Fisioterapia no pré e pós operatório de cirurgias cardíacas

FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS
OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA
Acadêmica Mayara Rodrigues
2013

Considerações iniciais
 A fase inicial do tratamento fisioterapêutico dos
pacientes de cirurgia cardíaca em geral dura de 5
a 7 dias, com o programa direcionado
principalmente para prevenção e tratamento de
complicações pulmonares.

REGENGA, 2000

Definição
 A cirurgia cardíaca é um tipo de tratamento para o
coração que pode ser feito para reparar danos no
próprio coração, nas artérias ligadas à ele, ou para
sua substituição deste órgão. São cirurgias de
grande porte difundidas mundialmente.

LIMA, 2013; LAIZO et al, 2010.

Tipos de cirurgia cardíaca
 Corretoras: defeitos do canal arterial, incluindo a do
septo atrial e ventricular;
 Reconstrutoras: revascularização do miocárdio,
plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide;
 Substitutivas: que correspondem as trocas valvares
e os transplantes.
ROCHA et al, 2006

Técnica minimamente invasiva
 A cirurgia minimamente invasiva(CMI) possui a capacidade de
eliminar as três maiores causas de morbimortalidade decorrentes
do método clássico:
1. Manipulação da aorta;
2. Utilização de circulação extracorpórea;
3. Incisão esternal mediana.

 Em determinadas circunstâncias a tecnica convencional poderá
ser necessária.

REGENGA, 2000

Incisões cirúrgicas

Fonte: http://www.medtronicbrasil.com.br/

Incisões cirúrgicas
Toracotomia
Esternotomia mediana

Musculatura afetada
 A musculatura torácica é a mais exposta nas cirurgias
cardíacas, sendo os músculos respiratórios os mais
acometidos.

UMEDA et al., 2004

Principais complicações em cirurgia cardíaca
 As complicações pulmonares pós-operatórias são
uma fonte significativa de mortalidade e morbidade.
(VERRI, et al. 2001)

O
Fisioterapia

t

Identifica os pacientes em
Otimiza a terapêutica
Reduz a taxa de mortalidade

risco

Complicações respiratórias
 Principais fatores envolvidos na fisiopatologia das
complicações respiratórias no pós-operatório são:
Dor pós-operatória
Anestesia geral e os analgésicos
Incisões cirúrgicas
Demanda aumentada de oxigênio no pós
operatório, o que pode precipitar a insuficiência
respiratória em pacientes com reserva pulmonar
limitada por disfunção pré-existente
Resposta inflamatória sistêmica

Complicações respiratórias
 Entre as mais frequentes estão:

 Atelectasia;
 Pneumonia;
 Tromboembolismo pulmonar;
 Falência respiratória.

RODRIGUES et al., 2008

Atelectasia
 DEFINIÇÃO: É o colapso de porção variável do parênquima pulmonar.
É a complicação pulmonar mais comum no pós-operatório.
 FISIOPATOLOGIA: Esta intimamente relacionada à deficiência da
produção de surfactante, reabsorção do ar alveolar e hipoventilação,
pelas causas já expostas.
 FISIOTERAPIA: Terapia de Expansão pulmonar – Cinesioterapia
respiratoria, Espirometria de incentivo e acessórios de pressão
positiva.

Atelectasia
Observa-se:
- Opacidade na porção
apical do hemitórax direito;
- Desvio da traquéia para a
direita (seta negra);
Redução
volumétrica
desse
hemotórax,
em
comparação
ao
contralateral.

Pneumonia
 No pós operatório ocorrem dois tipos principais de
pneumonia:

PNEUMONIA
BACTERIANA
HOSPITALAR

• Colonização do paciente com a flora hospitalar,
as alterações do sistema imunológico
provocadas pela patologia de base e/ou trauma
cirúrgico, e as diversas circunstâncias que
propiciam
a
aspiração,
nem
sempre
macroscópica, de conteúdo oral e/ou entérico

PNEUMONITE
ASPIRATIVA

• Decorrente da aspiração do conteúdo
gastrointestinal e oral no período pósoperatório

Pneumonia
 A prevenção ainda é a maior arma contra as infecções
nosocomiais pos cirúrgicas, especialmente a pneumonia e é
onde a fisioterapia exerce papel fundamental.
 Aumenta o tempo de permanência do paciente em VM em
virtude da hipoxemia, podendo levar a um quadro de Sindrome
da Angustia respiratoria do adulto(SARA).

 Fisioterapia: A drenagem postural esta restrita as condições as
condições do paciente
 Tecnicas de recrutamento alveolar costumam ser utilizadas.
 Insuflação sustentada com CPAP é a mais usada em cirurgias
cardíacas (Dyhr,2004; Malbouisson,2008)
REGENGA, 2000

Trombose venosa profunda
 A trombose venosa profunda(TVP) é uma coagulação ou coágulo
de sangue que permanece no local de origem. Se o coágulo de
desprende, ele pode se deslocar para o lado direito do coração e
entrar no pulmão, levando a embolia pulmonar.
 CAUSAS: Estase venosa, aumento de plaquetas causado por
cirurgia, traumatismo ou desidratação.

 FISIOTERAPIA PREVENTIVA:
Exercícios
com
os
tornozelos, uma série de 20 a 30 repetições a cada hora.
 FISIOTERAPIA NA PRESENÇA DE TROMBOS: Cuidados
com o posicionamento e evitar movimentos excessivos
por 4 a 5 dias, periodo suficiente para que a terapia
anticoagulante entre em ação.

Embolia pulmonar
 A embolia pulmonar é uma causa importante de hipoxemia em
pacientes no pos operatorio de cirurgia cardíaca.
 Achados clínicos: taquipnéia e uma diminuição aguda da
oxigenação com a presença de dor aguda a inspiração e
agitação.
 FISIOTERAPIA: É indicada para aumentar as trocas gasosas e
mobilizar secreções. Condutas de higiene brônquica como
drenagem postural estão indicadas se o paciente estiver
hemodinâmicamente estável

Fisioterapia no pré-operatório
 A fisioterapia no pré-operatório tem como objetivo a
influência de uma rápida recuperação no pósoperatório, dessa forma os pacientes recebem
orientações sobre a cirurgia, o pós-cirúrgico, a
importância
dos
exercícios
respiratórios
e
deambulação precoce.

ARCÊNCIO et. al 2008

Pré operatório
 A avaliação pré operatória é parte integrante do preparo de muitos
pacientes para cirurgia, com objetivo de identificar aqueles com risco
aumentado de desenvolver complicações pulmonares pós operatórias
(CPP).
AVALIAÇÃO (Exame clínico, ananmese, testes)
Da função respiratória – (Força mm;volumes e capacidade)
Manovacuômetro e cirtometria para obtenção das medidas e
circunferências do movimento toracoabdominal, espirometria p.e.
A radiografia do torax.
A Escala de Torrington e Henderson O Escore de Tuman
Escala de Borg

Fatores de risco para complicações
PRE OPERATÓRIOS

• Sedentarismo
• Tabagismo
• Idade avançada
• Obesidade
• Comorbidades
previas, em especial
doencas pulmonares

PERIOPERATÓRIOS

•
•
•
•

Tecnica cirurgica
Tempo da cirurgia
CEC
Anestesia geral

POS OPERATÓRIOS

• Instabilidade
hemodinamica,
• Disfunção
diafragmatica,
• Tempo prolongado
de suporte ventilatório
invasivo e imobilização

AKDUR, 2007; DOYLE,1999; PASQUINA, 2003; RAJENDRAN,
1998; NERI, 2007; HULZEBOS, 2006.

Condutas no pré operatório
 Orientação de exercícios ventilatórios: Leguisamo et al.
Concluíram que pacientes instruídos no pré operatório
estarão melhor preparados para colaborar com o
tratamento pós-operatório e, entendendo o objetivo da
fisioterapia pré e pós operatória assim como a técnica
proposta, podem reduzir o tempo de permanência no
hospital.

 Incentivadores respiratórios: A utilização do aparelho
fornece um feedback visual aos pacientes, gera melhor
fluidez de gases para os alvéolos e maior expansão
pulmonar. Desse modo, justifica-se a utilização preventiva
de Espirometria de Incentivo no período que antecede o
procedimento, visto que os indivíduos apresentam
distúrbios ventilatórios após a cirurgia.

Voldyne

Respiron

 Treinamento muscular inspiratório (TMI) de carga linear
baseada em 30% da PI-max - evita complicações pulmonares;
Melhora a força e endurance dos músculos respiratórios.
 A fraqueza muscular respiratória pré-operatória eleva o risco de
complicações pulmonares no pós-operatório e o treinamento
muscular inspiratório (TMI) pode ajudar a prevenir complicações
no período pós-operatório. (TOMICH, 2007)

Threshold

 TMI 30% da PImax durante 20 minutos,espirometria de incentivo,
educacao do ciclo ativo e tecnica de expiracao forcada.
Orientacoes dos exercicios e informacoes sobre cirurgia.Hulzebos et al., 2006 Holanda (Utrecht)
 Treinamento com esteira, bicicleta ergometrica e
cicloergometro para membros superiores e inferiores. Arthur
et al., 2000 Canada (Ontario) - 2 sessoes por semana minimo 10
semanas.
 Manobras de expansao pulmonar e/ou exercicios com MMSS
- Brage et al., 2009 Espanha (Coruna)

Pós operatório imediato
 No pós-operatório imediato os pacientes são transferidos
sobre ventilação manual para uma unidade de terapia
intensiva (UTI) onde é instalada a ventilação mecânica. A
recuperação anestésica faz com que o paciente retorne a
sua ventilação espontânea e o objetivo da utilização da
ventilação mecânica sobre parâmetros essenciais tem
como objetivo a redução na resposta inflamatória na
cirurgia cardíaca, melhora na função pulmonar e
conseqüentemente uma extubação mais precoce.


Imagem – Paciente em pós operatório imediato de cirurgia cardíaca

 O pós-operatório imediato pode transcorrer com
hipoventilação, devido ao efeito residual do
anestésico, e a respiração profunda pode ser
prejudicada em função da dor na incisão.

Anestesia

Intubação

Ventilação Mecânica

Admissão e evolução do
paciente no pós-operatório de
cirurgia cardíaca

Arcêncio, L et al. RBCCV, 2008.

O desmame da Ventilação mecânica
 O desmame da VM pode ser realizado utilizando-se:
 Pressão de suporte (PSV)
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).
 A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do
teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente
pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da
respectiva unidade.

O desmame da Ventilação mecânica
 Prova de respiração espontânea : o paciente é colocado em
respiração espontânea sem assistência (tubo T) ou com mínimo
suporte ventilatório através da pressão positiva contínua na via
aérea (CPAP) ou, ainda, sob um baixo nível de pressão de
suporte.
 Da retirada progressiva: constitui um processo mais gradual
em que se diminui, progressivamente os valores da pressão de
suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia,
tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7
cmH2O, níveis compatíveis com os do teste de respiração
espontânea.

Desmame da VM
 Costa et al. (2005) compararam o desmame em
pacientes cardiopatas e não cardiopatas utilizando
pressão de suporte ou tubo T e concluíram que no
modo pressão de suporte ocorreu melhora da
oxigenação e dos parâmetros funcionais respiratórios,
demonstrado pela diminuição da frequência
respiratória pelo menos durante os primeiros 15
minutos e aumento do volume minuto e volume
corrente.

Abordagem fisioterapêutica após a
extubação
 Após a extubação, inicia-se uma fase
do atendimento fisioterapêutico com
primordial
de manutenção
de
espontânea no paciente, evitando o
prótese ventilatória.

importante
o objetivo
ventilação
retorno à

Müller, 2006

Abordagem do paciente após alta da
UTI
 Nesta fase, o programa é direcionado para a prevenção
de complicações pulmonares da cirurgia, tendo como
objetivos específicos:
 Promover higiene pulmonar;
 Proporcionar educação respiratória do paciente;
 Atenuar a dor;
 Melhorar a função pulmonar
 Restaurar a amplitude articular e força muscular; e
 Diminuir a ansiedade

Rotina de Fisioterapia no PO*
 2º PÓS OPERATORIO(PO)
 Transferência da UTI para a unidade de internação
 Avaliação do paciente (evolução na UTI+ RX + avaliação
física)
 Orientação das AVD’s (posicionamento no leito, sentar-se,
levantar-se, deambulação)
 Orientação da respiração diafragmática e tosse+ Inalação e ,
se necessário introdução de oxigenoterapia e/ou aparelhos
de pressão positiva.
 Escolha do espirômetro de incentivo
REGENGA, 2000
*Exemplificação

3º PO
 Orientação do espirômetro de incentivo
 Manobras de higiene brônquica + manobras de
expansão pulmonar + Padrão ventilatório +
cinesioterapia
 Estímulo da atividade física (deambulação
assistida)
 Controle da FC e, se necessário da PA
 Orientação do exercícios metabólicos +elevação de
MMII
REGENGA, 2000
*Exemplificação

4º PO
 Manutenção da conduta anterior
 Aumento da distância de deambulação
 Orientação postural para correção da posição
antálgica
 Exercícios de alongamento e relaxamento
(amenizar as dores musculares)

REGENGA, 2000
*Exemplificação

5º PO
 Realização dos exames de controle (RX, ECG,
ECO, laboratoriais)
 Deambulação associada a exercícios de MMSS e
MMII

REGENGA, 2000
*Exemplificação

6º PO
 Treino de escada
 Orientação para a alta

REGENGA, 2000
*Exemplificação

Recursos Fisioterápicos no pós
operatório
 Manobras de Higiene Brôquica:
 Drenagem postural – auxilia na melhora do transporte
mucociliar.
 Percussão – Provoca uma força mecânica na parede
torácica que é transmitida para as vias aéreas e
desprende o muco que aí se acumulou.
 Tosse – Tecnica de facilitação da respiração.
 Huffing – Tipo eficaz de mobilização de secreções e pode
ser usada como uma alternativa nos pacientes que
apresentam tosse ineficaz.
 Inaloterapia

operatório
 Cinesioterapia respiratória:
 Inspiração em tempos
 Freno labial
 Soluços inspiratórios
 Inspiração sustentada
 Expiração abreviada

operatório
 Manobras de expansão pulmonar – São tecnicas de
facilitação, as quais promovem uma maior contração
dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo
portanto, um maior esforço inspiratório.
 Equipamentos acessórios
 CPAP – Promove melhora na complacência pulmonar
e diminuição do trabalho inspiratório, melhora da CRF
e do quadro hipoxêmico. Quando bem sincronizado,
pode ser tolerado por períodos prolongados.

operatório
 BIPAP – Trata-se de uma ventilaçao espontânea com dois
níveis de pressão positiva; consiste na manutenção de uma
pressão inspiratória positiva constante (IPAP), na qual auxilia a
ventilação do paciente, e uma pressão expiratória
positiva(EPAP).
 A utilização do CPAP ou BIPAP geralmente é indicada para
aqueles pacientes com complicações pulmonares que evoluíram
com maior permanência na UTI e necessitam ainda de um
suporte ventilatório.

operatório
 RPPI Respiração com Pressão Positiva Intermitente – É a
manutenção da pressão positiva dentro das vias aéreas
durante toda a inspiração, de forma intermitente.
 Indicações: Hipoventilação, dificuldade em expectoração, presença
de fadiga resp., ou fraqueza muscular resp., dano cerebral,
confusão mental, incapacidade de responder a instruções verbais e
deformidades da parede tórácica.

 Contra indicações: Pneumotórax, bolhas de enfisema pulmonar,
abcessos pulmonares, , tumores nas vias aéreas proximais,
hemoptise,TB, distensão gástrica.

operatório
 Flutter – Muito utilizado para auxiliar os pacientes que
apresentam dificuldade de tossir.
 Contra indicações: Pneumotórax e fístula broncopleural

 Inspirômetros de incentivo – Pode ser considerada uma
modalidade profilática. O uso desses aparelhos ajuda a
encorajar o paciente pós cirurgia cardíaca a realizar
inspirações profundas sustentadas, prevenindo, assim, o
aparecimento de atelectasias, ‘’shunt’’, hipoxia e
hipercapnia. (A fluxo e a volume)

Orientação do paciente para a alta
hospitalar
 Essa abordagem deve ser feita de forma
individualizada, podendo ser utilizados mecanismos
de ajuda, tais como folhetos e diagramas. A
orientação é feita por uma equipe multidisciplinar.
 Para o Fisioterapeuta: O paciente que é capaz de
andar sem ajuda durante 20 min. E subir escadas tem
força e resistência suficientes para maior parte das
atividades da vida diária. Sendo assim p paciente
deve caminhar no mínimo 2 vezes por dia durante 20
min., com uma FC de 20bpm.
REGENGA, 2000

Considerações finais
Higiene Brônquica

Reexpansão Pulmonar

Cinesioterapia

MELHORA DA MECÂNICA E VENTILAÇÃO PULMONAR

REDUÇÃO DAS
COMPLICAÇÕES
PULMONARES

MELHORA DO
QUADRO CLÍNICO

REDUÇÃO DO
TEMPO DE
INTERNAÇÃO

Considerações finais
 A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar contribui
significativamente para o melhor prognóstico de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e
tratamento de complicações pulmonares por meio de
técnicas específicas. A fisioterapia no pré-operatório reduz
as complicações pos operatorias tais como atelectasia,
fibrilação atrial e pneumonia
no pós-operatório e
consequentemente menor tempo de internação hospitalar.

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 LIMA
A.
L.
Cirurgia
cárdica.
2013.
Disponivel
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WWW.tuasaude.com/cirurgiacardiaca. Acessado em 08 de Fevereiro de 2014 às
17:10 horas.
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 REGENGA, MM. Fisioterapia em Cardiologia, da UTI a reabilitação. São Paulo:
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