Atualização em Mobilização Precoce

Atualização em Mobilização Precoce

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  Mobilização Precoce no PacienteCrítico Dra. Mariana Silva Biason Gomes Coordenadora de Fisioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo Especialista em Gestão da Qualidade em Saúde. Hospital Albert Einstein Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal. ICr/HCFMUSP Especialista em Clínica Médica. UNIFESP
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  Paciente Crítico Paciente ondea perda da Homeostase o coloca em risco imediato de morte! Intensa Vigilância e Monitoramento!!!
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  Doente Crítico Crônico- DoCC • Doente sobreviveu a causa primária da sua perda de homeostase, mas ainda permanece instável necessitando de suporte e monitorização constante. • Principal fator: tempo prolongado de VMI
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  Mobilização Precoce “ Mobilizaçãose refere a atividade física suficiente para causar efeitos fisiológicos agudos que melhora a ventilação, a perfusão central e periférica, a circulação, o metabolismo muscular, o estado de alerta e são capazes de prevenir a estase venosa e a trombose venosa profunda.” “Mobilização Precoce é aquela mobilização ATIVA iniciada imediatamente após estabilização do paciente.”
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  Por que Mobilizar?
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  França EETD; FerrariF; Fernandes P; Cavalcanti R; Duarte A; Martinez BP; Aquim EE; Damasceno MCP. Fisioterapia em paciente Críticos adultos. Recomendações do Departamento de Fisioterapia da AMIB. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22
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  Ali, NA; O´BrienJMJr.; Hoffmann SP; Philips G; Garland A; Finley JCW; Almoosa K; Hejal R; Wolf KM; Lemeshow S; Connors AFJr.; Marsh CB Acquired Weakness, Handgrip Strength, anda Mortality in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 261-268 Coort prospectivo multicentrico. VM >5 dias / MRC< 48
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  Pos-intensive Care Syndrome- PICS Def. Grupo de sintomas que podem ocorrer em pacientes submetidos a cuidados intensivos e seus familiares.
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  Problemas Cognitivos Redução da atenção eda concentração Perda de memória e pensamentos lentos Dificuldade de tomar decisões Problemas Emocionais Ansiedade e depressão Estresse Pós- traumático Irritabilidade, insonia Problemas Físicos Fraqueza neuromuscular Perda da funcionalidade Encurtamentos musculares / Limitações de ADM
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  Beneficios da MobiliçãoPrecoce • Melhoria da força muscular e dos músculos respiratórios • Redução de dispneia • Redução do tempo deVentilação Mecânica • Melhoria na funcionalidade • Menor tempo de duração do Delirium • Redução no tempo de Internação • Melhoria da qualidade de vida na alta hospitalar • Redução de custos
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  Cardiopulmonary PhysicalTherapy Journal.2012; vol 23(1)
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  Conclusão • Pequena evidenciae estudos sobre a mobilização precoce no paciente critico • Os poucos estudos controlados e randomizados incluem um total de apenas 171 pacientes limitando a força da evidência. • A fisioterapia e a mobilização precoce em UTI é viável e segura. • Reforça que a aquisição de marcos de mobilidade em UTI promove a reabilitação precoce. • Melhorias na qualidade de vida e da força muscular não pode ser determinada neste momento. Questões ainda sem resposta clara e comprovada: (1) Os documentos publicados refletem a atual prática já que tem sido relatada apenas uma pequena porcentagem de UTI? (2) Qual é o nível adequado de especialização ou experiência necessária para trabalhar com segurança em uma unidade crítica? (3)Qual a intensidade, frequência e dose de atividade física que levará a resultados positivos aos pacientes? (4) O que a generalização para outras populações de pacientes pode ser feita já que a maioria dos pacientes estudados são encontrados em UTIs Geral? (5)Todos os pacientes que necessitam de ventilação mecânica ou internação em UTI devem ser assistidos por terapia motora? (6) Existem populações ideais de pacientes que se beneficiariam mais de mobilização precoce, bem como as populações para quem a terapia motora é claramente contra-indicado? A resposta a estas perguntas irá proporcionar uma abordagem baseada em evidências para otimizar os resultados dos pacientes para o paciente grave.
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  Vai com calma!!! Segurançado Paciente em Primeiro Lugar...
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  Segurança na Mobilização
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  Primeiros Passos: Avaliação Avaliação– GFM MRC Medical ResearchCouncil Direito Esquerd o GFM Abdução de Ombro 0 Nenhuma contração visivel Flexão de Cotovelo 1 ContraçãoVisivel sem movimento do membro Extensão de Punho 2 Movimento ativo com eliminação da gravidade Flexão de Quadril 3 Movimento contra a gravidade Extensão de Joelho 4 Movimento contra a gravidade e resistência Dorsiflesão deTornozelo 5 Força normal Total 0 - 30 0 - 30 GFM 0 – Tetraplegia GFM 60 – Força muscular Normal 0 - 60 Avaliação Plano Terapeutico Condutas e Recursos
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  Primeiros Passos: Avaliação Avaliação– Funcionalidade Avaliação Plano Terapeutico Condutas e Recursos FSS – ICU FunctionalStatus Score Pré deambulação Rolar Transferência de Deitado para sentado Sentar sem suporte Deambulação Transferência do sentado para em pé Deambulação 1 • Totalmente dependente 7 • Independência completa
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  Início – PlanoTerapêutico Avaliação Plano Terapeutico Condutase Recursos Discussão Multiprofissional Determinar Objetivos e Metas Identificar a Fase da Reabilitação e da Mobilização
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  Diagrama de Morris Protocolo MobilizaçãoPrecoce em pacientes críticos sob assistência ventilatória mecânica. AP – alongamento Passivo; 4MM – quatro membros MMSS - Membros superiores MMII - Membros inferiores MP – mobilização passiva PA – posicionamento articular EAA – exercício ativo-assistido TDpS – transferência de deitado para sentado EAR – exercício ativo-resistido; CicloMMII – cicloergometria para MMII TSpC – transferência de sentado para cadeira PO – postura ortostática ECR – exercício contra-resistido Morris et al., Crit. Care Clin. 2008
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  Fases Alongamentos Prancha Sedestação FASE1 Não responde aCV Comatoso Sedado Não Rola Incapacidade Ortostatismo Déficit controle de tronco FASE2 GFM 2-3 Responde a CV Capaz de Realizar ExercíciosAssistidos Déficit controle de tronco Muito auxilio para ortostatismo FASE3 GFM 3-4 Capaz de Realizar exercício ativos Ortostatismo com auxilio Deambula com auxilio e pequenas distâncias FASES4/5 GFM 4-5 Independente na Deambulação Foco no ganho de força Condicionamento cardiovascular
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  Equipamentos
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  Barreiras • Dimensionamento daEquipe • Falta de Equipamento • Excesso de sedativos • Déficit no diagnóstico do delirium • Elevado nível de stress • Preocupação excessiva com segurança do paciente e estabilidade
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  Conclusão do Estudo MaiorParte dos pacientes mobilizados apartir 2 dia deVM Principais Barreiras Foram IOT e Sedação Fraqueza foi associado com a mortalidade nos 90 dias dos que tiveram sobrevida na UTI Em 6 meses menos de 1/3 retornaram ao trabalho Dos pacientes estudados , os pacientes com co-morbidades era comum apresentaram ICUAW na alta da UTI e a taxa de mortalidade foi alta. Este estudo destaca a importância dos programas de mobilização precoce, desenhados e estruturados com foco no resultado do Paciente.
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  Obrigada!! maribiason@gmail.com mariana.gomes@bpsp.org.br
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  Referências Gosselink R, BottJ, Johanson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schonhofer B, Stiller K, van der Leur H, Vincent JL 2008 Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically IllPatients. Intensive Care Medicine 34 (7): 1188-1199. Korupolu R, Gifford JM, Needham DM 2009 Early mobilization of critically ill patients: reducing neuromuscular complications after intensive care.Contemporary CriticalCare 6:1-12. http://www.ahcmedia.com/articles/134820-post-intensive-care-syndrome-risk-factors-and-prevention-strategies Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, Ross A, Anderson L, Baker S, Sanchez M, Penley L, Howard, A, Dixon L, Leach S, Small R, Hite RD, Haponik E 2008 Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical Care Medicine 36 (8): 2238-2243. Gosselink R, Clerck B, Robbeets C, Vanhullebusch T, Vanpee G, Segers J 2011 Physiotherapy in the Intensive Care Unit.Netherlands Journal of Critical Care 15 (1): 66-75. Adler J, Malone D 2012 Early mobilisation in the intensive care unit: a systematic review. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 23(1): 5- 13. Ali NA, O’Brien JM, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JCA, Almoosa K, Kejal R, Wolf KM, Lemeshow S, Connors AF, Marsh CB for The Midwest Critical Care Consortium (2008) Acquired Weakness, Handgrip Strength, and Mortality in Critically Ill Patients. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 178: 261-268. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo S 2013 Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Critical Care 17 (207): 1- 7. Jackson et al 2014