Ficha da saúde bucal
Instrumentos para avaliação e monitoramento.
Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações
Relatório de Produção e Marcadores para Avaliação
MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

9. DEVE FAZER PARTE DE UM PRONTUÁRIO
-Número de registro ou identificação (n.º Hygia, por exemplo);
-Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de saúde;
-Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico provisório e
final;
-Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de promoção
da saúde);
-Tratamento médico/cirúrgico;
-Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe);
-Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde);
- Exames.
MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

10. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem:
Os registros devem abranger as
condições bio-psico-sócio-espirituais e
todos os fatos ocorridos com o paciente,
permitindo dar condições para a
continuidade dos cuidados
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

11. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Descrever:
-Assistência prestada;
-Condutas tomadas;
-Orientações fornecidas;
-Observações do profissional quanto ao paciente ou família;
-Exames realizados;
-Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;
-Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono,
irregularidades).

12. FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
 Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e
outros profissionais;
Servir de base para a elaboração de um plano de cuidados aos pacientes;
Avaliação da assistência prestada;
 Acompanhar a evolução do paciente;
Documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem;
Contribuir para auditorias;
 Ensino e pesquisa em enfermagem.

13. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o
desenvolvimento da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
 Sistematização da Assistência de Enfermagem /APS = “Registro Clínico Orientado por
Problemas / Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano = SOAP
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001

14. FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
“Subjetivo” (S) Informações da entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em
questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa
que está sendo cuidada .
“Objetivo” (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do
exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.
“Avaliação” (A) O profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o
caso, algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação
Internacional de Atenção Primária.
“Plano” (P) condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira
geral, podem existir quatro tipos principais de planos:
1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas: necessárias para
elucidação do problema, se for o caso;
2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas: planejadas para a
resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre
outras;
3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e
continuado da pessoa e do problema em questão;
4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e
orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

15. O QUE ANOTAR?
Devem ser anotados os
cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.

16. COMO ANOTAR?
 Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as seguintes
requisitos:
 Exatidão;
Breve;
Legibilidade;
Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

17. REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
-Escrever de forma legível;
- Utilizar termos científicos e por extenso;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.
-Não rasurar;
- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
-Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.
Garantia do segredo das informações.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.

18. REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.
Devem ser completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas;
Não conter linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de
rotina e específicos;
Constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas orientação fornecida
ou informação obtida;
 Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura.

19. IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
CONDENAÇÕES
ÉTICAS, CÍVEIS E
CRIMINAIS
DOCUMENTO QUE
RESPALDA A DEFESA
DO PROFISSIONAL
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem
Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

20. IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
CONDENAÇÕES
ÉTICAS, CÍVEIS E
CRIMINAIS
DOCUMENTO QUE
RESPALDA A DEFESA
DO PROFISSIONAL
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Responsabilidades e deveres
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.