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Anamnese



      Liga De Clínica Médica UAM
Conceito:


“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação)
consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o
conjunto de informações obtidas pelo médico por meio
de entrevista previamente esquematizada.”




                           “ A anamnese leva à hipótese
                           diagnóstica em cerca de 70-80% das
                           vezes.”
Anamnese




•   Ambiente tranquilo
•   Boa relação médico-paciente
•   Apresentação
•   Posição do médico
Anamnese

     • Ativa
    • Passiva
     • Mista


Cuidado para não
  tendenciar as
   perguntas!!!
Elementos da anamnese



•   Identificação (ID)
•   Queixa e duração (QD)
•   História pregressa da moléstia atual (HPMA)
•   Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
•   Antecedentes pessoais (AP)
•   Antecedentes familiares (AF)
•   Hábitos de vida
•   História sócio-econômica
Identificação


•   Nome
•   Idade
•   Cor
•   Estado civil
•   Naturalidade
•   Procedência
•   Profissão
•   Religião
Queixa e duração

• Queixa principal do paciente, àquela
  que o levou a procurar assistência
  médica. Deve ser expressa de modo
  sumário e de preferência com os
  termos usados pelo doente.

 Exemplo: “Dor nas costas há três dias”

                 -”Qual o motivo da consulta?”
                 -”O que o(a) senhor(a) está sentindo?”
                 -” Por que o(a) senhor (a) me procurou?”
“É a hora
              HPMA            de deixar o
                              paciente
                              falar”

• Ampliação da queixa principal
• Ordem cronológica
• Sintomas que se relacionam com a
  queixa principal


Etapa mais importante da
anamnese
HPMA
•   Início do sintoma
•   Fatores desencadentes
•   Duração
•   Intensidade
•   Periodicidade
•   Fatores acompanhantes ou condições clínicas
    associadas
•   Fatores de melhora ou piora
•   Períodos de semelhança e dissemelhança ou
    de acalmia
•   Repercussão em outros sistemas, nas condições
    psicológicas do paciente e na sua vida como
    um todo
•   Tratamentos já realizados e seus resultados
“Paciente refere que há 3 dias iniciou tosse
produtiva com expectoração inicialmente
esbranquiçada, que se tornou amarelada,
abundante e fétida. A tosse melhora com “chás
caseiros” e piora com o tempo de frio. Relata
febre diária (não medida) e dor torácica difusa
associada. Nega dispnéia. Refere que os
sintomas pioraram há 1 dia e que não consegue
trabalhar.”
“Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor
    precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que
   iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo
  esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é
    continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula,
 acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com
 repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas,
  também vem tendo dispnéia progressiva que era aos
grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços.
   Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e
         está prejudicando suas atividades diárias”.
ISDA

•   SINTOMAS GERAIS
•   PELE E FÂNEROS
•   CABEÇA E PESCOÇO
•   APARELHO RESPIRATÓRIO
•   APARELHO CARDIOVASCULAR
•   APARELHO DIGESTÓRIO
•   APARELHO GENITO-URINÁRIO
•   SISTEMA NERVOSO
•   SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO
•   SISTEMA OSTEOMUSCULAR
•   PSIQUISMO
Cabeça e
                                    Pescoço:
                                   Xantopsia,
   Geral:Febre,                    Zumbidos,                       Tórax:
Astenia, Alterações                  Espirros,                   Dispnéia,
de peso, Sudorese,                  Halitose,                    Secreção
 Calafrios, Prurido                                               mamilar,
                                      Bócio.                  Expectoração
                                                              , Palpitações,
                                                              Regurgitação.


                                      Genito
                                   urinário:Dor,
                                    Alterações
    Abdome:Dor,                    miccionais,                 Endócrino:Alt
       Vômitos,                      volume,                    do desenv.
Flatulência, Náusea,                   ritmo                       físico e
   Alterações da                   urinário, cor                   sexual,
        forma                        da urina                  manifest. de
                                                                   hiper e
                                                                hipofunção
                                                                das tiróides


   Sistema nervoso: Cefaléia, Tontura, Distúrbios visuais, auditivos, da marcha
AP


• Antecedentes fisiológicos
• Antecedentes ginecológicos e
  obstétricos
• Antecedentes patológicos
• Medicações em uso
• Viagens recentes.
AF

• Doenças adquiridas
• Doenças hereditárias  genealogia
• Causa dos óbitos em parentes de 1o
  grau
• Idade em que ocorreu os eventos
  cardiovasculares          Os pais estão
                               vivos? Qual a
                              causa da morte?
                               Com quantos
                                   anos?
Hábitos de Vida


•Alimentação
•Ocupação atual e ocupações
anteriores
•Atividades Físicas
•Hábitos
•Bebidas Alcoólicas e Drogas
História sócio-econômica


•Habitação
•Condições socioeconômicas
•Condições culturais
•Vida conjugal e questionamento
familiar
Relação médico-paciente
• Profissão: “obrigação de ser competente e
  habilidoso na prática médica; a
  necessidade de colocar o bem-estar do
  paciente acima do interesse próprio.”

• Compaixão: “o médico é convidado a
  sofrer com o paciente, dividindo sua
  situação existencial (a qual também sugere
  um papel espiritual...)”


                                J Med Phil 1979;4:32-56

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Anamnese

  • 1. Anamnese Liga De Clínica Médica UAM
  • 2. Conceito: “A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.” “ A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes.”
  • 3. Anamnese • Ambiente tranquilo • Boa relação médico-paciente • Apresentação • Posição do médico
  • 4. Anamnese • Ativa • Passiva • Mista Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!
  • 5. Elementos da anamnese • Identificação (ID) • Queixa e duração (QD) • História pregressa da moléstia atual (HPMA) • Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) • Antecedentes pessoais (AP) • Antecedentes familiares (AF) • Hábitos de vida • História sócio-econômica
  • 6. Identificação • Nome • Idade • Cor • Estado civil • Naturalidade • Procedência • Profissão • Religião
  • 7. Queixa e duração • Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. Exemplo: “Dor nas costas há três dias” -”Qual o motivo da consulta?” -”O que o(a) senhor(a) está sentindo?” -” Por que o(a) senhor (a) me procurou?”
  • 8. “É a hora HPMA de deixar o paciente falar” • Ampliação da queixa principal • Ordem cronológica • Sintomas que se relacionam com a queixa principal Etapa mais importante da anamnese
  • 9. HPMA • Início do sintoma • Fatores desencadentes • Duração • Intensidade • Periodicidade • Fatores acompanhantes ou condições clínicas associadas • Fatores de melhora ou piora • Períodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmia • Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo • Tratamentos já realizados e seus resultados
  • 10. “Paciente refere que há 3 dias iniciou tosse produtiva com expectoração inicialmente esbranquiçada, que se tornou amarelada, abundante e fétida. A tosse melhora com “chás caseiros” e piora com o tempo de frio. Relata febre diária (não medida) e dor torácica difusa associada. Nega dispnéia. Refere que os sintomas pioraram há 1 dia e que não consegue trabalhar.”
  • 11. “Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”.
  • 12. ISDA • SINTOMAS GERAIS • PELE E FÂNEROS • CABEÇA E PESCOÇO • APARELHO RESPIRATÓRIO • APARELHO CARDIOVASCULAR • APARELHO DIGESTÓRIO • APARELHO GENITO-URINÁRIO • SISTEMA NERVOSO • SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO • SISTEMA OSTEOMUSCULAR • PSIQUISMO
  • 13. Cabeça e Pescoço: Xantopsia, Geral:Febre, Zumbidos, Tórax: Astenia, Alterações Espirros, Dispnéia, de peso, Sudorese, Halitose, Secreção Calafrios, Prurido mamilar, Bócio. Expectoração , Palpitações, Regurgitação. Genito urinário:Dor, Alterações Abdome:Dor, miccionais, Endócrino:Alt Vômitos, volume, do desenv. Flatulência, Náusea, ritmo físico e Alterações da urinário, cor sexual, forma da urina manifest. de hiper e hipofunção das tiróides Sistema nervoso: Cefaléia, Tontura, Distúrbios visuais, auditivos, da marcha
  • 14. AP • Antecedentes fisiológicos • Antecedentes ginecológicos e obstétricos • Antecedentes patológicos • Medicações em uso • Viagens recentes.
  • 15. AF • Doenças adquiridas • Doenças hereditárias  genealogia • Causa dos óbitos em parentes de 1o grau • Idade em que ocorreu os eventos cardiovasculares Os pais estão vivos? Qual a causa da morte? Com quantos anos?
  • 16. Hábitos de Vida •Alimentação •Ocupação atual e ocupações anteriores •Atividades Físicas •Hábitos •Bebidas Alcoólicas e Drogas
  • 18. Relação médico-paciente • Profissão: “obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica; a necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.” • Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo sua situação existencial (a qual também sugere um papel espiritual...)” J Med Phil 1979;4:32-56