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SEMIOLOGIA MÉDICA
ANAMNESE

ana = através     mnese = memória



Roteiro da anamnese:

     1. Dados de identificação

     2. Queixa principal (QP)
     3. História da Doença Atual (HDA)
     4. Revisão de aparelhos e sistemas
     5. Antecedentes: pessoais e familiares
     6. Perfil Psicossocial

Coleta dos dados do paciente

     1. História (anamnese)
     2. Exame físico
     3. Exames Complementares



      Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e
        sintomas das doenças.
      Semiotécnica: dedica-se ao exame físico sinal-sintoma e síndrome.
      Sinal: manifestações explícitas, objetivas, visíveis. Melhor avaliado pelo exame físico,
        geralmente detectado pelo médico ou familiar.

Ex.: febre, icterícia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.

        Sintoma: manifestações subjetivas, são avaliadas pela anamnese (difícil de avaliar), o
          paciente refere sentir, de difícil mensuração.

Ex.: dor, dispnéia

                                         ANAMNESE

        Espontânea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta
        Dirigida: o médico faz mais perguntas.
        Nunca fazer perguntas que não sejam neutras.

Ex.: Tem dor de cabeça? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede?
Tem muita fome?
1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA
         CONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as
         palavras do paciente Obs: não significa que a QP seja o principal problema do
         paciente.

Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabeça.

     2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Análise de um sintoma (queixa).

Exemplo: dor

        Tipo e/ou caráter
        Localização
        Intensidade
        Duração e periodicidade – determinar o período de dor e quanto tempo dura. Também
           ver evolução!
        Fatores que provocam ou pioram
        Fatores que aliviam ou curam
        Sintomas associados (acompanhantes)
        Irradiação
        Relação com funções orgânicas (dor no tórax: respiração, dor cervical: movimento do
           pescoço)



Ex.: dor de barriga

      Localização: epigátrica ou hipocôndrio direito ou esquerdo ou mesogástrio ou fossa
        ilíaca.
      Tipo de dor: epigástrio em ardência (sugere gastrite, úlcera).
      Fatores que provocam: chimarrão, café preto.
      Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.




Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a história; após a descrição dele,
começa-se o trabalho dirigido para tornar a informação mais clara.

Obs.: deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos)

Obs.: SIC usado em dúvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido.

ATENÇÃO!!

Doença Crônica: a HDA deve apresentar uma boa evolução porque os sintomas vão aparecendo
ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.

Exemplo 1: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC):

1º HAS, cefaléia, zunido nos ouvidos, cansaço que diminui em decúbito.
2º dispnéia (inicialmente fraca)

3º edema (comprometimento da circulação sistêmica e MI, ascite, turgência jugular)

Exemplo 2: DBPOC- apresenta história evolutiva longa

Exemplo 3: DISPEPSIA – eructação, Empachamento pós-prandial, Distensão abdominal,
Flatulência.

Doença aguda: HDA detalhada

Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evolução rápida

     3. REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que não foram ditos na
         HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas
         (secundários) que o paciente apresente.

Ex.: paciente internado por pneumonia e que também apresente constipação.

3.1Sinais e Sintomas Gerais

        Febre
        Astenia
        Anorexia
        Emagrecimento
        Edema



             2. Aparelho Cardiocirculatório

        Precordialgia (dor no pulso)

        PA (hiper ou hipo)
        Palpitações
        Dispnéia
        Cianose
        Edema
        Varizes
        Claudicação Intermitente



             3. Aparelho Respiratório

        Dispnéia

        Tosse (seca ou produtiva)
        Expectoração
        Hemoptise
   Epistaxe
        Vômica
        Dor ventilatório-dependente
        Corisa



             4. Aparelho gástrico

        Disfagia

      Odinofagia
      Pirose
      Azia
      Empachamento pós-prandial
      Hematêmese
      Enterorragia
      Vômitos
      Hábito intestinal (cor, dor, diarréia, constipação)
      Hábito alimentar
      Tenesmo (desconforto após a evacuação com sensação de estar sempre com vontade de
        evacuar)
      Regurgitação
      Flatulência ou meteorismo




             5. Aparelho gênito-urinário

        Disúria (dor ou ardência)

      Polaciúria (maior número de micções)
      Poliúria (mais de 2000 ml)
      Oligúria (menos de 400 ml)
      Anúria (menos de 100ml)
      Hematúria (cor de coca-cola)
      Incontinência
      Urgência
      Jato urinário (força e calibre)
      Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesáreas), corrimento, DSTs,
        prurido, frigidez
      Homens: impotência, DST, prurido.

Obs.: pielonefrite → infecção urinária alta

     Pneumatúria → urina com ar

     Fecalúria → fezes na urina

     Nictúria → urinar mais a noite que de dia.
6. Sistema Nervoso

       Cefaléia

       Vertigens
       Tonturas
       Convulsões
       Paresias (déficit motor)
       Parestesias (distúrbios da sensibilidade)
       Formigamento

Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e
alcoolismo devido a neuropatias (nervos periféricos).

             7. Sistema Endócrino

       Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliúria e polifagia.

     Sintomas relacionados à tireóide:
     Hipertireoidismo: emagrecimento, tensão, insônia, diarréia, intolerância ao calor,
       polifagia, cãibras, agitação.
     Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerância ao frio, constipação.




             8. Sistema hematocitopoiético
       Anemia (palidez, astenia)
       Linfonodomegalias (ínguas)
       Transfusões
       Hemorragias



             9. Aparelho locomotor:

       Dor articular (artralgias)

       Dor na movimentação das articulações
       Rigidez
       Sinais flogísticos (inflamações → dor, calor, rubor, tumor)



             10. Pele e anexos

       Parasitoses

       Manchas (hipo/ hipercrômicas)
   Prurido
       Pêlos
       Unhas



            11. Órgãos dos sentidos

       Visão

       Audição
       Tato
       Olfato
       Paladar



4. ANTECEDENTES:

4.1 Pessoais mórbidos/história patológica pregressa: problemas de saúde que o paciente já teve
e não apresenta mais.

       Cirurgias
       Fraturas
       Pneumonia
       Febre reumática
       Tuberculose



            o   Familiares: doenças que os familiares possuem de origem genética ou congênita.



            o   Doenças pré-existentes: que ainda convivem com o paciente.



             o Perfil psicossocial
       Condições sócio-econômicas
       Perfil psíquico (emocionais)
       Relação com a família e com o trabalho
EXAME FÍSICO BÁSICO

    1. Conceito: conjunto de técnicas básicas que visam buscar sinais que possam designar
        determinada síndrome.
    2. Instrumentos: esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita métrica, oto-
        oftalmoscópio, martelo neurológico, abaixador de língua, lanterna,
    3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame físico com o paciente sentado e
        posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente
        silencioso, médico em posição confortável.
    4. Métodos utilizados: inspeção (visão)

Palpação (tato)

Percussão (audição)

Ausculta

SINAIS VITAIS : São sinais de importância cujos distúrbios podem significar perda da
homeostase no organismo do paciente. São colocados no início do exame físico porque dão
uma visão geral do estado do paciente:

       Peso/ altura
       Freqüência cardíaca/ de pulso
       Freqüência respiratória
       Temperatura
       PA



    1. PRESSÃO ARTERIAL ou TENSÃO ARTERIAL (PA/ TA)

É aferida pelo esfigmo e pode sofre variações devido a fatores como, por exemplo, diâmetro do
braço que altera o valor real da mesma.

Fatores participantes da PA:

     Débito Cardíaco=Volemia (sangue lançado na corrente circulatória a cada minuto):
       determina a pressão total (aumento do DC = aumento PA)
     Resistência Arterial Periférica (está sob controle do SNC simpático): determina a
       pressão diastólica (aumento RAP = aumento PA D).

Obs.: hipertensão arterial está relacionada com a P AD.

     Elasticidade dos vasos: determina a pressão sistólica (enrijecimento da parede dos vasos
       aumenta a PAS).
     Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade dá aumento na PAS e na PAD.

Exemplo: poliglobulia: aumento do número de hemácias cuja etiologia é diversificada podendo
ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruição do parênquima pulmonar,
freqüente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipóxia do mesmo. Esta hipóxia é um
estímulo para a produção de glóbulos vermelhos, assim ocorre aumento no número de hemácias
para suprir a falta de ar.).

Valores normais da PA : faixa de normalidade

P. Sistólica→ Máxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139)

P. Diastólica→ Mínima Normal         (<85)        Normal Alta (85-89)

Classificação de Hipertensão:

P. Sistólica: até 120 normal; entre 121 e 139 pré-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de
160 HAS II.

P. Diastólica: até 80 normal; entre 81 e 89 pré-hipertenso; entre 90 e 99 HAS I; acima de 100
HAS II.

Obs.: A Pa distólica elevada é a que mais dano causa porque os vasos ficam mais tempo
sofrendo a agressão de aumento de pressão.

Semiotécnica : utiliza-se o método combinado para evitar hiato auscultatório, ou seja, infla-se
sempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso.

Sons de Koroktkoff:

→ Fase I: Sons surdos

→ Fase II: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatório e não se ouviriam os
sons, comum em hipertensos).

→ Fase III: Sons Claros e altos

→ Fase IV: Sons abafados

→ Fase V: Silêncio

     2. FREQÜÊNCIA CARDÍACA (FC)

        FAIXA NORMAL: 60 – 100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia)

            Extrassístoles: tem batimento, não tem onda ou pulso.

            Fibrilação Atrial: déficit de pulso, batimentos de difícil contagem.

        FREQÜÊNCIA DE PULSO: é uma correspondência da FC porque a onda de pulso é
          transmitida a cada sístole.



     3. FREQÚÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)
   FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI).

Quando alterada nem sempre significa alteração na função pulmonar. Pode ser patologia em
outro sistema que se manifeste através da FR. Ex.: acidose metabólica: ocorre aumento da Fr e
do rítmo respiratório.

      RITMO CANTANI: Taquipnéia + aumento da amplitude respiratória (respiração
        profunda e rápida).
      RITMO DE KUSSMAUL: parte avançada da acidose metabólica (apnéia em inspiração
        e expiração).
      RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratório), ocorre
        com aumentos sucessivos de amplitude e períodos de apnéia (taquipnéia intercalada
        com apnéia).



     4. TEMPERATURA (Tº)

→ Tº axilar: 35,5º - 37º

→ Tº bucal: 36º    - 37,4º

→ Tº retal: 36º    - 37,5º

   A medição da temperatura retal é mais utilizada em processos abdominais ou pélvicos.

Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferença entre as duas for maior
que 1ºC é indicativo de infecção abdominal ou pélvica.

OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infecção bacteriana.

Calafrios  pielonefrite, pneumonia, abscessos

Febre Séptica  picos de febre alta

Tuberculose  febre vespertina, produz sudorese noturna.

                                       ECTOSCOPIA

Definição: Primeira impressão que dá a idéia geral do paciente.

ECTOS = por fora COPIA = ver

1. PESO E ALTURA



Cálculo do Peso : massa corporal IMC = P

                                           A2
Até 20 = magro

Entre 20 e 25 = normal

Entre 25 e 35 = sobrepeso

Acima de 35 = obeso

2. ALTURA: depende de vários fatores

       Acima de 2m = gigantismo
       Abaixo de 1,50 = nanismo
       Comprimento cabeça-púbis = comprimento púbis-pés : normal.

Em relação ao ângulo de Charpy (intersecção do bordo costal com o apêndice xifóide)

Biótipos:

Normolíneo : ângulo = 90º = vísceras bem distribuídas

Longilíneo: ângulo < 90º = distribuição vertical de músculos e vísceras

Brevilíneo: ângulo > 90º = distribuição horizontalizada.

3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no início quanto no final.

       Bom = paciente com doenças agudas
       Regular = pacientes cr6onicos
       Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente.



4. CONSCIÊNCIA : é avaliada através de exame neurológico.

       LUCIDEZ = o paciente está bem informado no tempo e no espaço sabendo dar as
         informações
       CONFUSÃO MENTAL = paciente nervoso, agitado, não informa direito, se
         contradizendo, não se lembra dos fatos.
       OBNUBILAÇÃO = paciente obnubilado é aquele “devagar”, lento, parecendo estar
         meio abobado. Pode estar em pré-coma
       COMA = varia de grau leve até um grau avançado
       Grau leve = auto-obnubilação
       Grau avançado = paciente não consegue nem respirar, precisa de auxílio de aparelhos,
         não recebe ordens, não responde a estímulos, perde a capacidade de deglutição.



5.FÁCIES: é o conjunto dos traços anatômicos com a expressão fisionômica.

       Normal ou Cosmopolita
   Atípica: própria de cada doença
        Hipocrática: doente crônico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos,
          parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho.
        Renal: edema periorbital com palidez cutânea
        Mongólica: prega epicântica, implantação baixa das orelhas.
        Acromegalia: aumento da mandíbula, das extremidades.
        Cushingóide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticóides ou tumor que leva a
          produção excessiva de hormônio. Características: acne, aumento de pêlos, estrias
          abdominais, distribuição centrípeta de gordura, giba.
        Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro.
        Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltração de tecido palpebral, madarose (sem terço
          exterior da sobrancelha), feições grosseiras, lábios e língua grossos.
        Paralisia central e periférica
        Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de máscara, sem
          mudança de expressão.
        Esclevitérmica



6.HÁLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:

        CETÔNICO: cheiro de acetona, maçã ex.: coma ceto-acidótico
        URÊMICO: cheiro de urina
        FACTOS HEPÁTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doença hepática.
        ALCOÓLICO



7.ATITUDES

     a. NO LEITO: PASSIVA: paciente não se movimenta, permanecendo na posição que for
         deixado. Ex.: coma, problemas neurológicos, AVC.

ATIVA  Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posição que desejar.        Eletiva =
para alívio dos sintomas.

Ortopnéica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado à cama. Ex.: pneumopatas

Antálgicas: para alívio da dor

      Dor em cólica: decúbito ventral ou por compressão abdominal
      Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decúbito lateral) para
        evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor).
      Apendicite: paciente em decúbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.
      Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mãos cruzadas sobre o
        abdome.
      Peritonite generalizada: paciente em decúbito, quieto. O abdome fica em tábua.
Contralateral ou opistótono: irritação das meninges, o paciente não consegue fletir o pescoço
(rigidez de nuca). No extremo do opistótono que ocorre devido à lesão de raiz nervosa ou
meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabeça e os pés.

Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardíaco em casos de derrame pericárdico (prece
maometana). Ex:pericardite constritiva.

Cócoras:crianças com cardiopatias isquêmicas, cianóticas (diminui o retorno venoso, aumenta
a pressão na artéria ilíaca, impede o shunt, diminui a PA).

     b. EM PÉ: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose,
         lordose...).
     c. MARCHA:AVC: mão e braço fletidos, caminha arrastando o pé (Hemiplegia/
         Hipertonia). Marcha ceifante

Parkinson: apresenta movimentos involuntários. Marcha de esquiador

Labirinto: forma uma estrela, ocorre por falta de equilíbrio.

Cerebelopata: caminhar de bêbado. Marcha atáxica/cerebelar.

Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficiência arterial, lesão
articular)

Sífilis terciária: atinge a sensibilidade profunda (propriocepção) paciente caminha olhando os
pés e batendo-os com força. Pode ocorrer no DM, por lesão nos colículos. Marcha tabética.

8.MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS

     a. TREMORES: de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.:
         Parkinson.

de movimento (de ação): pacientes com problemas cerebelares.

Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extensão do braço e dorsiflexão
da mão e após a hiperextensão o movimento continua-se como se fosse “asa de borboleta”. Ex.:
insuficiência hepática.

     b. CONVULSÕES: Clônicas: rítmica

Tônicas: rigidez articular

Tônico: mista

9.PELE:

        COR:

                Vermelhidão: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRÓTICO.
Palidez:

Generalizada: ANÊMICO (hipocorada). Paciente muito anêmico pode perder as linhas da
palma da mão.

Localizada: problemas de irrigação. Ex.: isquemia provocada (pé mais claro que o outro devido
à má perfusão por obstrução arterial).

     Isquemia reativa:

OBS.: Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) a
sensibilidade, formigamento, falta de pulso

Icterícia: varia do amarelo-claro até o verde. Deve-se observar em luz natural. Vê-se no palato
mole, esclera e frênulo.

Síndrome de Raynaud: função vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; é chamada
“síndrome” quando é idiopática ou pode ser chamada de “sinal de Raynaud” quando
acompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistêmico).

Inflamação: dor, calor, rubor, tumor

Cianose: baixa saturação de O2, cor azul frio

   Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mãos, leito ungueal).

  Cianose Central: oxigenação comprometida por problema respiratório ou cardíaco
que permita SHUNT.

   Cianose Periférica: lentidão na circulação periférica; oxigenação normal.

        INTEGRIDADE:



        UMIDADE: Seca: desidratação, ictiose, mixedema, velhice, insuficiência renal,
          avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo).

            Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo (suor quente).

        TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema.

            Áspera ou enrugada: mixedema, exposição ao sol e outras intempéries.

        ESPESSURA: Atrófica: em nenês (podemos visualizar os vasos).

            Espessa:

        TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mão e simetricamente.
        ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC
Hipoelástica = idosos, desidratados.

Hiperelástica = Síndrome de Ehlers = contorcionista

        MOBILIDADE: pesquisa através da pele e do TCSC

Normal

Aderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia.

        TURGOR: avalia o grau de hidratação (beliscão grosso)



        SENSIBILIDADE



        LESÕES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirróticos) Lesão Distrófica de pele, unhas,
          pêlos.



10.MUCOSAS:

        COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e
          enchimento ungueal.



        UMIDADE



        LESÕES Conjuntiva Ocular e palpebral: pterígio, hematoma, conjuntivite, halo senil
          (borda esbranquiçada ao redor da íris), glaucoma, entrópio (cílios para dentro) ectrópio
          (cílios para fora).

         Mucosa Oral: amigdalites → seca, opaca, desidratação.

11.FÂNEROS : anexos da pele (pêlos, unhas, cabelos)

        UNHAS: costumam ser lisas, brilhantes, rosadas, mas podem ser distróficas, apresentar
          baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relógio (ângulo tem que ser
          menor que 160º e aqui se apresenta maior e com hipertrofia óssea da região digital.
          Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congênitas).



        PÊLOS E CABELOS:
   quantidade
       distribuição
       implantação

* alterações especialmente endócrinas

OBS.: cirrose → há acúmulo de estrogênio devido a sua deficiente metabolização no fígado,
assim ocorre ginecomastia e implantação triangular dos pêlos pubianos no homem.

    Hirsutismo → pêlos masculinos em mulheres com distúrbios androgênicos (tumor
virilizante, ovários policísticos, tumores de adrenal).

12.TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO

       Quantidade
       Distribuição: Ginecóide (quadril) Andróide (abdome)



13.GÂNGLIOS:

       tamanho
       sensibilidade
       quantidade
       consistência
       aderência



14.VEIAS

       Visíveis e normais: trajetos anatômicos, simétricos, retilíneos
       Circulação colateral (obstrução das veias profundas, que se tornam túrgidas e tortuosas,
         fora de trajeto).



15.MÚSCULOS

     Trofismo = volume e massa muscular
     Tonicidade: Normo, Hipo (lesões da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (lesões centrais,
       Ex.: A.V.C.)
     Resistência ao movimento e palpação




16.ESTADO NUTRICIONAL

Bom / Regular / Ruim
Obeso / Emagrecido / Caquético

17.ESTADO DE HIDRATAÇÃO: através da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (em
crianças pela diminuição da tensão), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e das
raninas.

18. FALA

        Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador
        Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala.
        Afasia/disfasia: de compreensão ou de expressão.



                               SINAIS E SINTOMAS GERAIS

     1. EDEMA

Conceito: aumento do volume intersticial (porção extravascular ou comprometimento
extracelular)

Causas:

        Perfusão aumentada do capilar
        Reabsorção diminuída pela porção venular ou capilar



     a. Aumento da pressão capilar / Aumento da pressão Hidrostática:

Edemas moles, quentes:

Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), pressão externa sobre as
veias.

     b. Diminuição da pressão oncótica / Menor concentração de albumina (déficit de produção
         hepática):

Edemas moles, pálidos:

Ex.: proteinúria, síndrome da má nutrição.

                           Normal Edema

            Albumina sérica 3,5 – 4,5     2,5

            Proteínas totais      7,0              _

     c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de proteínas celulares (mediadores
         inflamatórios):
Edemas quentes, vermelhos, endurecidos:

Ex.: inflamação (erisipela)

     d. Diminuição da drenagem linfática / Obstrução:

Edemas volumosos, duros e frios:

Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantíase. Varizes, trombose e flebites em estágios
avançados.

     e. Retenção de sódio e água / Aumento da concentração de hormônios:
         mineralocorticóides; cortisol.

Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais:

Ex.: Síndrome de Cushing, Síndromes renais (ex.: palpebral).

     f. Aumento da pressão oncótica do tecido intersticial

Edemas pouco duros, temperatura normal:

Ex.: Hipotireoidismo (deposição de mucopolissacarídeos no interstício e posterior acúmulo de
água).

Diagnóstico:

        Ganho de peso inexplicado
        Pés e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados)
        Edema de pálpebra (face)
        Aumento da circunferência abdominal
        Cacifo persistente
        Pele muito brilhante e fina
        Talvez ulcerações
        Cacifo: pressão do polegar sobre a pele formando uma depressão (atrás do maléolo
          medial e/ou região sacra).
     

Edema localizado:

          → Obstrução regional do fluxo venoso e linfático

   → Linfedema unilateral neoplasia pélvica.

   → Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimétrico

   → Ascite (cirrose hepática) ou hidrotórax (líquido pleural aumentado).

Edema Generalizado (Anasarca):
→ ICC

   → Doenças pericárdicas: pericardite constritiva crônica, derrame.

   → Doença hepática (hepatopatia crônica – cirrose).

   → Hipoalbuminemia - síndrome nefrótica

               - enteropatia perdedora de proteínas

               - desnutrição

Causas Diversas:

   → Edema idiopático é comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatores
hormonais. Diagnóstico de exclusão.

   → Mixedema: edema elástico de rosto e membros (hipotireoidismo).

    → Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braços, pernas pela limitação
ou falta de movimento.

Avaliação Diagnóstica

Exames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Sérica, Teste de
função hepática, Raios-X de tórax, ECG, Creatinina,

OBS.: Cilindrúria: depósitos secos em forma de cilindros são eliminados na urina, podem ser
cilindros leucocitários.

- Proteinúria + Hematúria + Cilindrúria = Doença do Parênquima Renal.

- Proteinúria moderada ou maciça + hipoalbuminemia = síndrome nefrótica (urina com
espuma).

- Hipoalbuminemia sem proteinúria renal: má nutrição, enteropatia, doença hepática.

    2. EMAGRECIMENTO: é uma manifestação frequente de muitas doenças agudas e
        crônicas.

       Doenças endócrinas – hipertireoidismo

       Doenças metabólicas – DM
       Intoxicação por drogas como cocaína e anfetamina
       Processos neoplásicos
       Desordens psiquiátricas (ansioso, psicótico, deprimido).
       AIDS
História:

        Se a perda de peso ocorreu agudamente
        Apetite aumentado ou diminuído
        Tipo da dieta e hábitos alimentares
        História psico-social (ansiedade, depressão, anorexia nervosa).



     a. AUMENTO DE APETITE

        DM

        Hipertireoidismo
        Fase de crescimento

     b. METABOLISMO ACELERADO

        Neoplasia: aumento do processo metabólico

        Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1ºC na temperatura. (infecção, neoplasia, AVC).
        ICC
        Infecção crônica
        Excesso de atividade
        Período de crescimento rápido
        Causas psicológicas



     c. ANOREXIA OU DIMINUIÇÃO DA INGESTA ALIMENTAR:

        Ansiedade, depressão

        Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres
        Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos.



     d. DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS

        Idosos

        Drogas (+ anfetaminas)
        álcool
        Sócio-econômico baixo



     e. AFECÇÃO DA BOCA OU FARINGE
   Prótese dentária

        Lesão neurológica
        Lesões orais dolorosas (hipovitaminose, candidíase, gengivite)



        Doenças em que o emagrecimento é sintoma proeminente
        Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS
        Neoplasias, doenças de má absorção

Avaliação do Diagnóstico:

Exames: história e exame físico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejum
e pós-prandial, EPF, Rx de tórax, TC de abdome e tórax, US abdominal, Broncoscopia.

     3. FEBRE : O organismo humano é homeotérmico com as variações de temperatura bem
         estreitas 35,5º a 37ºC e média de 36,5ºC.

        Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiológico complexo:

        Produção de calor
        Eliminação de calor
        Centro de termorregulação
        Neurorregulação motora da microcirculação (vasoconstrição e vasodilatação)



Caracterizar :

     a. Início: brusco ou insidioso (lentamente)
     b. Calafrios: sensação subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater
         de dentes. À medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA:
         palidez, tremores intensos (na ausência de febre) a medida que sobe a temperatura os
         tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas.
     c. Intensidade: Febrícula: 37º a 38ºC

   Moderada: 38º a 39ºC

   Alta: acima de 39ºC

     d. Duração: (febre prolongada = mais de uma semana)
     e. Término: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente.

   Lise: cai lentamente

     f. Horário:

        Contínua: variação menor que 1ºC
   Remitente: variação maior que 1º C
       Intermitente: queda de temperatura até o normal



Locais para medir a temperatura:

    a. Axilar: 35,5º - 37ºC
    b. Retal: 36º - 37,4ºC
    c. Sublingual: 36º - 37ºC

OBS.: Diferença entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso pélvico.

Sintomatologia

Síndrome:

       Pele quente e seca
       Taquipnéico, taquicárdico, boca seca.
       Sede, oligúria, sudorese.
       Fc > 100bpm por grau cardíaco aumentado
       Cefaléia, inapetência



Causas importantes da febre

    a. Infecções
    b. Colagenose (artrite)
    c. Tumores malignos
    d. Fenômenos alérgicos
    e. Tumores cerebrais
    f. Viroses
    g. Factícia: provocada, prolongada, sem calafrios, sem sudorese, geralmente em adultos
        jovens e profissionais da saúde.
    h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de três semanas de duração não sendo
        diagnosticada após uma semana de investigação. Pico entre 18 e 22 horas.



4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAÇO): Sensação subjetiva de perda de energia, forte desejo
de repouso ou sono. É um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimento
médico.

São explicadas como:

       Estafa
       Obesidade excessiva
       Nutrição inadequada
       Condicionamento físico pouco adequado
   Problemas emocionais



Possibilidades de ser decorrente de processos físicos:

     a. Endócrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com
         muita fadiga), hipertireoidismo.
     b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais.
     c. Respiratório: enfisema
     d. Hematológico: anemia
     e. Drogas: álcool
     f. ICC
     g. HIV, doenças granulomatosas.



História:

     a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional
     b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem física
     c. Família identifica o problema, muito ligado a problemas fisiológicos.



Avaliação Clínica: investigar:

     a. distúrbios do sono
     b. sedentarismo ou stress.
     c. Atividade física exagerada
     d. Sintomas psiquiátricos
     e. Medicamentos (β-bloqueadores, antipsicóticos, antiistamínicos)




                             Fraqueza       X       Fadiga

                          Estafa muscular Sensação de perda de energia




                           SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA:

Alterações com a idade:

        Menor turgor
 Asteatose: pele descamativa, pruriginosa.
     Púrpura senil: pequenas equimoses ou petéquias a pequenos traumas, fragilidade
       capilar.
     Maior número de lesões actínicas
     Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas.




Lesões elementares:

        A: assimetria

        B: bordos

        C: cor

        D: diâmetro (maior que 6mm)

        E: elevação do plano da pele.

       Mácula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele.
       Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele.
       Pápula: lesão nodular com menos de 1cm, elevação da derme.
       Nódulo: lesão nodular com mais de 1cm, grande elevação da derme (tumor maior que
         2cm)
       Placa: elevação do plano da pele em forma reta, geralmente com descamação já que é
         proliferação excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na duração e
         tempo de proliferação das camadas da pele).
       Vergão: lesão eritematosa, elevada, pode acompanhar reação alérgica.
       Vesícula: lesão com líquido dentro menor que 1cm.
       Bolha: lesão preenchida com líquido maior que 1cm.
       Pústulas: vesículas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vírus).
       Atrofia: Ex.: doença doador X receptor (leucócitos do doador em transfusão de sangue
         total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticóides ou Síndrome
         de Cushing (estrias atróficas).
       Erosão: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar.
       Ulceração: erosão muito profunda, arredondada.
       Liquenificação: resultado de coçadura e espessificação da pele.
       Cicatriz: geralmente áreas hipocoradas, embora em pacientes melanodérmicos possam
         ser hipercoradas.
       Fissura: corte linear.
       Crosta: placas se substância eliminada pela lesão.
       Cisto: conteúdo líquido como a bolha, mas de localização bem mais profunda.
       Telangectasia: dilatação de um vaso à distância de pequenos ramos terminais. Ex.:
         aranhas vasculares.
       Carcinoma Basocelular: aspecto peroláceo de forma nodular, menos agressivo.
       Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, é muito invasivo, geralmente
         originando metástases.
APARELHO CIRCULATÓRIO: SÍNDROMES VASCULARES PERIFÉRICAS:

1. ARTERIAIS:

   Obstrução Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulação colateral
desenvolvida.

Causas:

       Trombose
       Traumáticas
       Embolias: estenose mitral, Infarto do miocárdio, Fibrilação atrial, Aneurisma de aorta e
         ventriculares, Próteses valvares, Insuficiência cardíaca congestiva, Endocardites
         bacteriana.



Anamnese e Exame Físico:

       Dor intensa, aguda e súbita.
       Palidez cérea do membro acometido
       Esfriamento da região
       Sensação de torpor do membro, impotência funcional.
       Parestesias
       Pulso diminuído ou ausente
       Diminuição do enchimento venoso

Obs: em pacientes idosos, após 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas
hemorrágicas na pele e áreas de necrose, fraqueza muscular e ausência de reflexos tendinosos.

Tratamento: heparinização e embolectomia.

   Obstrução Arterial Crônica:

Causas: arteriosclerose (em grande s e médias artérias), mais comum em paciente entre 60 e 70
anos.

Anamnese e Exame Físico:

       Claudicação intermitente (inicial)
       Dor em repouso (tardio)
       Atrofia de unhas e pele, perda de pêlos
       Frialdade de membros inferiores
       Atrofia muscular
       Osteoporose e fraturas
       Diminuição ou perda do pulso
       Sopro ao nível da obstrução
   Isquemia plantar provocada a 60º e hiperemia reativa
        Diminuição do enchimento venoso periférico.

Obs: em fase avançada acontecem ulcerações na pele, necrose e gangrena.

Tratamento: programa de exercício em até 75%, cessar o fumo, diminuição de peso,
tratamento das dislipidemias.

   Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstrução, canal alternativo)

            Simpatectomia (visa diminuir o tônus simpático para dilatar os vasos - em
diabéticos já acontece pela degenaração nervosa)

            Angioplastia

    Medicamentos: Bloqueadores do canal de Cálcio e Inibidores das fosfodiesterases
(dilatação vascular).

2. VENOSAS:

   Tromboflebites Superficiais:

Sinais e Sintomas:

        Cordão vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogísticos
        Dor espontânea ou à palpação
        Impotência funcional



   Tromboflebite Profunda:

Predisposição: grandes cirurgias, insuficiência cardíaca congestiva, obesidade, anemias,
gravidez, período prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias.

Sintomas gerais:

        Disúria
        febre
        taquicardia
        indisposição geral
        tenesmo retal

Sintomas regionais:

        dor profunda na panturrilha
        edema do membro
        sensação de peso no membro
        impotência funcional
        distensão das veias superficiais
   cianose
       temperatura aumentada no membro,
       prova do manguito
       Sinal de Homans (dorso flexão dolorosa do pé)
       Sinal da Bandeira (aumento da tensão no músculo gastrocnêmio e não balanço da massa
          muscular da panturrilha)

Complicações: À distância: embolia pulmonar

         Local: Síndrome pós-flebítica (varizes)

Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para não liberar trombos,
haparinizações para evitar aumento do trombo.

   Varizes:

Causas primárias: fatores genéticos, gravidez

Causas secundárias: tromboflebite profunda, fístula artério-venosa

Sintomas:

       Sensação de peso e cansaço nos membros
       Piora em pés
       Dor melhora com elevação dos membros inferiores
       Piora em dias quentes e ao final do dia
       Edema no final do dia
       Aparecimento de botão varicoso (zona de maior pressão)

Complicações: complexo varicoso (varizes, botão varicoso, dermatite ocreo-púrpurea
formando tatuagem, edema linfático crônico); erisipela (complexo varicosos, úlceras mediais e
terço inferior da perna, edema com infecção por Staphylococcus).


                      EXAME FÍSICO DE CABEÇA E PESCOÇO

    1. COURO CABELUDO

    a. inspeção (avaliação)

       lesões
       lêndeas: aderidas ao cabelo, de difícil remoção
       dermatites seborréica (placas brancas não aderida ao fio de cabelo, de fácil remoção)
       alterações da superfície  cicatrizes, retrações, abaulamentos
       alterações do cabelo

ex.: hipertireoidismo  cabelos finos e oleosos

    hipotireoidismo  cabelos mais espessos, quebradiços e secos
MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo.

     2. OLHOS

     a. Exame Físico:

        região periocular
        pálpebras: Podem sofrer processos inflamatórios

   HORDÉOLO (terçol) : inflamação do folículo piloso

   BLEFARITE: inflamação da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se for
causada por estafilococos apresenta ulcerações

   ENTRÓPIO: exposição exagerada da córnea e irritação constante.

   ECTRÓPIO: pálpebra voltada para fora.

        globo ocular: EXOLFTALMIA: protrusão do globo ocular devido a deposição de
          mucopolissacarídeos na região retro-orbitária (Doença de Basedow- Graves). A
          pálpebra superior fica retraída e observa-se uma "banda de esclera" superior a íris pode
          também ocorrer retração da pálpebra inferior. Ex..: hipertireoideos

           ENOFTALMIA: retração do globo ocular (“fecha-se o olho pela diminuição do
globo ocular); ocorre em processos inflamatórios, em lesões ou perfurações do globo”.

           GLAUCOMA AGUDO: é a dificuldade de drenagem do humor aquoso com
consequente aumento da pressão na câmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular,
midríase e vermelhidão dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, são profundos e não
são brilhantes, sua cor é um vermelho escuro.

        aparelho lacrimal
        conjuntiva + esclera: rebater as pálpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar
          anemia rebate-se a pálpebra inferior. é coberta pela conjuntiva escleral que possui
          vascularização . A esclera pode ser sede de impregnação de bilirrubina o que é
          denominado icterícia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeção.

OBS.: Em negros a esclera pode apresentar coloração amarelada por pigmentação demasiada,
porém esta não é uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera próximo à íris.

   PINGUÉCULA = exuberância de tecido avascular no lado medial da esclera.

   PTERÍGIO= deve-se diferir da pinguécula por ser vascularizado, aumenta de tamanho
podendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alterações importantes da visão como por
exemplo opacificação da córnea. Devido a isso deve ser retirado.

    CONJUNTIVITE: pode ter origem viral, química ou bacteriana (processos purulentos).
Ocorre vermelhidão, prurido nos olhos e arborização dos vasos da esclera no sentido da
periferia para o centro (em direção à íris). Esta arborização é brilhante e de coloração vermelho
vivo e os vasos são superficiais pois ao empurrar-se a pálpebra inferior no sentido superior os
vasos movimentam-se o que indica que eles estão superficialmente.

        Córnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar
          alterações (lesões abrasivas – ulcerativas). A córnea pode sofrer inclusões, na zona
          peripupilar, de substância lipídicas o que é denominado Halo Senil. Este halo pode ter
          um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distúrbio de
          hipercolesterolemia.

ARO SENIL: cicatriz corneal esbranquiçada na borda entre córnea e íris.

        íris e pupila: orifício delimitado pela íris, esta, por sua vez, possui 2 componentes
           musculares.

   fibras musculares radiadas possuem inervação simpática e determina midríase (dilatação da
pupila)

   fibras musculares anelares (circulares) possuem inervação parassimpática (IIIº PC 
oculomotor) e determina miose (constrição pupilar)

Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar a
integridade do parassimpático (miose).

Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra,
avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma óptico. Fibras do nervo óptico
se originam no quiasma óptico e o estímulo recebido em um olho é transmitido aos dois lados
do córtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nível de
quiasma óptico podem afetar isso.

ANISOCORIA: diferença de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores,
isquemias, abcessos do III Par.

        cristalino: : lente dos olhos.

    CATARATA: alteração da transparência (opacificação do cristalino). Ocorre em diabéticos e
idosos e torna a fundoscopia impossível.

        acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de
          Jaegger (usada principalmente para perto)

    CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos próprios para examiná-lo
mas é possível fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dos
olhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parâmetro e vice-
versa. Estica-se o braço horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente que
diga quando começa a enxergar. A visão lateral tem mais de 120º de alcance. O campo visual
temporal é dado pela retina nasal e o campo visual nasal é dado pela retina temporal. O campo
é considerado uma esfera e o próprio paciente vai localizar sua dificuldade.

        visão de cores
b. Oftalmoscopia:

        Números pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as
          estruturas anteriores

        Números vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso.

Fundo de olho:

        DISCO ÓPTICO: apresenta coloração cinza-esbranquiçada e limites precisos, embora a
          borda nasal não seja muito nítida. Possui uma zona central (depressão) de onde
          emergem os vasos da retina. As artérias possuem uma coloração avermelhada e
          brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior.
          Normalmente vê-se um brilho central na artéria que corresponde a 1/4 da parede
          arterial.

         Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artéria

         Cruzamento arterio-venoso patológico: por alteração estrutural ou da trajetória. EX.: Na
hipertensão por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e também opacificidade da
mesma, a veia sofre pressão da artéria e no exame aparece cruzamento em ponta de lápis. Além
do cruzamento A-V patológico a artéria pulsa sobre a veia na hipertensão e a veia apresenta-se
sobre a artéria e arqueada o que é conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial da
hipertensão determinados segmentos da artéria sofrem constrição o que é conhecido por
espasmo local ou em outras vezes toda a artéria sofre constrição levando a um espasmo difuso
(a artéria fica com calibre menor do que o da veia).

Alterações encontradas na oftalmoscopia:

        Edema de Papila: Na fase avançada da hipertensão (HAS difuso maligna) o paciente
          apresenta edema de papila crônica e esta se torna borrada (sem nitidez).
        Exsudato algodonoso: ocorre por obstrução dos vasos o que leva a um infarto isquêmico
          da região e esta se torna uma área cicatricial (branco como uma bola de algodão)
        Exsudato duro: DIABETES. São causados por extravasamento de linfa e possuem
          coloração amarelada, pela gordura.
        Alterações hemorrágicas:
        hemorragia em "chama de velas": ruptura das artérias havendo extravasamento de
          sangue na retina em forma de chama de vela porque se dá na camada em que estão as
          fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha,
        hemorragias puntiformes: DIABÉTICOS,
        microaneurismas: dilatação dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em
          diabéticos.
        Artéria em fio de cobre: a artéria torna-se branca pela opacificação total, não enxerga-
          se, então, a coluna de sangue.



c) Avaliação dos pares cranianos 3º, 4º e 6º
Estes nervos são responsáveis pela inervação extrínseca do globo ocular




Reto superior        3º                          3º oblíquo inferior




   reto lateral 6º                               3º reto medial

 reto inferior 3º          4º oblíquo superior

3. MUSCULATURA DA MÍMICA

     a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mímica. Para a sua avaliação pede-se que o
         paciente execute movimentos como:

        enrugar a testa

        enrugar o nariz
        cerrar os olhos e não deixá-lo abrir
        esboçar um sorriso
        inflar a boca ou assobiar

 Paralisia Facial Periférica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda uma
hemiface com acometimento do nervo após sua emergência ou seja infranuclear. Ocorre devido
a acidentes cirúrgicos na parótida, processos inflamatórios virais, frio excessivo. Alterações
faciais:

        não há enrugamento da testa
        sulco naso-labial desaparece
        desvio da comissura labial para o lado contrário a lesão.
        Não há fechamento do olho do lado lesado
        Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho
          (esclera) abaixo da íris

Paralisia Facial Central: menos feia, mais grave. A lesão cerebral é do lado oposto a
representação periférica. As manifestações da paralisia facial central vão ser no quadrante
inferior da face contralateral à lesão. Alterações faciais:

        desvio da comissura labial para o lado da lesão central (lado são da face)
        tônus diminuído da bochecha (“fumador de cachimbo")
        desaparecimento do sulco nasolabial contralateral.
4. OUVIDO

    a. Inspeção

       exame do pavilhão auditivo

Alterações: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podem se depositar na superfície do pavilhão
auricular formando nódulos levando a hiperemia e inflamação da região.

    b. Otoscopia:

Alterações:

OTITE EXTERNA: lesão no conduto auditivo externo, numa inflamação desta estrutura ocorre
dor acompanhada por alterações de posicionamento do pavilhão auricular que se torna
edemaciado podendo levar a uma luxação. A parede do conduto auditivo externo vai apresentar
vermelhidão, abaulamento, secreção purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dor
na tração do pavilhão auditivo.

Obs: tampão de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando a
diminuição da audição.

OTITE MÉDIA:

     Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpânica, cone de luz torna-se opaco
       (desaparece) devido ao acúmulo de secreção no ouvido médio causado pelo processo
       inflamatório
     Fase adiantada: ocorrem alterações na membrana do tímpano devido ao acúmulo de
       material purulento, esta sofre um abaulamento em direção lateral (para fora) ficando
       com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana
       e extravasamento de material purulento.

PERDA AUDITIVA

       POR CONDUÇÃO: distúrbio do ouvido externo ou médio
       SENSORINEURAL : distúrbio do ouvido interno (coclear)



5. NARIZ

    a. Inspeção

       Avaliação da pele do nariz

Alterações:

Lupus Eritematoso Sistêmico: doença do colágeno que leva a uma dermatite nasal em forma de
asa de borboleta.
Desvio de septo, necrose do septo (usuários de cocaína).

Abcessos

Rinite crônica: mucosa nasal descorada

Rinite aguda : mucosa nasal hiperemiada

6.SEIOS PARANASAIS:

Podem ser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentará dor se houver presença de
inflamação; a pela que recobre os seios da face pode estar com sinais flogísticos 'a inspeção.

Alterações:

SINUSITE AGUDA: processo inflamatório das células dos seios da face, geralmente
apresentam dor, cefaléia, secreção purulenta, obstrução nasal, pele com sinais flogísticos.

7. CAVIDADE ORAL

     a. Inspeção:

        Dentes: processos de implantação, número de dentes, periodontite (processo
          inflamatório do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congênitos
          devido à sífilis, são dentes afastados, triangulares ou cônicos.

        Gengivas

GENGIVITE: processo inflamatório da gengiva está apresentando-se tumefeita, altamente
dolorosa e sangrante ao toque

RANINAS: são veias localizadas abaixo da língua e avaliam o estado de hidratação do
paciente. Normalmente elas estão totalmente cheias.

ESTOMATITE: inflamação da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comum
em crianças ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidéticos). É conhecida por
monilíase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formação de placas
e numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiçadas (aspecto de nata de leite) com
hiperemia em forma de halo ao redor. Não são facilmente removíveis e ao serem geram lesões
com sangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alterações das
papilas, a língua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das papilas (língua
careca).

        avaliação estática da língua: desvio, aspecto e simetria.
        Avaliação dinâmica: MOTRICIDADE que é dada pelo XII par craniano. Se este estiver
          comprometido durante a protusão a língua desvia para o lado da lesão.



8. OROFARÍNGE:
a. Inspeção:

Estática - pilares

         - úvula

         - amígdalas

Amigdalite Viral = hiperemia difusa do palato mole

Amigdalite Bacteriana = pilares esbranquiçados na região da úvula e amígdalas.

Dinâmica

        Avaliação do IX e X pares cranianos: inervação motora do palato mole, faringe e
          laringe.

Lesão do IX par: “sinal da cortina”= palato mole caído para o lado da lesão e desvio da úvula
para o lado íntegro.

9. GÂNGLIOS:

     a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, móvel (não é aderido a planos profundos e
         superficiais).
     b. METASTÁTICOS: duros (pétreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a
         pele pode estar retraída indolores à palpação.
     c. INFLAMADOS: endurecidos (“borracha”), móveis (não são aderidos a planos
         profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa.

Linfomas: neoplasias do tecido linfático, os gânglios tornam-se endurecidos, aderidos ou
coalescidos entre eles.

     d. Localização dos Gânglios:

        occipitais

        retro-auriculares
        pré-auriculares
        submandibulares
        submentonianos
        cervicais anteriores
        cervicais posteriores
        supraclaviculares

Obs.: Gânglio Amigdaliano – geralmente é tumefeito, depende da idade do paciente é de pouca
importância histopatológica.

10. TRAQUÉIA

Deve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade
11. ARTÉRIAS CARÓTIDAS

     a. Palpação: avalia o trajeto, a consistência (dura: normal), sensibilidade ao tato e presença
         de sopros.

Obs.: Presença de placas ateroscleróticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva a
sopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido à diminuição do fluxo
sangüíneo.

Obs.: Desvios de trajeto são comuns em idosos devido à arteriosclerose.

12. TIREÓIDE

Palpação: pela região anterior: dedo indicador e médio entre a cartilagem cricóide e a fúrcula,
pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo.
Busca-se nódulos do parênquima tireoidiano e aumento difuso.

OBS.: Na inspeção procuram-se relações abaulamentos e observa-se a simetria.

                EXAME FÍSICO DE TÓRAX E MAMAS:
                     EXAME FÍSICO DO PRECÓRDIO
    Além do exame do precórdio, a avaliação cardiovascular inclui a medida da PA, inspeção
da veia jugular, da cor da pele, da freqüência respiratória, avaliação dos pulsos periféricos,
ausculta de sopros em outras artérias.

   O exame físico do precórdio abrange as regiões próximas (fúrcula, porção superior do
abdome, pescoço) devido à possível irradiação dos sintomas para estas regiões.

1. INSPEÇÃO:

            o   Posicionar paciente em decúbito dorsal.
            o   Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retrações na região
                 precordial e em regiões do tórax fora da região precordial. Ex.: DBPOC podem
                 levar a um aumento do diâmetro Antero-posterior do tórax (tórax em barril),
                 afastando o coração da parede torácica e dificultando o exame do precórdio.
            o   Retração do esterno (peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na
                 ausculta sem alteração cardíaca.
            o   Pulsações dos grandes vasos na região cervival podem indicar patologias
                 cardíacas. Ex.: dilatação da aorta (1º e 2º EICD e fúrcula), dilatação da artéria
                 pulmonar (2º EICE), dilatação do ventrículo direito (borda esternal E).
            o   Inspeção do pescoço: paciente em 180º é mais bem visualizada a coluna de
                 sangue na veia jugular externa; com paciente em 45º já não se deve ver a
                 coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular
                 (insuficiência cardíaca).
            o   Inspeção do ICTUS:
                      Localiza-se geralmente no 5º EICE, na linha hemiclavicular
 Corresponde ao movimento de impulsão da ponta do ventrículo esquerdo
                       contra a parede do tórax.
                     Paciente deve estar em decúbito dorsal, médico deve ficar do lado direito
                       ou aos pés do paciente olhando tangencialmente (ao nível dos olhos).
                     Verificar se PIM deslocado ou não. Ex.: na dilatação do miocárdio e na
                       hipertrofia de VE.



     2. PALPAÇÃO :
           o Difusa: feita com a mão inteira utilizando a região metacarpofalângea.
           o Específica (fina): realiza-se após a difusa, feita com as polpas digitais medindo-
              se quantas polpas são necessárias para cobrir o íctus (normalmente 2 polpas).
              Descrevê-lo em localização, extensão e intensidade de impulso (Propulsivo:
              ocorre com hipertrofia do coração, portanto o íctus “bate” com muita força;
              Difuso: pacientes com insuficiência cardíaca, o coração demora mais tempo
              para contrair e consequentemente o íctus fica mais fraco).
           o Em casos de dilatação do coração pode-se aumentar o número de polpas e/ou
              desviar o íctus do local usual.

Obs1.: o exame do íctus nos dá idéia de alteração no tamanho e na mobilidade do VE
(aumento do VE:o íctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6º ou 7º
EICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o número de polpas
também pode aumentar)

Obs2.: modificações na estrutura do ventrículo direito não deslocam o íctus:

Aumento do VD  como é a camara mais anterior do coração um aumento deste ventrículo
pode causar:

                     em crianças: abaulamento da região esternal pois o esterno ainda não
                       está calcificado.
                     em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a
                       ÏMPULSÃO PARAESTERNAL ESQUERDA que é uma pulsação
                       sentida na mão (região tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena
                       pressão.
                     coração em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do
                       pulmão.

Obs3.: Mesmo na ausência de problemas cardíacos o íctus pode ser invisível ou impalpável.
Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/ou
caídas, íctus localizado posteriormente às costelas (impede que a impulsão se projete sobre a
pele), coração do lado contrário, líquido na cavidade pericárdica.

            o Manobra acessória: Decúbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a
               esquerda e ficar 45ºcom o leito, assim o íctus aproxima-se da parede torácica.
            o Frêmitos:percepção palpatória de um fenômeno a ser auscultado. Indica a
               presença de um sopro, geralmente, de grande intensidade. O frêmito
               acompanha as características do sopro: mesma intensidade, mesma região,
               mesmo ciclo cardíaco.
Ex.: atrito pericárdico apresenta frêmito em 23%dos casos.

Todo frêmito indica presença de sopro porém nem todo sopro indica frêmito.

             o   Com a palpação ainda é possível detectar alterações na altura da aorta:

       ascendente

       cajado (região da fúrcula esternal)
       descendente

As pulsações aórticas podem ser palpadas na região da fúrcula esternal e no epigástrio (pode
indicar coração aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatação da aorta,
mas não quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros, taquicárdicos e
ansiosos pode-se sentir a pulsação aórtica (AORTISMO) nestes mesmos locais.

3. AUSCULTA: É a parte do exame físico que mais fornece informações a respeito do
funcionamento do coração. Deve ser sempre acompanhada de palpação do pulso.

a) Seqüência adequada:

       observar ritmo e freqüência cardíaca
       identificar 1º bulha
       escutar sístole com atenção
       identificar 2º bulha e desdobramentos
       escutar diástole precoce e tardia
       procura outras bulhas e sopros



b)Focos de ausculta: projeção das bulhas na parede torácica, local de direcionamento do
sangue no fechamento de cada válvula.

Focos do ápice: ausculta-se melhor a 1ª bulha devido ao fechamento das válvulas Átrio-
ventriculares (mitral e tricúspide) com o paciente em decúbito dorsal ou de Pachon.

   foco Mitral: 5º EICE LHC

   foco Tricúspide: 5º EICE (junto à borda esternal)

Focos da base: ausculta-se melhor a 2ª bulha devido ao fechamento das válvulas semilunares
(aórtica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor o
desdobramento da segunda bulha.

   foco Aórtico: 2º EICD (junto à borda esternal)

   foco Pulmonar: 2º EICE (junto à borda esternal)

   foco Aórtico Acessório: 3ºEICE (para-esternal)
Obs.: Fenômenos de baixa freqüência (3ª e 4ª bulhas) são melhores auscultados nos focos do
ápice com a utilização da campânula.

1ªBulha: acompanha o pulso

2ªBulha: após o pulso

c) Ritmo:

Irregular => arritmias

Causas: problemas na formação do estímulo no nodo sinusal

     problemas na condução do estímulo

Exemplo 1: EXTRASSÍSTOLES:

    Sístole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassístole,
o pulso pode ou não ser palpável. Quando a extrassístole for muito precoce o ventrículo não
estará suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso (pressão), por isso não haverá pulso
(déficit de pulso), caso contrário haverá uma onda de pressão, porém mais fraca. Após a
extrassístole ocorre uma “pausa compensatória” sendo que a próxima sístole será mais forte
com bulha mais audível e pulso mais forte, isto por que haverá um maior enchimento
ventricular, pois o tempo para isso é maior... na ausculta haverá sístole antes do tempo. As
extrassístoles são melhores audíveis no FM, se houverem extrassístoles, a Fc deve ser
auscultada em, pelo menos um dos focos por minuto.

Exemplo 2: FIBRILAÇÃO ATRIAL (Delirium Cordis):

    É o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anárquico, é o que gera o estímulo mais estranho.
Há uma variação muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientes
idosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilação atrial, perde-se a regularidade nos
espaços entre as bulhas. É impossível saber o que é B1 e B2 e há um déficit na Fp de 10 ou
mais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formação do estímulo no Nó AS, isto pode
ocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenças no próprio nó, aumento do átrio. O estímulo
começa a ser gerado nas paredes do átrio e este começa a se contrair (tremular) com intensidade
que pode chegar até 400x/min. Nem sempre estes estímulos serão suficientes para gerar
contrações ventriculares devido ao retardamento fisiológico que ocorre no nó atrioventricular.
Quando eles são transmitidos nem sempre os ventrículos estão suficientemente cheios para
gerar uma onda de pulso.

Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATÓRIA ou FISIOLÓGICA:

    Não é patológica. Ocorre freqüentemente em crianças e adolescentes. A Fc varia de acordo
com o ciclo respiratório: durante a inspiração, há um aumento na Fc e durante a expiração há
uma diminuição na Fc. Isto devido à diferença de pressões que ocorre na caixa torácica. Para
verificar a presença deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza uma
apnéia, se o ritmo se normalizar a arritmia é respiratória (fisiológica).

d) Freqüência:
Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco.

        taquicardia: acima de 100bpm
        bradicardia: abaixo de 60bpm

Obs.: recém nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpm

e) Bulhas:

1ª Bulha: fechamento das válvulas A_V (a válvula mitral é melhor audível). Esta bulha é mais
bem auscultada com o paciente em decúbito dorsal nos focos do ápice e com a membrana do
estetoscópio. Determina o início da sístole.

2ªBulha: fechamento das válvulas semilunares (o fechamento da válvula pulmonar só é audível
no foco pulmonar; nos demais focos são audíveis os ruídos do componente aórtico). Ausculta-
se melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscópio.
Determina o fim da sístole.

3ª Bulha: aparece no 1/3 inicial da diástole. Neste período, devido ao enchimento rápido do
ventrículo suas paredes vibram (chegada muito rápida do sangue ou dificuldade do coração de
acomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. É mais próxima da 2ª Bulha mas com
uma freqüência mais baixa, ou seja, um som surdo. É mais bem auscultada com a campânula
nos focos do ápice (mitral e tricúspide) e com o paciente em decúbito de Pachon. Pode ser
totalmente normal em crianças devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue em sua
passagem pelo coração e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficiência cardíaca
e outras patologias que aumentem o débito cardíaco, como conseqüências da anemia.

4ª Bulha: ocorre no final da diástole. Corresponde a sístole atrial e é gerada pela vibração das
paredes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrículo.
A sístole atrial só pode ser responsável por até 30% da quantidade de sangue que chega no
ventrículo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) do
ventrículo, pode torná-lo rígido. Sendo assim, não é capaz de se dilatar para receber o sangue
extra que provém do atrio e produz a bulha. A presença da 4ª bulha sempre significa algum tipo
de patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrículos
(IAM, CI). A 4ª bulha é mais próxima da 1ª e também tem um som surdo. Não há B4 na
fibrilação atrial. É mais bem auscultada com a campânula, nos focos do ápice e com o paciente
em decúbito de Pachon.

Obs.: Ritmo de Galope: 3ª ou 4ª + taquicardia; o paciente está descompensado. Ocorre na IC.

   Ritmo em 3 tempos: 3ª e/ou 4ª bulha + freqüência normal.

Fonese das bulhas: Hiperfonéticas

             Normofonéticas

             Hipofonéticas

   1ª BULHA: sua fonese é resultado da textura das válvulas e da distância entre os folhetos
(quanto mais distante os folhetos, maior será o ruído produzido).
Hiperfonese:

     Taquicardia porque os folhetos estão mais afastados devido ao encurtamento do ciclo
       cardíaco (a válvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de
       enchimento da diástole).
     Estenose: estreitamento da válvula, doença de caráter progressivo.

Hipofonese:

     Estenose mitral: a válvula torna-se tão calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de
       perder sua mobilidade.
     Insuficiência mitral: não ocorre uma aproximação adequada dos folhetos valvulares, o
       que leva a uma diminuição da fonese. Devido a várias etiologias, inclusive febre
       reumática.
     Fatores extracardíacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas,
       massa muscular aumentada, derrame pericárdico.



    2ª BULHA : corresponde ao fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. O componente
pulmonar só é audível no foco pulmonar, enquanto o componente aórtico de B2 é auscultado no
restante dos focos. Os folhetos valvulares aórtico e pulmonares se fecham devido à pressão
dentro dos troncos arteriais. Se esta pressão aumentar, aumenta a fonese da bulha.

Hiperfonese:

     HAS: devido ao aumento da pressão dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma
       pressão maior para fechar as válvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente
       no foco aórtico).
     Estenose aórtica leve: devido à alteração da textura das válvulas.

Hipofonese:

       Estenose aórtica severa: não há aproximação adequada dos folhetos aórticos.
       Insuficiência aórtica

Desdobramentos da 2ª Bulha:

       Fisiológico: a sístole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a válvula aórtica
         se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um ruído único. Só é auscultado no foco
         pulmonar. O desdobramento fisiológico ocorre em crianças e jovens.

                       Na inspiração: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para
                         realizar sua siístole, levando a um maior distanciamento do fechamento
                         da válvula aórtica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um
                         ruído.

B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp
   Na expiração: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sístole deste seja mais
          demorada, aproximando, assim o fechamento da válvula aórtica da pulmonar.



B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp

    Para verificar se o desdobramento é fisiológico pede-se ao paciente que faça uma respiração
lenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expiração e permanecer durante a
inspiração diz-se que é fisiológico.

PATOLÓGICOS:

      Paradoxal ou inverso: Este desdobramento é auscultado durante a expiração e não na
        inspiração. A sístole do VE é muito mais demorada que a do VD, assim, a válvula
        aórtica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe
        de Hiss. HAS severa e estenose aórtica severa.
      Fixo: Este desdobramento aparece sempre não importando a fase do ciclo respiratório.
        Ex.: Comunicação interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o
        sangue no AE que por sua maior pressão desloca o sangue para o AD. Assim, como o
        VD está com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois.



f) Sopros: são ruídos diferentes produzidos pela passagem do sangue através das válvulas ou
cavidades. O movimento do sangue perde sua característica laminar e torna-se turbilhonado.

        Causas:
        Estenose das válvulas
        aneurisma
        inversão de fluxo (regurgitamento por insuficiência)
        comunicação entre uma cavidade e outra
        fístula arterio-venosa (ex.: pacientes em diálise)



              o   Características:

        Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que
          algumas patologias são características de determinados locais.

        Fase do ciclo: sistólico

            diástólico

            sisto-diastólico

-   Ocorrem entre as bulhas podendo abafá-las.
- Irradiação: outro local onde o sopro é audível, segue o caminho que o sangue está seguindo
naquela situação.

-   Intensidade: importância relativa

Varia de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade

           2+ : escutado logo após colocar o estetoscópio no precórdio

           3+ : maior que o 2º mas sem frêmito

           4+, 5+, 6+ : é obrigatória a palpação de frêmito

           6+ : é muito forte, audível até sem estetoscópio em algumas situações.

            o   Manobra especial: objetivo é modificar a hemodinâmica do paciente para
                 acentuar a intensidade do sopro.

    Modificar posição do paciente

    Ouvir na inspiração

    Manobra de Valsalva

    Elevação dos membros inferiores para aumentar o débito cardíaco

    Aumentar a pressão arterial do paciente, acentuando a insuficiência aórtica.

SOPROS SISTÓLICOS COMUNS:

ESTENOSE AÓRTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2º EICD, irradia-se para
pescoço e fúrcula, é em crescendo e decrescendo, paciente sentado.

INSUFICIÊNCIA MITRAL: regurgitação de sangue para átrio esquerdo, auscultado em 5º
EICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e tórax posterior, é holosistólico.

SOPROS DIASTÓLICOS COMUNS:

ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumática,
abertura insuficiente da válvula), não tem irradiação, é mais bem auscultado com a câmpanula e
com o paciente em decúbito de Pachon.

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: regurgitação de sangue da aorta para VE, auscultado em 2º
EICD, irradia-se para o ápice, em decrescendo, paciente com pulsos periféricos bem palpáveis,
ictus desviado para baixo e lateralmente.

                             EXAME FÍSICO DO ABDOME

1.INSPEÇÃO:
o   Pele, erupções, lesões
              o   Localização do umbigo
              o   Contorno abdominal
              o   Peristalse
              o   Pulsações



2.AUSCULTA:

        Avaliar motilidade intestinal pela presença de Ruídos Hidraéreos
        Pesquisar sopros em aorta abdominal, artérias renais, ilíacas, femorais se suspeita de
          HAS ou insuficiência renal, insuficiência arterial em membros inferiores.



3.PERCUSSÃO:

      Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas
      Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal média 4-
        8cm.
      Verificar espaço de Traube: percutir em linhas axilar anterior e média em espaços
        intercostais 9,10,11.
      Pesquisa de ascite: macicez móvel.




4. PALPAÇÃO:

Palpação superficial: útil para descontrair o paciente e já verificar alguns pontos dolorosos.

Palpação profunda:

   Delimitar massas abdominais

   Palpação de fígado: mão em garra.

   Palpação de baço: decúbito de Schüster.

   Palpação de rins: duas mãos em prensa, Manobra de Giordano.

   Teste da onda líquida em ascite.

   Pesquisa de irritação peritoneal: Blumberg e Rovsing

   Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy


    SEMIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIO E SÍNDROMES URINÁRIAS
APARELHO URINÁRIO:

Funções do aparelho urinário:

        Depuração: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A
          depuração é feita basicamente pelos glomérulos.
        Retenção de macromoléculas (grandes proteínas e células)
        Equilíbrio hidroeletrolítico
        Equilíbrio ácido-básico: excreção dos ácidos não voláteis (voláteis excretados pelos
          pulmões)
        Manutenção da osmolaridade
        Produção de hormônios (renina, eritropoetina, calcitriol –D3).

Vias urinárias: ureteres, bexiga, uretra (condução da urina).

   Para que haja insuficiência renal é necessário que os dois rins estejam doentes.

   Como o glomérulo retém células e proteínas, em condições normais estes elementos não
aparecem na urina.

SEMIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIO

Avaliação clínica da Função Renal.

Dados Subjetivos: Anamnese.

      Alterações do volume urinário: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de água por
        dia, perde aproximadamente 1L pela transpiração, respiração e o restante é eliminado
        pela urina. A capacidade máxima de concentração do rim é de 1300 mOsm/L e uma
        pessoa produz em condições normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume
        mínimo de urina diário é de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substâncias a
        serem eliminadas. Volume urinário de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina.
      Poliúria: quando são eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiológica por
        ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarrão, chá. Esta urina é de
        densidade baixa (bastante diluída), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em
        muita água. A poliúria de densidade alta ocorre em diabéticos porque o açúcar
        aumenta a densidade, assim como a proteinúria de cadeia leve (Bensen Jones).
        Situação com poliúria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde há falta de
        ADH (principal responsável pela quantidade de água excretada). No DI ocorre muita
        perda de água. A poliúria tem importância somente quando associada à história e ao
        exame físico.
      Oligúria: quando são eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que é a máxima
        capacidade de concentração da urina). Tem causas pré-renais (IC esquerda), renais e
        pós-renais (obstrutiva). A oligúria significa insuficiência renal quando associada à
        dosagem de uréia e creatinina. Em determinadas situações o organismo faz oligúria
        para economizar água: vômitos, diarréia, hemorragias. A densidade de uma oligúria
        pré-renal é alta porque o rim filtra normalmente, mas há retenção de água, as
        concentrações de uréia e creatinina aumentam. Na insuficiência renal a densidade é
        baixa (↓ filtração).
A concentração normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.

       Anúria: eliminação de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas
         obstrutivos. A necrose generalizada do parênquima renal pode causar anúria, mas é
         uma situação rara. Causas mais comuns: cálculo renal unilateral ou bilateral,
         problemas prostáticos, infiltração neoplásica do ureter, cálculos biliares obstruindo
         artérias renais, insuficiência renal aguda.



     Alterações no ritmo nictemérico: O normal é urinar mais durante o dia que durante a
       noite, pois a produção de ADH está relacionada à posição ortostática.
     Nictúria: é a inversão do ritmo urinário. A pessoa urina mais durante a noite (em
       decúbito) que durante o dia (em pé). Provável doença renal. É o primeiro sintoma do
       doente renal crônico. Em rim normal a produção de antidiurético é maior a noite,
       quando paciente dorme.
     Noctúria: o paciente urina várias vezes durante a noite, mas não há inversão do ritmo.
       Ocorre, por exemplo, quando há reabsorção de edema.



       Alterações da micção:

            o   Polaciúria: aumento do n° de micções com manutenção do volume urinário
                 durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infecções,
                 quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da micção. Quando
                 há problema prostático (obstrução baixa, por ex) também ocorre devido à urina
                 residual, pois a pessoa não consegue esvaziar toda a urina que há na bexiga.
            o   Disúria: é a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer força para iniciar
                 o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre após blenorragia
                 (gonorréia), por hiperplasia prostática.
            o   Ardência: a dor em ardência para urinar ocorre em processos irritativos. Dor
                 referida à cistite.
            o   Urgência: é uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia
                 prostática e em processos inflamatórios.
            o   Incontinência: é a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por
                 exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente
                 prostático em que há estenose severa do ureter a bexiga fica cheia
                 permanentemente até que perde sua capacidade elástica e passa a funcionar
                 como via urinária simplesmente, então o paciente passa a urinar em pingos. A
                 incontinência ocorre também em multíparas e bexiga neurogênica.
            o   Jato fraco: jato que “molha os sapatos”. Decorre de estreitamento da uretra.
                 Uma das causas é o estreitamento da próstata.
            o   Micção em 2 tempos: um cálculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande
                 esforço da bexiga quando há estenose uretral que promove a formação de
                 divertículo. Cálculo na bexiga: tranca a saída, pessoa caminha... Cálculo se
                 move... Libera saída.
            o   Retenção Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distensão
                 abdominal e dor, crônica: sem consciência da distensão abdominal e sem dor,
                 obstrução prostática, bexiga neurogênica.
   Alterações no aspecto da urina:

              o   Hematúria: 10 ou mais hemácias por campo (400X). Urina de cor avermelhada,
                   varia desde o amarelo escuro até o marrom. Pode ser macro ou microscópica.
                   Na história é importante investigar a ingesta de beterraba, afecções
                   ginecológicas, uso do medicamento piridium. Causas: infecções, tumores,
                   nefrites. A quantidade de sangue na urina não tem importância significativa, o
                   que realmente interessa é a presença de sangue.

        Macroscópica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa

        Macroscópica final: jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa

        Macroscópica total: sempre com sangue, podendo conter hemácias deformadas
(significa que passaram pelos túbulos). Origem alta.

              o Proteinúria: o paciente nefrótico perde muita albumina, e se sua urina for
                 agitada será bastante espumosa, podendo ficar turva.
              o Infecções: quando há infecção a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter
                 linfa (quilúria), fiapos de pus e sedimentos.


        Historia pregressa

              o   HAS: é importante descobrir se a HAS é primária ou secundária. As doenças
                   renais comumente são causa de hipertensão, especialmente em pessoas jovens
                   ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de
                   artéria renal eleva a PA através do mecanismo renina-angiotensina a fim de
                   manter a sua perfusão.
              o   Diabete melito
              o   Colagenoses
              o   Hipercalcemias
              o   Hiperurecemias
              o   Infecções


        Historia familiar

              o   Síndrome de Aport
              o   Rim esponja medular
              o   Rins Policisticos


        Dor

              o Lombar: processos inflamatórios, obstrução urinária, dor profunda, intensidade
                 variável, fixa, persistente
              o Cólica Renal
o Vesical: origem na bexiga, supra púbica, sensação de queimação.
             o Estrangúria: Micção lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trígono e
                colon vesical)
             o Perineal: referida no sacro e reto (infecção aguda da próstata).

Obs.: a dor lombar baixa não tem origem renal. A dor renal é subcostal, em hemicinturão, em
peso, decorrente da distensão da cápsula. A dor do cálculo ureteral irradia-se pelo trajeto do
ureter. Em cálculo alto (ureter médio) a dor é referida em hemicinturão e quando o cálculo está
baixo a dor é referida na pele do testículo e na bexiga quando muitíssimo baixo. A dor renal e a
ureteral não têm posição de alívio. A cólica renal geralmente decorre de cálculos retidos no
ureter, mas pode ser por coágulo, por uma papila necrosada em diabéticos ou por outra causa.

Dados Objetivos:

        Hálito
        Pele
        Unhas
        Pressão arterial
        Fundo de olho
        Aparelho cardiopulmonar
        Exame dos rins



SÍNDROMES URINÁRIAS:

Apresentação clínica das doenças renais:

      Assintomática: o paciente não tem sintomas e através do exame físico (edema, por
        exemplo) e laboratorial (proteinúria, por exemplo) são detectadas alterações.
      História familiar: o paciente vai à consulta devido a familiares apresentarem cálculos,
        fazerem diálise, etc.
      Sinais e sintomas: que indicam diretamente doenças renais (polaciúria, nictúria,
        oligúria, anúria). Os mais comuns são dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia.

Obs.: Sintomas digestivos: a cólica renal costuma estar freqüentemente associada a náuseas e
vômitos.

Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alterações podem trazer grandes
conseqüências como alteração da osmolaridade sanguínea. O edema matinal de face é
característico da doença renal.

Anemia: a insuficiência renal crônica (IRC) causa anemia em virtude da deficiência de
produção de eritropoetina.

      Síndrome Nefrótica: escapa proteína da membrana glomerular, deficiência de
        filtração.
      Proteinúria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, proteínas grandes. A eliminação normal
        é de até 150 mg/ dia de proteínas. Causando urina espumosa.
      Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas.
 Edema: geralmente é a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado (anasarca),
        ganha peso.
      Dislipidemias
      Causas: idiopática e associadas (diabetes).
      Cilindros Granulosos e Gordurosos.

        Síndrome Nefrítica: inflamação com proliferação epitelial ocasionando obstrução dos
          capilares de filtração.

        Oligúria
        Hematúria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematúria dismórfica
          (Cilindros hemáticos).
        Edema discreto (compartimento intravascular)
        Hipertensão arterial (de volume dependente... aumento)
        Causas: lúpus, doença da garganta que ataca os rins.
        A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatório. É
          comum durante a idade escolar, especialmente em meninos.



              o  Infecção Urinária Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, próstata. Muito comum
                   em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata.
        polaciúria
        Ardência (disúria)
        Urgência e incontinência
        Hematúria final ou inicial
        Normalmente não há febre
        Diagnóstico por QUE: aparecem leucócitos, bacteriúria, hematúria não dismórfica.
          Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando há presença de
          nitritos na urina há infecção.



        Infecção Urinária Alta (pielonefrite, nefritíte túbulo intrsticial bacteriana): É uma
          infecção bacteriana, ocorrendo ou não cistite prévia. A via de chegada das bactérias é
          ascendente pelo trato urinário. Raramente ocorre por via hematogênica. As bactérias
          contaminantes são Gram – que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque
          anafilático e até morte.
        Dor lombar (geralmente unilateral)
        Febre com calafrios
        Sinal de Giordano (dor quando se bate nas costas ao nível dos rins).
        EQU + hemograma (apresentará leucocitose)

Antes do início do tratamento é importante colher urina e fazer EQU e antibiograma
(urocultura). Caso após 18 h o paciente não tenha respondido ao tratamento, deve-se conferir
no antibiograma se o germe não é resistente ao antibiótico proposto. Caso não seja resistente, o
paciente está obstruído, e este é um sinal de urgência que pode levar a nefrectomia.

Em mulheres grávidas, como a bexiga está comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefrite
pode ocorrer com maior facilidade.
   Obstrução Urinária Baixa (prostatismo): A obstrução ocorre na uretra, causando
          crises de oligúria. A causa mais comum em homens é o aumento da próstata. Estenose
          da uretra.
        Disúria inicial (dificuldade para iniciar o jato)
        Jato fraco e fino
        polaciúria
        Sensação de urina residual
        Bexigoma: globo vesical palpável
        Incontinência Paradoxal: bexiga está cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando
          hipertensão retrógada no rim.
        Exame físico: abdome maciço, concavidade voltada para baixo, dor.
        A obstrução crônica não apresenta dor.

        Obstrução Urinária Alta (litíase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas
          são cálculos, pedaços de tumor. Se a obstrução for em apenas um rim, a função renal
          será normal.
        Dor lombar
        SEM FEBRE
        Náuseas e vômitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatação dos túbulos coletores.
        Hematúria (quando ocorre traumatismo pelo cálculo)
        Sinal de Giordano (cápsula distendida)
        Dor em peso, sem posição de alívio.
        Causas: cálculos, pedaços de tumor. Locais mais comuns: junção pielouretral,
          cruzamento dos vasos ilíacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal).
        Pode ocorrer infecção associada, se houver febre é uma urgência, devendo o paciente
          ficar em observação.



        Síndrome Urêmica:

   Ocorre na insuficiência renal aguda avançada ou insuficiência renal crônica,
necessariamente bilateral. A síndrome decorre de níveis elevados de uréia e creatinina.

Sintomas mais agudos:

      Digestivos: anorexia, náuseas e vômitos
      Hidro-eletrolíticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metabólica,
        hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema.
      Cardiovasculares: HAS, pericardite.
      Neurológicos: encefalopatia, coma, neuropatia periférica.

Demais sintomas:

        Musculoesqueléticos: fraqueza, osteodistrofia renal
        Hematológicos: anemia, disfunção plaquetária
        Endócrinos: resistência à insulina, dislipidemias, disfunção sexual.

Os pacientes crônicos com síndrome urêmica apresentam cor amarelo-terrosa, hálito urêmico,
edema, facilidade de sangramento na pele, respiração Kusmaull.
O paciente tem nictúria, os rins estão bilateralmente contraídos e vem a falecer em decorrência
da hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose.

        Insuficiência Renal: A causa mais comum é a necrose tubular aguda, a descamação
          obstrui os túbulos. Ocorre problema de filtração glomerular e retenção das escórias.

   É importante dosar a uréia e a creatinina, pois se estas estiverem estáveis apesar da oligúria
não há insuficiência renal. A uréia e a creatinina são marcadores da função renal porque
possuem níveis estáveis e têm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismo
dos músculos, dependendo, portanto da massa muscular.


Insuficiência Renal Aguda:

É a redução da função renal em curto espaço de tempo, possivelmente reversível. Na maioria
dos casos a função renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situação
clínica desencadeadora de IRA, como desidratação, uso de medicações nefrotóxicas,
insuficiência cardíaca grave, estados de insuficiência circulatória. Em 50% dos casos ocorre
oligúria ou anúria.

Insuficiência Renal Crônica: É a redução da função renal que ocorre de caráter lento,
progressivo e irreversível. A suspeita diagnóstica faz-se com a presença de anemia; sinais
e sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfunção tubular como nictúria,
poliúria; presença de edema; HAS; alterações menstruais; sendo confirmada a presença
de rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parênquima renal à ultra
sonografia.




                             SÍNDROMES NEUROLÓGICAS:

      Lesões Isquêmicas: mais comumente acontecem no córtex cerebral. Resultando
        geralmente em:
      Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou
        face dependendo da área atingida pela isquemia de determinada artéria).

Artéria Cerebral Média isquemiada: déficit motor contra lateral braquiofacial.

Artéria Anterior isquemiada: déficit motor contralateral crural.

                        Lesões Hemorrágicas: mais comumente acontecem na cápsula interna.
                          Resultando geralmente em:

        Hemiplegia: contralateral maciça: acometimento da moricidade de igual forma em
          braço e perna devido ao tamanho diminuto da porção posterior da cápsula interna
          (condensação do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nível da
          consciência.
 Lesão hemorrágica no tronco cerebral (porção ventral da ponte): tetralgia, com alguma
      alteração do nível de consciência devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente.
    Lesão na medula preserva o nível de consciência.




                      Exame Neurológico:

      Nível de Consciência:
      Padrão Respiratório: Hiperventilação neurogênica central: lesão pontina
      Pupila: Puntiforme: ponte lesionada

          Diencefálica: lesão na cápsula

      Postura (resposta motora): Tetraplégicos

                  Descerebração: extensão máxima de MI e rotação interna dos MS.

      Movimentos Oculares



                      Hematomas Epidurais:

    Geralmente por rompimento de Artéria Meníngea Média, por fratura óssea.
    SRAA comprometido; decréscimo no nível de consciência lento.
    Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1ºsinal pois fibras periféricas-
      parassimpáticas), estrabismo divergente.
    Déficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas.
    Pode ocorrer lesão isquêmica secundária por compressão.




                      Sinais Meníngeos: Dois movimentos podem ser utilizados para a
                        verificação do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extensão
                        do joelho, paciente em decúbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril,
                        com o joelho em 90º tenta estender a perna, caso não consiga
                        provavelmente existe um comprometimento meningeo.



                                EXAME NEUROLOGICO

1. FUNÇÕES SUPERIORES:

      Avaliação do Estado Mental (Nível de consciência):

       Alerta: lúcido, orientado, coerente, ou não.

       Letárgico: sonolento
Obnubilado: respondendo somente a estímulos mecânicos.

         Torporoso: respondendo somente a estímulos dolorosos.

         Comatoso: não responde a estímulos.

Graduação de Glasgow: nº3 = coma (sem resposta ocular, sem respota motora e sem respota
falada).

              nº15 = normal.

        Avaliação de habilidades complexas:
        Afasia  dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita

de expressão: o paciente não consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade
para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever.

de compreensão: ordem simples é a maneira mais fácil de testá-la. Ex: colocar mão esquerda na
orelha direita; ordem complexa, cortar papel em três pedaços diferentes e dar uma ordem para
cada pedaço.

        Acalculia  cálculo simples, levar em conta o grau de instrução.
        Apraxia  dificuldade de executar determinados gestos motores voluntários. Apraxia
          construtiva em lesão parietal direita. A apraxia pesquisada em primeiro lugar na
          anamnese, paciente relata dificuldade de executar inclusive rotinas diárias, pedir ao
          paciente dobrar o papel e colocar no envelope.

Construtiva (lesão parietal direita): desenha tudo errado.

        Agnosia  dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons.

Agnosia para rosto: não reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela
voz ou pode reconhecer pelo olhar.

Agnosia para corpo: não reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se assustar ao
olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa.

Agnosia para espaço: se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela
esquerda para se conseguir obter informações.

Estereoagnosia: capacidade de identificar um objeto por palpação.

Grafestesia: identificar números desenhados na mão.

Mini teste Mental (Folstein e cols. 1975)

nOrientação           (10 pontos)

nAprendizagem          (3 pontos)
nAtenção e cálculo (5 pontos)

nMemória            (3 pontos)

nLinguagem           (9 pontos)




MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL

(Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975


5 pontos

ATENÇÃO E CÁLCULO

Diminuir 7 de 100 sucessivamente até 5 respostas (1 ponto cada resposta correta)

93______86______79______

3 pontos

MEMÓRIA IMEDIATA: Nomeie as 3palavras: Chave, limão, balão, peça para o paciente
repetir em seguida.(1ponto para cada acerto).

5 pontos

ORIENTAÇÃO ESPACIAL: Qual o lugar em que estamos? (Estado, País,Cidade, hospital,
andar – piso) (1 ponto cada resposta correta)

Pontuação Máxima:5

ORIENTAÇÃO TEMPORAL: Qual o dia da semana, dia do mês, o mês, o ano e a estação
em que estamos ? (1 ponto cada resposta correta)
1 ponto

Escrever uma frase

2 pontos

1 ponto

2 pontos

LINGUAGEM: Peça para o paciente nomear 2 objetos (Lápis e relógio)

Repetir a série: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ou “MAS, PORÉM, TODAVIA,
CONTUDO”

Seguir o comando de 3 estádios: “PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO
CHÃO”

Leia e execute a ordem: “FECHE OS OLHOS”

3 pontos

MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO: Repetir os três objetos citados anteriormente




2. PARES CRANIANOS: Núcleos dos pares cranianos no tronco cerebral

           o   Nervo Olfatório I – Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa
                pituitária, para verificação de sua função oferece ao paciente substâncias com
                os odores conhecidos, café, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos
                fechados. Paciente com distúrbio do comportamento sugere lesão do 1° nervo,
                lobo frontal. Distúrbio olfatório e paladar junto (lesão em traumatismo). Cuidar
                obstruções nas narinas.
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  • 1. SEMIOLOGIA MÉDICA ANAMNESE ana = através mnese = memória Roteiro da anamnese: 1. Dados de identificação 2. Queixa principal (QP) 3. História da Doença Atual (HDA) 4. Revisão de aparelhos e sistemas 5. Antecedentes: pessoais e familiares 6. Perfil Psicossocial Coleta dos dados do paciente 1. História (anamnese) 2. Exame físico 3. Exames Complementares  Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenças.  Semiotécnica: dedica-se ao exame físico sinal-sintoma e síndrome.  Sinal: manifestações explícitas, objetivas, visíveis. Melhor avaliado pelo exame físico, geralmente detectado pelo médico ou familiar. Ex.: febre, icterícia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.  Sintoma: manifestações subjetivas, são avaliadas pela anamnese (difícil de avaliar), o paciente refere sentir, de difícil mensuração. Ex.: dor, dispnéia ANAMNESE  Espontânea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta  Dirigida: o médico faz mais perguntas.  Nunca fazer perguntas que não sejam neutras. Ex.: Tem dor de cabeça? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede? Tem muita fome?
  • 2. 1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA CONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente Obs: não significa que a QP seja o principal problema do paciente. Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabeça. 2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Análise de um sintoma (queixa). Exemplo: dor  Tipo e/ou caráter  Localização  Intensidade  Duração e periodicidade – determinar o período de dor e quanto tempo dura. Também ver evolução!  Fatores que provocam ou pioram  Fatores que aliviam ou curam  Sintomas associados (acompanhantes)  Irradiação  Relação com funções orgânicas (dor no tórax: respiração, dor cervical: movimento do pescoço) Ex.: dor de barriga  Localização: epigátrica ou hipocôndrio direito ou esquerdo ou mesogástrio ou fossa ilíaca.  Tipo de dor: epigástrio em ardência (sugere gastrite, úlcera).  Fatores que provocam: chimarrão, café preto.  Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite. Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a história; após a descrição dele, começa-se o trabalho dirigido para tornar a informação mais clara. Obs.: deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos) Obs.: SIC usado em dúvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido. ATENÇÃO!! Doença Crônica: a HDA deve apresentar uma boa evolução porque os sintomas vão aparecendo ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando. Exemplo 1: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): 1º HAS, cefaléia, zunido nos ouvidos, cansaço que diminui em decúbito.
  • 3. 2º dispnéia (inicialmente fraca) 3º edema (comprometimento da circulação sistêmica e MI, ascite, turgência jugular) Exemplo 2: DBPOC- apresenta história evolutiva longa Exemplo 3: DISPEPSIA – eructação, Empachamento pós-prandial, Distensão abdominal, Flatulência. Doença aguda: HDA detalhada Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evolução rápida 3. REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que não foram ditos na HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas (secundários) que o paciente apresente. Ex.: paciente internado por pneumonia e que também apresente constipação. 3.1Sinais e Sintomas Gerais  Febre  Astenia  Anorexia  Emagrecimento  Edema 2. Aparelho Cardiocirculatório  Precordialgia (dor no pulso)  PA (hiper ou hipo)  Palpitações  Dispnéia  Cianose  Edema  Varizes  Claudicação Intermitente 3. Aparelho Respiratório  Dispnéia  Tosse (seca ou produtiva)  Expectoração  Hemoptise
  • 4. Epistaxe  Vômica  Dor ventilatório-dependente  Corisa 4. Aparelho gástrico  Disfagia  Odinofagia  Pirose  Azia  Empachamento pós-prandial  Hematêmese  Enterorragia  Vômitos  Hábito intestinal (cor, dor, diarréia, constipação)  Hábito alimentar  Tenesmo (desconforto após a evacuação com sensação de estar sempre com vontade de evacuar)  Regurgitação  Flatulência ou meteorismo 5. Aparelho gênito-urinário  Disúria (dor ou ardência)  Polaciúria (maior número de micções)  Poliúria (mais de 2000 ml)  Oligúria (menos de 400 ml)  Anúria (menos de 100ml)  Hematúria (cor de coca-cola)  Incontinência  Urgência  Jato urinário (força e calibre)  Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesáreas), corrimento, DSTs, prurido, frigidez  Homens: impotência, DST, prurido. Obs.: pielonefrite → infecção urinária alta Pneumatúria → urina com ar Fecalúria → fezes na urina Nictúria → urinar mais a noite que de dia.
  • 5. 6. Sistema Nervoso  Cefaléia  Vertigens  Tonturas  Convulsões  Paresias (déficit motor)  Parestesias (distúrbios da sensibilidade)  Formigamento Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e alcoolismo devido a neuropatias (nervos periféricos). 7. Sistema Endócrino  Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliúria e polifagia.  Sintomas relacionados à tireóide:  Hipertireoidismo: emagrecimento, tensão, insônia, diarréia, intolerância ao calor, polifagia, cãibras, agitação.  Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerância ao frio, constipação. 8. Sistema hematocitopoiético  Anemia (palidez, astenia)  Linfonodomegalias (ínguas)  Transfusões  Hemorragias 9. Aparelho locomotor:  Dor articular (artralgias)  Dor na movimentação das articulações  Rigidez  Sinais flogísticos (inflamações → dor, calor, rubor, tumor) 10. Pele e anexos  Parasitoses  Manchas (hipo/ hipercrômicas)
  • 6. Prurido  Pêlos  Unhas 11. Órgãos dos sentidos  Visão  Audição  Tato  Olfato  Paladar 4. ANTECEDENTES: 4.1 Pessoais mórbidos/história patológica pregressa: problemas de saúde que o paciente já teve e não apresenta mais.  Cirurgias  Fraturas  Pneumonia  Febre reumática  Tuberculose o Familiares: doenças que os familiares possuem de origem genética ou congênita. o Doenças pré-existentes: que ainda convivem com o paciente. o Perfil psicossocial  Condições sócio-econômicas  Perfil psíquico (emocionais)  Relação com a família e com o trabalho
  • 7. EXAME FÍSICO BÁSICO 1. Conceito: conjunto de técnicas básicas que visam buscar sinais que possam designar determinada síndrome. 2. Instrumentos: esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita métrica, oto- oftalmoscópio, martelo neurológico, abaixador de língua, lanterna, 3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame físico com o paciente sentado e posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente silencioso, médico em posição confortável. 4. Métodos utilizados: inspeção (visão) Palpação (tato) Percussão (audição) Ausculta SINAIS VITAIS : São sinais de importância cujos distúrbios podem significar perda da homeostase no organismo do paciente. São colocados no início do exame físico porque dão uma visão geral do estado do paciente:  Peso/ altura  Freqüência cardíaca/ de pulso  Freqüência respiratória  Temperatura  PA 1. PRESSÃO ARTERIAL ou TENSÃO ARTERIAL (PA/ TA) É aferida pelo esfigmo e pode sofre variações devido a fatores como, por exemplo, diâmetro do braço que altera o valor real da mesma. Fatores participantes da PA:  Débito Cardíaco=Volemia (sangue lançado na corrente circulatória a cada minuto): determina a pressão total (aumento do DC = aumento PA)  Resistência Arterial Periférica (está sob controle do SNC simpático): determina a pressão diastólica (aumento RAP = aumento PA D). Obs.: hipertensão arterial está relacionada com a P AD.  Elasticidade dos vasos: determina a pressão sistólica (enrijecimento da parede dos vasos aumenta a PAS).  Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade dá aumento na PAS e na PAD. Exemplo: poliglobulia: aumento do número de hemácias cuja etiologia é diversificada podendo ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruição do parênquima pulmonar, freqüente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipóxia do mesmo. Esta hipóxia é um
  • 8. estímulo para a produção de glóbulos vermelhos, assim ocorre aumento no número de hemácias para suprir a falta de ar.). Valores normais da PA : faixa de normalidade P. Sistólica→ Máxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139) P. Diastólica→ Mínima Normal (<85) Normal Alta (85-89) Classificação de Hipertensão: P. Sistólica: até 120 normal; entre 121 e 139 pré-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de 160 HAS II. P. Diastólica: até 80 normal; entre 81 e 89 pré-hipertenso; entre 90 e 99 HAS I; acima de 100 HAS II. Obs.: A Pa distólica elevada é a que mais dano causa porque os vasos ficam mais tempo sofrendo a agressão de aumento de pressão. Semiotécnica : utiliza-se o método combinado para evitar hiato auscultatório, ou seja, infla-se sempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso. Sons de Koroktkoff: → Fase I: Sons surdos → Fase II: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatório e não se ouviriam os sons, comum em hipertensos). → Fase III: Sons Claros e altos → Fase IV: Sons abafados → Fase V: Silêncio 2. FREQÜÊNCIA CARDÍACA (FC)  FAIXA NORMAL: 60 – 100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia) Extrassístoles: tem batimento, não tem onda ou pulso. Fibrilação Atrial: déficit de pulso, batimentos de difícil contagem.  FREQÜÊNCIA DE PULSO: é uma correspondência da FC porque a onda de pulso é transmitida a cada sístole. 3. FREQÚÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)
  • 9. FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI). Quando alterada nem sempre significa alteração na função pulmonar. Pode ser patologia em outro sistema que se manifeste através da FR. Ex.: acidose metabólica: ocorre aumento da Fr e do rítmo respiratório.  RITMO CANTANI: Taquipnéia + aumento da amplitude respiratória (respiração profunda e rápida).  RITMO DE KUSSMAUL: parte avançada da acidose metabólica (apnéia em inspiração e expiração).  RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratório), ocorre com aumentos sucessivos de amplitude e períodos de apnéia (taquipnéia intercalada com apnéia). 4. TEMPERATURA (Tº) → Tº axilar: 35,5º - 37º → Tº bucal: 36º - 37,4º → Tº retal: 36º - 37,5º A medição da temperatura retal é mais utilizada em processos abdominais ou pélvicos. Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferença entre as duas for maior que 1ºC é indicativo de infecção abdominal ou pélvica. OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infecção bacteriana. Calafrios  pielonefrite, pneumonia, abscessos Febre Séptica  picos de febre alta Tuberculose  febre vespertina, produz sudorese noturna. ECTOSCOPIA Definição: Primeira impressão que dá a idéia geral do paciente. ECTOS = por fora COPIA = ver 1. PESO E ALTURA Cálculo do Peso : massa corporal IMC = P A2
  • 10. Até 20 = magro Entre 20 e 25 = normal Entre 25 e 35 = sobrepeso Acima de 35 = obeso 2. ALTURA: depende de vários fatores  Acima de 2m = gigantismo  Abaixo de 1,50 = nanismo  Comprimento cabeça-púbis = comprimento púbis-pés : normal. Em relação ao ângulo de Charpy (intersecção do bordo costal com o apêndice xifóide) Biótipos: Normolíneo : ângulo = 90º = vísceras bem distribuídas Longilíneo: ângulo < 90º = distribuição vertical de músculos e vísceras Brevilíneo: ângulo > 90º = distribuição horizontalizada. 3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no início quanto no final.  Bom = paciente com doenças agudas  Regular = pacientes cr6onicos  Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente. 4. CONSCIÊNCIA : é avaliada através de exame neurológico.  LUCIDEZ = o paciente está bem informado no tempo e no espaço sabendo dar as informações  CONFUSÃO MENTAL = paciente nervoso, agitado, não informa direito, se contradizendo, não se lembra dos fatos.  OBNUBILAÇÃO = paciente obnubilado é aquele “devagar”, lento, parecendo estar meio abobado. Pode estar em pré-coma  COMA = varia de grau leve até um grau avançado  Grau leve = auto-obnubilação  Grau avançado = paciente não consegue nem respirar, precisa de auxílio de aparelhos, não recebe ordens, não responde a estímulos, perde a capacidade de deglutição. 5.FÁCIES: é o conjunto dos traços anatômicos com a expressão fisionômica.  Normal ou Cosmopolita
  • 11. Atípica: própria de cada doença  Hipocrática: doente crônico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos, parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho.  Renal: edema periorbital com palidez cutânea  Mongólica: prega epicântica, implantação baixa das orelhas.  Acromegalia: aumento da mandíbula, das extremidades.  Cushingóide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticóides ou tumor que leva a produção excessiva de hormônio. Características: acne, aumento de pêlos, estrias abdominais, distribuição centrípeta de gordura, giba.  Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro.  Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltração de tecido palpebral, madarose (sem terço exterior da sobrancelha), feições grosseiras, lábios e língua grossos.  Paralisia central e periférica  Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de máscara, sem mudança de expressão.  Esclevitérmica 6.HÁLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:  CETÔNICO: cheiro de acetona, maçã ex.: coma ceto-acidótico  URÊMICO: cheiro de urina  FACTOS HEPÁTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doença hepática.  ALCOÓLICO 7.ATITUDES a. NO LEITO: PASSIVA: paciente não se movimenta, permanecendo na posição que for deixado. Ex.: coma, problemas neurológicos, AVC. ATIVA  Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posição que desejar.  Eletiva = para alívio dos sintomas. Ortopnéica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado à cama. Ex.: pneumopatas Antálgicas: para alívio da dor  Dor em cólica: decúbito ventral ou por compressão abdominal  Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decúbito lateral) para evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor).  Apendicite: paciente em decúbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.  Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mãos cruzadas sobre o abdome.  Peritonite generalizada: paciente em decúbito, quieto. O abdome fica em tábua.
  • 12. Contralateral ou opistótono: irritação das meninges, o paciente não consegue fletir o pescoço (rigidez de nuca). No extremo do opistótono que ocorre devido à lesão de raiz nervosa ou meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabeça e os pés. Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardíaco em casos de derrame pericárdico (prece maometana). Ex:pericardite constritiva. Cócoras:crianças com cardiopatias isquêmicas, cianóticas (diminui o retorno venoso, aumenta a pressão na artéria ilíaca, impede o shunt, diminui a PA). b. EM PÉ: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose, lordose...). c. MARCHA:AVC: mão e braço fletidos, caminha arrastando o pé (Hemiplegia/ Hipertonia). Marcha ceifante Parkinson: apresenta movimentos involuntários. Marcha de esquiador Labirinto: forma uma estrela, ocorre por falta de equilíbrio. Cerebelopata: caminhar de bêbado. Marcha atáxica/cerebelar. Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficiência arterial, lesão articular) Sífilis terciária: atinge a sensibilidade profunda (propriocepção) paciente caminha olhando os pés e batendo-os com força. Pode ocorrer no DM, por lesão nos colículos. Marcha tabética. 8.MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS a. TREMORES: de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.: Parkinson. de movimento (de ação): pacientes com problemas cerebelares. Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extensão do braço e dorsiflexão da mão e após a hiperextensão o movimento continua-se como se fosse “asa de borboleta”. Ex.: insuficiência hepática. b. CONVULSÕES: Clônicas: rítmica Tônicas: rigidez articular Tônico: mista 9.PELE:  COR: Vermelhidão: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRÓTICO.
  • 13. Palidez: Generalizada: ANÊMICO (hipocorada). Paciente muito anêmico pode perder as linhas da palma da mão. Localizada: problemas de irrigação. Ex.: isquemia provocada (pé mais claro que o outro devido à má perfusão por obstrução arterial). Isquemia reativa: OBS.: Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) a sensibilidade, formigamento, falta de pulso Icterícia: varia do amarelo-claro até o verde. Deve-se observar em luz natural. Vê-se no palato mole, esclera e frênulo. Síndrome de Raynaud: função vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; é chamada “síndrome” quando é idiopática ou pode ser chamada de “sinal de Raynaud” quando acompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistêmico). Inflamação: dor, calor, rubor, tumor Cianose: baixa saturação de O2, cor azul frio Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mãos, leito ungueal). Cianose Central: oxigenação comprometida por problema respiratório ou cardíaco que permita SHUNT. Cianose Periférica: lentidão na circulação periférica; oxigenação normal.  INTEGRIDADE:  UMIDADE: Seca: desidratação, ictiose, mixedema, velhice, insuficiência renal, avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo). Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo (suor quente).  TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema. Áspera ou enrugada: mixedema, exposição ao sol e outras intempéries.  ESPESSURA: Atrófica: em nenês (podemos visualizar os vasos). Espessa:  TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mão e simetricamente.  ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC
  • 14. Hipoelástica = idosos, desidratados. Hiperelástica = Síndrome de Ehlers = contorcionista  MOBILIDADE: pesquisa através da pele e do TCSC Normal Aderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia.  TURGOR: avalia o grau de hidratação (beliscão grosso)  SENSIBILIDADE  LESÕES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirróticos) Lesão Distrófica de pele, unhas, pêlos. 10.MUCOSAS:  COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e enchimento ungueal.  UMIDADE  LESÕES Conjuntiva Ocular e palpebral: pterígio, hematoma, conjuntivite, halo senil (borda esbranquiçada ao redor da íris), glaucoma, entrópio (cílios para dentro) ectrópio (cílios para fora). Mucosa Oral: amigdalites → seca, opaca, desidratação. 11.FÂNEROS : anexos da pele (pêlos, unhas, cabelos)  UNHAS: costumam ser lisas, brilhantes, rosadas, mas podem ser distróficas, apresentar baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relógio (ângulo tem que ser menor que 160º e aqui se apresenta maior e com hipertrofia óssea da região digital. Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congênitas).  PÊLOS E CABELOS:
  • 15. quantidade  distribuição  implantação * alterações especialmente endócrinas OBS.: cirrose → há acúmulo de estrogênio devido a sua deficiente metabolização no fígado, assim ocorre ginecomastia e implantação triangular dos pêlos pubianos no homem. Hirsutismo → pêlos masculinos em mulheres com distúrbios androgênicos (tumor virilizante, ovários policísticos, tumores de adrenal). 12.TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO  Quantidade  Distribuição: Ginecóide (quadril) Andróide (abdome) 13.GÂNGLIOS:  tamanho  sensibilidade  quantidade  consistência  aderência 14.VEIAS  Visíveis e normais: trajetos anatômicos, simétricos, retilíneos  Circulação colateral (obstrução das veias profundas, que se tornam túrgidas e tortuosas, fora de trajeto). 15.MÚSCULOS  Trofismo = volume e massa muscular  Tonicidade: Normo, Hipo (lesões da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (lesões centrais, Ex.: A.V.C.)  Resistência ao movimento e palpação 16.ESTADO NUTRICIONAL Bom / Regular / Ruim
  • 16. Obeso / Emagrecido / Caquético 17.ESTADO DE HIDRATAÇÃO: através da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (em crianças pela diminuição da tensão), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e das raninas. 18. FALA  Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador  Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala.  Afasia/disfasia: de compreensão ou de expressão. SINAIS E SINTOMAS GERAIS 1. EDEMA Conceito: aumento do volume intersticial (porção extravascular ou comprometimento extracelular) Causas:  Perfusão aumentada do capilar  Reabsorção diminuída pela porção venular ou capilar a. Aumento da pressão capilar / Aumento da pressão Hidrostática: Edemas moles, quentes: Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), pressão externa sobre as veias. b. Diminuição da pressão oncótica / Menor concentração de albumina (déficit de produção hepática): Edemas moles, pálidos: Ex.: proteinúria, síndrome da má nutrição. Normal Edema Albumina sérica 3,5 – 4,5 2,5 Proteínas totais 7,0 _ c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de proteínas celulares (mediadores inflamatórios):
  • 17. Edemas quentes, vermelhos, endurecidos: Ex.: inflamação (erisipela) d. Diminuição da drenagem linfática / Obstrução: Edemas volumosos, duros e frios: Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantíase. Varizes, trombose e flebites em estágios avançados. e. Retenção de sódio e água / Aumento da concentração de hormônios: mineralocorticóides; cortisol. Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais: Ex.: Síndrome de Cushing, Síndromes renais (ex.: palpebral). f. Aumento da pressão oncótica do tecido intersticial Edemas pouco duros, temperatura normal: Ex.: Hipotireoidismo (deposição de mucopolissacarídeos no interstício e posterior acúmulo de água). Diagnóstico:  Ganho de peso inexplicado  Pés e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados)  Edema de pálpebra (face)  Aumento da circunferência abdominal  Cacifo persistente  Pele muito brilhante e fina  Talvez ulcerações  Cacifo: pressão do polegar sobre a pele formando uma depressão (atrás do maléolo medial e/ou região sacra).  Edema localizado: → Obstrução regional do fluxo venoso e linfático → Linfedema unilateral neoplasia pélvica. → Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimétrico → Ascite (cirrose hepática) ou hidrotórax (líquido pleural aumentado). Edema Generalizado (Anasarca):
  • 18. → ICC → Doenças pericárdicas: pericardite constritiva crônica, derrame. → Doença hepática (hepatopatia crônica – cirrose). → Hipoalbuminemia - síndrome nefrótica - enteropatia perdedora de proteínas - desnutrição Causas Diversas: → Edema idiopático é comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatores hormonais. Diagnóstico de exclusão. → Mixedema: edema elástico de rosto e membros (hipotireoidismo). → Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braços, pernas pela limitação ou falta de movimento. Avaliação Diagnóstica Exames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Sérica, Teste de função hepática, Raios-X de tórax, ECG, Creatinina, OBS.: Cilindrúria: depósitos secos em forma de cilindros são eliminados na urina, podem ser cilindros leucocitários. - Proteinúria + Hematúria + Cilindrúria = Doença do Parênquima Renal. - Proteinúria moderada ou maciça + hipoalbuminemia = síndrome nefrótica (urina com espuma). - Hipoalbuminemia sem proteinúria renal: má nutrição, enteropatia, doença hepática. 2. EMAGRECIMENTO: é uma manifestação frequente de muitas doenças agudas e crônicas.  Doenças endócrinas – hipertireoidismo  Doenças metabólicas – DM  Intoxicação por drogas como cocaína e anfetamina  Processos neoplásicos  Desordens psiquiátricas (ansioso, psicótico, deprimido).  AIDS
  • 19. História:  Se a perda de peso ocorreu agudamente  Apetite aumentado ou diminuído  Tipo da dieta e hábitos alimentares  História psico-social (ansiedade, depressão, anorexia nervosa). a. AUMENTO DE APETITE  DM  Hipertireoidismo  Fase de crescimento b. METABOLISMO ACELERADO  Neoplasia: aumento do processo metabólico  Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1ºC na temperatura. (infecção, neoplasia, AVC).  ICC  Infecção crônica  Excesso de atividade  Período de crescimento rápido  Causas psicológicas c. ANOREXIA OU DIMINUIÇÃO DA INGESTA ALIMENTAR:  Ansiedade, depressão  Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres  Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos. d. DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS  Idosos  Drogas (+ anfetaminas)  álcool  Sócio-econômico baixo e. AFECÇÃO DA BOCA OU FARINGE
  • 20. Prótese dentária  Lesão neurológica  Lesões orais dolorosas (hipovitaminose, candidíase, gengivite)  Doenças em que o emagrecimento é sintoma proeminente  Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS  Neoplasias, doenças de má absorção Avaliação do Diagnóstico: Exames: história e exame físico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejum e pós-prandial, EPF, Rx de tórax, TC de abdome e tórax, US abdominal, Broncoscopia. 3. FEBRE : O organismo humano é homeotérmico com as variações de temperatura bem estreitas 35,5º a 37ºC e média de 36,5ºC.  Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiológico complexo:  Produção de calor  Eliminação de calor  Centro de termorregulação  Neurorregulação motora da microcirculação (vasoconstrição e vasodilatação) Caracterizar : a. Início: brusco ou insidioso (lentamente) b. Calafrios: sensação subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater de dentes. À medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA: palidez, tremores intensos (na ausência de febre) a medida que sobe a temperatura os tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas. c. Intensidade: Febrícula: 37º a 38ºC Moderada: 38º a 39ºC Alta: acima de 39ºC d. Duração: (febre prolongada = mais de uma semana) e. Término: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente. Lise: cai lentamente f. Horário:  Contínua: variação menor que 1ºC
  • 21. Remitente: variação maior que 1º C  Intermitente: queda de temperatura até o normal Locais para medir a temperatura: a. Axilar: 35,5º - 37ºC b. Retal: 36º - 37,4ºC c. Sublingual: 36º - 37ºC OBS.: Diferença entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso pélvico. Sintomatologia Síndrome:  Pele quente e seca  Taquipnéico, taquicárdico, boca seca.  Sede, oligúria, sudorese.  Fc > 100bpm por grau cardíaco aumentado  Cefaléia, inapetência Causas importantes da febre a. Infecções b. Colagenose (artrite) c. Tumores malignos d. Fenômenos alérgicos e. Tumores cerebrais f. Viroses g. Factícia: provocada, prolongada, sem calafrios, sem sudorese, geralmente em adultos jovens e profissionais da saúde. h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de três semanas de duração não sendo diagnosticada após uma semana de investigação. Pico entre 18 e 22 horas. 4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAÇO): Sensação subjetiva de perda de energia, forte desejo de repouso ou sono. É um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimento médico. São explicadas como:  Estafa  Obesidade excessiva  Nutrição inadequada  Condicionamento físico pouco adequado
  • 22. Problemas emocionais Possibilidades de ser decorrente de processos físicos: a. Endócrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com muita fadiga), hipertireoidismo. b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais. c. Respiratório: enfisema d. Hematológico: anemia e. Drogas: álcool f. ICC g. HIV, doenças granulomatosas. História: a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem física c. Família identifica o problema, muito ligado a problemas fisiológicos. Avaliação Clínica: investigar: a. distúrbios do sono b. sedentarismo ou stress. c. Atividade física exagerada d. Sintomas psiquiátricos e. Medicamentos (β-bloqueadores, antipsicóticos, antiistamínicos) Fraqueza X Fadiga Estafa muscular Sensação de perda de energia SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA: Alterações com a idade:  Menor turgor
  • 23.  Asteatose: pele descamativa, pruriginosa.  Púrpura senil: pequenas equimoses ou petéquias a pequenos traumas, fragilidade capilar.  Maior número de lesões actínicas  Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas. Lesões elementares: A: assimetria B: bordos C: cor D: diâmetro (maior que 6mm) E: elevação do plano da pele.  Mácula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele.  Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele.  Pápula: lesão nodular com menos de 1cm, elevação da derme.  Nódulo: lesão nodular com mais de 1cm, grande elevação da derme (tumor maior que 2cm)  Placa: elevação do plano da pele em forma reta, geralmente com descamação já que é proliferação excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na duração e tempo de proliferação das camadas da pele).  Vergão: lesão eritematosa, elevada, pode acompanhar reação alérgica.  Vesícula: lesão com líquido dentro menor que 1cm.  Bolha: lesão preenchida com líquido maior que 1cm.  Pústulas: vesículas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vírus).  Atrofia: Ex.: doença doador X receptor (leucócitos do doador em transfusão de sangue total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticóides ou Síndrome de Cushing (estrias atróficas).  Erosão: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar.  Ulceração: erosão muito profunda, arredondada.  Liquenificação: resultado de coçadura e espessificação da pele.  Cicatriz: geralmente áreas hipocoradas, embora em pacientes melanodérmicos possam ser hipercoradas.  Fissura: corte linear.  Crosta: placas se substância eliminada pela lesão.  Cisto: conteúdo líquido como a bolha, mas de localização bem mais profunda.  Telangectasia: dilatação de um vaso à distância de pequenos ramos terminais. Ex.: aranhas vasculares.  Carcinoma Basocelular: aspecto peroláceo de forma nodular, menos agressivo.  Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, é muito invasivo, geralmente originando metástases.
  • 24. APARELHO CIRCULATÓRIO: SÍNDROMES VASCULARES PERIFÉRICAS: 1. ARTERIAIS: Obstrução Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulação colateral desenvolvida. Causas:  Trombose  Traumáticas  Embolias: estenose mitral, Infarto do miocárdio, Fibrilação atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Próteses valvares, Insuficiência cardíaca congestiva, Endocardites bacteriana. Anamnese e Exame Físico:  Dor intensa, aguda e súbita.  Palidez cérea do membro acometido  Esfriamento da região  Sensação de torpor do membro, impotência funcional.  Parestesias  Pulso diminuído ou ausente  Diminuição do enchimento venoso Obs: em pacientes idosos, após 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas hemorrágicas na pele e áreas de necrose, fraqueza muscular e ausência de reflexos tendinosos. Tratamento: heparinização e embolectomia. Obstrução Arterial Crônica: Causas: arteriosclerose (em grande s e médias artérias), mais comum em paciente entre 60 e 70 anos. Anamnese e Exame Físico:  Claudicação intermitente (inicial)  Dor em repouso (tardio)  Atrofia de unhas e pele, perda de pêlos  Frialdade de membros inferiores  Atrofia muscular  Osteoporose e fraturas  Diminuição ou perda do pulso  Sopro ao nível da obstrução
  • 25. Isquemia plantar provocada a 60º e hiperemia reativa  Diminuição do enchimento venoso periférico. Obs: em fase avançada acontecem ulcerações na pele, necrose e gangrena. Tratamento: programa de exercício em até 75%, cessar o fumo, diminuição de peso, tratamento das dislipidemias. Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstrução, canal alternativo) Simpatectomia (visa diminuir o tônus simpático para dilatar os vasos - em diabéticos já acontece pela degenaração nervosa) Angioplastia Medicamentos: Bloqueadores do canal de Cálcio e Inibidores das fosfodiesterases (dilatação vascular). 2. VENOSAS: Tromboflebites Superficiais: Sinais e Sintomas:  Cordão vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogísticos  Dor espontânea ou à palpação  Impotência funcional Tromboflebite Profunda: Predisposição: grandes cirurgias, insuficiência cardíaca congestiva, obesidade, anemias, gravidez, período prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias. Sintomas gerais:  Disúria  febre  taquicardia  indisposição geral  tenesmo retal Sintomas regionais:  dor profunda na panturrilha  edema do membro  sensação de peso no membro  impotência funcional  distensão das veias superficiais
  • 26. cianose  temperatura aumentada no membro,  prova do manguito  Sinal de Homans (dorso flexão dolorosa do pé)  Sinal da Bandeira (aumento da tensão no músculo gastrocnêmio e não balanço da massa muscular da panturrilha) Complicações: À distância: embolia pulmonar Local: Síndrome pós-flebítica (varizes) Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para não liberar trombos, haparinizações para evitar aumento do trombo. Varizes: Causas primárias: fatores genéticos, gravidez Causas secundárias: tromboflebite profunda, fístula artério-venosa Sintomas:  Sensação de peso e cansaço nos membros  Piora em pés  Dor melhora com elevação dos membros inferiores  Piora em dias quentes e ao final do dia  Edema no final do dia  Aparecimento de botão varicoso (zona de maior pressão) Complicações: complexo varicoso (varizes, botão varicoso, dermatite ocreo-púrpurea formando tatuagem, edema linfático crônico); erisipela (complexo varicosos, úlceras mediais e terço inferior da perna, edema com infecção por Staphylococcus). EXAME FÍSICO DE CABEÇA E PESCOÇO 1. COURO CABELUDO a. inspeção (avaliação)  lesões  lêndeas: aderidas ao cabelo, de difícil remoção  dermatites seborréica (placas brancas não aderida ao fio de cabelo, de fácil remoção)  alterações da superfície  cicatrizes, retrações, abaulamentos  alterações do cabelo ex.: hipertireoidismo  cabelos finos e oleosos hipotireoidismo  cabelos mais espessos, quebradiços e secos
  • 27. MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo. 2. OLHOS a. Exame Físico:  região periocular  pálpebras: Podem sofrer processos inflamatórios HORDÉOLO (terçol) : inflamação do folículo piloso BLEFARITE: inflamação da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se for causada por estafilococos apresenta ulcerações ENTRÓPIO: exposição exagerada da córnea e irritação constante. ECTRÓPIO: pálpebra voltada para fora.  globo ocular: EXOLFTALMIA: protrusão do globo ocular devido a deposição de mucopolissacarídeos na região retro-orbitária (Doença de Basedow- Graves). A pálpebra superior fica retraída e observa-se uma "banda de esclera" superior a íris pode também ocorrer retração da pálpebra inferior. Ex..: hipertireoideos ENOFTALMIA: retração do globo ocular (“fecha-se o olho pela diminuição do globo ocular); ocorre em processos inflamatórios, em lesões ou perfurações do globo”. GLAUCOMA AGUDO: é a dificuldade de drenagem do humor aquoso com consequente aumento da pressão na câmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular, midríase e vermelhidão dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, são profundos e não são brilhantes, sua cor é um vermelho escuro.  aparelho lacrimal  conjuntiva + esclera: rebater as pálpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar anemia rebate-se a pálpebra inferior. é coberta pela conjuntiva escleral que possui vascularização . A esclera pode ser sede de impregnação de bilirrubina o que é denominado icterícia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeção. OBS.: Em negros a esclera pode apresentar coloração amarelada por pigmentação demasiada, porém esta não é uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera próximo à íris. PINGUÉCULA = exuberância de tecido avascular no lado medial da esclera. PTERÍGIO= deve-se diferir da pinguécula por ser vascularizado, aumenta de tamanho podendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alterações importantes da visão como por exemplo opacificação da córnea. Devido a isso deve ser retirado. CONJUNTIVITE: pode ter origem viral, química ou bacteriana (processos purulentos). Ocorre vermelhidão, prurido nos olhos e arborização dos vasos da esclera no sentido da periferia para o centro (em direção à íris). Esta arborização é brilhante e de coloração vermelho
  • 28. vivo e os vasos são superficiais pois ao empurrar-se a pálpebra inferior no sentido superior os vasos movimentam-se o que indica que eles estão superficialmente.  Córnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar alterações (lesões abrasivas – ulcerativas). A córnea pode sofrer inclusões, na zona peripupilar, de substância lipídicas o que é denominado Halo Senil. Este halo pode ter um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distúrbio de hipercolesterolemia. ARO SENIL: cicatriz corneal esbranquiçada na borda entre córnea e íris.  íris e pupila: orifício delimitado pela íris, esta, por sua vez, possui 2 componentes musculares. fibras musculares radiadas possuem inervação simpática e determina midríase (dilatação da pupila) fibras musculares anelares (circulares) possuem inervação parassimpática (IIIº PC  oculomotor) e determina miose (constrição pupilar) Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar a integridade do parassimpático (miose). Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra, avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma óptico. Fibras do nervo óptico se originam no quiasma óptico e o estímulo recebido em um olho é transmitido aos dois lados do córtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nível de quiasma óptico podem afetar isso. ANISOCORIA: diferença de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores, isquemias, abcessos do III Par.  cristalino: : lente dos olhos. CATARATA: alteração da transparência (opacificação do cristalino). Ocorre em diabéticos e idosos e torna a fundoscopia impossível.  acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de Jaegger (usada principalmente para perto) CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos próprios para examiná-lo mas é possível fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dos olhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parâmetro e vice- versa. Estica-se o braço horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente que diga quando começa a enxergar. A visão lateral tem mais de 120º de alcance. O campo visual temporal é dado pela retina nasal e o campo visual nasal é dado pela retina temporal. O campo é considerado uma esfera e o próprio paciente vai localizar sua dificuldade.  visão de cores
  • 29. b. Oftalmoscopia:  Números pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as estruturas anteriores  Números vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso. Fundo de olho:  DISCO ÓPTICO: apresenta coloração cinza-esbranquiçada e limites precisos, embora a borda nasal não seja muito nítida. Possui uma zona central (depressão) de onde emergem os vasos da retina. As artérias possuem uma coloração avermelhada e brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior. Normalmente vê-se um brilho central na artéria que corresponde a 1/4 da parede arterial. Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artéria Cruzamento arterio-venoso patológico: por alteração estrutural ou da trajetória. EX.: Na hipertensão por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e também opacificidade da mesma, a veia sofre pressão da artéria e no exame aparece cruzamento em ponta de lápis. Além do cruzamento A-V patológico a artéria pulsa sobre a veia na hipertensão e a veia apresenta-se sobre a artéria e arqueada o que é conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial da hipertensão determinados segmentos da artéria sofrem constrição o que é conhecido por espasmo local ou em outras vezes toda a artéria sofre constrição levando a um espasmo difuso (a artéria fica com calibre menor do que o da veia). Alterações encontradas na oftalmoscopia:  Edema de Papila: Na fase avançada da hipertensão (HAS difuso maligna) o paciente apresenta edema de papila crônica e esta se torna borrada (sem nitidez).  Exsudato algodonoso: ocorre por obstrução dos vasos o que leva a um infarto isquêmico da região e esta se torna uma área cicatricial (branco como uma bola de algodão)  Exsudato duro: DIABETES. São causados por extravasamento de linfa e possuem coloração amarelada, pela gordura.  Alterações hemorrágicas:  hemorragia em "chama de velas": ruptura das artérias havendo extravasamento de sangue na retina em forma de chama de vela porque se dá na camada em que estão as fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha,  hemorragias puntiformes: DIABÉTICOS,  microaneurismas: dilatação dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em diabéticos.  Artéria em fio de cobre: a artéria torna-se branca pela opacificação total, não enxerga- se, então, a coluna de sangue. c) Avaliação dos pares cranianos 3º, 4º e 6º
  • 30. Estes nervos são responsáveis pela inervação extrínseca do globo ocular Reto superior 3º 3º oblíquo inferior reto lateral 6º 3º reto medial reto inferior 3º 4º oblíquo superior 3. MUSCULATURA DA MÍMICA a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mímica. Para a sua avaliação pede-se que o paciente execute movimentos como:  enrugar a testa  enrugar o nariz  cerrar os olhos e não deixá-lo abrir  esboçar um sorriso  inflar a boca ou assobiar Paralisia Facial Periférica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda uma hemiface com acometimento do nervo após sua emergência ou seja infranuclear. Ocorre devido a acidentes cirúrgicos na parótida, processos inflamatórios virais, frio excessivo. Alterações faciais:  não há enrugamento da testa  sulco naso-labial desaparece  desvio da comissura labial para o lado contrário a lesão.  Não há fechamento do olho do lado lesado  Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho (esclera) abaixo da íris Paralisia Facial Central: menos feia, mais grave. A lesão cerebral é do lado oposto a representação periférica. As manifestações da paralisia facial central vão ser no quadrante inferior da face contralateral à lesão. Alterações faciais:  desvio da comissura labial para o lado da lesão central (lado são da face)  tônus diminuído da bochecha (“fumador de cachimbo")  desaparecimento do sulco nasolabial contralateral.
  • 31. 4. OUVIDO a. Inspeção  exame do pavilhão auditivo Alterações: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podem se depositar na superfície do pavilhão auricular formando nódulos levando a hiperemia e inflamação da região. b. Otoscopia: Alterações: OTITE EXTERNA: lesão no conduto auditivo externo, numa inflamação desta estrutura ocorre dor acompanhada por alterações de posicionamento do pavilhão auricular que se torna edemaciado podendo levar a uma luxação. A parede do conduto auditivo externo vai apresentar vermelhidão, abaulamento, secreção purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dor na tração do pavilhão auditivo. Obs: tampão de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando a diminuição da audição. OTITE MÉDIA:  Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpânica, cone de luz torna-se opaco (desaparece) devido ao acúmulo de secreção no ouvido médio causado pelo processo inflamatório  Fase adiantada: ocorrem alterações na membrana do tímpano devido ao acúmulo de material purulento, esta sofre um abaulamento em direção lateral (para fora) ficando com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana e extravasamento de material purulento. PERDA AUDITIVA  POR CONDUÇÃO: distúrbio do ouvido externo ou médio  SENSORINEURAL : distúrbio do ouvido interno (coclear) 5. NARIZ a. Inspeção  Avaliação da pele do nariz Alterações: Lupus Eritematoso Sistêmico: doença do colágeno que leva a uma dermatite nasal em forma de asa de borboleta.
  • 32. Desvio de septo, necrose do septo (usuários de cocaína). Abcessos Rinite crônica: mucosa nasal descorada Rinite aguda : mucosa nasal hiperemiada 6.SEIOS PARANASAIS: Podem ser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentará dor se houver presença de inflamação; a pela que recobre os seios da face pode estar com sinais flogísticos 'a inspeção. Alterações: SINUSITE AGUDA: processo inflamatório das células dos seios da face, geralmente apresentam dor, cefaléia, secreção purulenta, obstrução nasal, pele com sinais flogísticos. 7. CAVIDADE ORAL a. Inspeção:  Dentes: processos de implantação, número de dentes, periodontite (processo inflamatório do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congênitos devido à sífilis, são dentes afastados, triangulares ou cônicos.  Gengivas GENGIVITE: processo inflamatório da gengiva está apresentando-se tumefeita, altamente dolorosa e sangrante ao toque RANINAS: são veias localizadas abaixo da língua e avaliam o estado de hidratação do paciente. Normalmente elas estão totalmente cheias. ESTOMATITE: inflamação da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comum em crianças ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidéticos). É conhecida por monilíase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formação de placas e numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiçadas (aspecto de nata de leite) com hiperemia em forma de halo ao redor. Não são facilmente removíveis e ao serem geram lesões com sangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alterações das papilas, a língua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das papilas (língua careca).  avaliação estática da língua: desvio, aspecto e simetria.  Avaliação dinâmica: MOTRICIDADE que é dada pelo XII par craniano. Se este estiver comprometido durante a protusão a língua desvia para o lado da lesão. 8. OROFARÍNGE:
  • 33. a. Inspeção: Estática - pilares - úvula - amígdalas Amigdalite Viral = hiperemia difusa do palato mole Amigdalite Bacteriana = pilares esbranquiçados na região da úvula e amígdalas. Dinâmica  Avaliação do IX e X pares cranianos: inervação motora do palato mole, faringe e laringe. Lesão do IX par: “sinal da cortina”= palato mole caído para o lado da lesão e desvio da úvula para o lado íntegro. 9. GÂNGLIOS: a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, móvel (não é aderido a planos profundos e superficiais). b. METASTÁTICOS: duros (pétreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a pele pode estar retraída indolores à palpação. c. INFLAMADOS: endurecidos (“borracha”), móveis (não são aderidos a planos profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa. Linfomas: neoplasias do tecido linfático, os gânglios tornam-se endurecidos, aderidos ou coalescidos entre eles. d. Localização dos Gânglios:  occipitais  retro-auriculares  pré-auriculares  submandibulares  submentonianos  cervicais anteriores  cervicais posteriores  supraclaviculares Obs.: Gânglio Amigdaliano – geralmente é tumefeito, depende da idade do paciente é de pouca importância histopatológica. 10. TRAQUÉIA Deve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade
  • 34. 11. ARTÉRIAS CARÓTIDAS a. Palpação: avalia o trajeto, a consistência (dura: normal), sensibilidade ao tato e presença de sopros. Obs.: Presença de placas ateroscleróticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva a sopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido à diminuição do fluxo sangüíneo. Obs.: Desvios de trajeto são comuns em idosos devido à arteriosclerose. 12. TIREÓIDE Palpação: pela região anterior: dedo indicador e médio entre a cartilagem cricóide e a fúrcula, pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo. Busca-se nódulos do parênquima tireoidiano e aumento difuso. OBS.: Na inspeção procuram-se relações abaulamentos e observa-se a simetria. EXAME FÍSICO DE TÓRAX E MAMAS: EXAME FÍSICO DO PRECÓRDIO Além do exame do precórdio, a avaliação cardiovascular inclui a medida da PA, inspeção da veia jugular, da cor da pele, da freqüência respiratória, avaliação dos pulsos periféricos, ausculta de sopros em outras artérias. O exame físico do precórdio abrange as regiões próximas (fúrcula, porção superior do abdome, pescoço) devido à possível irradiação dos sintomas para estas regiões. 1. INSPEÇÃO: o Posicionar paciente em decúbito dorsal. o Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retrações na região precordial e em regiões do tórax fora da região precordial. Ex.: DBPOC podem levar a um aumento do diâmetro Antero-posterior do tórax (tórax em barril), afastando o coração da parede torácica e dificultando o exame do precórdio. o Retração do esterno (peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na ausculta sem alteração cardíaca. o Pulsações dos grandes vasos na região cervival podem indicar patologias cardíacas. Ex.: dilatação da aorta (1º e 2º EICD e fúrcula), dilatação da artéria pulmonar (2º EICE), dilatação do ventrículo direito (borda esternal E). o Inspeção do pescoço: paciente em 180º é mais bem visualizada a coluna de sangue na veia jugular externa; com paciente em 45º já não se deve ver a coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular (insuficiência cardíaca). o Inspeção do ICTUS:  Localiza-se geralmente no 5º EICE, na linha hemiclavicular
  • 35.  Corresponde ao movimento de impulsão da ponta do ventrículo esquerdo contra a parede do tórax.  Paciente deve estar em decúbito dorsal, médico deve ficar do lado direito ou aos pés do paciente olhando tangencialmente (ao nível dos olhos).  Verificar se PIM deslocado ou não. Ex.: na dilatação do miocárdio e na hipertrofia de VE. 2. PALPAÇÃO : o Difusa: feita com a mão inteira utilizando a região metacarpofalângea. o Específica (fina): realiza-se após a difusa, feita com as polpas digitais medindo- se quantas polpas são necessárias para cobrir o íctus (normalmente 2 polpas). Descrevê-lo em localização, extensão e intensidade de impulso (Propulsivo: ocorre com hipertrofia do coração, portanto o íctus “bate” com muita força; Difuso: pacientes com insuficiência cardíaca, o coração demora mais tempo para contrair e consequentemente o íctus fica mais fraco). o Em casos de dilatação do coração pode-se aumentar o número de polpas e/ou desviar o íctus do local usual. Obs1.: o exame do íctus nos dá idéia de alteração no tamanho e na mobilidade do VE (aumento do VE:o íctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6º ou 7º EICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o número de polpas também pode aumentar) Obs2.: modificações na estrutura do ventrículo direito não deslocam o íctus: Aumento do VD  como é a camara mais anterior do coração um aumento deste ventrículo pode causar:  em crianças: abaulamento da região esternal pois o esterno ainda não está calcificado.  em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a ÏMPULSÃO PARAESTERNAL ESQUERDA que é uma pulsação sentida na mão (região tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena pressão.  coração em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do pulmão. Obs3.: Mesmo na ausência de problemas cardíacos o íctus pode ser invisível ou impalpável. Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/ou caídas, íctus localizado posteriormente às costelas (impede que a impulsão se projete sobre a pele), coração do lado contrário, líquido na cavidade pericárdica. o Manobra acessória: Decúbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a esquerda e ficar 45ºcom o leito, assim o íctus aproxima-se da parede torácica. o Frêmitos:percepção palpatória de um fenômeno a ser auscultado. Indica a presença de um sopro, geralmente, de grande intensidade. O frêmito acompanha as características do sopro: mesma intensidade, mesma região, mesmo ciclo cardíaco.
  • 36. Ex.: atrito pericárdico apresenta frêmito em 23%dos casos. Todo frêmito indica presença de sopro porém nem todo sopro indica frêmito. o Com a palpação ainda é possível detectar alterações na altura da aorta:  ascendente  cajado (região da fúrcula esternal)  descendente As pulsações aórticas podem ser palpadas na região da fúrcula esternal e no epigástrio (pode indicar coração aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatação da aorta, mas não quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros, taquicárdicos e ansiosos pode-se sentir a pulsação aórtica (AORTISMO) nestes mesmos locais. 3. AUSCULTA: É a parte do exame físico que mais fornece informações a respeito do funcionamento do coração. Deve ser sempre acompanhada de palpação do pulso. a) Seqüência adequada:  observar ritmo e freqüência cardíaca  identificar 1º bulha  escutar sístole com atenção  identificar 2º bulha e desdobramentos  escutar diástole precoce e tardia  procura outras bulhas e sopros b)Focos de ausculta: projeção das bulhas na parede torácica, local de direcionamento do sangue no fechamento de cada válvula. Focos do ápice: ausculta-se melhor a 1ª bulha devido ao fechamento das válvulas Átrio- ventriculares (mitral e tricúspide) com o paciente em decúbito dorsal ou de Pachon. foco Mitral: 5º EICE LHC foco Tricúspide: 5º EICE (junto à borda esternal) Focos da base: ausculta-se melhor a 2ª bulha devido ao fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor o desdobramento da segunda bulha. foco Aórtico: 2º EICD (junto à borda esternal) foco Pulmonar: 2º EICE (junto à borda esternal) foco Aórtico Acessório: 3ºEICE (para-esternal)
  • 37. Obs.: Fenômenos de baixa freqüência (3ª e 4ª bulhas) são melhores auscultados nos focos do ápice com a utilização da campânula. 1ªBulha: acompanha o pulso 2ªBulha: após o pulso c) Ritmo: Irregular => arritmias Causas: problemas na formação do estímulo no nodo sinusal problemas na condução do estímulo Exemplo 1: EXTRASSÍSTOLES: Sístole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassístole, o pulso pode ou não ser palpável. Quando a extrassístole for muito precoce o ventrículo não estará suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso (pressão), por isso não haverá pulso (déficit de pulso), caso contrário haverá uma onda de pressão, porém mais fraca. Após a extrassístole ocorre uma “pausa compensatória” sendo que a próxima sístole será mais forte com bulha mais audível e pulso mais forte, isto por que haverá um maior enchimento ventricular, pois o tempo para isso é maior... na ausculta haverá sístole antes do tempo. As extrassístoles são melhores audíveis no FM, se houverem extrassístoles, a Fc deve ser auscultada em, pelo menos um dos focos por minuto. Exemplo 2: FIBRILAÇÃO ATRIAL (Delirium Cordis): É o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anárquico, é o que gera o estímulo mais estranho. Há uma variação muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientes idosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilação atrial, perde-se a regularidade nos espaços entre as bulhas. É impossível saber o que é B1 e B2 e há um déficit na Fp de 10 ou mais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formação do estímulo no Nó AS, isto pode ocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenças no próprio nó, aumento do átrio. O estímulo começa a ser gerado nas paredes do átrio e este começa a se contrair (tremular) com intensidade que pode chegar até 400x/min. Nem sempre estes estímulos serão suficientes para gerar contrações ventriculares devido ao retardamento fisiológico que ocorre no nó atrioventricular. Quando eles são transmitidos nem sempre os ventrículos estão suficientemente cheios para gerar uma onda de pulso. Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATÓRIA ou FISIOLÓGICA: Não é patológica. Ocorre freqüentemente em crianças e adolescentes. A Fc varia de acordo com o ciclo respiratório: durante a inspiração, há um aumento na Fc e durante a expiração há uma diminuição na Fc. Isto devido à diferença de pressões que ocorre na caixa torácica. Para verificar a presença deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza uma apnéia, se o ritmo se normalizar a arritmia é respiratória (fisiológica). d) Freqüência:
  • 38. Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco.  taquicardia: acima de 100bpm  bradicardia: abaixo de 60bpm Obs.: recém nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpm e) Bulhas: 1ª Bulha: fechamento das válvulas A_V (a válvula mitral é melhor audível). Esta bulha é mais bem auscultada com o paciente em decúbito dorsal nos focos do ápice e com a membrana do estetoscópio. Determina o início da sístole. 2ªBulha: fechamento das válvulas semilunares (o fechamento da válvula pulmonar só é audível no foco pulmonar; nos demais focos são audíveis os ruídos do componente aórtico). Ausculta- se melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscópio. Determina o fim da sístole. 3ª Bulha: aparece no 1/3 inicial da diástole. Neste período, devido ao enchimento rápido do ventrículo suas paredes vibram (chegada muito rápida do sangue ou dificuldade do coração de acomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. É mais próxima da 2ª Bulha mas com uma freqüência mais baixa, ou seja, um som surdo. É mais bem auscultada com a campânula nos focos do ápice (mitral e tricúspide) e com o paciente em decúbito de Pachon. Pode ser totalmente normal em crianças devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue em sua passagem pelo coração e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficiência cardíaca e outras patologias que aumentem o débito cardíaco, como conseqüências da anemia. 4ª Bulha: ocorre no final da diástole. Corresponde a sístole atrial e é gerada pela vibração das paredes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrículo. A sístole atrial só pode ser responsável por até 30% da quantidade de sangue que chega no ventrículo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) do ventrículo, pode torná-lo rígido. Sendo assim, não é capaz de se dilatar para receber o sangue extra que provém do atrio e produz a bulha. A presença da 4ª bulha sempre significa algum tipo de patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrículos (IAM, CI). A 4ª bulha é mais próxima da 1ª e também tem um som surdo. Não há B4 na fibrilação atrial. É mais bem auscultada com a campânula, nos focos do ápice e com o paciente em decúbito de Pachon. Obs.: Ritmo de Galope: 3ª ou 4ª + taquicardia; o paciente está descompensado. Ocorre na IC. Ritmo em 3 tempos: 3ª e/ou 4ª bulha + freqüência normal. Fonese das bulhas: Hiperfonéticas Normofonéticas Hipofonéticas 1ª BULHA: sua fonese é resultado da textura das válvulas e da distância entre os folhetos (quanto mais distante os folhetos, maior será o ruído produzido).
  • 39. Hiperfonese:  Taquicardia porque os folhetos estão mais afastados devido ao encurtamento do ciclo cardíaco (a válvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de enchimento da diástole).  Estenose: estreitamento da válvula, doença de caráter progressivo. Hipofonese:  Estenose mitral: a válvula torna-se tão calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de perder sua mobilidade.  Insuficiência mitral: não ocorre uma aproximação adequada dos folhetos valvulares, o que leva a uma diminuição da fonese. Devido a várias etiologias, inclusive febre reumática.  Fatores extracardíacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas, massa muscular aumentada, derrame pericárdico. 2ª BULHA : corresponde ao fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. O componente pulmonar só é audível no foco pulmonar, enquanto o componente aórtico de B2 é auscultado no restante dos focos. Os folhetos valvulares aórtico e pulmonares se fecham devido à pressão dentro dos troncos arteriais. Se esta pressão aumentar, aumenta a fonese da bulha. Hiperfonese:  HAS: devido ao aumento da pressão dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma pressão maior para fechar as válvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente no foco aórtico).  Estenose aórtica leve: devido à alteração da textura das válvulas. Hipofonese:  Estenose aórtica severa: não há aproximação adequada dos folhetos aórticos.  Insuficiência aórtica Desdobramentos da 2ª Bulha:  Fisiológico: a sístole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a válvula aórtica se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um ruído único. Só é auscultado no foco pulmonar. O desdobramento fisiológico ocorre em crianças e jovens.  Na inspiração: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para realizar sua siístole, levando a um maior distanciamento do fechamento da válvula aórtica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um ruído. B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp
  • 40. Na expiração: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sístole deste seja mais demorada, aproximando, assim o fechamento da válvula aórtica da pulmonar. B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp Para verificar se o desdobramento é fisiológico pede-se ao paciente que faça uma respiração lenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expiração e permanecer durante a inspiração diz-se que é fisiológico. PATOLÓGICOS:  Paradoxal ou inverso: Este desdobramento é auscultado durante a expiração e não na inspiração. A sístole do VE é muito mais demorada que a do VD, assim, a válvula aórtica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe de Hiss. HAS severa e estenose aórtica severa.  Fixo: Este desdobramento aparece sempre não importando a fase do ciclo respiratório. Ex.: Comunicação interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o sangue no AE que por sua maior pressão desloca o sangue para o AD. Assim, como o VD está com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois. f) Sopros: são ruídos diferentes produzidos pela passagem do sangue através das válvulas ou cavidades. O movimento do sangue perde sua característica laminar e torna-se turbilhonado.  Causas:  Estenose das válvulas  aneurisma  inversão de fluxo (regurgitamento por insuficiência)  comunicação entre uma cavidade e outra  fístula arterio-venosa (ex.: pacientes em diálise) o Características:  Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que algumas patologias são características de determinados locais.  Fase do ciclo: sistólico diástólico sisto-diastólico - Ocorrem entre as bulhas podendo abafá-las.
  • 41. - Irradiação: outro local onde o sopro é audível, segue o caminho que o sangue está seguindo naquela situação. - Intensidade: importância relativa Varia de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade 2+ : escutado logo após colocar o estetoscópio no precórdio 3+ : maior que o 2º mas sem frêmito 4+, 5+, 6+ : é obrigatória a palpação de frêmito 6+ : é muito forte, audível até sem estetoscópio em algumas situações. o Manobra especial: objetivo é modificar a hemodinâmica do paciente para acentuar a intensidade do sopro. Modificar posição do paciente Ouvir na inspiração Manobra de Valsalva Elevação dos membros inferiores para aumentar o débito cardíaco Aumentar a pressão arterial do paciente, acentuando a insuficiência aórtica. SOPROS SISTÓLICOS COMUNS: ESTENOSE AÓRTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2º EICD, irradia-se para pescoço e fúrcula, é em crescendo e decrescendo, paciente sentado. INSUFICIÊNCIA MITRAL: regurgitação de sangue para átrio esquerdo, auscultado em 5º EICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e tórax posterior, é holosistólico. SOPROS DIASTÓLICOS COMUNS: ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumática, abertura insuficiente da válvula), não tem irradiação, é mais bem auscultado com a câmpanula e com o paciente em decúbito de Pachon. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: regurgitação de sangue da aorta para VE, auscultado em 2º EICD, irradia-se para o ápice, em decrescendo, paciente com pulsos periféricos bem palpáveis, ictus desviado para baixo e lateralmente. EXAME FÍSICO DO ABDOME 1.INSPEÇÃO:
  • 42. o Pele, erupções, lesões o Localização do umbigo o Contorno abdominal o Peristalse o Pulsações 2.AUSCULTA:  Avaliar motilidade intestinal pela presença de Ruídos Hidraéreos  Pesquisar sopros em aorta abdominal, artérias renais, ilíacas, femorais se suspeita de HAS ou insuficiência renal, insuficiência arterial em membros inferiores. 3.PERCUSSÃO:  Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas  Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal média 4- 8cm.  Verificar espaço de Traube: percutir em linhas axilar anterior e média em espaços intercostais 9,10,11.  Pesquisa de ascite: macicez móvel. 4. PALPAÇÃO: Palpação superficial: útil para descontrair o paciente e já verificar alguns pontos dolorosos. Palpação profunda: Delimitar massas abdominais Palpação de fígado: mão em garra. Palpação de baço: decúbito de Schüster. Palpação de rins: duas mãos em prensa, Manobra de Giordano. Teste da onda líquida em ascite. Pesquisa de irritação peritoneal: Blumberg e Rovsing Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy SEMIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIO E SÍNDROMES URINÁRIAS
  • 43. APARELHO URINÁRIO: Funções do aparelho urinário:  Depuração: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A depuração é feita basicamente pelos glomérulos.  Retenção de macromoléculas (grandes proteínas e células)  Equilíbrio hidroeletrolítico  Equilíbrio ácido-básico: excreção dos ácidos não voláteis (voláteis excretados pelos pulmões)  Manutenção da osmolaridade  Produção de hormônios (renina, eritropoetina, calcitriol –D3). Vias urinárias: ureteres, bexiga, uretra (condução da urina). Para que haja insuficiência renal é necessário que os dois rins estejam doentes. Como o glomérulo retém células e proteínas, em condições normais estes elementos não aparecem na urina. SEMIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIO Avaliação clínica da Função Renal. Dados Subjetivos: Anamnese.  Alterações do volume urinário: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de água por dia, perde aproximadamente 1L pela transpiração, respiração e o restante é eliminado pela urina. A capacidade máxima de concentração do rim é de 1300 mOsm/L e uma pessoa produz em condições normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume mínimo de urina diário é de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substâncias a serem eliminadas. Volume urinário de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina.  Poliúria: quando são eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiológica por ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarrão, chá. Esta urina é de densidade baixa (bastante diluída), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em muita água. A poliúria de densidade alta ocorre em diabéticos porque o açúcar aumenta a densidade, assim como a proteinúria de cadeia leve (Bensen Jones). Situação com poliúria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde há falta de ADH (principal responsável pela quantidade de água excretada). No DI ocorre muita perda de água. A poliúria tem importância somente quando associada à história e ao exame físico.  Oligúria: quando são eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que é a máxima capacidade de concentração da urina). Tem causas pré-renais (IC esquerda), renais e pós-renais (obstrutiva). A oligúria significa insuficiência renal quando associada à dosagem de uréia e creatinina. Em determinadas situações o organismo faz oligúria para economizar água: vômitos, diarréia, hemorragias. A densidade de uma oligúria pré-renal é alta porque o rim filtra normalmente, mas há retenção de água, as concentrações de uréia e creatinina aumentam. Na insuficiência renal a densidade é baixa (↓ filtração).
  • 44. A concentração normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.  Anúria: eliminação de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas obstrutivos. A necrose generalizada do parênquima renal pode causar anúria, mas é uma situação rara. Causas mais comuns: cálculo renal unilateral ou bilateral, problemas prostáticos, infiltração neoplásica do ureter, cálculos biliares obstruindo artérias renais, insuficiência renal aguda.  Alterações no ritmo nictemérico: O normal é urinar mais durante o dia que durante a noite, pois a produção de ADH está relacionada à posição ortostática.  Nictúria: é a inversão do ritmo urinário. A pessoa urina mais durante a noite (em decúbito) que durante o dia (em pé). Provável doença renal. É o primeiro sintoma do doente renal crônico. Em rim normal a produção de antidiurético é maior a noite, quando paciente dorme.  Noctúria: o paciente urina várias vezes durante a noite, mas não há inversão do ritmo. Ocorre, por exemplo, quando há reabsorção de edema.  Alterações da micção: o Polaciúria: aumento do n° de micções com manutenção do volume urinário durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infecções, quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da micção. Quando há problema prostático (obstrução baixa, por ex) também ocorre devido à urina residual, pois a pessoa não consegue esvaziar toda a urina que há na bexiga. o Disúria: é a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer força para iniciar o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre após blenorragia (gonorréia), por hiperplasia prostática. o Ardência: a dor em ardência para urinar ocorre em processos irritativos. Dor referida à cistite. o Urgência: é uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia prostática e em processos inflamatórios. o Incontinência: é a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente prostático em que há estenose severa do ureter a bexiga fica cheia permanentemente até que perde sua capacidade elástica e passa a funcionar como via urinária simplesmente, então o paciente passa a urinar em pingos. A incontinência ocorre também em multíparas e bexiga neurogênica. o Jato fraco: jato que “molha os sapatos”. Decorre de estreitamento da uretra. Uma das causas é o estreitamento da próstata. o Micção em 2 tempos: um cálculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande esforço da bexiga quando há estenose uretral que promove a formação de divertículo. Cálculo na bexiga: tranca a saída, pessoa caminha... Cálculo se move... Libera saída. o Retenção Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distensão abdominal e dor, crônica: sem consciência da distensão abdominal e sem dor, obstrução prostática, bexiga neurogênica.
  • 45. Alterações no aspecto da urina: o Hematúria: 10 ou mais hemácias por campo (400X). Urina de cor avermelhada, varia desde o amarelo escuro até o marrom. Pode ser macro ou microscópica. Na história é importante investigar a ingesta de beterraba, afecções ginecológicas, uso do medicamento piridium. Causas: infecções, tumores, nefrites. A quantidade de sangue na urina não tem importância significativa, o que realmente interessa é a presença de sangue. Macroscópica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa Macroscópica final: jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa Macroscópica total: sempre com sangue, podendo conter hemácias deformadas (significa que passaram pelos túbulos). Origem alta. o Proteinúria: o paciente nefrótico perde muita albumina, e se sua urina for agitada será bastante espumosa, podendo ficar turva. o Infecções: quando há infecção a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter linfa (quilúria), fiapos de pus e sedimentos. Historia pregressa o HAS: é importante descobrir se a HAS é primária ou secundária. As doenças renais comumente são causa de hipertensão, especialmente em pessoas jovens ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de artéria renal eleva a PA através do mecanismo renina-angiotensina a fim de manter a sua perfusão. o Diabete melito o Colagenoses o Hipercalcemias o Hiperurecemias o Infecções Historia familiar o Síndrome de Aport o Rim esponja medular o Rins Policisticos Dor o Lombar: processos inflamatórios, obstrução urinária, dor profunda, intensidade variável, fixa, persistente o Cólica Renal
  • 46. o Vesical: origem na bexiga, supra púbica, sensação de queimação. o Estrangúria: Micção lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trígono e colon vesical) o Perineal: referida no sacro e reto (infecção aguda da próstata). Obs.: a dor lombar baixa não tem origem renal. A dor renal é subcostal, em hemicinturão, em peso, decorrente da distensão da cápsula. A dor do cálculo ureteral irradia-se pelo trajeto do ureter. Em cálculo alto (ureter médio) a dor é referida em hemicinturão e quando o cálculo está baixo a dor é referida na pele do testículo e na bexiga quando muitíssimo baixo. A dor renal e a ureteral não têm posição de alívio. A cólica renal geralmente decorre de cálculos retidos no ureter, mas pode ser por coágulo, por uma papila necrosada em diabéticos ou por outra causa. Dados Objetivos:  Hálito  Pele  Unhas  Pressão arterial  Fundo de olho  Aparelho cardiopulmonar  Exame dos rins SÍNDROMES URINÁRIAS: Apresentação clínica das doenças renais:  Assintomática: o paciente não tem sintomas e através do exame físico (edema, por exemplo) e laboratorial (proteinúria, por exemplo) são detectadas alterações.  História familiar: o paciente vai à consulta devido a familiares apresentarem cálculos, fazerem diálise, etc.  Sinais e sintomas: que indicam diretamente doenças renais (polaciúria, nictúria, oligúria, anúria). Os mais comuns são dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia. Obs.: Sintomas digestivos: a cólica renal costuma estar freqüentemente associada a náuseas e vômitos. Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alterações podem trazer grandes conseqüências como alteração da osmolaridade sanguínea. O edema matinal de face é característico da doença renal. Anemia: a insuficiência renal crônica (IRC) causa anemia em virtude da deficiência de produção de eritropoetina.  Síndrome Nefrótica: escapa proteína da membrana glomerular, deficiência de filtração.  Proteinúria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, proteínas grandes. A eliminação normal é de até 150 mg/ dia de proteínas. Causando urina espumosa.  Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas.
  • 47.  Edema: geralmente é a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado (anasarca), ganha peso.  Dislipidemias  Causas: idiopática e associadas (diabetes).  Cilindros Granulosos e Gordurosos.  Síndrome Nefrítica: inflamação com proliferação epitelial ocasionando obstrução dos capilares de filtração.  Oligúria  Hematúria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematúria dismórfica (Cilindros hemáticos).  Edema discreto (compartimento intravascular)  Hipertensão arterial (de volume dependente... aumento)  Causas: lúpus, doença da garganta que ataca os rins.  A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatório. É comum durante a idade escolar, especialmente em meninos. o Infecção Urinária Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, próstata. Muito comum em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata.  polaciúria  Ardência (disúria)  Urgência e incontinência  Hematúria final ou inicial  Normalmente não há febre  Diagnóstico por QUE: aparecem leucócitos, bacteriúria, hematúria não dismórfica. Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando há presença de nitritos na urina há infecção.  Infecção Urinária Alta (pielonefrite, nefritíte túbulo intrsticial bacteriana): É uma infecção bacteriana, ocorrendo ou não cistite prévia. A via de chegada das bactérias é ascendente pelo trato urinário. Raramente ocorre por via hematogênica. As bactérias contaminantes são Gram – que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque anafilático e até morte.  Dor lombar (geralmente unilateral)  Febre com calafrios  Sinal de Giordano (dor quando se bate nas costas ao nível dos rins).  EQU + hemograma (apresentará leucocitose) Antes do início do tratamento é importante colher urina e fazer EQU e antibiograma (urocultura). Caso após 18 h o paciente não tenha respondido ao tratamento, deve-se conferir no antibiograma se o germe não é resistente ao antibiótico proposto. Caso não seja resistente, o paciente está obstruído, e este é um sinal de urgência que pode levar a nefrectomia. Em mulheres grávidas, como a bexiga está comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefrite pode ocorrer com maior facilidade.
  • 48. Obstrução Urinária Baixa (prostatismo): A obstrução ocorre na uretra, causando crises de oligúria. A causa mais comum em homens é o aumento da próstata. Estenose da uretra.  Disúria inicial (dificuldade para iniciar o jato)  Jato fraco e fino  polaciúria  Sensação de urina residual  Bexigoma: globo vesical palpável  Incontinência Paradoxal: bexiga está cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando hipertensão retrógada no rim.  Exame físico: abdome maciço, concavidade voltada para baixo, dor.  A obstrução crônica não apresenta dor.  Obstrução Urinária Alta (litíase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas são cálculos, pedaços de tumor. Se a obstrução for em apenas um rim, a função renal será normal.  Dor lombar  SEM FEBRE  Náuseas e vômitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatação dos túbulos coletores.  Hematúria (quando ocorre traumatismo pelo cálculo)  Sinal de Giordano (cápsula distendida)  Dor em peso, sem posição de alívio.  Causas: cálculos, pedaços de tumor. Locais mais comuns: junção pielouretral, cruzamento dos vasos ilíacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal).  Pode ocorrer infecção associada, se houver febre é uma urgência, devendo o paciente ficar em observação.  Síndrome Urêmica: Ocorre na insuficiência renal aguda avançada ou insuficiência renal crônica, necessariamente bilateral. A síndrome decorre de níveis elevados de uréia e creatinina. Sintomas mais agudos:  Digestivos: anorexia, náuseas e vômitos  Hidro-eletrolíticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metabólica, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema.  Cardiovasculares: HAS, pericardite.  Neurológicos: encefalopatia, coma, neuropatia periférica. Demais sintomas:  Musculoesqueléticos: fraqueza, osteodistrofia renal  Hematológicos: anemia, disfunção plaquetária  Endócrinos: resistência à insulina, dislipidemias, disfunção sexual. Os pacientes crônicos com síndrome urêmica apresentam cor amarelo-terrosa, hálito urêmico, edema, facilidade de sangramento na pele, respiração Kusmaull.
  • 49. O paciente tem nictúria, os rins estão bilateralmente contraídos e vem a falecer em decorrência da hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose.  Insuficiência Renal: A causa mais comum é a necrose tubular aguda, a descamação obstrui os túbulos. Ocorre problema de filtração glomerular e retenção das escórias. É importante dosar a uréia e a creatinina, pois se estas estiverem estáveis apesar da oligúria não há insuficiência renal. A uréia e a creatinina são marcadores da função renal porque possuem níveis estáveis e têm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismo dos músculos, dependendo, portanto da massa muscular. Insuficiência Renal Aguda: É a redução da função renal em curto espaço de tempo, possivelmente reversível. Na maioria dos casos a função renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situação clínica desencadeadora de IRA, como desidratação, uso de medicações nefrotóxicas, insuficiência cardíaca grave, estados de insuficiência circulatória. Em 50% dos casos ocorre oligúria ou anúria. Insuficiência Renal Crônica: É a redução da função renal que ocorre de caráter lento, progressivo e irreversível. A suspeita diagnóstica faz-se com a presença de anemia; sinais e sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfunção tubular como nictúria, poliúria; presença de edema; HAS; alterações menstruais; sendo confirmada a presença de rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parênquima renal à ultra sonografia. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS:  Lesões Isquêmicas: mais comumente acontecem no córtex cerebral. Resultando geralmente em:  Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou face dependendo da área atingida pela isquemia de determinada artéria). Artéria Cerebral Média isquemiada: déficit motor contra lateral braquiofacial. Artéria Anterior isquemiada: déficit motor contralateral crural.  Lesões Hemorrágicas: mais comumente acontecem na cápsula interna. Resultando geralmente em:  Hemiplegia: contralateral maciça: acometimento da moricidade de igual forma em braço e perna devido ao tamanho diminuto da porção posterior da cápsula interna (condensação do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nível da consciência.
  • 50.  Lesão hemorrágica no tronco cerebral (porção ventral da ponte): tetralgia, com alguma alteração do nível de consciência devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente.  Lesão na medula preserva o nível de consciência.  Exame Neurológico:  Nível de Consciência:  Padrão Respiratório: Hiperventilação neurogênica central: lesão pontina  Pupila: Puntiforme: ponte lesionada Diencefálica: lesão na cápsula  Postura (resposta motora): Tetraplégicos Descerebração: extensão máxima de MI e rotação interna dos MS.  Movimentos Oculares  Hematomas Epidurais:  Geralmente por rompimento de Artéria Meníngea Média, por fratura óssea.  SRAA comprometido; decréscimo no nível de consciência lento.  Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1ºsinal pois fibras periféricas- parassimpáticas), estrabismo divergente.  Déficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas.  Pode ocorrer lesão isquêmica secundária por compressão.  Sinais Meníngeos: Dois movimentos podem ser utilizados para a verificação do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extensão do joelho, paciente em decúbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril, com o joelho em 90º tenta estender a perna, caso não consiga provavelmente existe um comprometimento meningeo. EXAME NEUROLOGICO 1. FUNÇÕES SUPERIORES:  Avaliação do Estado Mental (Nível de consciência): Alerta: lúcido, orientado, coerente, ou não. Letárgico: sonolento
  • 51. Obnubilado: respondendo somente a estímulos mecânicos. Torporoso: respondendo somente a estímulos dolorosos. Comatoso: não responde a estímulos. Graduação de Glasgow: nº3 = coma (sem resposta ocular, sem respota motora e sem respota falada). nº15 = normal.  Avaliação de habilidades complexas:  Afasia  dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita de expressão: o paciente não consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever. de compreensão: ordem simples é a maneira mais fácil de testá-la. Ex: colocar mão esquerda na orelha direita; ordem complexa, cortar papel em três pedaços diferentes e dar uma ordem para cada pedaço.  Acalculia  cálculo simples, levar em conta o grau de instrução.  Apraxia  dificuldade de executar determinados gestos motores voluntários. Apraxia construtiva em lesão parietal direita. A apraxia pesquisada em primeiro lugar na anamnese, paciente relata dificuldade de executar inclusive rotinas diárias, pedir ao paciente dobrar o papel e colocar no envelope. Construtiva (lesão parietal direita): desenha tudo errado.  Agnosia  dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons. Agnosia para rosto: não reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela voz ou pode reconhecer pelo olhar. Agnosia para corpo: não reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se assustar ao olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa. Agnosia para espaço: se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela esquerda para se conseguir obter informações. Estereoagnosia: capacidade de identificar um objeto por palpação. Grafestesia: identificar números desenhados na mão. Mini teste Mental (Folstein e cols. 1975) nOrientação (10 pontos) nAprendizagem (3 pontos)
  • 52. nAtenção e cálculo (5 pontos) nMemória (3 pontos) nLinguagem (9 pontos) MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL (Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975 5 pontos ATENÇÃO E CÁLCULO Diminuir 7 de 100 sucessivamente até 5 respostas (1 ponto cada resposta correta) 93______86______79______ 3 pontos MEMÓRIA IMEDIATA: Nomeie as 3palavras: Chave, limão, balão, peça para o paciente repetir em seguida.(1ponto para cada acerto). 5 pontos ORIENTAÇÃO ESPACIAL: Qual o lugar em que estamos? (Estado, País,Cidade, hospital, andar – piso) (1 ponto cada resposta correta) Pontuação Máxima:5 ORIENTAÇÃO TEMPORAL: Qual o dia da semana, dia do mês, o mês, o ano e a estação em que estamos ? (1 ponto cada resposta correta)
  • 53. 1 ponto Escrever uma frase 2 pontos 1 ponto 2 pontos LINGUAGEM: Peça para o paciente nomear 2 objetos (Lápis e relógio) Repetir a série: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ou “MAS, PORÉM, TODAVIA, CONTUDO” Seguir o comando de 3 estádios: “PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO CHÃO” Leia e execute a ordem: “FECHE OS OLHOS” 3 pontos MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO: Repetir os três objetos citados anteriormente 2. PARES CRANIANOS: Núcleos dos pares cranianos no tronco cerebral o Nervo Olfatório I – Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa pituitária, para verificação de sua função oferece ao paciente substâncias com os odores conhecidos, café, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distúrbio do comportamento sugere lesão do 1° nervo, lobo frontal. Distúrbio olfatório e paladar junto (lesão em traumatismo). Cuidar obstruções nas narinas.