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ABORDAGEM FISIOTERÁPICA DE UM PACIENTE COM PNEUMONIA E
          PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO - ESTUDO DE CASO

             Melina Hering Storino 1, Katherine Donin Caimi 2, Cíntia Lederer3,
                  Sílvia Luci de Almeida Dias4, Fabíola Hermes Chesani 5
             1
             Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI /Fisioterapia, melinastorino@yahoo.com.br
             2
             Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI /Fisioterapia, kdonincaimi@yahoo.com.br
  3
   Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI/Fisioterapia, supervisora do Estágio em Fisioterapia Pediátrica,
                      Hospital Universitário Pequeno Anjo Itajaí SC , lederer@univali.br
 4
  Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI/Fisioterapia, supervisora do Estágio em Fisioterapia Neurológica
               Hospitalar , Hospital Santa Inês Balneário Camboriú SC , silviadias@univali.br
       5
        Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI/Fisioterapia, supervisora do Estágio em Fisioterapia
   Cardiorrespiratória Hospitalar , Hospital Santa Inês Balneário Camboriú SC , fabiola.chesani@univali.br


Resumo- A pneumonia é freqüente e muitas vezes letal nas crianças caso o agente etiológico seja
causador de abscessos e pneumatoceles. O resultado da ruptura das pneumatoceles é o pneumotórax. O
presente estudo de caso tem o objetivo de descrever a avaliação e o tratamento fisioterapêutico de um
paciente com 2 anos de idade, do sexo masculino com pneumonia por Staphylococus aureus com suspeita
de sepse. O tratamento fisioterapêutico compreendeu 5 sessões no leito do Hospital Universitário. As
condutas utilizadas compreenderam AFE, compressão/descompressão, direcionamento de fluxo e se
mostraram efetivas na evolução do paciente.

Palavras-chave: Pneumonia, Pneumotórax, Fisioterapia.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde


Introdução

         Entende-se como pneumotórax o acúmulo           higiene, baixa escolaridade materna são fatores
de ar no interior da cavidade pleural resultando em      certamente mais importantes nas diferenças
algum grau de colapso pulmonar devido a um               etiológicas da pneumonia, entre esses países, do
conjunto de fatores que facilitam a passagem do          que a geografia (DUARTE; BOTELHO, 2000).
ar intra-alveolar para a cavidade pleural sempre                  Uma vez em contato com os tecidos
que houver solução de continuidade na pleura             pulmonares, o Staphylococus. Aureus, agente
visceral (SILVA, 2000).                                  causador de pneumonia possuidor de potentes
         O pneumotórax pode ser classificado em          toxinas     e     enzimas,    adere     firmemente
espontâneo      e    traumático,     com      algumas    (principalmente em áreas lesadas) e promove
subclassificações       relacionadas        com     a    fenômenos destrutivos com supuração, que
etiopatogenia. O pneumotórax espontâneo se               caracterizam, fundamentalmente, pela formação
divide em primário e secundário, onde o primário é       de     abscessos      e   pelo    surgimento    de
aquele que ocorre em pacientes sem nenhuma               pneumatoceles (estas especialmente em crianças)
evidência clínica ou radiológica de doenças              (SILVA, 1991).
pulmonares e o pneumotórax secundário depende                     Este relato tem o objetivo de descrever o
da existência de doença pulmonar subjacente,             tratamento fisioterapêutico baseado em manobras
sendo, portanto um quadro de maior gravidade e           de aceleração de fluxo e compressão-
maior incidência (SILVA, 2000).                          descompressão do tórax de um paciente com 2
         Cerca de 10 a 20% de todas as crianças          anos de idade, diagnosticado com pneumonia por
menores de cinco anos, nos países em                     Staphylococus aureus, com suspeita de artrites
desenvolvimento, apresentam pelo menos uma               séptica, que apresentou uma recidiva do
pneumonia a cada ano (FERREIRA e BRITO,                  pneumotórax, sem drenagem torácica. Os
2003). As pneumonias correspondem aos quadros            objetivos do tratamento da fisioterapia foram
de maior gravidade e letalidade entre as IRA             traçados tendo como base hipodistensão alveolar
(infecções do trato respiratório inferior). De acordo    e hipersecreção brônquica.
com dados da OPAS/OMS, são responsáveis por
20 a 40% das internações de crianças menores de
cinco anos nesses países. A desnutrição, má

X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e                                                   499
VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
Materiais e Métodos                                               Uma nova avaliação do paciente foi
                                                         realizada após sua saída da UTI, através da ficha
        O paciente foi acompanhado desde sua             de avaliação Cardiorrespiratória preconizada pelos
internação no Hospital Santa Inês/SC até sua             serviço de Fisioterapia da Universidade do Vale do
transferência ao Hospital Universitário Pequeno          Itajaí-UNIVALI,     Campus      I.    Encontrou-se
Anjo/SC, sendo reavaliado constantemente                 novamente taquipnéia, utilização da musculatura
através da ficha de avaliação fisioterapêutica           acessória da respiração, tiragem supra-clavicular,
adotada pelo serviço de Fisioterapia da Clínica da       intercostal e supra-esternal, diminuição da
UNIVALI, Campus I.                                       expansibilidade em hemitórax direito. Na ausculta
        Os exames de imagem disponíveis eram             pulmonar verificou-se a presença de creptantes
analisados e as condutas adotadas discutidas e           esparsos. Paciente apresentava tosse produtiva
baseadas na literatura para o enfrentamento do           eficaz com deglutição. Na radiografia de tórax foi
diagnóstico clínico e funcional.                         observado o surgimento de uma câmara de
        As sessões de Fisioterapia eram aplicadas        pneumotórax à direita com colapso pulmonar
no leito do paciente, diariamente, no período da         ipsilateral.
tarde.                                                            As condutas fisioterapêuticas utilizadas ao
                                                         longo do tratamento foram AFE (aumento do fluxo
                                                         expiratório),   manobra      de    compressão      e
Resultados                                               descompressão, estímulo da tosse e manobras de
                                                         mobilização e alongamento muscular, tendo como
         Paciente do sexo masculino, 2 anos,             objetivo promover higiene brônquica, manter
internado no setor de Pediatria do Hospital Santa        ventilação pulmonar e estimular as atividades
Inês, Balneário Camboriú, SC, por apresentar na          motoras.
noite anterior febre de 39,5° C, tosse e dores no                 Cada sessão durou em média 50 minutos,
membro superior esquerdo (MSE). A dor migrou             não excedendo este tempo para não provocar
para membro inferior esquerdo (MIE) no mesmo             desmotivação e pouca adesão por parte da
dia, já no hospital, não havendo história de queda.      criança. As manobras foram realizadas no
Realizada a avaliação radiológica pulmonar               paciente deitado no leito, em fowler ou sentado no
verificou-se presença de infiltrados pulmonares em       colo da mãe.
terço médio de pulmão esquerdo. Suspeitou-se de                   No dia da alta hospitalar o paciente
artrite séptica e pneumonia. O paciente foi              encontrava-se sem sinais de aumento do trabalho
avaliado e tratado pelo setor de Fisioterapia,           respiratório, murmúrio vesicular aumentado e
depois de eliminada a suspeita de artrite séptica        ausência de ruídos respiratórios à ausculta,
pelo clínico. Na avaliação da fisioterapia, verificou-   evidenciando em radiografia pulmonar a redução
se taquipnéia, uso de musculatura acessória da           significativa do pneumotórax e reexpansão
respiração,      hipodistensão       alveolar     com    pulmonar.
hipersecreção broncopulmonar (ausculta com
roncos e sibilos). Tosse improdutiva. MIE                Discussão
edemaciado, hiperemiado e com aumento da
temperatura. As condutas utilizadas basearam-se                   A fisioterapia respiratória, através da
nas manobras de aceleração de fluxo e higiene            utilização da AFE associado a descompressão e
brônquica, além de mobilização articular, manobra        direcionamento de fluxo, busca a reexpansão
de alongamento muscular de adutores do quadril e         pulmonar e higiene brônquica, potencializando a
ílio psoas esquerdo. Permaneceu 5 dias internado,        fisiologia pulmonar normal, através de variações
sendo que neste período as dores e o edema do            de fluxos aéreos, para desobstrução brônquica e
MIE e MSE evoluíram para face. O paciente foi            homogeneização       da    ventilação    pulmonar
então transferido para a UTI do Hospital                 (PRESTO e NORONHA, 2003; RIBEIRO et al,
Universitário    Pequeno       Anjo,     Itajaí,   SC,   2000).
permanecendo por mais 5 dias.                                     Segundo Aires (1999) em estudos
         Através de uma radiografia pulmonar,            realizados com seres humanos na posição ereta
verificou-se o aparecimento de um pneumotórax            demonstram que a ventilação varia da base para o
em pulmão direito, regredindo por quase                  ápice pulmonar e decresce em direção ao ápice. A
completamente mediante prática de toracocentese          razão fundamental para tal distribuição é a
(utilização de um dreno torácico). Dois dias depois      desigualdade dos valores de pressão intrapleural
o pneumotórax era visto novamente em exame de            ao longo do pulmão, no ápice a pressão
imagem, no mesmo local inicial. A decisão da             intrapleural é mais negativa do que na base. Isto
equipe médica foi então de adotar uma postura            se deve, provavelmente, a ação da gravidade.
expectante, de resolução espontânea do                            No caso de um indivíduo na posição ereta
processo, sem procedimento invasivo.                     (de pé ou sentado) a base é denominada região
                                                         dependente do pulmão. Caso ele estivesse de



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VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
cabeça para baixo, o ápice, pelas mesmas razões,      SILVA, L.C.C. Compêndio de pneumologia.
passaria a ser a região dependente e ventilaria       2.ed. São Paulo: BYK, 1991.
melhor. O mesmo se aplica aos decúbitos laterais,
dorsal e ventral. Devido a estes fatores foi          SILVA, L.C.C. Condutas em pneumologia. Rio
realizada           as            técnicas       de   de Janeiro: Revinter, 2000.
compressão/descompressão com direcionamento
de fluxos nas posições de decúbito lateral
esquerdo, posicionando o paciente no leito em
decúbito lateral direito para repouso.
         Vale ressaltar que existe uma dificuldade
grande de encontrar na literatura trabalhos que
evidenciem       a      utilização     de  técnicas
fisioterapêuticas para resolução de pneumotórax,
uma vez que a resolução mais encontrada é a
utilização de drenagem pleural e toracocentese.
         A importância de relatar casos em que as
técnicas foram efetivas enriquece o embasamento
fisioterápico no momento da elaboração das
condutas a serem aplicadas sobre o paciente
internado ou em tratamento.

Conclusão

        As técnicas fisioterápicas de AFE,
manobra de compressão e descompressão,
direcionamento de fluxo e incentivo a tosse ativa
mostraram-se efetivas no tratamento expectante
de pneumonia associada a pneumotórax
espontâneo secundário em criança de 2 anos
internada em Hospital, resultando em reexpansão
pulmonar e permeabilização das vias aéreas.

Referências

AIRES, M.M. Fisiologia.        Rio   de   Janeiro:
Guanabara Koogan, 1999.


DUARTE, D.M.G.; BOTELHO, C. Perfil clínico de
crianças menores de cinco anos com infecção
respiratória aguda. Jornal de Pediatria, São
Paulo, v. 76, p. 207-212, 2000.


FERREIRA, O.S.; BRITTO, M.C.A. Pneumonia
aguda- tema que todos devemos estudar. Jornal
de Pediatria, Rio de janeiro, v.79, p. 478-479,
2003.

PRESTO, B.; NORONHA, L.D. Fisioterapia
respiratória. Rio de Janeiro: BP, 2003.

RIBEIRO,        M.A.G.O.;     CUNHA,        M.L.;
ETCHEBEHERE, E.C.C.; CAMARGO, E.E.;
RIBEIRO, J.D.; CONDINO NETO, A. Efeito da
cisaprida e da fisioterapia respiratória sobre o
refluxo gastroesofágico de lactentes chiadores
segundo avaliação cintilográfica. Jornal de
Pediatria. v. 65, n.12, 2000.




X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e                                       501
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Abordagem fisioterápica de um paciente com pneumonia e pneumotorax

  • 1. ABORDAGEM FISIOTERÁPICA DE UM PACIENTE COM PNEUMONIA E PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO - ESTUDO DE CASO Melina Hering Storino 1, Katherine Donin Caimi 2, Cíntia Lederer3, Sílvia Luci de Almeida Dias4, Fabíola Hermes Chesani 5 1 Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI /Fisioterapia, melinastorino@yahoo.com.br 2 Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI /Fisioterapia, kdonincaimi@yahoo.com.br 3 Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI/Fisioterapia, supervisora do Estágio em Fisioterapia Pediátrica, Hospital Universitário Pequeno Anjo Itajaí SC , lederer@univali.br 4 Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI/Fisioterapia, supervisora do Estágio em Fisioterapia Neurológica Hospitalar , Hospital Santa Inês Balneário Camboriú SC , silviadias@univali.br 5 Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI/Fisioterapia, supervisora do Estágio em Fisioterapia Cardiorrespiratória Hospitalar , Hospital Santa Inês Balneário Camboriú SC , fabiola.chesani@univali.br Resumo- A pneumonia é freqüente e muitas vezes letal nas crianças caso o agente etiológico seja causador de abscessos e pneumatoceles. O resultado da ruptura das pneumatoceles é o pneumotórax. O presente estudo de caso tem o objetivo de descrever a avaliação e o tratamento fisioterapêutico de um paciente com 2 anos de idade, do sexo masculino com pneumonia por Staphylococus aureus com suspeita de sepse. O tratamento fisioterapêutico compreendeu 5 sessões no leito do Hospital Universitário. As condutas utilizadas compreenderam AFE, compressão/descompressão, direcionamento de fluxo e se mostraram efetivas na evolução do paciente. Palavras-chave: Pneumonia, Pneumotórax, Fisioterapia. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução Entende-se como pneumotórax o acúmulo higiene, baixa escolaridade materna são fatores de ar no interior da cavidade pleural resultando em certamente mais importantes nas diferenças algum grau de colapso pulmonar devido a um etiológicas da pneumonia, entre esses países, do conjunto de fatores que facilitam a passagem do que a geografia (DUARTE; BOTELHO, 2000). ar intra-alveolar para a cavidade pleural sempre Uma vez em contato com os tecidos que houver solução de continuidade na pleura pulmonares, o Staphylococus. Aureus, agente visceral (SILVA, 2000). causador de pneumonia possuidor de potentes O pneumotórax pode ser classificado em toxinas e enzimas, adere firmemente espontâneo e traumático, com algumas (principalmente em áreas lesadas) e promove subclassificações relacionadas com a fenômenos destrutivos com supuração, que etiopatogenia. O pneumotórax espontâneo se caracterizam, fundamentalmente, pela formação divide em primário e secundário, onde o primário é de abscessos e pelo surgimento de aquele que ocorre em pacientes sem nenhuma pneumatoceles (estas especialmente em crianças) evidência clínica ou radiológica de doenças (SILVA, 1991). pulmonares e o pneumotórax secundário depende Este relato tem o objetivo de descrever o da existência de doença pulmonar subjacente, tratamento fisioterapêutico baseado em manobras sendo, portanto um quadro de maior gravidade e de aceleração de fluxo e compressão- maior incidência (SILVA, 2000). descompressão do tórax de um paciente com 2 Cerca de 10 a 20% de todas as crianças anos de idade, diagnosticado com pneumonia por menores de cinco anos, nos países em Staphylococus aureus, com suspeita de artrites desenvolvimento, apresentam pelo menos uma séptica, que apresentou uma recidiva do pneumonia a cada ano (FERREIRA e BRITO, pneumotórax, sem drenagem torácica. Os 2003). As pneumonias correspondem aos quadros objetivos do tratamento da fisioterapia foram de maior gravidade e letalidade entre as IRA traçados tendo como base hipodistensão alveolar (infecções do trato respiratório inferior). De acordo e hipersecreção brônquica. com dados da OPAS/OMS, são responsáveis por 20 a 40% das internações de crianças menores de cinco anos nesses países. A desnutrição, má X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e 499 VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
  • 2. Materiais e Métodos Uma nova avaliação do paciente foi realizada após sua saída da UTI, através da ficha O paciente foi acompanhado desde sua de avaliação Cardiorrespiratória preconizada pelos internação no Hospital Santa Inês/SC até sua serviço de Fisioterapia da Universidade do Vale do transferência ao Hospital Universitário Pequeno Itajaí-UNIVALI, Campus I. Encontrou-se Anjo/SC, sendo reavaliado constantemente novamente taquipnéia, utilização da musculatura através da ficha de avaliação fisioterapêutica acessória da respiração, tiragem supra-clavicular, adotada pelo serviço de Fisioterapia da Clínica da intercostal e supra-esternal, diminuição da UNIVALI, Campus I. expansibilidade em hemitórax direito. Na ausculta Os exames de imagem disponíveis eram pulmonar verificou-se a presença de creptantes analisados e as condutas adotadas discutidas e esparsos. Paciente apresentava tosse produtiva baseadas na literatura para o enfrentamento do eficaz com deglutição. Na radiografia de tórax foi diagnóstico clínico e funcional. observado o surgimento de uma câmara de As sessões de Fisioterapia eram aplicadas pneumotórax à direita com colapso pulmonar no leito do paciente, diariamente, no período da ipsilateral. tarde. As condutas fisioterapêuticas utilizadas ao longo do tratamento foram AFE (aumento do fluxo expiratório), manobra de compressão e Resultados descompressão, estímulo da tosse e manobras de mobilização e alongamento muscular, tendo como Paciente do sexo masculino, 2 anos, objetivo promover higiene brônquica, manter internado no setor de Pediatria do Hospital Santa ventilação pulmonar e estimular as atividades Inês, Balneário Camboriú, SC, por apresentar na motoras. noite anterior febre de 39,5° C, tosse e dores no Cada sessão durou em média 50 minutos, membro superior esquerdo (MSE). A dor migrou não excedendo este tempo para não provocar para membro inferior esquerdo (MIE) no mesmo desmotivação e pouca adesão por parte da dia, já no hospital, não havendo história de queda. criança. As manobras foram realizadas no Realizada a avaliação radiológica pulmonar paciente deitado no leito, em fowler ou sentado no verificou-se presença de infiltrados pulmonares em colo da mãe. terço médio de pulmão esquerdo. Suspeitou-se de No dia da alta hospitalar o paciente artrite séptica e pneumonia. O paciente foi encontrava-se sem sinais de aumento do trabalho avaliado e tratado pelo setor de Fisioterapia, respiratório, murmúrio vesicular aumentado e depois de eliminada a suspeita de artrite séptica ausência de ruídos respiratórios à ausculta, pelo clínico. Na avaliação da fisioterapia, verificou- evidenciando em radiografia pulmonar a redução se taquipnéia, uso de musculatura acessória da significativa do pneumotórax e reexpansão respiração, hipodistensão alveolar com pulmonar. hipersecreção broncopulmonar (ausculta com roncos e sibilos). Tosse improdutiva. MIE Discussão edemaciado, hiperemiado e com aumento da temperatura. As condutas utilizadas basearam-se A fisioterapia respiratória, através da nas manobras de aceleração de fluxo e higiene utilização da AFE associado a descompressão e brônquica, além de mobilização articular, manobra direcionamento de fluxo, busca a reexpansão de alongamento muscular de adutores do quadril e pulmonar e higiene brônquica, potencializando a ílio psoas esquerdo. Permaneceu 5 dias internado, fisiologia pulmonar normal, através de variações sendo que neste período as dores e o edema do de fluxos aéreos, para desobstrução brônquica e MIE e MSE evoluíram para face. O paciente foi homogeneização da ventilação pulmonar então transferido para a UTI do Hospital (PRESTO e NORONHA, 2003; RIBEIRO et al, Universitário Pequeno Anjo, Itajaí, SC, 2000). permanecendo por mais 5 dias. Segundo Aires (1999) em estudos Através de uma radiografia pulmonar, realizados com seres humanos na posição ereta verificou-se o aparecimento de um pneumotórax demonstram que a ventilação varia da base para o em pulmão direito, regredindo por quase ápice pulmonar e decresce em direção ao ápice. A completamente mediante prática de toracocentese razão fundamental para tal distribuição é a (utilização de um dreno torácico). Dois dias depois desigualdade dos valores de pressão intrapleural o pneumotórax era visto novamente em exame de ao longo do pulmão, no ápice a pressão imagem, no mesmo local inicial. A decisão da intrapleural é mais negativa do que na base. Isto equipe médica foi então de adotar uma postura se deve, provavelmente, a ação da gravidade. expectante, de resolução espontânea do No caso de um indivíduo na posição ereta processo, sem procedimento invasivo. (de pé ou sentado) a base é denominada região dependente do pulmão. Caso ele estivesse de X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e 500 VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
  • 3. cabeça para baixo, o ápice, pelas mesmas razões, SILVA, L.C.C. Compêndio de pneumologia. passaria a ser a região dependente e ventilaria 2.ed. São Paulo: BYK, 1991. melhor. O mesmo se aplica aos decúbitos laterais, dorsal e ventral. Devido a estes fatores foi SILVA, L.C.C. Condutas em pneumologia. Rio realizada as técnicas de de Janeiro: Revinter, 2000. compressão/descompressão com direcionamento de fluxos nas posições de decúbito lateral esquerdo, posicionando o paciente no leito em decúbito lateral direito para repouso. Vale ressaltar que existe uma dificuldade grande de encontrar na literatura trabalhos que evidenciem a utilização de técnicas fisioterapêuticas para resolução de pneumotórax, uma vez que a resolução mais encontrada é a utilização de drenagem pleural e toracocentese. A importância de relatar casos em que as técnicas foram efetivas enriquece o embasamento fisioterápico no momento da elaboração das condutas a serem aplicadas sobre o paciente internado ou em tratamento. Conclusão As técnicas fisioterápicas de AFE, manobra de compressão e descompressão, direcionamento de fluxo e incentivo a tosse ativa mostraram-se efetivas no tratamento expectante de pneumonia associada a pneumotórax espontâneo secundário em criança de 2 anos internada em Hospital, resultando em reexpansão pulmonar e permeabilização das vias aéreas. Referências AIRES, M.M. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. DUARTE, D.M.G.; BOTELHO, C. Perfil clínico de crianças menores de cinco anos com infecção respiratória aguda. Jornal de Pediatria, São Paulo, v. 76, p. 207-212, 2000. FERREIRA, O.S.; BRITTO, M.C.A. Pneumonia aguda- tema que todos devemos estudar. Jornal de Pediatria, Rio de janeiro, v.79, p. 478-479, 2003. PRESTO, B.; NORONHA, L.D. Fisioterapia respiratória. Rio de Janeiro: BP, 2003. RIBEIRO, M.A.G.O.; CUNHA, M.L.; ETCHEBEHERE, E.C.C.; CAMARGO, E.E.; RIBEIRO, J.D.; CONDINO NETO, A. Efeito da cisaprida e da fisioterapia respiratória sobre o refluxo gastroesofágico de lactentes chiadores segundo avaliação cintilográfica. Jornal de Pediatria. v. 65, n.12, 2000. X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e 501 VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba