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Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2


MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA

               ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS

       O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se
completam reciprocamente.
       A anamnese inclui os seguintes elementos:
           1.Identificação
           2.Queixa principal
           3.História da doença atual
           4.Interrogatório sintomatológico
           5.Antecedentes pessoais e familiares
           6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais

          O exame físico pode ser subdividido em:
            1. Exame físico geral ou ectoscopia
            2. Exame dos aparelhos


ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO
       Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade,
residência. Data da internação, enfermaria e leito.


2. QUEIXA PRINCIPAL
        É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o
problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚
se sentir melhor?”.
     Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;
     Inclua sempre a duração da queixa.


3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
       É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.
     Determine o sintoma-guia;
     Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na
       época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores
       desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução,
       repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no
       momento atual;
     Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a
       ordem cronológica;
     As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;
     As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em
       certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas
       referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
     Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;
     Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele
       considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história
       deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de
       doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.


4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
        Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou
afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:

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   Sintomas gerais: febre, astenia, altera€•es do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido,
    altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;

   Cabeça e pescoço: dor, altera€•es dos movimentos, tumora€•es cervicais;
        Olhos: acuidade visual, dor, sensa€„o de corpo estranho, queima€„o ou ard…ncia, lacrimejamento,
          sensa€„o de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secre€„o.
        Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorr†ia, otorragia, zumbidos, vertigem.
        Nariz e seios paranasais: obstru€„o nasal, dor, rinorr†ia, espirros, prurido, epistaxe, altera€•es do
          olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.
        Cavidade oral e faringe: sialorr†ia ou ptialismo (secreƒ„o abundante de saliva), xerostose (sensaƒ„o
          de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, les•es de mucosa, glossodƒnea, odinofagia, disfagia,
          pigarro.

   Tórax
        Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.
        Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse,
          expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.

   Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor,
    pirose (“azia”), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nˆuseas e vŠmitos, dispepsia (conjunto de
    sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒˆes
    di†rias, aspecto das fezes – cor e consist‚ncia, presenƒa de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus),
    diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o
    intestinal, sangramento anal.

   Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e
    odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urinˆrio: an‹ria (diurese
    inferior a 100 mL/dia) olig‹ria, poli‹ria (aumento do volume urin†rio – volume urin†rio superior a 2500 mL por
    dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com
    isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar).
     Para homens: presen€a de les•es genitais, corrimento uretral, disfun€•es sexuais (impot…ncia, ejacula€„o
         precoce, diminui€„o da libido).
     Para mulheres: corrimento, prurido, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez, diminui€„o da libido),
         menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que
         21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr†ia (falta de
         menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios), hipermenorr†ia (menstruaƒ„o dura
         mais de 8 dias), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de
         sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a
         menstruaƒ„o, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem rela€„o com o perƒodo menstrual).

   Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.

   Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui€„o da sudorese,
    tremores, irritabilidade ou apatia, insŠnia ou sonol…ncia, parestesia ou tetania, c„ibras, convuls•es, poli‹ria,
    polifagia, polidipsia.

   Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de
    movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.

   Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist‹rbios
    da motricidade voluntˆria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist‹rbios da marcha,
    do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira),
    dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreens„o).

   Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade,
    melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo.




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5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

    4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos
         Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr†-natal; uso de medicamentos ou irradia€•es
           sofridas; viroses; condi€•es de parto (normal, f‡rceps, cesariana; a termo ou pr†-termo?); estado da crian€a
           ao nascer; ordem do nascimento.
         Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
            Denti€„o: primeira e segunda denti€„o; †poca em que apareceu o primeiro dente
            Engatinhar e andar
            Fala
            Aproveitamento escolar
            Controle dos esfƒncteres
            Desenvolvimento fƒsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel
               com irm„os?
         Imunizações: vacina€„o compuls‡ria na inf‚ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‡lio, Hib, trƒplice viral) e na
           vida adulta (vacina antitet‚nica, vacina para gripe).
         Puberdade: †poca de seu inƒcio.
         Menarca: nome t†cnico para a primeira menstrua€„o. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo †
           em torno de 11-12 anos de idade.
         Características do ciclo menstrual: dura€„o do ciclo; dura€„o e intensidade do fluxo menstrual, altera€„o
           na quantidade (menorragia); data da ‹ltima menstrua€„o; hist‡ria obst†trica - n‹mero de gesta€„o e partos
           (normais? cir‹rgicos?); peso dos filhos ao nascer (presen€a de macrossomia).
         Sexualidade e vida reprodutiva: †poca do primeiro contato sexual; n‹mero de parceiros (as); frequ…ncia
           das relaۥes sexuais; uso do condom (camisinha); libido;
         Climatério: idade da menopausa (natural ou cir‹rgica); sintomas de insufici…ncia estrog…nica (fogachos,
           sensa€„o de ressecamento vaginal).

    4.2 Antecedentes pessoais patológicos
        Doenças sofridas pelo paciente: doen€as da inf‚ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol†stia
           reumˆtica, amigdalites, rub†ola; doen€as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm„o”,
           radiografias do t‡rax anormais, tratamento para doen€as no pulm„o por 6 meses); DST (antigamente
           denominadas doen€as ven†reas, “doen€as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus;
           hipertens„o arterial; cardiopatias; febre reumˆtica; asma brŠnquica; sexo feminino: abortamentos
           (espont‚neos? provocados? de repeti€„o?);
        Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec€•es de fundo al†rgico (eczema, urticˆria, rinite
           al†rgica e asma);
        Cirurgias: anotar o tipo da interven€„o, diagn‡stico, data, resultados, nome do cirurgi„o e do hospital onde
           foram realizadas;
        Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq•…ncias;
        Hospitalizações: motivo, diagn‡stico (s), nome do hospital;
        Hemotransfusões: †poca, local, causa;
        Medicações atuais e passadas

    4.3 Antecedentes familiares
        Estado de sa‹de (quando vivos) dos pais e irm„os do paciente; cŠnjuge, filhos (?); algu†m doente na
           famƒlia(?); falecimento (causa e idade);

          Hist‡rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens„o arterial sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as
           da tire‡ide, tuberculose e outras doen€as infecciosas, doen€as al†rgicas, doen€a arterial coronariana (IAM,
           angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins
           policƒsticos etc.


6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
        Alimentação: anamnese alimentar: hˆbitos alimentares, alimenta€„o adequada em fun€„o do sexo, idade e
          trabalho desempenhado; avalia€„o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta€„o qualitativa e quantitativamente
          adequada; redu€„o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de
          carboidratos; alimenta€„o puramente vegetariana, etc.
        Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); n‹mero de moradores e n‹mero de cŠmodos da casa; se
          hˆ saneamento bˆsico (esgoto, fossa s†ptica, ˆgua encanada, tratamento da ˆgua consumida); qual o

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           destino do lixo (lixo acumulado na ˆrea peridomiciliar ou submetido a coleta p‹blica). Pergunte se o paciente
           jˆ morou perto de fˆbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais Ž sa‹de.
          Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, subst‚ncias que
           entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.
          Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.
          Padrão de sono: n‹mero de horas/dia.
          Lazer: tipo e frequ…ncia.
          Hábitos diários
           o Tabagismo: tempo de dura€„o, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/ma€o de cigarro.


           o   Consumo de álcool: abst…mios, uso ocasional, uso freq•ente, uso diˆrio. Questionar sobre o tipo de
               bebida, volume e frequ…ncia de ingest„o.
           o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
           o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, †poca e presen€a de algum sintoma
               estranho ap‡s o banho.
           o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot‡”)
           o Contato com animais domésticos (gato, c„o, pˆssaro)
          Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa€„o profissional; depend…ncia econŠmica.
          Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m†dio ou alto.
          Religião
          Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm„os e entre marido e
           mulher.


EXAME F•SICO

1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA

   a) Estado geral: † a impress„o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou
      ruim.

   b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti€„o e reflexos. Os extremos de varia€„o
      s„o o estado de vigƒlia e o estado de coma. A partir destes dados, † possƒvel caracterizar o estado de com
      dentro da seguinte gradua€„o:
          Grau I (coma leve): o comprometimento da consci…ncia † leve e o paciente † capaz de atender a ordens simples do
              tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado Ž estimula€„o dolorosa. A degluti€„o se faz
              normalmente.
          Grau II (coma m†dio): perda da consci…ncia † quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
              reduzida. Responde apenas Ž estimula€„o dolorosa en†rgica e o faz desapropriadamente. A degluti€„o † feita com
              dificuldade. Est„o preservados os reflexos tendinosos, cut‚neos e pupilar.
          Grau III (coma profundo): perda da consci…ncia † completa e o paciente n„o responde Žs solicita€•es externas por
              mais intensas que sejam. Sua perceptividade † igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso † perceptƒvel. Al†m disso,
              observam-se arreflexia tendinosa, cut‚nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin…ncia
              esfinct†rica.
          Grau IV (coma Depassé): al†m dos elementos jˆ referidos ao coma de grau III, aqui hˆ ainda o comprometimento
              das fun€•es vitais, como parada respirat‡ria (sendo necessˆria a ventila€„o artificial). • quase sempre um estado
              irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

   c) Fala e linguagem: avaliar a presen€a de altera€•es como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia,
      gagueira), dist‹rbios fonoarticulat‡rios (como as substitui€•es, as adi€•es e as omiss•es de fonemas), disartria,
      disfasia (de recep€„o ou de express„o).
           Disfonia ou afonia: altera€„o no timbre da voz causada por problema no ‡rg„o fonador. Ex: voz rouca,
               fanhosa ou bitonal.
           Dislalia: altera€•es menores na fala (comum em crian€as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).
           Disritmolalia: dist‹rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
           Disartria: altera€•es nos m‹sculos da fona€„o, incoordena€„o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
               parkinsonismo (voz baixa, mon‡tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
           Disfasia: aparece com completa normalidade do ‡rg„o fonador e dos m‹sculos da fona€„o, mas estˆ
               relacionada com uma perturba€„o na elabora€„o cortical da fala. Representa uma descoordena€„o da
               fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.
           Disgrafia: perda da capacidade de escrever
           Dislexia: perda da capacidade de ler.
                                                                                                                             4
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d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado.
   Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas
   (se estiverem fundas, pode indicar desidratação).

e) Estado de nutrição
       Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;
       Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.
               Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%
               Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%
               Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40%

f)   Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito
     grácil, infantilismo.
          Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco
               desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.
          Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.
          Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento
               do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
          Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na
               adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média,
               mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.
          Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da
               soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.
          Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos
               membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais
               são normais.
          Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e
               membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo
               nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.
          Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam
               membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.
          Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando
               uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa,
   acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica,
   de deficiente mental, etílica, escrerodérmica.

h) Atitude e decúbito
       a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de
           decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica).
       b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono.

i)   Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

j)   Pele e fâneros
          Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade,
             mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;
          Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como
             brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência,
             brilho e coloração das unhas;

k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade.

l)   Linfonodos
         Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele
            circunjacente;
         Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos;
            cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e
            supratrocleares; inguinais.

                                                                                                                         5
Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2


m) Medidas antropométricas: circunfer…ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC
   (peso/altura•).




                                   Referência de circunferência abdominal
                                                    Homens      Mulheres
                                   Baixo risco      < 94cm        <80cm
                                   Médio risco    94 – 102cm    80 – 88cm
                                    Alto risco      >102cm        >88cm


n) Biótipo: longilƒneo, mediolƒneo, brevelƒneo

o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequ…ncia cardƒaca e frequ…ncia respirat‡ria.


                                                                                                                       6
Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2


2. EXAME F€SICO DOS APARELHOS

      2.1. Exame do Aparelho Respirat•rio
       Inspe‚ƒo
          o Est„tica: tipo torˆcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade);
             presen€a de heteromorfias torˆcicas; colora€„o e presen€a de les•es da pele; aspecto das mamas;
             presen€a de nodula€•es; musculatura; presen€a de vasos (circula€„o colateral); abaulamentos (difusos
             ou localizados); retraۥes ou deformidades localizadas.
          o Din…mica: expansibilidade, freq•…ncia e ritmo respirat‡rios, tipo respirat‡rio e presen€a de tiragem.

         Palpa‚ƒo: sensibilidade da parede torˆcica; tonicidade muscular; expansibilidade; fr…mito t‡raco-vocal
          (FTV); outras estruturas: mamas, pulsa€•es visƒveis, abaulamentos, n‡dulos, edema.

         Percussƒo: tipos de som (atimp‚nico, timp‚nico, submaci€o, maci€o).

         Ausculta: avaliar a presen€a e simetria do murm‹rio vesicular e modifica€•es patol‡gicas como: aboli€„o,
          diminui€„o, substitui€„o pela respira€„o brŠnquica; avaliar a presen€a de ruƒdos adventƒcios: roncos e
          sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia,
          pectoril‡quia. Quando a ausculta † normal, relata-se: murm‹rios vesiculares presentes e audƒveis em ambos
          hemit‡rax; aus…ncia de ruƒdos adventƒcios.


      2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular
       Inspe‚ƒo: descrever presen€a de abaulamentos, retra€•es ou deformidades na regi„o pr†-cordial;
          pulsa€•es visƒveis – Ictus cordis (se visƒvel descrever localiza€„o), pulsa€„o de car‡tidas ou epigˆstrica.

         Palpa‚ƒo: Ictus cordis – descrever localiza€„o e intensidade – a intensidade † definida atrav†s da medida
          da ˆrea do choque de ponta em polpas digitais; presen€a de fr…mitos na regi„o pr†-cordial n„o relacionados
          com os movimentos respirat‡rios – se presentes pesquisar sua irradia€„o.

         Percussƒo: n„o † ‹til para o aparelho cardiovascular.

         Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ…ncia cardƒaca –
          auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardƒacas nos quatro
          focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofon†ticas); desdobramentos ou presen€a de 3’ ou
          4’ bulha; presen€a ou aus…ncia de sopros – se presente, localizar em que foco † mais audƒvel e em seguida
          se † sist‡lico ou diast‡lico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan
          sist‡lico ou diast‡lico, presen€a de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardƒaca † normal,
          relata-se: bulhas cardƒacas normofon†ticas; ritmo cardƒaco regular em 2 tempos.


      2.3. Exame do Abdome
       Ausculta: presen€a dos ruƒdos hidroa†reos e sua frequ…ncia.

         Inspe‚ƒo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colora€„o; presen€a de
          abaulamentos ou retra€•es; cicatriz umbilical; presen€a de circula€„o colateral ou aranhas vasculares.

         Palpa‚ƒo
             Superficial – tens„o; sensibilidade da parede abdominal, presen€a de nodula€•es; a musculatura
             abdominal; presen€a de hernia€•es.
             Profunda – palpa€„o das vƒsceras abdominais; pesquisa de massas palpˆveis; palpa€„o do fƒgado – se
             palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist…ncia,
             superfƒcie, borda; presen€a de nodula€•es hepˆticas; vesƒcula biliar; ba€o – se palpˆvel, descrever
             localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie. Pesquisa dos
             sinais:
                       Sinal de Murphy                        Manobra de Valsalva
                       Sinal de Blumberg                      Piparote
                       Sinal de Rowsing                       Sinal de Torres-Homem

         Percussƒo: som timp‚nico – pode estar diminuƒdo ou aumentado.


                                                                                                                       7

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Semiologia 02 roteiro prático de anamnese e exame físico

  • 1. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente.  A anamnese inclui os seguintes elementos: 1.Identificação 2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais  O exame físico pode ser subdividido em: 1. Exame físico geral ou ectoscopia 2. Exame dos aparelhos ANAMNESE 1. IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito. 2. QUEIXA PRINCIPAL É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚ se sentir melhor?”.  Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;  Inclua sempre a duração da queixa. 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.  Determine o sintoma-guia;  Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;  Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica;  As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;  As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;  Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;  Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. 4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir: 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2  Sintomas gerais: febre, astenia, altera€•es do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;  Cabeça e pescoço: dor, altera€•es dos movimentos, tumora€•es cervicais;  Olhos: acuidade visual, dor, sensa€„o de corpo estranho, queima€„o ou ard…ncia, lacrimejamento, sensa€„o de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secre€„o.  Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorr†ia, otorragia, zumbidos, vertigem.  Nariz e seios paranasais: obstru€„o nasal, dor, rinorr†ia, espirros, prurido, epistaxe, altera€•es do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.  Cavidade oral e faringe: sialorr†ia ou ptialismo (secreƒ„o abundante de saliva), xerostose (sensaƒ„o de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, les•es de mucosa, glossodƒnea, odinofagia, disfagia, pigarro.  Tórax  Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.  Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse, expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.  Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor, pirose (“azia”), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nˆuseas e vŠmitos, dispepsia (conjunto de sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒˆes di†rias, aspecto das fezes – cor e consist‚ncia, presenƒa de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o intestinal, sangramento anal.  Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urinˆrio: an‹ria (diurese inferior a 100 mL/dia) olig‹ria, poli‹ria (aumento do volume urin†rio – volume urin†rio superior a 2500 mL por dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar).  Para homens: presen€a de les•es genitais, corrimento uretral, disfun€•es sexuais (impot…ncia, ejacula€„o precoce, diminui€„o da libido).  Para mulheres: corrimento, prurido, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez, diminui€„o da libido), menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr†ia (falta de menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios), hipermenorr†ia (menstruaƒ„o dura mais de 8 dias), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruaƒ„o, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem rela€„o com o perƒodo menstrual).  Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.  Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui€„o da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insŠnia ou sonol…ncia, parestesia ou tetania, c„ibras, convuls•es, poli‹ria, polifagia, polidipsia.  Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.  Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist‹rbios da motricidade voluntˆria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist‹rbios da marcha, do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreens„o).  Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo. 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos  Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr†-natal; uso de medicamentos ou irradia€•es sofridas; viroses; condi€•es de parto (normal, f‡rceps, cesariana; a termo ou pr†-termo?); estado da crian€a ao nascer; ordem do nascimento.  Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)  Denti€„o: primeira e segunda denti€„o; †poca em que apareceu o primeiro dente  Engatinhar e andar  Fala  Aproveitamento escolar  Controle dos esfƒncteres  Desenvolvimento fƒsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel com irm„os?  Imunizações: vacina€„o compuls‡ria na inf‚ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‡lio, Hib, trƒplice viral) e na vida adulta (vacina antitet‚nica, vacina para gripe).  Puberdade: †poca de seu inƒcio.  Menarca: nome t†cnico para a primeira menstrua€„o. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo † em torno de 11-12 anos de idade.  Características do ciclo menstrual: dura€„o do ciclo; dura€„o e intensidade do fluxo menstrual, altera€„o na quantidade (menorragia); data da ‹ltima menstrua€„o; hist‡ria obst†trica - n‹mero de gesta€„o e partos (normais? cir‹rgicos?); peso dos filhos ao nascer (presen€a de macrossomia).  Sexualidade e vida reprodutiva: †poca do primeiro contato sexual; n‹mero de parceiros (as); frequ…ncia das rela€•es sexuais; uso do condom (camisinha); libido;  Climatério: idade da menopausa (natural ou cir‹rgica); sintomas de insufici…ncia estrog…nica (fogachos, sensa€„o de ressecamento vaginal). 4.2 Antecedentes pessoais patológicos  Doenças sofridas pelo paciente: doen€as da inf‚ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol†stia reumˆtica, amigdalites, rub†ola; doen€as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm„o”, radiografias do t‡rax anormais, tratamento para doen€as no pulm„o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen€as ven†reas, “doen€as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens„o arterial; cardiopatias; febre reumˆtica; asma brŠnquica; sexo feminino: abortamentos (espont‚neos? provocados? de repeti€„o?);  Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec€•es de fundo al†rgico (eczema, urticˆria, rinite al†rgica e asma);  Cirurgias: anotar o tipo da interven€„o, diagn‡stico, data, resultados, nome do cirurgi„o e do hospital onde foram realizadas;  Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq•…ncias;  Hospitalizações: motivo, diagn‡stico (s), nome do hospital;  Hemotransfusões: †poca, local, causa;  Medicações atuais e passadas 4.3 Antecedentes familiares  Estado de sa‹de (quando vivos) dos pais e irm„os do paciente; cŠnjuge, filhos (?); algu†m doente na famƒlia(?); falecimento (causa e idade);  Hist‡rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens„o arterial sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as da tire‡ide, tuberculose e outras doen€as infecciosas, doen€as al†rgicas, doen€a arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins policƒsticos etc. 6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS  Alimentação: anamnese alimentar: hˆbitos alimentares, alimenta€„o adequada em fun€„o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia€„o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta€„o qualitativa e quantitativamente adequada; redu€„o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimenta€„o puramente vegetariana, etc.  Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); n‹mero de moradores e n‹mero de cŠmodos da casa; se hˆ saneamento bˆsico (esgoto, fossa s†ptica, ˆgua encanada, tratamento da ˆgua consumida); qual o 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 destino do lixo (lixo acumulado na ˆrea peridomiciliar ou submetido a coleta p‹blica). Pergunte se o paciente jˆ morou perto de fˆbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais Ž sa‹de.  Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, subst‚ncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.  Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.  Padrão de sono: n‹mero de horas/dia.  Lazer: tipo e frequ…ncia.  Hábitos diários o Tabagismo: tempo de dura€„o, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/ma€o de cigarro. o Consumo de álcool: abst…mios, uso ocasional, uso freq•ente, uso diˆrio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequ…ncia de ingest„o. o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes; o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, †poca e presen€a de algum sintoma estranho ap‡s o banho. o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot‡”) o Contato com animais domésticos (gato, c„o, pˆssaro)  Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa€„o profissional; depend…ncia econŠmica.  Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m†dio ou alto.  Religião  Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm„os e entre marido e mulher. EXAME F•SICO 1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a) Estado geral: † a impress„o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou ruim. b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti€„o e reflexos. Os extremos de varia€„o s„o o estado de vigƒlia e o estado de coma. A partir destes dados, † possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua€„o:  Grau I (coma leve): o comprometimento da consci…ncia † leve e o paciente † capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado Ž estimula€„o dolorosa. A degluti€„o se faz normalmente.  Grau II (coma m†dio): perda da consci…ncia † quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas Ž estimula€„o dolorosa en†rgica e o faz desapropriadamente. A degluti€„o † feita com dificuldade. Est„o preservados os reflexos tendinosos, cut‚neos e pupilar.  Grau III (coma profundo): perda da consci…ncia † completa e o paciente n„o responde Žs solicita€•es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade † igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso † perceptƒvel. Al†m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cut‚nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin…ncia esfinct†rica.  Grau IV (coma Depassé): al†m dos elementos jˆ referidos ao coma de grau III, aqui hˆ ainda o comprometimento das fun€•es vitais, como parada respirat‡ria (sendo necessˆria a ventila€„o artificial). • quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. c) Fala e linguagem: avaliar a presen€a de altera€•es como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia, gagueira), dist‹rbios fonoarticulat‡rios (como as substitui€•es, as adi€•es e as omiss•es de fonemas), disartria, disfasia (de recep€„o ou de express„o).  Disfonia ou afonia: altera€„o no timbre da voz causada por problema no ‡rg„o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.  Dislalia: altera€•es menores na fala (comum em crian€as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).  Disritmolalia: dist‹rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.  Disartria: altera€•es nos m‹sculos da fona€„o, incoordena€„o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, mon‡tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).  Disfasia: aparece com completa normalidade do ‡rg„o fonador e dos m‹sculos da fona€„o, mas estˆ relacionada com uma perturba€„o na elabora€„o cortical da fala. Representa uma descoordena€„o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.  Disgrafia: perda da capacidade de escrever  Dislexia: perda da capacidade de ler. 4
  • 5. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação). e) Estado de nutrição  Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;  Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.  Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%  Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%  Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40% f) Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo.  Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.  Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.  Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.  Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.  Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.  Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais são normais.  Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.  Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.  Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente mental, etílica, escrerodérmica. h) Atitude e decúbito a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica). b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono. i) Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões. j) Pele e fâneros  Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;  Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas; k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade. l) Linfonodos  Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente;  Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais. 5
  • 6. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 m) Medidas antropométricas: circunfer…ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC (peso/altura•). Referência de circunferência abdominal Homens Mulheres Baixo risco < 94cm <80cm Médio risco 94 – 102cm 80 – 88cm Alto risco >102cm >88cm n) Biótipo: longilƒneo, mediolƒneo, brevelƒneo o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequ…ncia cardƒaca e frequ…ncia respirat‡ria. 6
  • 7. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 2. EXAME F€SICO DOS APARELHOS 2.1. Exame do Aparelho Respirat•rio  Inspe‚ƒo o Est„tica: tipo torˆcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade); presen€a de heteromorfias torˆcicas; colora€„o e presen€a de les•es da pele; aspecto das mamas; presen€a de nodula€•es; musculatura; presen€a de vasos (circula€„o colateral); abaulamentos (difusos ou localizados); retra€•es ou deformidades localizadas. o Din…mica: expansibilidade, freq•…ncia e ritmo respirat‡rios, tipo respirat‡rio e presen€a de tiragem.  Palpa‚ƒo: sensibilidade da parede torˆcica; tonicidade muscular; expansibilidade; fr…mito t‡raco-vocal (FTV); outras estruturas: mamas, pulsa€•es visƒveis, abaulamentos, n‡dulos, edema.  Percussƒo: tipos de som (atimp‚nico, timp‚nico, submaci€o, maci€o).  Ausculta: avaliar a presen€a e simetria do murm‹rio vesicular e modifica€•es patol‡gicas como: aboli€„o, diminui€„o, substitui€„o pela respira€„o brŠnquica; avaliar a presen€a de ruƒdos adventƒcios: roncos e sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia, pectoril‡quia. Quando a ausculta † normal, relata-se: murm‹rios vesiculares presentes e audƒveis em ambos hemit‡rax; aus…ncia de ruƒdos adventƒcios. 2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular  Inspe‚ƒo: descrever presen€a de abaulamentos, retra€•es ou deformidades na regi„o pr†-cordial; pulsa€•es visƒveis – Ictus cordis (se visƒvel descrever localiza€„o), pulsa€„o de car‡tidas ou epigˆstrica.  Palpa‚ƒo: Ictus cordis – descrever localiza€„o e intensidade – a intensidade † definida atrav†s da medida da ˆrea do choque de ponta em polpas digitais; presen€a de fr…mitos na regi„o pr†-cordial n„o relacionados com os movimentos respirat‡rios – se presentes pesquisar sua irradia€„o.  Percussƒo: n„o † ‹til para o aparelho cardiovascular.  Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ…ncia cardƒaca – auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardƒacas nos quatro focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofon†ticas); desdobramentos ou presen€a de 3’ ou 4’ bulha; presen€a ou aus…ncia de sopros – se presente, localizar em que foco † mais audƒvel e em seguida se † sist‡lico ou diast‡lico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan sist‡lico ou diast‡lico, presen€a de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardƒaca † normal, relata-se: bulhas cardƒacas normofon†ticas; ritmo cardƒaco regular em 2 tempos. 2.3. Exame do Abdome  Ausculta: presen€a dos ruƒdos hidroa†reos e sua frequ…ncia.  Inspe‚ƒo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colora€„o; presen€a de abaulamentos ou retra€•es; cicatriz umbilical; presen€a de circula€„o colateral ou aranhas vasculares.  Palpa‚ƒo Superficial – tens„o; sensibilidade da parede abdominal, presen€a de nodula€•es; a musculatura abdominal; presen€a de hernia€•es. Profunda – palpa€„o das vƒsceras abdominais; pesquisa de massas palpˆveis; palpa€„o do fƒgado – se palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie, borda; presen€a de nodula€•es hepˆticas; vesƒcula biliar; ba€o – se palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie. Pesquisa dos sinais:  Sinal de Murphy  Manobra de Valsalva  Sinal de Blumberg  Piparote  Sinal de Rowsing  Sinal de Torres-Homem  Percussƒo: som timp‚nico – pode estar diminuƒdo ou aumentado. 7