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Assincronia Paciente-Ventilator
Mecânico
José Alexandre Pires de Almeida
Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Intensiva pela SESPA - Faculdade de Ciências
Humanas e da Saúde/MG, Preceptor em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário
do Norte – Uninorte-Laureate na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do
Amazonas (FCecon), Autor do Capítulo XIII do Livro “Manual de Rotinas e Procedimentos
Fisioterapêuticos em Unidade de Tratamento Intensivo" (ISBN: 9788591221424 ),
Avaliador da banca para residência Multiprofissional em fisioterapia em Terapia Intensiva
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD).
Definição, incidência, importânciaDefinição, incidência, importância
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Visão geral
O que é
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paciente e
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ventilador oferece
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paciente
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ventilador oferece
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ventilador
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• Musculatura
• Mecânica
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• Medicações
Fatores do paciente
• Drive
• Musculatura
• Mecânica
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Fatores do
ventilador
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ventilador
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respiratória
Lesão/Fadiga
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Aumenta o
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Na primeira seta
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corrente.
Esforços inefetivos
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PS alta
Vt alto
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Duplo Disparo
DISPARO
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Duplo disparo.
Exemplo em VCV.
Os esforços do
paciente
permanecem no
momento da
ciclagem e, assim,
disparam novo
ciclo. Os volumes
se somam
(empilhamento) e
a pressão nas vias
aéreas se eleva,
muitas vezes
disparando o
alarme de alta
pressão.
Duplo Disparo
DISPARO
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Auto-disparo: na
modalidade
pressão de
suporte, alguns
ciclos
são disparados
sem esforços do
paciente, tendo
sido favorecidos
pela presença de
vazamentos,
visíveis na curva
volume vs. tempo,
a qual não retorna
à linha de base
(medida do
volume inspirado
maior do que a do
expirado).
Assincronia de Fluxo
• Valor do fluxo
– Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV)
• Formato de onda de fluxo
– Quadrada vs descendente
• Aceleração do fluxo
Assincronia de Fluxo
Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aquém da
demanda do paciente, que mantém esforço muscular durante toda a inspiração, a qual passa a
apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia está representada com intensidade
progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas
pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo visualizadas
somente quando se monitoriza a pressão esofágica.
DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
ACELERAÇÃO DO FLUXO
Slope “rápido”
Aumenta pico de fluxo
Pico de pressão
MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y.
Chest 1990
Slope “lento”
Queda no pico de fluxo
Aumento no esforço
MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y.
Chest 1990
ACELERAÇÃO DO FLUXO
TI vent
TI neural
Fluxo
Volume
Pva
EMG
Assincronia de Ciclagem
No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido
rapidamente (% de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo
inspiratório do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente.
O último ciclo representa o contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do
fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo
aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido.
DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
Atraso de ciclagem em
PCV
DiagnósticoDiagnóstico
Observação
do paciente
Observação
do paciente
Observar curvas
do ventilador
• Pressão e fluxo
(congelar, cu
Observar curvas
do ventilador
• Pressão e fluxo
(congelar, cu
Uso de algoritmos
computadorizados
Uso de algoritmos
computadorizados
Como
tratar?
Como
tratar?
Sedação:
última
opção
Sedação:
última
opção
Controle de
dor e
ansiedade
Controle de
dor e
ansiedade
Ajustes dos
parâmetros
ventilatórios
Ajustes dos
parâmetros
ventilatórios
Uso de
modos
espontâneos
Uso de
modos
espontâneos
Uso de
modos
avançados
Uso de
modos
avançados
PAV+
(proportional assist
ventilation)
NAVA
(neurally adjusted
ventilatory assist)
Como Tratar? Disparo
• Tratar PEEPi
• PEEP: 85% da
PEEPi e observar
• Reduzir
assistência (PS)
• Reduzir o Tinsp
(critério de ciclagem)
• Tratar PEEPi
• PEEP: 85% da
PEEPi e observar
• Reduzir
assistência (PS)
• Reduzir o Tinsp
(critério de ciclagem)
Esforços perdidos:Esforços perdidos:
• Corrigir água ou
vaz. no circuito
• Ajustar a
sensibilidade
• Oscilações
cardíacas???
• Corrigir água ou
vaz. no circuito
• Ajustar a
sensibilidade
• Oscilações
cardíacas???
Auto
disparo:
Auto
disparo:
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Como Tratar? Fluxo
• Ajustar suporte
Insp.
• Ajustar a rampa
de fluxo (“rise
time”): conforto
• Ajustar suporte
Insp.
• Ajustar a rampa
de fluxo (“rise
time”): conforto
PCV e PSV:PCV e PSV:
• Corrigir alt
metabólicas
(demanda)
• VCV: valor Fluxo,
fluxo descendente
• Mudar para PCV
ou PSV
• Corrigir alt
metabólicas
(demanda)
• VCV: valor Fluxo,
fluxo descendente
• Mudar para PCV
ou PSV
Modo VCV:Modo VCV:
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Como Tratar? Ciclagem
• Reduzir o Tinsp
• PCV: encurtar TI
• VCV: reduzirVt ou
aumentar fluxo
• PSV:aumentar %
critério de
ciclagem
• Reduzir o Tinsp
• PCV: encurtar TI
• VCV: reduzirVt ou
aumentar fluxo
• PSV:aumentar %
critério de
ciclagem
Ciclagem tardiaCiclagem tardia
• Aumentar Tinsp:
• PCV: aumentar TI
• VCV: aumentar Vt
ou reduzir fluxo
• PSV: reduzir %
critério de
ciclagem
• Aumentar Tinsp:
• PCV: aumentar TI
• VCV: aumentar Vt
ou reduzir fluxo
• PSV: reduzir %
critério de
ciclagem
Ciclagem
precoce:
Ciclagem
precoce:
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
EM RESUMO
 Assincronia é comum, mesmo em
PSV
 Assincronia é deletéria
 Pode ser reconhecida e tratada a
beira leito
 Saber o que procurar
OBRIGADO!

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Assincronias Ventilatórias

  • 1. Assincronia Paciente-Ventilator Mecânico José Alexandre Pires de Almeida Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Intensiva pela SESPA - Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde/MG, Preceptor em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário do Norte – Uninorte-Laureate na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas (FCecon), Autor do Capítulo XIII do Livro “Manual de Rotinas e Procedimentos Fisioterapêuticos em Unidade de Tratamento Intensivo" (ISBN: 9788591221424 ), Avaliador da banca para residência Multiprofissional em fisioterapia em Terapia Intensiva da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD).
  • 2. Definição, incidência, importânciaDefinição, incidência, importância Tipos de assincroniaTipos de assincronia Diagnóstico de assincronia à beira do leitoDiagnóstico de assincronia à beira do leito Tratamento da assincroniaTratamento da assincronia Visão geral
  • 3. O que é assincronia? O que é assincronia? Interação entre paciente e ventilador não é ótima Interação entre paciente e ventilador não é ótima Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente QuantidadeQuantidade “Timing”, ou simultaneidade “Timing”, ou simultaneidade PadrãoPadrão Epstein Resp care 2011
  • 4. Interação paciente- ventilador Interação paciente- ventilador Fatores do paciente • Drive • Musculatura • Mecânica • Input Cortical • Medicações Fatores do paciente • Drive • Musculatura • Mecânica • Input Cortical • Medicações Fatores do ventilador • Hardware • Modo • Suporte • Operador Fatores do ventilador • Hardware • Modo • Suporte • Operador InterfaceInterface
  • 5. Assincronia Afeta trocas gasosas Afeta trocas gasosas Aumenta o trabalho respiratório Aumenta o trabalho respiratório Lesão/Fadiga musculatura respiratória Lesão/Fadiga musculatura respiratória Aumenta o PEEPi Aumenta o PEEPi Impacto hemodinâmico Impacto hemodinâmico Interfere com a VM protetora Interfere com a VM protetora Necessidade de aumento da sedação Necessidade de aumento da sedação Atrasa o desmame Atrasa o desmame Epstein Resp care 2011
  • 6. Fases do ciclo respiratório Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
  • 7. Classificação das Assincronias Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 - Assincronias de Disparo (Disparo ineficaz, Duplo Disparo e Auto-disparo) - Assincronias de Fluxo (Fluxo Inspiratório insuficiente e Fluxo Inspiratório Excessivo) - Assincronias de Ciclagem (Ciclagem Prematura e Ciclagem Tardia)
  • 9. Esforços inefetivos DISPARO Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Na primeira seta observa-se um estímulo débil, incapaz de disparar o ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positiva e mínimo volume corrente.
  • 10. Esforços inefetivos Fatores de risco: DPOC PS alta Vt alto Alcalose Sens baixa Uti Respiratória HC-FMUSP 2009
  • 11. Duplo Disparo DISPARO Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Duplo disparo. Exemplo em VCV. Os esforços do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo ciclo. Os volumes se somam (empilhamento) e a pressão nas vias aéreas se eleva, muitas vezes disparando o alarme de alta pressão.
  • 12. Duplo Disparo DISPARO Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Auto-disparo: na modalidade pressão de suporte, alguns ciclos são disparados sem esforços do paciente, tendo sido favorecidos pela presença de vazamentos, visíveis na curva volume vs. tempo, a qual não retorna à linha de base (medida do volume inspirado maior do que a do expirado).
  • 13. Assincronia de Fluxo • Valor do fluxo – Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV) • Formato de onda de fluxo – Quadrada vs descendente • Aceleração do fluxo
  • 14. Assincronia de Fluxo Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aquém da demanda do paciente, que mantém esforço muscular durante toda a inspiração, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia está representada com intensidade progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo visualizadas somente quando se monitoriza a pressão esofágica. DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
  • 15. ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “rápido” Aumenta pico de fluxo Pico de pressão MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990
  • 16. Slope “lento” Queda no pico de fluxo Aumento no esforço MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990 ACELERAÇÃO DO FLUXO
  • 18. Assincronia de Ciclagem No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente (% de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratório do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente. O último ciclo representa o contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
  • 20. DiagnósticoDiagnóstico Observação do paciente Observação do paciente Observar curvas do ventilador • Pressão e fluxo (congelar, cu Observar curvas do ventilador • Pressão e fluxo (congelar, cu Uso de algoritmos computadorizados Uso de algoritmos computadorizados
  • 21. Como tratar? Como tratar? Sedação: última opção Sedação: última opção Controle de dor e ansiedade Controle de dor e ansiedade Ajustes dos parâmetros ventilatórios Ajustes dos parâmetros ventilatórios Uso de modos espontâneos Uso de modos espontâneos Uso de modos avançados Uso de modos avançados
  • 23. Como Tratar? Disparo • Tratar PEEPi • PEEP: 85% da PEEPi e observar • Reduzir assistência (PS) • Reduzir o Tinsp (critério de ciclagem) • Tratar PEEPi • PEEP: 85% da PEEPi e observar • Reduzir assistência (PS) • Reduzir o Tinsp (critério de ciclagem) Esforços perdidos:Esforços perdidos: • Corrigir água ou vaz. no circuito • Ajustar a sensibilidade • Oscilações cardíacas??? • Corrigir água ou vaz. no circuito • Ajustar a sensibilidade • Oscilações cardíacas??? Auto disparo: Auto disparo: Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
  • 24. Como Tratar? Fluxo • Ajustar suporte Insp. • Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto • Ajustar suporte Insp. • Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto PCV e PSV:PCV e PSV: • Corrigir alt metabólicas (demanda) • VCV: valor Fluxo, fluxo descendente • Mudar para PCV ou PSV • Corrigir alt metabólicas (demanda) • VCV: valor Fluxo, fluxo descendente • Mudar para PCV ou PSV Modo VCV:Modo VCV: Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
  • 25. Como Tratar? Ciclagem • Reduzir o Tinsp • PCV: encurtar TI • VCV: reduzirVt ou aumentar fluxo • PSV:aumentar % critério de ciclagem • Reduzir o Tinsp • PCV: encurtar TI • VCV: reduzirVt ou aumentar fluxo • PSV:aumentar % critério de ciclagem Ciclagem tardiaCiclagem tardia • Aumentar Tinsp: • PCV: aumentar TI • VCV: aumentar Vt ou reduzir fluxo • PSV: reduzir % critério de ciclagem • Aumentar Tinsp: • PCV: aumentar TI • VCV: aumentar Vt ou reduzir fluxo • PSV: reduzir % critério de ciclagem Ciclagem precoce: Ciclagem precoce: Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
  • 26. EM RESUMO  Assincronia é comum, mesmo em PSV  Assincronia é deletéria  Pode ser reconhecida e tratada a beira leito  Saber o que procurar