Este documento descreve um estudo de caso clínico realizado no Hospital Municipal de Rio das Ostras sobre um paciente de 57 anos admitido com pneumonia. O paciente apresentava febre alta e dor no membro inferior direito. Após tratamento, foi diagnosticado com erisipela no membro, além da pneumonia inicial. O documento detalha a abordagem de enfermagem utilizada no caso.

1. Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I
Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany
Mascarenhas e Yasmin Casini.
Rio das Ostras
2012

2. 
Tal estudo de caso clínico se desenvolveu
no Hospital Municipal de Rio das Ostras
(HMRO) no setor de Clínica Médica sob a
orientação da Professora Kyra Vianna, durante
o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de
enfermagem do 5° Período da Universidade
Federal Fluminense (UFF).
Introdução

3. 
Despertar da equipe de enfermagem
quanto a fundamental importância de seu papel
no momento da efetivação do diagnóstico
clínico e de sua prática assistencial, tendo em
vista que cabe a mesma a administração de
medicações e o diagnóstico/prescrição de
cuidados integral do paciente internado.
Relevância

4. 
Estudo de caso baseado em vivências teórico-
práticas.
Instrumento de coleta: Prontuário do
paciente e registros avaliativos realizados
pelos autores deste estudo ao final de cada
dia de aula prática.
Cenário: Clínica Médica do HMRO.
Sujeito: Paciente D.V. e sua acompanhante.
Metodologia

5. HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM

6. 
Identificação do cliente:
 Nome: D. V.
 Idade: 57 anos
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Casado
 Profissão: Aposentado
Queixa Principal:
- '' Minha perna dói muito, parece estar queimando,
mal consigo andar.''
Anamnese

7. História da Doença Atual:
 O paciente foi admitido no HMRO no dia
11.04.2012 .
 Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária.
(!)
 Em seu prontuário o médico evoluiu referindo
sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e
registrou que o paciente era ''fumante pesado''.
 Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações
que podem também ser ocasionadas pelo uso
crônico do tabaco.

8. História Social:
 Paciente aposentado possui um bom
relacionamento familiar.
 Hipertenso.
 Refere perda de apetite, devido ao quadro atual.
 Hábitos: Fumante crônico (a 45 anos).
 Vítima de AVE isquêmico.

9. 
Inspeção estática: Sem achados clínicos.
Inspeção dinâmica: Marcha claudicante.
Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas
e achados.
Percussão: Som claro pulmonar, normal.
Ausculta: normal, sem estertor/crepitação, ou
sibilos e roncos.
Exame Físico

10. Avaliação da força contra resistência em MMII:
 MIE: normal.
 MID: o paciente não conseguiu fazer o movimento
relatando dores.
Teste do reflexo plantar (Babinski):
 MIE: Sinal de Babinski negativo.
 MID: Sinal de Babinski indiferente.

11. 
Exames Laboratoriais:
 Até o momento tais exames não
tinham sido realizados.(!)
Exames de Imagem:
 Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo de
pneumonia.
Diagnósticos

12. 
Considerações
Anatomofisiológicas

13. 
Na pneumonia a contaminação pode se dar
por:
 Vias Aéreas: vias inalatórias.
 Via Hematogênica: focos infecciosos em pele, vias
urinárias, intestino, abdome e osso.
Os microrganismos causam uma lesão da
mucosa respiratória, levando a uma descamação
celular e exsudação alveolar e brônquica.
Fisiopatologia

14. 
Antibioticoterapia;
Repouso (para poupar gasto energético);
Hidratação e suporte calórico adequado;
Inaloterapia com broncodilatadores.
Tratamento Implementado

15. 
Antibióticos utilizados:
 Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro
antibiótico a ser implementado no tratamento.
 Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada
em casos de infecções das vias aéreas e infecções
cutâneas de gravidade leve a moderada.
Implementado a partir do dia 18 de Abril.
 Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para
infecções do trato urinário, infecções cutâneas,
pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado
a partir do dia 25 de Abril.
Farmacologia

16. Demais fármacos:
Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico,
sedativo, usado no tratamento dos distúrbios
gerais da ansiedade.
Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar
casos de depressão associada ou não a crises de
ansiedade. Implementado a partir do dia 26.
Tramal - É um potente analgésico utilizado no
casos de dores moderadas a grave de caráter
agudo, subagudo e crônico.
Farmacologia

17. 
Cetoconazol - Um antimicótico utilizado no
tratamento de micoses sistêmicas como em
infecções micóticas da pele. Implementado dia
24.
Captopril – Anti-hipertensivo.
Plasil - Estimula a motilidade do trato
gastrointestinal superior facilitando o
esvaziamento do estômago.
Farmacologia

18. 
Cuidados Específicos
Dieta hipossódica

19. 
Termo regulação ineficaz relacionado à
capacidade diminuída de manter a temperatura
corporal dentro dos padrões normais,
evidenciado por elevações de temperatura acima
de 37°C.
Medo relacionado à mudança de ambiente com a
internação repentina, evidenciado por choro e
crise de ansiedade.
Deambulação prejudicada relacionada a infecção
no MID, evidenciado por sinais flogísticos.
Diagnósticos de
Enfermagem

20. 
Monitorar o estado respiratório (frequência
respiratória, uso da musculatura acessória,
retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos
e tosse).
Manter cabeceira da cama elevada a 45°
(Fowler).
Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais
vitais.
Prescrição de Enfermagem

21. 
Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57 anos,
sexo masculino, deu entrada no setor de clínica
médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia
comunitária, acompanhado por sua esposa.
Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa
perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico
e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima
pregressa de AVE isquêmico e aposentado.
Evolução

22. 
Em seu exame físico não apresentou dor torácica
ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de
tosse seca ou produtiva, não foi detectado
estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta
respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente
e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado,
constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese
presente em quantidade satisfatória, evacuações
presentes. Paciente segue internado aos cuidados da
enfermagem.
Evolução

23. 
Frequência Respiratória
(FR): 17 irpm
Frequência Cardíaca
(FC): 87 bpm
Pressão Arterial (PA):
130 x 80 mmHg
Escala analógica da dor:
de 6 a 7 - Dor forte
Evolução

24. 
Melhorar o padrão respiratório; diminuir a
presença de secreções brônquicas em 48
horas.
O cliente deverá apresentar melhora da
temperatura corporal em 48 horas após o
início do tratamento.
Melhora do estresse causado pelo medo
através de uma conversa explicando a
necessidade de estar internado.
Prognóstico de Enfermagem

25.  Diagnóstico de Erisipela:
 Febre alta,
 Dor característica no MID
 Aspecto da lesão.
 Conceito:
De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly (2004),
a erisipela é uma doença de origem estreptocócica
predominantemente do grupo A que acomete a derme
profunda e a hipoderme, com sério comprometimento
linfático.
Diagnóstico Diferencial

26. 
Pereira, Azulaly e Azulaly (2004) afirmam
que o paciente normalmente apresenta eritema
e edema doloroso de bordo bem definido,
podendo apresentar lesões bolhosas e até
mesmo áreas de necrose. A penetração do
micro-organismo se dá na maioria das vezes
por lesão primária causando uma porta de
entrada, como por exemplo, lesão de origem
traumática.
Forma Clínica

27. 
 Antibioticoterapia
 Quando adequada a cura
ocorre em poucos dias.
Tratamento & Prognóstico

28. 
 Orientar o cliente quanto à importância da
prevenção, tratando precocemente qualquer lesão
cutânea.
 Realizar curva térmica.
 Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico
a 0,9% em jatos.
 Manter os pés da cama elevados, preferencialmente,
a 30°, nos casos de acometimento de membro
inferior, evitando assim o uso de coxins que podem
exercer pressão no membro já acometido, com pele
sensível e fragilizado.
Cuidados de Enfermagem

29. 
Conclui-se então que a enfermagem precisa estar
atenta e solícita as queixas do paciente, afim de
promover conforto e um tratamento clínico eficiente.
Porém, a principal lição deste estudo foi de que o
raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro
precisa ser constantemente resgatado, de modo que se
realize anamnese e exame físico criteriosos lançando
mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para
se preciso, auxiliar na elaboração de um novo
diagnóstico.
Considerações Finais

30.  BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala. Edição
08, 2007.
 BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem
médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª,
2005.
 KASPER, D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill:
Interamericana do Brasil Ltda, 2006.
 NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation –
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre:
Editora Artmed, 2008.
 SANTOS, M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo:
Editora Martinari, 2006.
Referências

31. 
 SILVA, R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e
Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de
Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M.
A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à
realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31-
41. 2009.
 VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do
Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.
 Medicinanet. Disponível em:
http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m.
Acesso em: 19 de Out 2012.
Referências

32. 
Obrigada pela
Atenção!
Contatos:
Renata Lemos – renatarlemos@hotmail.com
Steffany Mascarenhas – sms_uff@hotmail.com
Yasmin Casini – yasmincasini@hotmail.com