O documento descreve os componentes da anamnese médica. A anamnese inclui a identificação do paciente, a queixa e duração dos sintomas, a história pregressa da doença atual e o interrogatório dos diferentes aparelhos. Os itens finais da anamnese são os antecedentes pessoais, familiares e hábitos/vícios. O caso clínico discutido sugere o diagnóstico de pancreatite aguda provavelmente causada por cálculo no ducto biliar comum.

1. ANAMNESE
Departamento de Clínica Médica
2016

2.  Etimologicamente, do grego anamnesis,
significa reminiscência, recordação, e que,
em medicina, indica tudo que se refere á
memorização dos sintomas da doença.
ANAMNESE

4. IDENTIFICAÇÃO
ID

5. O que perguntar na
identificação ?
 NOME
 IDADE
 ESTADO CIVIL
 COR
 NACIONALIDADE
 PROFISSÃO
 PROCEDENCIA
 RELIGIÃO

6.  NOME: M.J.V.
 IDADE: 42a
 ESTADO CIVIL: casada
 COR: branca
 NACIONALIDADE: hispânica
 PROFISSÃO: do lar
 PROCEDENCIA : Guarujá
 RELIGIÃO: católica
O que perguntar na
identificação ?

7. Qual é o segundo item da anamnese ?

9.  TÉCNICA:Iniciar com uma questão
abertaPermite ao paciente falar sobre sua
história espontaneamente e não pressupões
uma resposta específica
 EXEMPLOS:
1-Que tipo de problema médico você tem?
2-Como tem estado sua saúde?
3-Por que o sr.veio procurar um médico
4-por que o sr.veio ao hospital?
5-O que está acontecendo com o sr?
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

10. Dor abdominal há 24 horas.
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

11. Qual é o terceiro item da anamnese ?

12. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

13. H.P.M.A
 TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas
Servem para esclarecer e acrescentar
detalhes a história. Uma questão
dirigida,usualmente,pode ser respondida por
meio de uma palavra ou uma breve
sentença.
 EXEMPLOS:
1-Onde dói?
2-Quando você tem a queimação?
3-Como você compara esta dor com sua dor
da úlcera?

14.  Onde a dor começa ou é mais intensa?
 Qual é a comparação?
 Qual é o tamanho da dor?
 Qual é a irradiação da dor?
 Qual é a intensidade da dor?
 Quais os fenômenos de melhora?
 Quais os fenômenos de piora?
 Quais os fenômenos que acompanham?
 Qual horário e duração?
 Períodos de semelhança e dissemelhança
H.P.M.A

15. 1-Onde a dor começa ou é mais intensa?
Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas
antes ficava mais do lado direito, bem no fígado
(quadrante superior direito)
2-Qual é a comparação?
Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de
cólica
3-Qual é o tamanho da dor?
Toda a boca do estômago
4-Qual é a irradiação da dor?
Irradia-se para as costas (dorso)
H.P.M.A

16. 5-Qual é a intensidade da dor?
Muito intensa
6-Quais os fenômenos de melhora?
Sem fatores de melhora , cessando
espontaneamente
7-Quais os fenômenos de piora?
Refeições pesadas
8- Quais os fenômenos que acompanham?
Náuseas e vômitos
H.P.M.A

17. 9-Qual horário e duração?
Geralmente à tarde, duração contínua
10-Períodos de semelhança e
dissemelhança
A dor geralmente ocorria à tarde,após
refeições pesadas, mas eles sempre se
resolveram espontaneamente em uma a
duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por
isso resolvi procurar assistência médica.
H.P.M.A

18.  Citar e descrever minuciosamente as
características clínico-propedêuticas dos
Fenômenos ou outros sintomas que
melhoram, ou pioram ou simplesmente
acompanham o sintoma principal.
 Neste caso qual o sintoma que
acompanha?
 Náuseas e vômitos
HPMA –Regra importante

19.  Composição: Parece limonada? (suco
gástrico) Sai com alimentos? Bilioso?
Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo?
Hematêmese? Vômito cafeano?
 Mais parecia com limonada
Náuseas e vômitos- Perguntar:

20.  Tempo de aparecimento: Imediato(até ½
hora depois da refeição),Precoce (1 a 2
horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase
(depois de 6 horas
 Em até 1 hora depois de uma refeição
pesada
Náuseas e vômitos- Perguntar:

21. Qual é o quarto item da anamnese?

22. INTERROGATÓRIO DOS
DIFERENTES APARELHOS
SINTOMAS A SEREM INDAGADOS

23. APARELHO OCULAR
CEFALÉIA
DOR
VERTIGEMOCULAR
DISTÚRBIOS DAVISÃO
FOTOFOBIA
HEMERALOPIA
EPÍFORA
DIPLOPIA
HEMIANOPSIA
FOTOPSIA
METAMORFOPSIA

24. Aparelho Auditivo
Conduto auditivo externo
Cerume
Corrimento
Zumbido
Hipoacusia
Síndrome de Meniere

25. Nariz
Distúrbios da olfação
Corrimento nasal
Entupimento nasal
Espirro
Tiques nasais
Epistaxes

26. Orofaringe
Dor
Disfagia
Inflamações
Tumores
Gânglios submandibulares
Gânglios cervicais

27. Aparelho respiratório
Dor
Dispnéias
Tosse
Expectoração
cianose

28. Aparelho circulatório
Dor precordial
Palpitação
Dispnéia
Edema
Síndrome de adams-Stockes
Sintomas gastrointestinais
Sintomas urinários
Sintomas respiratórios
Dor aguda/cronica nos membros
Fenõmeno de raynaud
Acrocianose
Varizes
Síndrome do shock

29. Aparelho digestivo
Fome e apetite
Boca—sialorréia/halitose/disfagia
Esofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluço
Estõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitos
Intestino fino-meteorismo/roncos/diarréias
Intestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipação
Vias biliares;cólicas/icterícia
Fígado-hipertensão porta/icterícia
Pancreas;dor/emagrecimento/icterícia
Reto/anus:tenesmo

30. Aparelho renal
Cólica renal
Disúria
Hematúria
Polaciúria
Enurese
Incontinência urinária
Secreção uretral

31. Sistema nervoso
Perturbações sensitivo-sensoriais
Cefaleia
Perturbações da motricidade

32. Sistema endócrino
DISTÚRBIOS DA HIPÓFISE
DISTÚRBIOS DATIREÓIDE
DISTURBIOS DAADRENAL
DISTÚRBIOS OVARIANOS
DISTURBIOS DOSTESTÍCULOS

33.  MASCULINO:
Impotencias
Alterações da
ejaculação
Ereção
Priapismo
Hemospermia
Criptorquidia
Fimose
 FEMININO
Menarca
Corrimentos
Dispareunia
Frigidez
Sintomas obstétricos
Eclampsia
Pré-eclampsia
SISTEMA GENITAL

34.  Aumento de peso corporal
 Emagrecimento
 Alterações de hipovitaminoses
 Distúrbios hidroeletrolíticos
Sistema nutricional

35.  Artralgias
 Artrites
 Deformidades articulares
 Limitação de movimento articular
Sistema osteoarticular

36.  Adenopatias
 Esplenomegalias
Sistema linfático

37.  Prurido
 Dor
 Lesões primárias ou secundárias
Pele

38.  ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)
 ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
 HÁBITOS E VÍCIOS (HV)
Quais os 3 itens finais da
anamnese ?

39. FISIOLÓGICOS,DOENÇA
S DA
INFÃNCIA,DOENÇAS
REUMÁTICAS,VENÉREAS
,
OUTRAS
Doenças próprias da
infância ,não toma
medicamentos
Antecedentes pessoais

40. ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
DOENÇAS
GENÉTICAS,MAL
FORMAÇÕES,ABERRAÇÕ
ES CROMOSSÔMICAS
Sem histórico familiar

41. HÁBITOS E VÍCIOS (HV)
Não bebe álcool e não fuma cigarros

42. Discussão do caso clínico
1-Qual é o diagnóstico mais provável?
2-Qual é a etiologia mais provável?
3-Qual é próximo passo no
diagnóstico?

43.  Pancreatite aguda: Queixou-se de dor em
quadrante superior direito do abdome com
refeições pesadas no passado.Esses episódios
anteriores foram de curta duração.Isso é muito
consistente com cólica biliar. No entanto ,esse
episódio é muito diferente na intensidade e na
localização da dor (agora irradiando-se para o
dorso e acompanhada de náusea e vom.É
provável que ela tenha pancreatite aguda
causada por cálculo no ducto biliar comum)
diagnóstico mais provável

44.  Coledocolitíase
(cálculo do ducto biliar comum)
etiologia mais provável

45.  Ultra-sonografia do quadrante superior
direito do abdome
próximo passo diagnóstico

46.  IDENTIFICAÇÃO
 QUEIXA E DURAÇÃO
 HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA
ATUAL
 INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES
APARELHOS APARELHOS (IDA)
 ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)
 ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
 HÁBITOS E VÍCIOS (HV0
COMPOSIÇÃO DA ANAMNESE