11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]

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11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]

  1. 1. SEMIOLOGIA MÉDICAANAMNESEana = através mnese = memóriaRoteiro da anamnese: 1. Dados de identificação 2. Queixa principal (QP) 3. História da Doença Atual (HDA) 4. Revisão de aparelhos e sistemas 5. Antecedentes: pessoais e familiares 6. Perfil PsicossocialColeta dos dados do paciente 1. História (anamnese) 2. Exame físico 3. Exames Complementares  Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenças.  Semiotécnica: dedica-se ao exame físico sinal-sintoma e síndrome.  Sinal: manifestações explícitas, objetivas, visíveis. Melhor avaliado pelo exame físico, geralmente detectado pelo médico ou familiar.Ex.: febre, icterícia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.  Sintoma: manifestações subjetivas, são avaliadas pela anamnese (difícil de avaliar), o paciente refere sentir, de difícil mensuração.Ex.: dor, dispnéia ANAMNESE  Espontânea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta  Dirigida: o médico faz mais perguntas.  Nunca fazer perguntas que não sejam neutras.Ex.: Tem dor de cabeça? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede?Tem muita fome?
  2. 2. 1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA CONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente Obs: não significa que a QP seja o principal problema do paciente.Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabeça. 2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Análise de um sintoma (queixa).Exemplo: dor  Tipo e/ou caráter  Localização  Intensidade  Duração e periodicidade – determinar o período de dor e quanto tempo dura. Também ver evolução!  Fatores que provocam ou pioram  Fatores que aliviam ou curam  Sintomas associados (acompanhantes)  Irradiação  Relação com funções orgânicas (dor no tórax: respiração, dor cervical: movimento do pescoço)Ex.: dor de barriga  Localização: epigátrica ou hipocôndrio direito ou esquerdo ou mesogástrio ou fossa ilíaca.  Tipo de dor: epigástrio em ardência (sugere gastrite, úlcera).  Fatores que provocam: chimarrão, café preto.  Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a história; após a descrição dele,começa-se o trabalho dirigido para tornar a informação mais clara.Obs.: deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos)Obs.: SIC usado em dúvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido.ATENÇÃO!!Doença Crônica: a HDA deve apresentar uma boa evolução porque os sintomas vão aparecendoao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.Exemplo 1: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC):1º HAS, cefaléia, zunido nos ouvidos, cansaço que diminui em decúbito.
  3. 3. 2º dispnéia (inicialmente fraca)3º edema (comprometimento da circulação sistêmica e MI, ascite, turgência jugular)Exemplo 2: DBPOC- apresenta história evolutiva longaExemplo 3: DISPEPSIA – eructação, Empachamento pós-prandial, Distensão abdominal,Flatulência.Doença aguda: HDA detalhadaExemplo: APENDICITE: HDA curta com evolução rápida 3. REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que não foram ditos na HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas (secundários) que o paciente apresente.Ex.: paciente internado por pneumonia e que também apresente constipação.3.1Sinais e Sintomas Gerais  Febre  Astenia  Anorexia  Emagrecimento  Edema 2. Aparelho Cardiocirculatório  Precordialgia (dor no pulso)  PA (hiper ou hipo)  Palpitações  Dispnéia  Cianose  Edema  Varizes  Claudicação Intermitente 3. Aparelho Respiratório  Dispnéia  Tosse (seca ou produtiva)  Expectoração  Hemoptise
  4. 4.  Epistaxe  Vômica  Dor ventilatório-dependente  Corisa 4. Aparelho gástrico  Disfagia  Odinofagia  Pirose  Azia  Empachamento pós-prandial  Hematêmese  Enterorragia  Vômitos  Hábito intestinal (cor, dor, diarréia, constipação)  Hábito alimentar  Tenesmo (desconforto após a evacuação com sensação de estar sempre com vontade de evacuar)  Regurgitação  Flatulência ou meteorismo 5. Aparelho gênito-urinário  Disúria (dor ou ardência)  Polaciúria (maior número de micções)  Poliúria (mais de 2000 ml)  Oligúria (menos de 400 ml)  Anúria (menos de 100ml)  Hematúria (cor de coca-cola)  Incontinência  Urgência  Jato urinário (força e calibre)  Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesáreas), corrimento, DSTs, prurido, frigidez  Homens: impotência, DST, prurido.Obs.: pielonefrite → infecção urinária alta Pneumatúria → urina com ar Fecalúria → fezes na urina Nictúria → urinar mais a noite que de dia.
  5. 5. 6. Sistema Nervoso  Cefaléia  Vertigens  Tonturas  Convulsões  Paresias (déficit motor)  Parestesias (distúrbios da sensibilidade)  FormigamentoObs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes ealcoolismo devido a neuropatias (nervos periféricos). 7. Sistema Endócrino  Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliúria e polifagia.  Sintomas relacionados à tireóide:  Hipertireoidismo: emagrecimento, tensão, insônia, diarréia, intolerância ao calor, polifagia, cãibras, agitação.  Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerância ao frio, constipação. 8. Sistema hematocitopoiético  Anemia (palidez, astenia)  Linfonodomegalias (ínguas)  Transfusões  Hemorragias 9. Aparelho locomotor:  Dor articular (artralgias)  Dor na movimentação das articulações  Rigidez  Sinais flogísticos (inflamações → dor, calor, rubor, tumor) 10. Pele e anexos  Parasitoses  Manchas (hipo/ hipercrômicas)
  6. 6.  Prurido  Pêlos  Unhas 11. Órgãos dos sentidos  Visão  Audição  Tato  Olfato  Paladar4. ANTECEDENTES:4.1 Pessoais mórbidos/história patológica pregressa: problemas de saúde que o paciente já tevee não apresenta mais.  Cirurgias  Fraturas  Pneumonia  Febre reumática  Tuberculose o Familiares: doenças que os familiares possuem de origem genética ou congênita. o Doenças pré-existentes: que ainda convivem com o paciente. o Perfil psicossocial  Condições sócio-econômicas  Perfil psíquico (emocionais)  Relação com a família e com o trabalho
  7. 7. EXAME FÍSICO BÁSICO 1. Conceito: conjunto de técnicas básicas que visam buscar sinais que possam designar determinada síndrome. 2. Instrumentos: esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita métrica, oto- oftalmoscópio, martelo neurológico, abaixador de língua, lanterna, 3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame físico com o paciente sentado e posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente silencioso, médico em posição confortável. 4. Métodos utilizados: inspeção (visão)Palpação (tato)Percussão (audição)AuscultaSINAIS VITAIS : São sinais de importância cujos distúrbios podem significar perda dahomeostase no organismo do paciente. São colocados no início do exame físico porque dãouma visão geral do estado do paciente:  Peso/ altura  Freqüência cardíaca/ de pulso  Freqüência respiratória  Temperatura  PA 1. PRESSÃO ARTERIAL ou TENSÃO ARTERIAL (PA/ TA)É aferida pelo esfigmo e pode sofre variações devido a fatores como, por exemplo, diâmetro dobraço que altera o valor real da mesma.Fatores participantes da PA:  Débito Cardíaco=Volemia (sangue lançado na corrente circulatória a cada minuto): determina a pressão total (aumento do DC = aumento PA)  Resistência Arterial Periférica (está sob controle do SNC simpático): determina a pressão diastólica (aumento RAP = aumento PA D).Obs.: hipertensão arterial está relacionada com a P AD.  Elasticidade dos vasos: determina a pressão sistólica (enrijecimento da parede dos vasos aumenta a PAS).  Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade dá aumento na PAS e na PAD.Exemplo: poliglobulia: aumento do número de hemácias cuja etiologia é diversificada podendoocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruição do parênquima pulmonar,freqüente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipóxia do mesmo. Esta hipóxia é um
  8. 8. estímulo para a produção de glóbulos vermelhos, assim ocorre aumento no número de hemáciaspara suprir a falta de ar.).Valores normais da PA : faixa de normalidadeP. Sistólica→ Máxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139)P. Diastólica→ Mínima Normal (<85) Normal Alta (85-89)Classificação de Hipertensão:P. Sistólica: até 120 normal; entre 121 e 139 pré-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de160 HAS II.P. Diastólica: até 80 normal; entre 81 e 89 pré-hipertenso; entre 90 e 99 HAS I; acima de 100HAS II.Obs.: A Pa distólica elevada é a que mais dano causa porque os vasos ficam mais temposofrendo a agressão de aumento de pressão.Semiotécnica : utiliza-se o método combinado para evitar hiato auscultatório, ou seja, infla-sesempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso.Sons de Koroktkoff:→ Fase I: Sons surdos→ Fase II: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatório e não se ouviriam ossons, comum em hipertensos).→ Fase III: Sons Claros e altos→ Fase IV: Sons abafados→ Fase V: Silêncio 2. FREQÜÊNCIA CARDÍACA (FC)  FAIXA NORMAL: 60 – 100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia) Extrassístoles: tem batimento, não tem onda ou pulso. Fibrilação Atrial: déficit de pulso, batimentos de difícil contagem.  FREQÜÊNCIA DE PULSO: é uma correspondência da FC porque a onda de pulso é transmitida a cada sístole. 3. FREQÚÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)
  9. 9.  FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI).Quando alterada nem sempre significa alteração na função pulmonar. Pode ser patologia emoutro sistema que se manifeste através da FR. Ex.: acidose metabólica: ocorre aumento da Fr edo rítmo respiratório.  RITMO CANTANI: Taquipnéia + aumento da amplitude respiratória (respiração profunda e rápida).  RITMO DE KUSSMAUL: parte avançada da acidose metabólica (apnéia em inspiração e expiração).  RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratório), ocorre com aumentos sucessivos de amplitude e períodos de apnéia (taquipnéia intercalada com apnéia). 4. TEMPERATURA (Tº)→ Tº axilar: 35,5º - 37º→ Tº bucal: 36º - 37,4º→ Tº retal: 36º - 37,5º A medição da temperatura retal é mais utilizada em processos abdominais ou pélvicos.Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferença entre as duas for maiorque 1ºC é indicativo de infecção abdominal ou pélvica.OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infecção bacteriana.Calafrios  pielonefrite, pneumonia, abscessosFebre Séptica  picos de febre altaTuberculose  febre vespertina, produz sudorese noturna. ECTOSCOPIADefinição: Primeira impressão que dá a idéia geral do paciente.ECTOS = por fora COPIA = ver1. PESO E ALTURACálculo do Peso : massa corporal IMC = P A2
  10. 10. Até 20 = magroEntre 20 e 25 = normalEntre 25 e 35 = sobrepesoAcima de 35 = obeso2. ALTURA: depende de vários fatores  Acima de 2m = gigantismo  Abaixo de 1,50 = nanismo  Comprimento cabeça-púbis = comprimento púbis-pés : normal.Em relação ao ângulo de Charpy (intersecção do bordo costal com o apêndice xifóide)Biótipos:Normolíneo : ângulo = 90º = vísceras bem distribuídasLongilíneo: ângulo < 90º = distribuição vertical de músculos e víscerasBrevilíneo: ângulo > 90º = distribuição horizontalizada.3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no início quanto no final.  Bom = paciente com doenças agudas  Regular = pacientes cr6onicos  Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente.4. CONSCIÊNCIA : é avaliada através de exame neurológico.  LUCIDEZ = o paciente está bem informado no tempo e no espaço sabendo dar as informações  CONFUSÃO MENTAL = paciente nervoso, agitado, não informa direito, se contradizendo, não se lembra dos fatos.  OBNUBILAÇÃO = paciente obnubilado é aquele “devagar”, lento, parecendo estar meio abobado. Pode estar em pré-coma  COMA = varia de grau leve até um grau avançado  Grau leve = auto-obnubilação  Grau avançado = paciente não consegue nem respirar, precisa de auxílio de aparelhos, não recebe ordens, não responde a estímulos, perde a capacidade de deglutição.5.FÁCIES: é o conjunto dos traços anatômicos com a expressão fisionômica.  Normal ou Cosmopolita
  11. 11.  Atípica: própria de cada doença  Hipocrática: doente crônico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos, parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho.  Renal: edema periorbital com palidez cutânea  Mongólica: prega epicântica, implantação baixa das orelhas.  Acromegalia: aumento da mandíbula, das extremidades.  Cushingóide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticóides ou tumor que leva a produção excessiva de hormônio. Características: acne, aumento de pêlos, estrias abdominais, distribuição centrípeta de gordura, giba.  Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro.  Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltração de tecido palpebral, madarose (sem terço exterior da sobrancelha), feições grosseiras, lábios e língua grossos.  Paralisia central e periférica  Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de máscara, sem mudança de expressão.  Esclevitérmica6.HÁLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:  CETÔNICO: cheiro de acetona, maçã ex.: coma ceto-acidótico  URÊMICO: cheiro de urina  FACTOS HEPÁTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doença hepática.  ALCOÓLICO7.ATITUDES a. NO LEITO: PASSIVA: paciente não se movimenta, permanecendo na posição que for deixado. Ex.: coma, problemas neurológicos, AVC.ATIVA  Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posição que desejar.  Eletiva =para alívio dos sintomas.Ortopnéica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado à cama. Ex.: pneumopatasAntálgicas: para alívio da dor  Dor em cólica: decúbito ventral ou por compressão abdominal  Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decúbito lateral) para evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor).  Apendicite: paciente em decúbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.  Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mãos cruzadas sobre o abdome.  Peritonite generalizada: paciente em decúbito, quieto. O abdome fica em tábua.
  12. 12. Contralateral ou opistótono: irritação das meninges, o paciente não consegue fletir o pescoço(rigidez de nuca). No extremo do opistótono que ocorre devido à lesão de raiz nervosa oumeningite, o paciente fica apoiado sobre a cabeça e os pés.Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardíaco em casos de derrame pericárdico (precemaometana). Ex:pericardite constritiva.Cócoras:crianças com cardiopatias isquêmicas, cianóticas (diminui o retorno venoso, aumentaa pressão na artéria ilíaca, impede o shunt, diminui a PA). b. EM PÉ: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose, lordose...). c. MARCHA:AVC: mão e braço fletidos, caminha arrastando o pé (Hemiplegia/ Hipertonia). Marcha ceifanteParkinson: apresenta movimentos involuntários. Marcha de esquiadorLabirinto: forma uma estrela, ocorre por falta de equilíbrio.Cerebelopata: caminhar de bêbado. Marcha atáxica/cerebelar.Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficiência arterial, lesãoarticular)Sífilis terciária: atinge a sensibilidade profunda (propriocepção) paciente caminha olhando ospés e batendo-os com força. Pode ocorrer no DM, por lesão nos colículos. Marcha tabética.8.MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS a. TREMORES: de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.: Parkinson.de movimento (de ação): pacientes com problemas cerebelares.Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extensão do braço e dorsiflexãoda mão e após a hiperextensão o movimento continua-se como se fosse “asa de borboleta”. Ex.:insuficiência hepática. b. CONVULSÕES: Clônicas: rítmicaTônicas: rigidez articularTônico: mista9.PELE:  COR: Vermelhidão: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRÓTICO.
  13. 13. Palidez:Generalizada: ANÊMICO (hipocorada). Paciente muito anêmico pode perder as linhas dapalma da mão.Localizada: problemas de irrigação. Ex.: isquemia provocada (pé mais claro que o outro devidoà má perfusão por obstrução arterial). Isquemia reativa:OBS.: Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) asensibilidade, formigamento, falta de pulsoIcterícia: varia do amarelo-claro até o verde. Deve-se observar em luz natural. Vê-se no palatomole, esclera e frênulo.Síndrome de Raynaud: função vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; é chamada“síndrome” quando é idiopática ou pode ser chamada de “sinal de Raynaud” quandoacompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistêmico).Inflamação: dor, calor, rubor, tumorCianose: baixa saturação de O2, cor azul frio Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mãos, leito ungueal). Cianose Central: oxigenação comprometida por problema respiratório ou cardíacoque permita SHUNT. Cianose Periférica: lentidão na circulação periférica; oxigenação normal.  INTEGRIDADE:  UMIDADE: Seca: desidratação, ictiose, mixedema, velhice, insuficiência renal, avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo). Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo (suor quente).  TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema. Áspera ou enrugada: mixedema, exposição ao sol e outras intempéries.  ESPESSURA: Atrófica: em nenês (podemos visualizar os vasos). Espessa:  TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mão e simetricamente.  ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC
  14. 14. Hipoelástica = idosos, desidratados.Hiperelástica = Síndrome de Ehlers = contorcionista  MOBILIDADE: pesquisa através da pele e do TCSCNormalAderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia.  TURGOR: avalia o grau de hidratação (beliscão grosso)  SENSIBILIDADE  LESÕES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirróticos) Lesão Distrófica de pele, unhas, pêlos.10.MUCOSAS:  COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e enchimento ungueal.  UMIDADE  LESÕES Conjuntiva Ocular e palpebral: pterígio, hematoma, conjuntivite, halo senil (borda esbranquiçada ao redor da íris), glaucoma, entrópio (cílios para dentro) ectrópio (cílios para fora). Mucosa Oral: amigdalites → seca, opaca, desidratação.11.FÂNEROS : anexos da pele (pêlos, unhas, cabelos)  UNHAS: costumam ser lisas, brilhantes, rosadas, mas podem ser distróficas, apresentar baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relógio (ângulo tem que ser menor que 160º e aqui se apresenta maior e com hipertrofia óssea da região digital. Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congênitas).  PÊLOS E CABELOS:
  15. 15.  quantidade  distribuição  implantação* alterações especialmente endócrinasOBS.: cirrose → há acúmulo de estrogênio devido a sua deficiente metabolização no fígado,assim ocorre ginecomastia e implantação triangular dos pêlos pubianos no homem. Hirsutismo → pêlos masculinos em mulheres com distúrbios androgênicos (tumorvirilizante, ovários policísticos, tumores de adrenal).12.TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO  Quantidade  Distribuição: Ginecóide (quadril) Andróide (abdome)13.GÂNGLIOS:  tamanho  sensibilidade  quantidade  consistência  aderência14.VEIAS  Visíveis e normais: trajetos anatômicos, simétricos, retilíneos  Circulação colateral (obstrução das veias profundas, que se tornam túrgidas e tortuosas, fora de trajeto).15.MÚSCULOS  Trofismo = volume e massa muscular  Tonicidade: Normo, Hipo (lesões da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (lesões centrais, Ex.: A.V.C.)  Resistência ao movimento e palpação16.ESTADO NUTRICIONALBom / Regular / Ruim
  16. 16. Obeso / Emagrecido / Caquético17.ESTADO DE HIDRATAÇÃO: através da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (emcrianças pela diminuição da tensão), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e dasraninas.18. FALA  Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador  Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala.  Afasia/disfasia: de compreensão ou de expressão. SINAIS E SINTOMAS GERAIS 1. EDEMAConceito: aumento do volume intersticial (porção extravascular ou comprometimentoextracelular)Causas:  Perfusão aumentada do capilar  Reabsorção diminuída pela porção venular ou capilar a. Aumento da pressão capilar / Aumento da pressão Hidrostática:Edemas moles, quentes:Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), pressão externa sobre asveias. b. Diminuição da pressão oncótica / Menor concentração de albumina (déficit de produção hepática):Edemas moles, pálidos:Ex.: proteinúria, síndrome da má nutrição. Normal Edema Albumina sérica 3,5 – 4,5 2,5 Proteínas totais 7,0 _ c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de proteínas celulares (mediadores inflamatórios):
  17. 17. Edemas quentes, vermelhos, endurecidos:Ex.: inflamação (erisipela) d. Diminuição da drenagem linfática / Obstrução:Edemas volumosos, duros e frios:Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantíase. Varizes, trombose e flebites em estágiosavançados. e. Retenção de sódio e água / Aumento da concentração de hormônios: mineralocorticóides; cortisol.Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais:Ex.: Síndrome de Cushing, Síndromes renais (ex.: palpebral). f. Aumento da pressão oncótica do tecido intersticialEdemas pouco duros, temperatura normal:Ex.: Hipotireoidismo (deposição de mucopolissacarídeos no interstício e posterior acúmulo deágua).Diagnóstico:  Ganho de peso inexplicado  Pés e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados)  Edema de pálpebra (face)  Aumento da circunferência abdominal  Cacifo persistente  Pele muito brilhante e fina  Talvez ulcerações  Cacifo: pressão do polegar sobre a pele formando uma depressão (atrás do maléolo medial e/ou região sacra). Edema localizado: → Obstrução regional do fluxo venoso e linfático → Linfedema unilateral neoplasia pélvica. → Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimétrico → Ascite (cirrose hepática) ou hidrotórax (líquido pleural aumentado).Edema Generalizado (Anasarca):
  18. 18. → ICC → Doenças pericárdicas: pericardite constritiva crônica, derrame. → Doença hepática (hepatopatia crônica – cirrose). → Hipoalbuminemia - síndrome nefrótica - enteropatia perdedora de proteínas - desnutriçãoCausas Diversas: → Edema idiopático é comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatoreshormonais. Diagnóstico de exclusão. → Mixedema: edema elástico de rosto e membros (hipotireoidismo). → Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braços, pernas pela limitaçãoou falta de movimento.Avaliação DiagnósticaExames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Sérica, Teste defunção hepática, Raios-X de tórax, ECG, Creatinina,OBS.: Cilindrúria: depósitos secos em forma de cilindros são eliminados na urina, podem sercilindros leucocitários.- Proteinúria + Hematúria + Cilindrúria = Doença do Parênquima Renal.- Proteinúria moderada ou maciça + hipoalbuminemia = síndrome nefrótica (urina comespuma).- Hipoalbuminemia sem proteinúria renal: má nutrição, enteropatia, doença hepática. 2. EMAGRECIMENTO: é uma manifestação frequente de muitas doenças agudas e crônicas.  Doenças endócrinas – hipertireoidismo  Doenças metabólicas – DM  Intoxicação por drogas como cocaína e anfetamina  Processos neoplásicos  Desordens psiquiátricas (ansioso, psicótico, deprimido).  AIDS
  19. 19. História:  Se a perda de peso ocorreu agudamente  Apetite aumentado ou diminuído  Tipo da dieta e hábitos alimentares  História psico-social (ansiedade, depressão, anorexia nervosa). a. AUMENTO DE APETITE  DM  Hipertireoidismo  Fase de crescimento b. METABOLISMO ACELERADO  Neoplasia: aumento do processo metabólico  Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1ºC na temperatura. (infecção, neoplasia, AVC).  ICC  Infecção crônica  Excesso de atividade  Período de crescimento rápido  Causas psicológicas c. ANOREXIA OU DIMINUIÇÃO DA INGESTA ALIMENTAR:  Ansiedade, depressão  Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres  Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos. d. DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS  Idosos  Drogas (+ anfetaminas)  álcool  Sócio-econômico baixo e. AFECÇÃO DA BOCA OU FARINGE
  20. 20.  Prótese dentária  Lesão neurológica  Lesões orais dolorosas (hipovitaminose, candidíase, gengivite)  Doenças em que o emagrecimento é sintoma proeminente  Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS  Neoplasias, doenças de má absorçãoAvaliação do Diagnóstico:Exames: história e exame físico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejume pós-prandial, EPF, Rx de tórax, TC de abdome e tórax, US abdominal, Broncoscopia. 3. FEBRE : O organismo humano é homeotérmico com as variações de temperatura bem estreitas 35,5º a 37ºC e média de 36,5ºC.  Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiológico complexo:  Produção de calor  Eliminação de calor  Centro de termorregulação  Neurorregulação motora da microcirculação (vasoconstrição e vasodilatação)Caracterizar : a. Início: brusco ou insidioso (lentamente) b. Calafrios: sensação subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater de dentes. À medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA: palidez, tremores intensos (na ausência de febre) a medida que sobe a temperatura os tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas. c. Intensidade: Febrícula: 37º a 38ºC Moderada: 38º a 39ºC Alta: acima de 39ºC d. Duração: (febre prolongada = mais de uma semana) e. Término: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente. Lise: cai lentamente f. Horário:  Contínua: variação menor que 1ºC
  21. 21.  Remitente: variação maior que 1º C  Intermitente: queda de temperatura até o normalLocais para medir a temperatura: a. Axilar: 35,5º - 37ºC b. Retal: 36º - 37,4ºC c. Sublingual: 36º - 37ºCOBS.: Diferença entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso pélvico.SintomatologiaSíndrome:  Pele quente e seca  Taquipnéico, taquicárdico, boca seca.  Sede, oligúria, sudorese.  Fc > 100bpm por grau cardíaco aumentado  Cefaléia, inapetênciaCausas importantes da febre a. Infecções b. Colagenose (artrite) c. Tumores malignos d. Fenômenos alérgicos e. Tumores cerebrais f. Viroses g. Factícia: provocada, prolongada, sem calafrios, sem sudorese, geralmente em adultos jovens e profissionais da saúde. h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de três semanas de duração não sendo diagnosticada após uma semana de investigação. Pico entre 18 e 22 horas.4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAÇO): Sensação subjetiva de perda de energia, forte desejode repouso ou sono. É um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimentomédico.São explicadas como:  Estafa  Obesidade excessiva  Nutrição inadequada  Condicionamento físico pouco adequado
  22. 22.  Problemas emocionaisPossibilidades de ser decorrente de processos físicos: a. Endócrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com muita fadiga), hipertireoidismo. b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais. c. Respiratório: enfisema d. Hematológico: anemia e. Drogas: álcool f. ICC g. HIV, doenças granulomatosas.História: a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem física c. Família identifica o problema, muito ligado a problemas fisiológicos.Avaliação Clínica: investigar: a. distúrbios do sono b. sedentarismo ou stress. c. Atividade física exagerada d. Sintomas psiquiátricos e. Medicamentos (β-bloqueadores, antipsicóticos, antiistamínicos) Fraqueza X Fadiga Estafa muscular Sensação de perda de energia SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA:Alterações com a idade:  Menor turgor
  23. 23.  Asteatose: pele descamativa, pruriginosa.  Púrpura senil: pequenas equimoses ou petéquias a pequenos traumas, fragilidade capilar.  Maior número de lesões actínicas  Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas.Lesões elementares: A: assimetria B: bordos C: cor D: diâmetro (maior que 6mm) E: elevação do plano da pele.  Mácula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele.  Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele.  Pápula: lesão nodular com menos de 1cm, elevação da derme.  Nódulo: lesão nodular com mais de 1cm, grande elevação da derme (tumor maior que 2cm)  Placa: elevação do plano da pele em forma reta, geralmente com descamação já que é proliferação excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na duração e tempo de proliferação das camadas da pele).  Vergão: lesão eritematosa, elevada, pode acompanhar reação alérgica.  Vesícula: lesão com líquido dentro menor que 1cm.  Bolha: lesão preenchida com líquido maior que 1cm.  Pústulas: vesículas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vírus).  Atrofia: Ex.: doença doador X receptor (leucócitos do doador em transfusão de sangue total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticóides ou Síndrome de Cushing (estrias atróficas).  Erosão: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar.  Ulceração: erosão muito profunda, arredondada.  Liquenificação: resultado de coçadura e espessificação da pele.  Cicatriz: geralmente áreas hipocoradas, embora em pacientes melanodérmicos possam ser hipercoradas.  Fissura: corte linear.  Crosta: placas se substância eliminada pela lesão.  Cisto: conteúdo líquido como a bolha, mas de localização bem mais profunda.  Telangectasia: dilatação de um vaso à distância de pequenos ramos terminais. Ex.: aranhas vasculares.  Carcinoma Basocelular: aspecto peroláceo de forma nodular, menos agressivo.  Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, é muito invasivo, geralmente originando metástases.
  24. 24. APARELHO CIRCULATÓRIO: SÍNDROMES VASCULARES PERIFÉRICAS:1. ARTERIAIS: Obstrução Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulação colateraldesenvolvida.Causas:  Trombose  Traumáticas  Embolias: estenose mitral, Infarto do miocárdio, Fibrilação atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Próteses valvares, Insuficiência cardíaca congestiva, Endocardites bacteriana.Anamnese e Exame Físico:  Dor intensa, aguda e súbita.  Palidez cérea do membro acometido  Esfriamento da região  Sensação de torpor do membro, impotência funcional.  Parestesias  Pulso diminuído ou ausente  Diminuição do enchimento venosoObs: em pacientes idosos, após 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchashemorrágicas na pele e áreas de necrose, fraqueza muscular e ausência de reflexos tendinosos.Tratamento: heparinização e embolectomia. Obstrução Arterial Crônica:Causas: arteriosclerose (em grande s e médias artérias), mais comum em paciente entre 60 e 70anos.Anamnese e Exame Físico:  Claudicação intermitente (inicial)  Dor em repouso (tardio)  Atrofia de unhas e pele, perda de pêlos  Frialdade de membros inferiores  Atrofia muscular  Osteoporose e fraturas  Diminuição ou perda do pulso  Sopro ao nível da obstrução
  25. 25.  Isquemia plantar provocada a 60º e hiperemia reativa  Diminuição do enchimento venoso periférico.Obs: em fase avançada acontecem ulcerações na pele, necrose e gangrena.Tratamento: programa de exercício em até 75%, cessar o fumo, diminuição de peso,tratamento das dislipidemias. Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstrução, canal alternativo) Simpatectomia (visa diminuir o tônus simpático para dilatar os vasos - emdiabéticos já acontece pela degenaração nervosa) Angioplastia Medicamentos: Bloqueadores do canal de Cálcio e Inibidores das fosfodiesterases(dilatação vascular).2. VENOSAS: Tromboflebites Superficiais:Sinais e Sintomas:  Cordão vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogísticos  Dor espontânea ou à palpação  Impotência funcional Tromboflebite Profunda:Predisposição: grandes cirurgias, insuficiência cardíaca congestiva, obesidade, anemias,gravidez, período prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias.Sintomas gerais:  Disúria  febre  taquicardia  indisposição geral  tenesmo retalSintomas regionais:  dor profunda na panturrilha  edema do membro  sensação de peso no membro  impotência funcional  distensão das veias superficiais
  26. 26.  cianose  temperatura aumentada no membro,  prova do manguito  Sinal de Homans (dorso flexão dolorosa do pé)  Sinal da Bandeira (aumento da tensão no músculo gastrocnêmio e não balanço da massa muscular da panturrilha)Complicações: À distância: embolia pulmonar Local: Síndrome pós-flebítica (varizes)Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para não liberar trombos,haparinizações para evitar aumento do trombo. Varizes:Causas primárias: fatores genéticos, gravidezCausas secundárias: tromboflebite profunda, fístula artério-venosaSintomas:  Sensação de peso e cansaço nos membros  Piora em pés  Dor melhora com elevação dos membros inferiores  Piora em dias quentes e ao final do dia  Edema no final do dia  Aparecimento de botão varicoso (zona de maior pressão)Complicações: complexo varicoso (varizes, botão varicoso, dermatite ocreo-púrpureaformando tatuagem, edema linfático crônico); erisipela (complexo varicosos, úlceras mediais eterço inferior da perna, edema com infecção por Staphylococcus). EXAME FÍSICO DE CABEÇA E PESCOÇO 1. COURO CABELUDO a. inspeção (avaliação)  lesões  lêndeas: aderidas ao cabelo, de difícil remoção  dermatites seborréica (placas brancas não aderida ao fio de cabelo, de fácil remoção)  alterações da superfície  cicatrizes, retrações, abaulamentos  alterações do cabeloex.: hipertireoidismo  cabelos finos e oleosos hipotireoidismo  cabelos mais espessos, quebradiços e secos
  27. 27. MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo. 2. OLHOS a. Exame Físico:  região periocular  pálpebras: Podem sofrer processos inflamatórios HORDÉOLO (terçol) : inflamação do folículo piloso BLEFARITE: inflamação da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se forcausada por estafilococos apresenta ulcerações ENTRÓPIO: exposição exagerada da córnea e irritação constante. ECTRÓPIO: pálpebra voltada para fora.  globo ocular: EXOLFTALMIA: protrusão do globo ocular devido a deposição de mucopolissacarídeos na região retro-orbitária (Doença de Basedow- Graves). A pálpebra superior fica retraída e observa-se uma "banda de esclera" superior a íris pode também ocorrer retração da pálpebra inferior. Ex..: hipertireoideos ENOFTALMIA: retração do globo ocular (“fecha-se o olho pela diminuição doglobo ocular); ocorre em processos inflamatórios, em lesões ou perfurações do globo”. GLAUCOMA AGUDO: é a dificuldade de drenagem do humor aquoso comconsequente aumento da pressão na câmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular,midríase e vermelhidão dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, são profundos e nãosão brilhantes, sua cor é um vermelho escuro.  aparelho lacrimal  conjuntiva + esclera: rebater as pálpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar anemia rebate-se a pálpebra inferior. é coberta pela conjuntiva escleral que possui vascularização . A esclera pode ser sede de impregnação de bilirrubina o que é denominado icterícia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeção.OBS.: Em negros a esclera pode apresentar coloração amarelada por pigmentação demasiada,porém esta não é uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera próximo à íris. PINGUÉCULA = exuberância de tecido avascular no lado medial da esclera. PTERÍGIO= deve-se diferir da pinguécula por ser vascularizado, aumenta de tamanhopodendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alterações importantes da visão como porexemplo opacificação da córnea. Devido a isso deve ser retirado. CONJUNTIVITE: pode ter origem viral, química ou bacteriana (processos purulentos).Ocorre vermelhidão, prurido nos olhos e arborização dos vasos da esclera no sentido daperiferia para o centro (em direção à íris). Esta arborização é brilhante e de coloração vermelho
  28. 28. vivo e os vasos são superficiais pois ao empurrar-se a pálpebra inferior no sentido superior osvasos movimentam-se o que indica que eles estão superficialmente.  Córnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar alterações (lesões abrasivas – ulcerativas). A córnea pode sofrer inclusões, na zona peripupilar, de substância lipídicas o que é denominado Halo Senil. Este halo pode ter um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distúrbio de hipercolesterolemia.ARO SENIL: cicatriz corneal esbranquiçada na borda entre córnea e íris.  íris e pupila: orifício delimitado pela íris, esta, por sua vez, possui 2 componentes musculares. fibras musculares radiadas possuem inervação simpática e determina midríase (dilatação dapupila) fibras musculares anelares (circulares) possuem inervação parassimpática (IIIº PC oculomotor) e determina miose (constrição pupilar)Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar aintegridade do parassimpático (miose).Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra,avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma óptico. Fibras do nervo ópticose originam no quiasma óptico e o estímulo recebido em um olho é transmitido aos dois ladosdo córtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nível dequiasma óptico podem afetar isso.ANISOCORIA: diferença de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores,isquemias, abcessos do III Par.  cristalino: : lente dos olhos. CATARATA: alteração da transparência (opacificação do cristalino). Ocorre em diabéticos eidosos e torna a fundoscopia impossível.  acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de Jaegger (usada principalmente para perto) CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos próprios para examiná-lomas é possível fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dosolhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parâmetro e vice-versa. Estica-se o braço horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente quediga quando começa a enxergar. A visão lateral tem mais de 120º de alcance. O campo visualtemporal é dado pela retina nasal e o campo visual nasal é dado pela retina temporal. O campoé considerado uma esfera e o próprio paciente vai localizar sua dificuldade.  visão de cores
  29. 29. b. Oftalmoscopia:  Números pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as estruturas anteriores  Números vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso.Fundo de olho:  DISCO ÓPTICO: apresenta coloração cinza-esbranquiçada e limites precisos, embora a borda nasal não seja muito nítida. Possui uma zona central (depressão) de onde emergem os vasos da retina. As artérias possuem uma coloração avermelhada e brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior. Normalmente vê-se um brilho central na artéria que corresponde a 1/4 da parede arterial. Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artéria Cruzamento arterio-venoso patológico: por alteração estrutural ou da trajetória. EX.: Nahipertensão por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e também opacificidade damesma, a veia sofre pressão da artéria e no exame aparece cruzamento em ponta de lápis. Alémdo cruzamento A-V patológico a artéria pulsa sobre a veia na hipertensão e a veia apresenta-sesobre a artéria e arqueada o que é conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial dahipertensão determinados segmentos da artéria sofrem constrição o que é conhecido porespasmo local ou em outras vezes toda a artéria sofre constrição levando a um espasmo difuso(a artéria fica com calibre menor do que o da veia).Alterações encontradas na oftalmoscopia:  Edema de Papila: Na fase avançada da hipertensão (HAS difuso maligna) o paciente apresenta edema de papila crônica e esta se torna borrada (sem nitidez).  Exsudato algodonoso: ocorre por obstrução dos vasos o que leva a um infarto isquêmico da região e esta se torna uma área cicatricial (branco como uma bola de algodão)  Exsudato duro: DIABETES. São causados por extravasamento de linfa e possuem coloração amarelada, pela gordura.  Alterações hemorrágicas:  hemorragia em "chama de velas": ruptura das artérias havendo extravasamento de sangue na retina em forma de chama de vela porque se dá na camada em que estão as fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha,  hemorragias puntiformes: DIABÉTICOS,  microaneurismas: dilatação dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em diabéticos.  Artéria em fio de cobre: a artéria torna-se branca pela opacificação total, não enxerga- se, então, a coluna de sangue.c) Avaliação dos pares cranianos 3º, 4º e 6º
  30. 30. Estes nervos são responsáveis pela inervação extrínseca do globo ocularReto superior 3º 3º oblíquo inferior reto lateral 6º 3º reto medial reto inferior 3º 4º oblíquo superior3. MUSCULATURA DA MÍMICA a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mímica. Para a sua avaliação pede-se que o paciente execute movimentos como:  enrugar a testa  enrugar o nariz  cerrar os olhos e não deixá-lo abrir  esboçar um sorriso  inflar a boca ou assobiar Paralisia Facial Periférica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda umahemiface com acometimento do nervo após sua emergência ou seja infranuclear. Ocorre devidoa acidentes cirúrgicos na parótida, processos inflamatórios virais, frio excessivo. Alteraçõesfaciais:  não há enrugamento da testa  sulco naso-labial desaparece  desvio da comissura labial para o lado contrário a lesão.  Não há fechamento do olho do lado lesado  Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho (esclera) abaixo da írisParalisia Facial Central: menos feia, mais grave. A lesão cerebral é do lado oposto arepresentação periférica. As manifestações da paralisia facial central vão ser no quadranteinferior da face contralateral à lesão. Alterações faciais:  desvio da comissura labial para o lado da lesão central (lado são da face)  tônus diminuído da bochecha (“fumador de cachimbo")  desaparecimento do sulco nasolabial contralateral.
  31. 31. 4. OUVIDO a. Inspeção  exame do pavilhão auditivoAlterações: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podem se depositar na superfície do pavilhãoauricular formando nódulos levando a hiperemia e inflamação da região. b. Otoscopia:Alterações:OTITE EXTERNA: lesão no conduto auditivo externo, numa inflamação desta estrutura ocorredor acompanhada por alterações de posicionamento do pavilhão auricular que se tornaedemaciado podendo levar a uma luxação. A parede do conduto auditivo externo vai apresentarvermelhidão, abaulamento, secreção purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dorna tração do pavilhão auditivo.Obs: tampão de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando adiminuição da audição.OTITE MÉDIA:  Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpânica, cone de luz torna-se opaco (desaparece) devido ao acúmulo de secreção no ouvido médio causado pelo processo inflamatório  Fase adiantada: ocorrem alterações na membrana do tímpano devido ao acúmulo de material purulento, esta sofre um abaulamento em direção lateral (para fora) ficando com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana e extravasamento de material purulento.PERDA AUDITIVA  POR CONDUÇÃO: distúrbio do ouvido externo ou médio  SENSORINEURAL : distúrbio do ouvido interno (coclear)5. NARIZ a. Inspeção  Avaliação da pele do narizAlterações:Lupus Eritematoso Sistêmico: doença do colágeno que leva a uma dermatite nasal em forma deasa de borboleta.
  32. 32. Desvio de septo, necrose do septo (usuários de cocaína).AbcessosRinite crônica: mucosa nasal descoradaRinite aguda : mucosa nasal hiperemiada6.SEIOS PARANASAIS:Podem ser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentará dor se houver presença deinflamação; a pela que recobre os seios da face pode estar com sinais flogísticos a inspeção.Alterações:SINUSITE AGUDA: processo inflamatório das células dos seios da face, geralmenteapresentam dor, cefaléia, secreção purulenta, obstrução nasal, pele com sinais flogísticos.7. CAVIDADE ORAL a. Inspeção:  Dentes: processos de implantação, número de dentes, periodontite (processo inflamatório do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congênitos devido à sífilis, são dentes afastados, triangulares ou cônicos.  GengivasGENGIVITE: processo inflamatório da gengiva está apresentando-se tumefeita, altamentedolorosa e sangrante ao toqueRANINAS: são veias localizadas abaixo da língua e avaliam o estado de hidratação dopaciente. Normalmente elas estão totalmente cheias.ESTOMATITE: inflamação da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comumem crianças ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidéticos). É conhecida pormonilíase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formação de placase numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiçadas (aspecto de nata de leite) comhiperemia em forma de halo ao redor. Não são facilmente removíveis e ao serem geram lesõescom sangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alterações daspapilas, a língua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das papilas (línguacareca).  avaliação estática da língua: desvio, aspecto e simetria.  Avaliação dinâmica: MOTRICIDADE que é dada pelo XII par craniano. Se este estiver comprometido durante a protusão a língua desvia para o lado da lesão.8. OROFARÍNGE:
  33. 33. a. Inspeção:Estática - pilares - úvula - amígdalasAmigdalite Viral = hiperemia difusa do palato moleAmigdalite Bacteriana = pilares esbranquiçados na região da úvula e amígdalas.Dinâmica  Avaliação do IX e X pares cranianos: inervação motora do palato mole, faringe e laringe.Lesão do IX par: “sinal da cortina”= palato mole caído para o lado da lesão e desvio da úvulapara o lado íntegro.9. GÂNGLIOS: a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, móvel (não é aderido a planos profundos e superficiais). b. METASTÁTICOS: duros (pétreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a pele pode estar retraída indolores à palpação. c. INFLAMADOS: endurecidos (“borracha”), móveis (não são aderidos a planos profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa.Linfomas: neoplasias do tecido linfático, os gânglios tornam-se endurecidos, aderidos oucoalescidos entre eles. d. Localização dos Gânglios:  occipitais  retro-auriculares  pré-auriculares  submandibulares  submentonianos  cervicais anteriores  cervicais posteriores  supraclavicularesObs.: Gânglio Amigdaliano – geralmente é tumefeito, depende da idade do paciente é de poucaimportância histopatológica.10. TRAQUÉIADeve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade
  34. 34. 11. ARTÉRIAS CARÓTIDAS a. Palpação: avalia o trajeto, a consistência (dura: normal), sensibilidade ao tato e presença de sopros.Obs.: Presença de placas ateroscleróticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva asopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido à diminuição do fluxosangüíneo.Obs.: Desvios de trajeto são comuns em idosos devido à arteriosclerose.12. TIREÓIDEPalpação: pela região anterior: dedo indicador e médio entre a cartilagem cricóide e a fúrcula,pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo.Busca-se nódulos do parênquima tireoidiano e aumento difuso.OBS.: Na inspeção procuram-se relações abaulamentos e observa-se a simetria. EXAME FÍSICO DE TÓRAX E MAMAS: EXAME FÍSICO DO PRECÓRDIO Além do exame do precórdio, a avaliação cardiovascular inclui a medida da PA, inspeçãoda veia jugular, da cor da pele, da freqüência respiratória, avaliação dos pulsos periféricos,ausculta de sopros em outras artérias. O exame físico do precórdio abrange as regiões próximas (fúrcula, porção superior doabdome, pescoço) devido à possível irradiação dos sintomas para estas regiões.1. INSPEÇÃO: o Posicionar paciente em decúbito dorsal. o Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retrações na região precordial e em regiões do tórax fora da região precordial. Ex.: DBPOC podem levar a um aumento do diâmetro Antero-posterior do tórax (tórax em barril), afastando o coração da parede torácica e dificultando o exame do precórdio. o Retração do esterno (peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na ausculta sem alteração cardíaca. o Pulsações dos grandes vasos na região cervival podem indicar patologias cardíacas. Ex.: dilatação da aorta (1º e 2º EICD e fúrcula), dilatação da artéria pulmonar (2º EICE), dilatação do ventrículo direito (borda esternal E). o Inspeção do pescoço: paciente em 180º é mais bem visualizada a coluna de sangue na veia jugular externa; com paciente em 45º já não se deve ver a coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular (insuficiência cardíaca). o Inspeção do ICTUS:  Localiza-se geralmente no 5º EICE, na linha hemiclavicular
  35. 35.  Corresponde ao movimento de impulsão da ponta do ventrículo esquerdo contra a parede do tórax.  Paciente deve estar em decúbito dorsal, médico deve ficar do lado direito ou aos pés do paciente olhando tangencialmente (ao nível dos olhos).  Verificar se PIM deslocado ou não. Ex.: na dilatação do miocárdio e na hipertrofia de VE. 2. PALPAÇÃO : o Difusa: feita com a mão inteira utilizando a região metacarpofalângea. o Específica (fina): realiza-se após a difusa, feita com as polpas digitais medindo- se quantas polpas são necessárias para cobrir o íctus (normalmente 2 polpas). Descrevê-lo em localização, extensão e intensidade de impulso (Propulsivo: ocorre com hipertrofia do coração, portanto o íctus “bate” com muita força; Difuso: pacientes com insuficiência cardíaca, o coração demora mais tempo para contrair e consequentemente o íctus fica mais fraco). o Em casos de dilatação do coração pode-se aumentar o número de polpas e/ou desviar o íctus do local usual.Obs1.: o exame do íctus nos dá idéia de alteração no tamanho e na mobilidade do VE(aumento do VE:o íctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6º ou 7ºEICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o número de polpastambém pode aumentar)Obs2.: modificações na estrutura do ventrículo direito não deslocam o íctus:Aumento do VD  como é a camara mais anterior do coração um aumento deste ventrículopode causar:  em crianças: abaulamento da região esternal pois o esterno ainda não está calcificado.  em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a ÏMPULSÃO PARAESTERNAL ESQUERDA que é uma pulsação sentida na mão (região tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena pressão.  coração em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do pulmão.Obs3.: Mesmo na ausência de problemas cardíacos o íctus pode ser invisível ou impalpável.Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/oucaídas, íctus localizado posteriormente às costelas (impede que a impulsão se projete sobre apele), coração do lado contrário, líquido na cavidade pericárdica. o Manobra acessória: Decúbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a esquerda e ficar 45ºcom o leito, assim o íctus aproxima-se da parede torácica. o Frêmitos:percepção palpatória de um fenômeno a ser auscultado. Indica a presença de um sopro, geralmente, de grande intensidade. O frêmito acompanha as características do sopro: mesma intensidade, mesma região, mesmo ciclo cardíaco.
  36. 36. Ex.: atrito pericárdico apresenta frêmito em 23%dos casos.Todo frêmito indica presença de sopro porém nem todo sopro indica frêmito. o Com a palpação ainda é possível detectar alterações na altura da aorta:  ascendente  cajado (região da fúrcula esternal)  descendenteAs pulsações aórticas podem ser palpadas na região da fúrcula esternal e no epigástrio (podeindicar coração aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatação da aorta,mas não quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros, taquicárdicos eansiosos pode-se sentir a pulsação aórtica (AORTISMO) nestes mesmos locais.3. AUSCULTA: É a parte do exame físico que mais fornece informações a respeito dofuncionamento do coração. Deve ser sempre acompanhada de palpação do pulso.a) Seqüência adequada:  observar ritmo e freqüência cardíaca  identificar 1º bulha  escutar sístole com atenção  identificar 2º bulha e desdobramentos  escutar diástole precoce e tardia  procura outras bulhas e soprosb)Focos de ausculta: projeção das bulhas na parede torácica, local de direcionamento dosangue no fechamento de cada válvula.Focos do ápice: ausculta-se melhor a 1ª bulha devido ao fechamento das válvulas Átrio-ventriculares (mitral e tricúspide) com o paciente em decúbito dorsal ou de Pachon. foco Mitral: 5º EICE LHC foco Tricúspide: 5º EICE (junto à borda esternal)Focos da base: ausculta-se melhor a 2ª bulha devido ao fechamento das válvulas semilunares(aórtica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor odesdobramento da segunda bulha. foco Aórtico: 2º EICD (junto à borda esternal) foco Pulmonar: 2º EICE (junto à borda esternal) foco Aórtico Acessório: 3ºEICE (para-esternal)
  37. 37. Obs.: Fenômenos de baixa freqüência (3ª e 4ª bulhas) são melhores auscultados nos focos doápice com a utilização da campânula.1ªBulha: acompanha o pulso2ªBulha: após o pulsoc) Ritmo:Irregular => arritmiasCausas: problemas na formação do estímulo no nodo sinusal problemas na condução do estímuloExemplo 1: EXTRASSÍSTOLES: Sístole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassístole,o pulso pode ou não ser palpável. Quando a extrassístole for muito precoce o ventrículo nãoestará suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso (pressão), por isso não haverá pulso(déficit de pulso), caso contrário haverá uma onda de pressão, porém mais fraca. Após aextrassístole ocorre uma “pausa compensatória” sendo que a próxima sístole será mais fortecom bulha mais audível e pulso mais forte, isto por que haverá um maior enchimentoventricular, pois o tempo para isso é maior... na ausculta haverá sístole antes do tempo. Asextrassístoles são melhores audíveis no FM, se houverem extrassístoles, a Fc deve serauscultada em, pelo menos um dos focos por minuto.Exemplo 2: FIBRILAÇÃO ATRIAL (Delirium Cordis): É o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anárquico, é o que gera o estímulo mais estranho.Há uma variação muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientesidosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilação atrial, perde-se a regularidade nosespaços entre as bulhas. É impossível saber o que é B1 e B2 e há um déficit na Fp de 10 oumais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formação do estímulo no Nó AS, isto podeocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenças no próprio nó, aumento do átrio. O estímulocomeça a ser gerado nas paredes do átrio e este começa a se contrair (tremular) com intensidadeque pode chegar até 400x/min. Nem sempre estes estímulos serão suficientes para gerarcontrações ventriculares devido ao retardamento fisiológico que ocorre no nó atrioventricular.Quando eles são transmitidos nem sempre os ventrículos estão suficientemente cheios paragerar uma onda de pulso.Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATÓRIA ou FISIOLÓGICA: Não é patológica. Ocorre freqüentemente em crianças e adolescentes. A Fc varia de acordocom o ciclo respiratório: durante a inspiração, há um aumento na Fc e durante a expiração háuma diminuição na Fc. Isto devido à diferença de pressões que ocorre na caixa torácica. Paraverificar a presença deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza umaapnéia, se o ritmo se normalizar a arritmia é respiratória (fisiológica).d) Freqüência:
  38. 38. Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco.  taquicardia: acima de 100bpm  bradicardia: abaixo de 60bpmObs.: recém nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpme) Bulhas:1ª Bulha: fechamento das válvulas A_V (a válvula mitral é melhor audível). Esta bulha é maisbem auscultada com o paciente em decúbito dorsal nos focos do ápice e com a membrana doestetoscópio. Determina o início da sístole.2ªBulha: fechamento das válvulas semilunares (o fechamento da válvula pulmonar só é audívelno foco pulmonar; nos demais focos são audíveis os ruídos do componente aórtico). Ausculta-se melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscópio.Determina o fim da sístole.3ª Bulha: aparece no 1/3 inicial da diástole. Neste período, devido ao enchimento rápido doventrículo suas paredes vibram (chegada muito rápida do sangue ou dificuldade do coração deacomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. É mais próxima da 2ª Bulha mas comuma freqüência mais baixa, ou seja, um som surdo. É mais bem auscultada com a campânulanos focos do ápice (mitral e tricúspide) e com o paciente em decúbito de Pachon. Pode sertotalmente normal em crianças devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue em suapassagem pelo coração e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficiência cardíacae outras patologias que aumentem o débito cardíaco, como conseqüências da anemia.4ª Bulha: ocorre no final da diástole. Corresponde a sístole atrial e é gerada pela vibração dasparedes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrículo.A sístole atrial só pode ser responsável por até 30% da quantidade de sangue que chega noventrículo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) doventrículo, pode torná-lo rígido. Sendo assim, não é capaz de se dilatar para receber o sangueextra que provém do atrio e produz a bulha. A presença da 4ª bulha sempre significa algum tipode patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrículos(IAM, CI). A 4ª bulha é mais próxima da 1ª e também tem um som surdo. Não há B4 nafibrilação atrial. É mais bem auscultada com a campânula, nos focos do ápice e com o pacienteem decúbito de Pachon.Obs.: Ritmo de Galope: 3ª ou 4ª + taquicardia; o paciente está descompensado. Ocorre na IC. Ritmo em 3 tempos: 3ª e/ou 4ª bulha + freqüência normal.Fonese das bulhas: Hiperfonéticas Normofonéticas Hipofonéticas 1ª BULHA: sua fonese é resultado da textura das válvulas e da distância entre os folhetos(quanto mais distante os folhetos, maior será o ruído produzido).
  39. 39. Hiperfonese:  Taquicardia porque os folhetos estão mais afastados devido ao encurtamento do ciclo cardíaco (a válvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de enchimento da diástole).  Estenose: estreitamento da válvula, doença de caráter progressivo.Hipofonese:  Estenose mitral: a válvula torna-se tão calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de perder sua mobilidade.  Insuficiência mitral: não ocorre uma aproximação adequada dos folhetos valvulares, o que leva a uma diminuição da fonese. Devido a várias etiologias, inclusive febre reumática.  Fatores extracardíacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas, massa muscular aumentada, derrame pericárdico. 2ª BULHA : corresponde ao fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. O componentepulmonar só é audível no foco pulmonar, enquanto o componente aórtico de B2 é auscultado norestante dos focos. Os folhetos valvulares aórtico e pulmonares se fecham devido à pressãodentro dos troncos arteriais. Se esta pressão aumentar, aumenta a fonese da bulha.Hiperfonese:  HAS: devido ao aumento da pressão dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma pressão maior para fechar as válvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente no foco aórtico).  Estenose aórtica leve: devido à alteração da textura das válvulas.Hipofonese:  Estenose aórtica severa: não há aproximação adequada dos folhetos aórticos.  Insuficiência aórticaDesdobramentos da 2ª Bulha:  Fisiológico: a sístole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a válvula aórtica se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um ruído único. Só é auscultado no foco pulmonar. O desdobramento fisiológico ocorre em crianças e jovens.  Na inspiração: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para realizar sua siístole, levando a um maior distanciamento do fechamento da válvula aórtica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um ruído.B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp
  40. 40.  Na expiração: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sístole deste seja mais demorada, aproximando, assim o fechamento da válvula aórtica da pulmonar.B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp Para verificar se o desdobramento é fisiológico pede-se ao paciente que faça uma respiraçãolenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expiração e permanecer durante ainspiração diz-se que é fisiológico.PATOLÓGICOS:  Paradoxal ou inverso: Este desdobramento é auscultado durante a expiração e não na inspiração. A sístole do VE é muito mais demorada que a do VD, assim, a válvula aórtica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe de Hiss. HAS severa e estenose aórtica severa.  Fixo: Este desdobramento aparece sempre não importando a fase do ciclo respiratório. Ex.: Comunicação interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o sangue no AE que por sua maior pressão desloca o sangue para o AD. Assim, como o VD está com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois.f) Sopros: são ruídos diferentes produzidos pela passagem do sangue através das válvulas oucavidades. O movimento do sangue perde sua característica laminar e torna-se turbilhonado.  Causas:  Estenose das válvulas  aneurisma  inversão de fluxo (regurgitamento por insuficiência)  comunicação entre uma cavidade e outra  fístula arterio-venosa (ex.: pacientes em diálise) o Características:  Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que algumas patologias são características de determinados locais.  Fase do ciclo: sistólico diástólico sisto-diastólico- Ocorrem entre as bulhas podendo abafá-las.
  41. 41. - Irradiação: outro local onde o sopro é audível, segue o caminho que o sangue está seguindonaquela situação.- Intensidade: importância relativaVaria de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade 2+ : escutado logo após colocar o estetoscópio no precórdio 3+ : maior que o 2º mas sem frêmito 4+, 5+, 6+ : é obrigatória a palpação de frêmito 6+ : é muito forte, audível até sem estetoscópio em algumas situações. o Manobra especial: objetivo é modificar a hemodinâmica do paciente para acentuar a intensidade do sopro. Modificar posição do paciente Ouvir na inspiração Manobra de Valsalva Elevação dos membros inferiores para aumentar o débito cardíaco Aumentar a pressão arterial do paciente, acentuando a insuficiência aórtica.SOPROS SISTÓLICOS COMUNS:ESTENOSE AÓRTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2º EICD, irradia-se parapescoço e fúrcula, é em crescendo e decrescendo, paciente sentado.INSUFICIÊNCIA MITRAL: regurgitação de sangue para átrio esquerdo, auscultado em 5ºEICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e tórax posterior, é holosistólico.SOPROS DIASTÓLICOS COMUNS:ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumática,abertura insuficiente da válvula), não tem irradiação, é mais bem auscultado com a câmpanula ecom o paciente em decúbito de Pachon.INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: regurgitação de sangue da aorta para VE, auscultado em 2ºEICD, irradia-se para o ápice, em decrescendo, paciente com pulsos periféricos bem palpáveis,ictus desviado para baixo e lateralmente. EXAME FÍSICO DO ABDOME1.INSPEÇÃO:
  42. 42. o Pele, erupções, lesões o Localização do umbigo o Contorno abdominal o Peristalse o Pulsações2.AUSCULTA:  Avaliar motilidade intestinal pela presença de Ruídos Hidraéreos  Pesquisar sopros em aorta abdominal, artérias renais, ilíacas, femorais se suspeita de HAS ou insuficiência renal, insuficiência arterial em membros inferiores.3.PERCUSSÃO:  Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas  Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal média 4- 8cm.  Verificar espaço de Traube: percutir em linhas axilar anterior e média em espaços intercostais 9,10,11.  Pesquisa de ascite: macicez móvel.4. PALPAÇÃO:Palpação superficial: útil para descontrair o paciente e já verificar alguns pontos dolorosos.Palpação profunda: Delimitar massas abdominais Palpação de fígado: mão em garra. Palpação de baço: decúbito de Schüster. Palpação de rins: duas mãos em prensa, Manobra de Giordano. Teste da onda líquida em ascite. Pesquisa de irritação peritoneal: Blumberg e Rovsing Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy SEMIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIO E SÍNDROMES URINÁRIAS
  43. 43. APARELHO URINÁRIO:Funções do aparelho urinário:  Depuração: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A depuração é feita basicamente pelos glomérulos.  Retenção de macromoléculas (grandes proteínas e células)  Equilíbrio hidroeletrolítico  Equilíbrio ácido-básico: excreção dos ácidos não voláteis (voláteis excretados pelos pulmões)  Manutenção da osmolaridade  Produção de hormônios (renina, eritropoetina, calcitriol –D3).Vias urinárias: ureteres, bexiga, uretra (condução da urina). Para que haja insuficiência renal é necessário que os dois rins estejam doentes. Como o glomérulo retém células e proteínas, em condições normais estes elementos nãoaparecem na urina.SEMIOLOGIA DO APARELHO URINÁRIOAvaliação clínica da Função Renal.Dados Subjetivos: Anamnese.  Alterações do volume urinário: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de água por dia, perde aproximadamente 1L pela transpiração, respiração e o restante é eliminado pela urina. A capacidade máxima de concentração do rim é de 1300 mOsm/L e uma pessoa produz em condições normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume mínimo de urina diário é de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substâncias a serem eliminadas. Volume urinário de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina.  Poliúria: quando são eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiológica por ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarrão, chá. Esta urina é de densidade baixa (bastante diluída), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em muita água. A poliúria de densidade alta ocorre em diabéticos porque o açúcar aumenta a densidade, assim como a proteinúria de cadeia leve (Bensen Jones). Situação com poliúria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde há falta de ADH (principal responsável pela quantidade de água excretada). No DI ocorre muita perda de água. A poliúria tem importância somente quando associada à história e ao exame físico.  Oligúria: quando são eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que é a máxima capacidade de concentração da urina). Tem causas pré-renais (IC esquerda), renais e pós-renais (obstrutiva). A oligúria significa insuficiência renal quando associada à dosagem de uréia e creatinina. Em determinadas situações o organismo faz oligúria para economizar água: vômitos, diarréia, hemorragias. A densidade de uma oligúria pré-renal é alta porque o rim filtra normalmente, mas há retenção de água, as concentrações de uréia e creatinina aumentam. Na insuficiência renal a densidade é baixa (↓ filtração).
  44. 44. A concentração normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.  Anúria: eliminação de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas obstrutivos. A necrose generalizada do parênquima renal pode causar anúria, mas é uma situação rara. Causas mais comuns: cálculo renal unilateral ou bilateral, problemas prostáticos, infiltração neoplásica do ureter, cálculos biliares obstruindo artérias renais, insuficiência renal aguda.  Alterações no ritmo nictemérico: O normal é urinar mais durante o dia que durante a noite, pois a produção de ADH está relacionada à posição ortostática.  Nictúria: é a inversão do ritmo urinário. A pessoa urina mais durante a noite (em decúbito) que durante o dia (em pé). Provável doença renal. É o primeiro sintoma do doente renal crônico. Em rim normal a produção de antidiurético é maior a noite, quando paciente dorme.  Noctúria: o paciente urina várias vezes durante a noite, mas não há inversão do ritmo. Ocorre, por exemplo, quando há reabsorção de edema.  Alterações da micção: o Polaciúria: aumento do n° de micções com manutenção do volume urinário durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infecções, quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da micção. Quando há problema prostático (obstrução baixa, por ex) também ocorre devido à urina residual, pois a pessoa não consegue esvaziar toda a urina que há na bexiga. o Disúria: é a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer força para iniciar o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre após blenorragia (gonorréia), por hiperplasia prostática. o Ardência: a dor em ardência para urinar ocorre em processos irritativos. Dor referida à cistite. o Urgência: é uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia prostática e em processos inflamatórios. o Incontinência: é a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente prostático em que há estenose severa do ureter a bexiga fica cheia permanentemente até que perde sua capacidade elástica e passa a funcionar como via urinária simplesmente, então o paciente passa a urinar em pingos. A incontinência ocorre também em multíparas e bexiga neurogênica. o Jato fraco: jato que “molha os sapatos”. Decorre de estreitamento da uretra. Uma das causas é o estreitamento da próstata. o Micção em 2 tempos: um cálculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande esforço da bexiga quando há estenose uretral que promove a formação de divertículo. Cálculo na bexiga: tranca a saída, pessoa caminha... Cálculo se move... Libera saída. o Retenção Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distensão abdominal e dor, crônica: sem consciência da distensão abdominal e sem dor, obstrução prostática, bexiga neurogênica.
  45. 45.  Alterações no aspecto da urina: o Hematúria: 10 ou mais hemácias por campo (400X). Urina de cor avermelhada, varia desde o amarelo escuro até o marrom. Pode ser macro ou microscópica. Na história é importante investigar a ingesta de beterraba, afecções ginecológicas, uso do medicamento piridium. Causas: infecções, tumores, nefrites. A quantidade de sangue na urina não tem importância significativa, o que realmente interessa é a presença de sangue. Macroscópica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa Macroscópica final: jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa Macroscópica total: sempre com sangue, podendo conter hemácias deformadas(significa que passaram pelos túbulos). Origem alta. o Proteinúria: o paciente nefrótico perde muita albumina, e se sua urina for agitada será bastante espumosa, podendo ficar turva. o Infecções: quando há infecção a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter linfa (quilúria), fiapos de pus e sedimentos. Historia pregressa o HAS: é importante descobrir se a HAS é primária ou secundária. As doenças renais comumente são causa de hipertensão, especialmente em pessoas jovens ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de artéria renal eleva a PA através do mecanismo renina-angiotensina a fim de manter a sua perfusão. o Diabete melito o Colagenoses o Hipercalcemias o Hiperurecemias o Infecções Historia familiar o Síndrome de Aport o Rim esponja medular o Rins Policisticos Dor o Lombar: processos inflamatórios, obstrução urinária, dor profunda, intensidade variável, fixa, persistente o Cólica Renal
  46. 46. o Vesical: origem na bexiga, supra púbica, sensação de queimação. o Estrangúria: Micção lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trígono e colon vesical) o Perineal: referida no sacro e reto (infecção aguda da próstata).Obs.: a dor lombar baixa não tem origem renal. A dor renal é subcostal, em hemicinturão, empeso, decorrente da distensão da cápsula. A dor do cálculo ureteral irradia-se pelo trajeto doureter. Em cálculo alto (ureter médio) a dor é referida em hemicinturão e quando o cálculo estábaixo a dor é referida na pele do testículo e na bexiga quando muitíssimo baixo. A dor renal e aureteral não têm posição de alívio. A cólica renal geralmente decorre de cálculos retidos noureter, mas pode ser por coágulo, por uma papila necrosada em diabéticos ou por outra causa.Dados Objetivos:  Hálito  Pele  Unhas  Pressão arterial  Fundo de olho  Aparelho cardiopulmonar  Exame dos rinsSÍNDROMES URINÁRIAS:Apresentação clínica das doenças renais:  Assintomática: o paciente não tem sintomas e através do exame físico (edema, por exemplo) e laboratorial (proteinúria, por exemplo) são detectadas alterações.  História familiar: o paciente vai à consulta devido a familiares apresentarem cálculos, fazerem diálise, etc.  Sinais e sintomas: que indicam diretamente doenças renais (polaciúria, nictúria, oligúria, anúria). Os mais comuns são dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia.Obs.: Sintomas digestivos: a cólica renal costuma estar freqüentemente associada a náuseas evômitos.Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alterações podem trazer grandesconseqüências como alteração da osmolaridade sanguínea. O edema matinal de face écaracterístico da doença renal.Anemia: a insuficiência renal crônica (IRC) causa anemia em virtude da deficiência deprodução de eritropoetina.  Síndrome Nefrótica: escapa proteína da membrana glomerular, deficiência de filtração.  Proteinúria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, proteínas grandes. A eliminação normal é de até 150 mg/ dia de proteínas. Causando urina espumosa.  Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas.
  47. 47.  Edema: geralmente é a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado (anasarca), ganha peso.  Dislipidemias  Causas: idiopática e associadas (diabetes).  Cilindros Granulosos e Gordurosos.  Síndrome Nefrítica: inflamação com proliferação epitelial ocasionando obstrução dos capilares de filtração.  Oligúria  Hematúria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematúria dismórfica (Cilindros hemáticos).  Edema discreto (compartimento intravascular)  Hipertensão arterial (de volume dependente... aumento)  Causas: lúpus, doença da garganta que ataca os rins.  A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatório. É comum durante a idade escolar, especialmente em meninos. o Infecção Urinária Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, próstata. Muito comum em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata.  polaciúria  Ardência (disúria)  Urgência e incontinência  Hematúria final ou inicial  Normalmente não há febre  Diagnóstico por QUE: aparecem leucócitos, bacteriúria, hematúria não dismórfica. Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando há presença de nitritos na urina há infecção.  Infecção Urinária Alta (pielonefrite, nefritíte túbulo intrsticial bacteriana): É uma infecção bacteriana, ocorrendo ou não cistite prévia. A via de chegada das bactérias é ascendente pelo trato urinário. Raramente ocorre por via hematogênica. As bactérias contaminantes são Gram – que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque anafilático e até morte.  Dor lombar (geralmente unilateral)  Febre com calafrios  Sinal de Giordano (dor quando se bate nas costas ao nível dos rins).  EQU + hemograma (apresentará leucocitose)Antes do início do tratamento é importante colher urina e fazer EQU e antibiograma(urocultura). Caso após 18 h o paciente não tenha respondido ao tratamento, deve-se conferirno antibiograma se o germe não é resistente ao antibiótico proposto. Caso não seja resistente, opaciente está obstruído, e este é um sinal de urgência que pode levar a nefrectomia.Em mulheres grávidas, como a bexiga está comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefritepode ocorrer com maior facilidade.
  48. 48.  Obstrução Urinária Baixa (prostatismo): A obstrução ocorre na uretra, causando crises de oligúria. A causa mais comum em homens é o aumento da próstata. Estenose da uretra.  Disúria inicial (dificuldade para iniciar o jato)  Jato fraco e fino  polaciúria  Sensação de urina residual  Bexigoma: globo vesical palpável  Incontinência Paradoxal: bexiga está cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando hipertensão retrógada no rim.  Exame físico: abdome maciço, concavidade voltada para baixo, dor.  A obstrução crônica não apresenta dor.  Obstrução Urinária Alta (litíase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas são cálculos, pedaços de tumor. Se a obstrução for em apenas um rim, a função renal será normal.  Dor lombar  SEM FEBRE  Náuseas e vômitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatação dos túbulos coletores.  Hematúria (quando ocorre traumatismo pelo cálculo)  Sinal de Giordano (cápsula distendida)  Dor em peso, sem posição de alívio.  Causas: cálculos, pedaços de tumor. Locais mais comuns: junção pielouretral, cruzamento dos vasos ilíacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal).  Pode ocorrer infecção associada, se houver febre é uma urgência, devendo o paciente ficar em observação.  Síndrome Urêmica: Ocorre na insuficiência renal aguda avançada ou insuficiência renal crônica,necessariamente bilateral. A síndrome decorre de níveis elevados de uréia e creatinina.Sintomas mais agudos:  Digestivos: anorexia, náuseas e vômitos  Hidro-eletrolíticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metabólica, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema.  Cardiovasculares: HAS, pericardite.  Neurológicos: encefalopatia, coma, neuropatia periférica.Demais sintomas:  Musculoesqueléticos: fraqueza, osteodistrofia renal  Hematológicos: anemia, disfunção plaquetária  Endócrinos: resistência à insulina, dislipidemias, disfunção sexual.Os pacientes crônicos com síndrome urêmica apresentam cor amarelo-terrosa, hálito urêmico,edema, facilidade de sangramento na pele, respiração Kusmaull.
  49. 49. O paciente tem nictúria, os rins estão bilateralmente contraídos e vem a falecer em decorrênciada hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose.  Insuficiência Renal: A causa mais comum é a necrose tubular aguda, a descamação obstrui os túbulos. Ocorre problema de filtração glomerular e retenção das escórias. É importante dosar a uréia e a creatinina, pois se estas estiverem estáveis apesar da oligúrianão há insuficiência renal. A uréia e a creatinina são marcadores da função renal porquepossuem níveis estáveis e têm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismodos músculos, dependendo, portanto da massa muscular.Insuficiência Renal Aguda:É a redução da função renal em curto espaço de tempo, possivelmente reversível. Na maioriados casos a função renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situaçãoclínica desencadeadora de IRA, como desidratação, uso de medicações nefrotóxicas,insuficiência cardíaca grave, estados de insuficiência circulatória. Em 50% dos casos ocorreoligúria ou anúria.Insuficiência Renal Crônica: É a redução da função renal que ocorre de caráter lento,progressivo e irreversível. A suspeita diagnóstica faz-se com a presença de anemia; sinaise sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfunção tubular como nictúria,poliúria; presença de edema; HAS; alterações menstruais; sendo confirmada a presençade rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parênquima renal à ultrasonografia. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS:  Lesões Isquêmicas: mais comumente acontecem no córtex cerebral. Resultando geralmente em:  Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou face dependendo da área atingida pela isquemia de determinada artéria).Artéria Cerebral Média isquemiada: déficit motor contra lateral braquiofacial.Artéria Anterior isquemiada: déficit motor contralateral crural.  Lesões Hemorrágicas: mais comumente acontecem na cápsula interna. Resultando geralmente em:  Hemiplegia: contralateral maciça: acometimento da moricidade de igual forma em braço e perna devido ao tamanho diminuto da porção posterior da cápsula interna (condensação do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nível da consciência.
  50. 50.  Lesão hemorrágica no tronco cerebral (porção ventral da ponte): tetralgia, com alguma alteração do nível de consciência devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente.  Lesão na medula preserva o nível de consciência.  Exame Neurológico:  Nível de Consciência:  Padrão Respiratório: Hiperventilação neurogênica central: lesão pontina  Pupila: Puntiforme: ponte lesionada Diencefálica: lesão na cápsula  Postura (resposta motora): Tetraplégicos Descerebração: extensão máxima de MI e rotação interna dos MS.  Movimentos Oculares  Hematomas Epidurais:  Geralmente por rompimento de Artéria Meníngea Média, por fratura óssea.  SRAA comprometido; decréscimo no nível de consciência lento.  Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1ºsinal pois fibras periféricas- parassimpáticas), estrabismo divergente.  Déficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas.  Pode ocorrer lesão isquêmica secundária por compressão.  Sinais Meníngeos: Dois movimentos podem ser utilizados para a verificação do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extensão do joelho, paciente em decúbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril, com o joelho em 90º tenta estender a perna, caso não consiga provavelmente existe um comprometimento meningeo. EXAME NEUROLOGICO1. FUNÇÕES SUPERIORES:  Avaliação do Estado Mental (Nível de consciência): Alerta: lúcido, orientado, coerente, ou não. Letárgico: sonolento

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