SlideShare uma empresa Scribd logo
ANAMNESE DO PACIENTE ADULTO ADULTO

                                                            Enfermeira Janaína Lima

                                                                   Resumão


Ao obter a anamnese do adulto, não esqueça de incluir: data e horário; dados de identificação, incluindo idade, sexo, estado civil e
profissão; e confiabilidade, que reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente.
QUEIXAI(S) PRINCIPAL(IS)
Utilize as palavras do paciente. "Meu estômago dói e eu me sinto péssimo"; ou "Vim fazer meu checkup de rotina".
HISTORIA DA DOENÇA ATUAL
Esta seção é um relato completo, claro e cronológico dos problemas que trouxeram o paciente ao enfermeiro. Deve incluir o início do
problema, a situação em que este se desenvolveu, suas manifestações e quaisquer tratamentos.
Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado, com descrições dos sete atributos mencionados adiante e das características positivas
e negativas pertinentes das áreas relevantes da Revisão de sistemas.
           * Localização
           * Caráter
           * Quantidade ou intensidade
           * Cronologia, incluindo início, duração e frequência
           * Situação em que ocorre
           * Fatores agravantes e atenuantes
           * Manifestações associadas
Ademais, relacione os medicamentos, incluindo nome, dose, via de administração e frequência de uso; alergias, incluindo reações
específicas a cada medicamento; tabagismo; e uso de álcool e drogas ilícitas.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Relacione as doenças da infância e, em seguida, as doenças do adulto em cada uma das quatro áreas:
* Clínica (p. ex., diabetes, hipertensão arterial, hepatite, asma, HIV) com as datas de início; também informações sobre
hospitalizações com datas; número e sexo dos parceiros sexuais, práticas sexuais de risco.
* Cirúrgica (datas, indicações e tipos de cirurgias).
* Obstétrica/ginecológica (história obstétrica, história menstrual, medidas de controle de natalidade e função sexual).
* Psiquiátrica (doença e cronologia, diagnósticos, hospitalizações e tratamentos).
Discuta também a manutenção da saúde, incluindo imunizações contra tétano, coqueluche, difteria, pólio, sarampo, rubéola, caxumba,
influenza, catapora, hepatite B, Haemophilus influenza do tipo b e vacina antipneumocócica; e exames de triagem, como testes
tuberculínicos, exames preventivos, mamografias, pesquisa de sangue oculto nas fezes e lipidogramas. Acrescente os resultados e as datas
em que foram realizados.

HISTORIA FAMILIAR
Descreva ou construa um diagrama com a idade e saúde, ou idade causa da morte, de cada parente imediato, incluindo avós, pais, irmãos,
filhos e netos. Registre os seguintes distúrbios como presentes ou ausentes na família: hipertensão arterial, coronariopatia,
hipercolesterolemia, acidente vascular encefálico, diabetes, doença tireóidea ou renal, câncer (especifique o tipo), artrite, tuberculose,
asma ou doença pulmonar, cefaleia, distúrbio epiléptico, transtorno mental, suicídio, dependência de álcool ou de drogas e alergias, bem
como os sintomas do paciente.

HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
Inclua a profissão e escolaridade; situação familiar e dos entes queridos; fontes de estresse, recentes e prolongadas; importantes
experiências de vida, como serviço militar; atividades recreativas; religião e crenças espirituais; e atividades da vida diária (AVD). Inclua
também detalhes do estilo de vida, como prática de exercícios e dieta, medidas de segurança e práticas de assistência médica alternativa.

REVISÃO DE SISTEMAS
Essas perguntas seguem da "cabeça aos pés". Comece com uma pergunta relativamente genérica. Isto possibilita que você
passe para perguntas mais específicas sobre os sistemas que suscitem preocupação. Por exemplo, "Como estão os ouvidos e a
audição?", "Como estão os pulmões e a respiração?", "Algum problema com o coração?", "Como está sua digestão?". As
perguntas na Revisão de sistemas podem revelar problemas que o paciente não percebeu. Lembre-se de transferir eventos de saúde
importantes para a História da doença atual ou a História patológica pregressa no seu prontuário.
Alguns enfermeiros realizam a Revisão de sistemas durante o exame físico. Se o paciente tiver poucos sintomas, esta combinação
pode ser eficiente. Se ele apresentar vários sintomas, o fluxo da anamnese e do exame físico pode ser prejudicado.
Geral. Peso habitual, alteração ponderai recente, roupas que se tornaram apertadas ou frouxas; fraqueza, fadiga, febre.
Pele. Exantemas, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, alteração na coloração, alterações nos cabelos ou nas unhas,
mudanças no tamanho ou na coloração de sinais.
Cabeça, olhos, orelhas, nariz, garganta (COONG) Cabeça: cefaleia, cefaléia, traumatismo cranioencefálico, tontura, vertigem.
Olhos: visão, óculos ou lentes de contato, último exame, dor, eritema, lacri-mejamento excessivo, diplopia ou visão turva, manchas,
pontilhados, flashes de luz, glaucoma, catarata. Orelhas: audição, zumbido, vertigem, otalgia, infecção, secreção. Se a audição estiver
reduzida, uso ou não de aparelho auditivo. Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, congestão nasal, secreção ou prurido,
febre do feno, epistaxe, problemas sinusais. Garganta (ou boca e faringe): estado dos dentes e das gengivas; sangramento gengi-
val; próteses dentárias, se houver, e como estão ajustadas; último exame odontológico; irritação na língua; ressecamento da boca;
dores de garganta frequentes; rouquidão.
Pescoço. Nódulos, "glândulas aumentadas", bócio, dor, rigidez.
Mamas. Nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, práticas de autoexame.
Respiratório. Tosse, escarro (coloração e quantidade), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia, última radiografia de tórax. Talvez seja
necessário inquirir sobre asma, bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose.
Cardiovascular. Cardiopatias, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dor ou desconforto torácico, palpitações,
dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros exames cardíacos.
Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, náuseas, evacuações, coloração e volume das fezes, alteração nos hábitos intestinais, sangra-
mento retal ou fezes negras ou alcatroadas, hemorróidas, constipação intestinal, diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar,
eructação ou flatulência excessiva. Icterícia, distúrbios hepáticos ou da vesícula biliar, hepatite.
Urinário. Polaciúria, poliúria, nictúria, urgência, queimação ou dor à micção, hematúria, infecções urinárias, cálculos renais,
incontinência; nos homens, redução do calibre ou da força do jato urinário, hesitação, gotejamento.
Genital, Homens: hérnias, corrimento ou feridas no pênis, dor ou massas nos testículos, história de doenças sexualmente
transmissíveis (DST) e tratamento, práticas de autoexame dos testículos. Hábitos sexuais, interesse, função, satisfação, métodos
contraceptivos, uso de preservativos, problemas. Exposição ao HIV. Mulheres: idade à menarca; regularidade, frequência e duração da
menstruação; volume de sangramento, sangramento entre as menstruações ou após relação sexual, última menstruação;
dismenorreia, tensão pré-menstrual; idade à menopausa, sintomas de menopausa, sangramento após a menopausa. Nos pacientes
nascidos antes de 1971, exposição ao dietilestilbestrol (DES) por uso materno durante a gestação. Corrimento vaginal, prurido, feridas,
nódulos, DST e tratamentos. Número de gestações, número e tipo de partos, número de abortos (espontâneos e induzidos);
complicações da gravidez; métodos contraceptivos. Preferências sexuais, interesse, função, satisfação, problemas (incluindo
dispareunia). Exposição à infecção pelo HIV.
Vascular periférico. Claudicação intermitente; cãibras nas pernas; varizes; coágulos venosos no passado; edema nas panturrilhas,
pernas ou pés; alteração na coloração das pontas dos dedos das mãos ou dos pés durante o inverno; edema com eritema ou dor à
palpação.
Musculoesquelético. Mialgia ou artralgia, rigidez, artrite, gota, lombalgia. Se presente, descrever localização das articulações ou
músculos afetados, qualquer tumefação, eritema, dor, hipersensi-bilidade, rigidez, fraqueza ou limitação do movimento ou da ati-
vidade; incluir momento de ocorrência dos sintomas (p. ex., pela manhã ou à tarde), duração e qualquer história de traumatismo. Dor
lombar ou no pescoço. Dor articular com características sistémicas, como febre, calafrios, exantema, anorexia, perda ponderai ou
fraqueza.
Psiquiátrico. Nervosismo; tensão; humor, incluindo depressão, alteração na memória, tentativas de suicídio, se for relevante.
Neurológico. Alterações de humor, na atenção ou na fala; alterações na orientação, na memória, na percepção ou no discernimento;
cefaleia, tontura, vertigem; desmaio, síncope, crises epilépticas, fraqueza, paralisia, dormência ou perda da sensibilidade, formigamento ou
comichão, tremores ou outros movimentos involuntários.
Hematológico. Anemia, equimoses ou sangramento fáceis, transfusões prévias, reações transfusionais.
Endócrino. Distúrbio tireóideo, intolerância ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, sede ou fome excessivas, poliúria, alteração no
tamanho das luvas ou dos sapatos.

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Anamnese e-exame-fisico
Anamnese e-exame-fisicoAnamnese e-exame-fisico
Anamnese e-exame-fisico
Germano Silva
 
Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson
Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. RobsonRoteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson
Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson
Professor Robson
 
Anamnese
AnamneseAnamnese
Anamnese
lacmuam
 
Anamnese 20
Anamnese 20Anamnese 20
Anamnese 20
pauloalambert
 
11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]
11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]
11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]
Virginia Scalia
 
Exame fisico enfermagem
Exame fisico enfermagemExame fisico enfermagem
Exame fisico enfermagem
Núria Bernardo
 
Dengue Casos Clínicos - Professor Robson
Dengue Casos Clínicos - Professor RobsonDengue Casos Clínicos - Professor Robson
Dengue Casos Clínicos - Professor Robson
Professor Robson
 
Exame Físico Neurologico
Exame Físico NeurologicoExame Físico Neurologico
Exame Físico Neurologico
resenfe2013
 
Distúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios hidroeletrolíticosDistúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios hidroeletrolíticos
resenfe2013
 
Semiologia
SemiologiaSemiologia
Semiologia
Alexandre Donha
 
Aparelho geniturinário e exame físico
Aparelho geniturinário e exame físicoAparelho geniturinário e exame físico
Aparelho geniturinário e exame físico
Alinny Cunha
 
Exame fisico geral 2020
Exame fisico geral 2020Exame fisico geral 2020
Exame fisico geral 2020
pauloalambert
 
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de EnfermagemEstudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Yasmin Casini
 
Avaliação Cardiovascular
Avaliação CardiovascularAvaliação Cardiovascular
Avaliação Cardiovascular
resenfe2013
 
Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP
Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP
Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP
Prof. Marcus Renato de Carvalho
 
Crise hipertensiva
Crise hipertensivaCrise hipertensiva
Crise hipertensiva
resenfe2013
 
Diarreia Aguda na Infância
Diarreia Aguda na InfânciaDiarreia Aguda na Infância
Diarreia Aguda na Infância
blogped1
 
Anamnese prática
Anamnese práticaAnamnese prática
Anamnese prática
pauloalambert
 
Exame físico geral
Exame físico geralExame físico geral
Exame físico geral
Silvia Luanda Rezende
 
Síndromes respiratórias 2017
Síndromes respiratórias 2017Síndromes respiratórias 2017
Síndromes respiratórias 2017
pauloalambert
 

Mais procurados (20)

Anamnese e-exame-fisico
Anamnese e-exame-fisicoAnamnese e-exame-fisico
Anamnese e-exame-fisico
 
Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson
Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. RobsonRoteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson
Roteiro História Clínica e Exame Físico - Prof. Robson
 
Anamnese
AnamneseAnamnese
Anamnese
 
Anamnese 20
Anamnese 20Anamnese 20
Anamnese 20
 
11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]
11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]
11963700 cadernao-de-semiologia[1][1]
 
Exame fisico enfermagem
Exame fisico enfermagemExame fisico enfermagem
Exame fisico enfermagem
 
Dengue Casos Clínicos - Professor Robson
Dengue Casos Clínicos - Professor RobsonDengue Casos Clínicos - Professor Robson
Dengue Casos Clínicos - Professor Robson
 
Exame Físico Neurologico
Exame Físico NeurologicoExame Físico Neurologico
Exame Físico Neurologico
 
Distúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios hidroeletrolíticosDistúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios hidroeletrolíticos
 
Semiologia
SemiologiaSemiologia
Semiologia
 
Aparelho geniturinário e exame físico
Aparelho geniturinário e exame físicoAparelho geniturinário e exame físico
Aparelho geniturinário e exame físico
 
Exame fisico geral 2020
Exame fisico geral 2020Exame fisico geral 2020
Exame fisico geral 2020
 
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de EnfermagemEstudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
 
Avaliação Cardiovascular
Avaliação CardiovascularAvaliação Cardiovascular
Avaliação Cardiovascular
 
Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP
Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP
Desenvolvimento infantil: Caderneta do Ministério da Saúde - SBP
 
Crise hipertensiva
Crise hipertensivaCrise hipertensiva
Crise hipertensiva
 
Diarreia Aguda na Infância
Diarreia Aguda na InfânciaDiarreia Aguda na Infância
Diarreia Aguda na Infância
 
Anamnese prática
Anamnese práticaAnamnese prática
Anamnese prática
 
Exame físico geral
Exame físico geralExame físico geral
Exame físico geral
 
Síndromes respiratórias 2017
Síndromes respiratórias 2017Síndromes respiratórias 2017
Síndromes respiratórias 2017
 

Semelhante a Anamnese completaadulto resumao

Aulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptx
Aulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptxAulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptx
Aulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptx
JordevBarbosa
 
1 - Anamnese e historia clínica.pdf
1 - Anamnese e historia clínica.pdf1 - Anamnese e historia clínica.pdf
1 - Anamnese e historia clínica.pdf
Marcio Domingues
 
Resumo eduardo -semiologia_geral
Resumo eduardo -semiologia_geralResumo eduardo -semiologia_geral
Resumo eduardo -semiologia_geral
Breno Upe
 
Roteiro e descrio de exame fsico normal
Roteiro e descrio de exame fsico normalRoteiro e descrio de exame fsico normal
Roteiro e descrio de exame fsico normal
Paty Paty ramos.ma
 
- AULA 07- DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx
- AULA 07-  DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx- AULA 07-  DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx
- AULA 07- DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx
Farmaciafic1
 
(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
fe53
 
Semiologia: Anamnese em Pediatria
Semiologia: Anamnese em PediatriaSemiologia: Anamnese em Pediatria
Semiologia: Anamnese em Pediatria
Laped Ufrn
 
Maga semio
Maga semioMaga semio
Semiologia geral final
Semiologia geral finalSemiologia geral final
Semiologia geral final
Dr madhumati Varma
 
Terapia de reposição hormonal
Terapia de reposição hormonalTerapia de reposição hormonal
Terapia de reposição hormonal
Alfredo Filho
 
PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
blogped1
 
Sistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagemSistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagem
Danilo Nunes Anunciação
 
Puericultura
PuericulturaPuericultura
Puericultura
Rodrigo Abreu
 
Consulta de enfermagem ao idoso na Atenção Básica
Consulta de enfermagem ao idoso na Atenção BásicaConsulta de enfermagem ao idoso na Atenção Básica
Consulta de enfermagem ao idoso na Atenção Básica
Centro Universitário Ages
 
Dor recorrente em membros na infância
Dor recorrente em membros na infânciaDor recorrente em membros na infância
Dor recorrente em membros na infância
blogped1
 
Pré-Natal
Pré-NatalPré-Natal
Assistência de enfermagem_ao_paciente_hipertenso
Assistência de enfermagem_ao_paciente_hipertensoAssistência de enfermagem_ao_paciente_hipertenso
Assistência de enfermagem_ao_paciente_hipertenso
Júlia Silva
 
Anamnese em pneumologia pediátrica
Anamnese em pneumologia pediátricaAnamnese em pneumologia pediátrica
Anamnese em pneumologia pediátrica
Mônica Firmida
 
Capacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RS
Capacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RSCapacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RS
Capacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RS
jorge luiz dos santos de souza
 
Introdução a urologia clínica para o médico geral
Introdução a urologia clínica para o médico geralIntrodução a urologia clínica para o médico geral
Introdução a urologia clínica para o médico geral
Liga Acadêmica de Urologia e Saúde do Homem - UFT
 

Semelhante a Anamnese completaadulto resumao (20)

Aulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptx
Aulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptxAulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptx
Aulas de Sondas tecnicas, tipos de songa.pptx
 
1 - Anamnese e historia clínica.pdf
1 - Anamnese e historia clínica.pdf1 - Anamnese e historia clínica.pdf
1 - Anamnese e historia clínica.pdf
 
Resumo eduardo -semiologia_geral
Resumo eduardo -semiologia_geralResumo eduardo -semiologia_geral
Resumo eduardo -semiologia_geral
 
Roteiro e descrio de exame fsico normal
Roteiro e descrio de exame fsico normalRoteiro e descrio de exame fsico normal
Roteiro e descrio de exame fsico normal
 
- AULA 07- DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx
- AULA 07-  DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx- AULA 07-  DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx
- AULA 07- DEFINIÇÃO DE SEMIOLOGIA.pptx
 
(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
 
Semiologia: Anamnese em Pediatria
Semiologia: Anamnese em PediatriaSemiologia: Anamnese em Pediatria
Semiologia: Anamnese em Pediatria
 
Maga semio
Maga semioMaga semio
Maga semio
 
Semiologia geral final
Semiologia geral finalSemiologia geral final
Semiologia geral final
 
Terapia de reposição hormonal
Terapia de reposição hormonalTerapia de reposição hormonal
Terapia de reposição hormonal
 
PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
 
Sistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagemSistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagem
 
Puericultura
PuericulturaPuericultura
Puericultura
 
Consulta de enfermagem ao idoso na Atenção Básica
Consulta de enfermagem ao idoso na Atenção BásicaConsulta de enfermagem ao idoso na Atenção Básica
Consulta de enfermagem ao idoso na Atenção Básica
 
Dor recorrente em membros na infância
Dor recorrente em membros na infânciaDor recorrente em membros na infância
Dor recorrente em membros na infância
 
Pré-Natal
Pré-NatalPré-Natal
Pré-Natal
 
Assistência de enfermagem_ao_paciente_hipertenso
Assistência de enfermagem_ao_paciente_hipertensoAssistência de enfermagem_ao_paciente_hipertenso
Assistência de enfermagem_ao_paciente_hipertenso
 
Anamnese em pneumologia pediátrica
Anamnese em pneumologia pediátricaAnamnese em pneumologia pediátrica
Anamnese em pneumologia pediátrica
 
Capacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RS
Capacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RSCapacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RS
Capacitação dos ACS sobre Tb em Santa Maria - RS
 
Introdução a urologia clínica para o médico geral
Introdução a urologia clínica para o médico geralIntrodução a urologia clínica para o médico geral
Introdução a urologia clínica para o médico geral
 

Anamnese completaadulto resumao

  • 1. ANAMNESE DO PACIENTE ADULTO ADULTO Enfermeira Janaína Lima Resumão Ao obter a anamnese do adulto, não esqueça de incluir: data e horário; dados de identificação, incluindo idade, sexo, estado civil e profissão; e confiabilidade, que reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente. QUEIXAI(S) PRINCIPAL(IS) Utilize as palavras do paciente. "Meu estômago dói e eu me sinto péssimo"; ou "Vim fazer meu checkup de rotina". HISTORIA DA DOENÇA ATUAL Esta seção é um relato completo, claro e cronológico dos problemas que trouxeram o paciente ao enfermeiro. Deve incluir o início do problema, a situação em que este se desenvolveu, suas manifestações e quaisquer tratamentos. Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado, com descrições dos sete atributos mencionados adiante e das características positivas e negativas pertinentes das áreas relevantes da Revisão de sistemas. * Localização * Caráter * Quantidade ou intensidade * Cronologia, incluindo início, duração e frequência * Situação em que ocorre * Fatores agravantes e atenuantes * Manifestações associadas Ademais, relacione os medicamentos, incluindo nome, dose, via de administração e frequência de uso; alergias, incluindo reações específicas a cada medicamento; tabagismo; e uso de álcool e drogas ilícitas. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA Relacione as doenças da infância e, em seguida, as doenças do adulto em cada uma das quatro áreas: * Clínica (p. ex., diabetes, hipertensão arterial, hepatite, asma, HIV) com as datas de início; também informações sobre hospitalizações com datas; número e sexo dos parceiros sexuais, práticas sexuais de risco. * Cirúrgica (datas, indicações e tipos de cirurgias). * Obstétrica/ginecológica (história obstétrica, história menstrual, medidas de controle de natalidade e função sexual). * Psiquiátrica (doença e cronologia, diagnósticos, hospitalizações e tratamentos). Discuta também a manutenção da saúde, incluindo imunizações contra tétano, coqueluche, difteria, pólio, sarampo, rubéola, caxumba, influenza, catapora, hepatite B, Haemophilus influenza do tipo b e vacina antipneumocócica; e exames de triagem, como testes tuberculínicos, exames preventivos, mamografias, pesquisa de sangue oculto nas fezes e lipidogramas. Acrescente os resultados e as datas em que foram realizados. HISTORIA FAMILIAR Descreva ou construa um diagrama com a idade e saúde, ou idade causa da morte, de cada parente imediato, incluindo avós, pais, irmãos, filhos e netos. Registre os seguintes distúrbios como presentes ou ausentes na família: hipertensão arterial, coronariopatia, hipercolesterolemia, acidente vascular encefálico, diabetes, doença tireóidea ou renal, câncer (especifique o tipo), artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, distúrbio epiléptico, transtorno mental, suicídio, dependência de álcool ou de drogas e alergias, bem como os sintomas do paciente. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL Inclua a profissão e escolaridade; situação familiar e dos entes queridos; fontes de estresse, recentes e prolongadas; importantes experiências de vida, como serviço militar; atividades recreativas; religião e crenças espirituais; e atividades da vida diária (AVD). Inclua também detalhes do estilo de vida, como prática de exercícios e dieta, medidas de segurança e práticas de assistência médica alternativa. REVISÃO DE SISTEMAS Essas perguntas seguem da "cabeça aos pés". Comece com uma pergunta relativamente genérica. Isto possibilita que você passe para perguntas mais específicas sobre os sistemas que suscitem preocupação. Por exemplo, "Como estão os ouvidos e a audição?", "Como estão os pulmões e a respiração?", "Algum problema com o coração?", "Como está sua digestão?". As
  • 2. perguntas na Revisão de sistemas podem revelar problemas que o paciente não percebeu. Lembre-se de transferir eventos de saúde importantes para a História da doença atual ou a História patológica pregressa no seu prontuário. Alguns enfermeiros realizam a Revisão de sistemas durante o exame físico. Se o paciente tiver poucos sintomas, esta combinação pode ser eficiente. Se ele apresentar vários sintomas, o fluxo da anamnese e do exame físico pode ser prejudicado. Geral. Peso habitual, alteração ponderai recente, roupas que se tornaram apertadas ou frouxas; fraqueza, fadiga, febre. Pele. Exantemas, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, alteração na coloração, alterações nos cabelos ou nas unhas, mudanças no tamanho ou na coloração de sinais. Cabeça, olhos, orelhas, nariz, garganta (COONG) Cabeça: cefaleia, cefaléia, traumatismo cranioencefálico, tontura, vertigem. Olhos: visão, óculos ou lentes de contato, último exame, dor, eritema, lacri-mejamento excessivo, diplopia ou visão turva, manchas, pontilhados, flashes de luz, glaucoma, catarata. Orelhas: audição, zumbido, vertigem, otalgia, infecção, secreção. Se a audição estiver reduzida, uso ou não de aparelho auditivo. Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, congestão nasal, secreção ou prurido, febre do feno, epistaxe, problemas sinusais. Garganta (ou boca e faringe): estado dos dentes e das gengivas; sangramento gengi- val; próteses dentárias, se houver, e como estão ajustadas; último exame odontológico; irritação na língua; ressecamento da boca; dores de garganta frequentes; rouquidão. Pescoço. Nódulos, "glândulas aumentadas", bócio, dor, rigidez. Mamas. Nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, práticas de autoexame. Respiratório. Tosse, escarro (coloração e quantidade), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia, última radiografia de tórax. Talvez seja necessário inquirir sobre asma, bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose. Cardiovascular. Cardiopatias, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros exames cardíacos. Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, náuseas, evacuações, coloração e volume das fezes, alteração nos hábitos intestinais, sangra- mento retal ou fezes negras ou alcatroadas, hemorróidas, constipação intestinal, diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva. Icterícia, distúrbios hepáticos ou da vesícula biliar, hepatite. Urinário. Polaciúria, poliúria, nictúria, urgência, queimação ou dor à micção, hematúria, infecções urinárias, cálculos renais, incontinência; nos homens, redução do calibre ou da força do jato urinário, hesitação, gotejamento. Genital, Homens: hérnias, corrimento ou feridas no pênis, dor ou massas nos testículos, história de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e tratamento, práticas de autoexame dos testículos. Hábitos sexuais, interesse, função, satisfação, métodos contraceptivos, uso de preservativos, problemas. Exposição ao HIV. Mulheres: idade à menarca; regularidade, frequência e duração da menstruação; volume de sangramento, sangramento entre as menstruações ou após relação sexual, última menstruação; dismenorreia, tensão pré-menstrual; idade à menopausa, sintomas de menopausa, sangramento após a menopausa. Nos pacientes nascidos antes de 1971, exposição ao dietilestilbestrol (DES) por uso materno durante a gestação. Corrimento vaginal, prurido, feridas, nódulos, DST e tratamentos. Número de gestações, número e tipo de partos, número de abortos (espontâneos e induzidos); complicações da gravidez; métodos contraceptivos. Preferências sexuais, interesse, função, satisfação, problemas (incluindo dispareunia). Exposição à infecção pelo HIV. Vascular periférico. Claudicação intermitente; cãibras nas pernas; varizes; coágulos venosos no passado; edema nas panturrilhas, pernas ou pés; alteração na coloração das pontas dos dedos das mãos ou dos pés durante o inverno; edema com eritema ou dor à palpação. Musculoesquelético. Mialgia ou artralgia, rigidez, artrite, gota, lombalgia. Se presente, descrever localização das articulações ou músculos afetados, qualquer tumefação, eritema, dor, hipersensi-bilidade, rigidez, fraqueza ou limitação do movimento ou da ati- vidade; incluir momento de ocorrência dos sintomas (p. ex., pela manhã ou à tarde), duração e qualquer história de traumatismo. Dor lombar ou no pescoço. Dor articular com características sistémicas, como febre, calafrios, exantema, anorexia, perda ponderai ou fraqueza. Psiquiátrico. Nervosismo; tensão; humor, incluindo depressão, alteração na memória, tentativas de suicídio, se for relevante. Neurológico. Alterações de humor, na atenção ou na fala; alterações na orientação, na memória, na percepção ou no discernimento; cefaleia, tontura, vertigem; desmaio, síncope, crises epilépticas, fraqueza, paralisia, dormência ou perda da sensibilidade, formigamento ou comichão, tremores ou outros movimentos involuntários. Hematológico. Anemia, equimoses ou sangramento fáceis, transfusões prévias, reações transfusionais. Endócrino. Distúrbio tireóideo, intolerância ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, sede ou fome excessivas, poliúria, alteração no tamanho das luvas ou dos sapatos.