O documento descreve um processo em sete etapas para a solução de problemas, que inclui a definição do problema, análise de causas, identificação de soluções e padronização das ações. Enfatiza a necessidade de investigação detalhada dos dados e fenômenos físicos envolvidos para encontrar a causa raiz e desenvolver soluções eficazes. A comunicação e o treinamento são essenciais para garantir a sustentabilidade das soluções aplicadas.

1. OS 7 PASSOS PARA A SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
PASSO 1 - Definir claramente o problema
PASSO 4 - Análise da Causa Raiz
PASSO 5 - Ações e Contramedidas
"Nós acreditamos em Deus. Todos os outros, por favor, tragam FATOS!"
O que realmente causou o problema?
Qual é a solução para a causa raiz do problema?
Nós precisamos ver os dados e os fenômenos físicos para poder determinar o que realmente acontece .
Qual sistema falhou? Qual procedimento falhou? Qual processo falhou? O que falhou no projeto? Qual especificação está incorreta?
Qual competência está faltando?
5G
5W1H
GEMBA
Vá ao local do problema ("se
suje de graxa")
GEMBUTSU
Examine o fenômeno (utilize os
sentidos)
WHAT
(O QUE)
WHEN
(QUANDO)
GENJITSU
Observe os fatos (utilize os
sentidos)
WHERE
(ONDE)
GENRI
Compare com a teoria
WHO
(QUEM)
Siga os padrões operacionais
Solução 1
Solução 2
Solução 3
5
1
3
Melhor
Pior
Mais ou menos
5
1
3
Mais barato
Mais caro
Mais ou menos
Impacto
Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais
Fenômeno
(Problema)
Qual a tendência ou padrão do problema? Ocorre de maneira aleatória ou de maneira padronizada? Existe uma
direção específica?
HOW
(COMO)
Critérios
POR QUE?
É um problema relacionado a habilidade (somente determinada pessoa percebe o problema, somente em 1 turno,
somente uma função - operador, especialista, etc.)? Quem faz? Quem está fazendo? Quem deveria fazer? Quem
mais poderia fazer? Quem mais deveria fazer?
WHICH
(QUAL)
características de todas as soluções propostas, para definir uma
solução ideal).
Proporciona a capacidade de identificar todos os fatores que causaram o problema e que nós não adivinhemos ou pulemos diretamente para as
conclusões.
Quando o problema aconteceu? É ininterrupto ou intermitente? Ocorre desde o início? Foi antes ou após alguma
modificação? Qual o horário? Onde é feito? Onde foi terminado? Onde deveria ter sido feito? Onde mais poderia
ter sido feito? Onde mais deveria ter sido feito?
Onde você viu o problema (localização)? Em qual parte específica você viu o problema? Em qual material você viu
o problema? Por que é aquela determinada pessoa que faz isso? Por que se faz isso? Por que se faz nesse
ponto? Por que se faz, então? Por que se faz dessa maneira?
Identificar a maior quantidade possível de soluções potenciais, utilizando desenhos e rascunhos.
2. Desenvolver soluções ótimas (aproveitar as melhores
5 Whys - Advanced
Qual produto estava na máquina? Qual material era utilizado? Quais as dimensões? Quando ele foi feito? Quando
ele foi terminado? Quando deveria ter sido feito? Quando mais poderia ter sido feito? Quando mais deveria ter sido
feito?
1. Desenvolver soluções potenciais
Como ocorreu a mudança de estado - de normal para anormal (esmagou, girou, rasgou, quebrou, etc.)? Quantas
vezes acontece o problema (diariamente, semanalmente, mensalmente, ou até mesmo de hora em hora)?
Custo
GENSOKU
NÃO
VERIFICAÇÃO
POR QUE?
5
1
27
EXECUÇÃO - Qual a dificuldade para implantar a solução proposta (tempo de máquina parada,
estoques, peças para teste, testes de laboratórios, fornecedores externos, novos materiais, etc.)?
ESCOLHA DA SOLUÇÃO
Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais
ICE
NÃO
Para classificação das soluções, devemos pontuar cada um dos fatores utilizando uma escala de
1 a 5.
O resultado final será a multiplicação dos 3 fatores (I x C x E = ICE).
VERIFICAÇÃO
Ao final do 5W1H, devemos REESCREVER o problema.
CUSTO - Qual o custo total para implantar a solução proposta (projeto, MO, construção,
instalação, manutenção, verificações periódicas, etc.)?
Mais ou menos
125
IMPACTO - Quanto da perda será eliminada com a adoção da solução proposta?
3
Mais difícil
O QUE É...
Execução
SIM
CAUSA
1
Mais fácil
Utilizar a MATRIZ DE ANÁLISE (ICE - Impacto, Custo e facilidade de Execução).
A solução 1 é a MELHOR!
POR QUE?
A solução que apresentar o maior ICE, deverá ser a escolhida para implantação.
SIM
CAUSA
Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais
NÃO
PASSO 2 - Estudar detalhadamente o problema
Com o objetivo de analisar completamente os dados e descobrir o problema real, precisamos ter um bom
entendimento de como o sistema funciona.
SIM
Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais
CAUSA
Funcionamento
As soluções não podem trazer RISCOS para a SEGURANÇA e QUALIDADE!
POR QUE?
VERIFICAÇÃO
PASSO 6 - Verificar os Resultados
DESENHE um ESQUEMA de funcionamento do sistema.
NÃO
VERIFICAÇÃO
Desenvolva uma lista de componentes envolvidos no sistema que deve ser investigado.
Lista de componentes
Princípios / Parâmetros /
Padrões
A solução funcionou? O problema foi eliminado? O objetivo foi atingido?
POR QUE?
SIM
Desenho
esquemático da
peça
Nome da peça
Função da peça
Tipo de defeito (modo de
deterioração)
Consequência causada pelo defeito
Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais
CAUSA
Estude os princípios de funcionamento e os parâmetros de funcionamento do sistema que está
sendo analisado (processamento, operação, montagem, medição, controle).
O resultado deve ser monitorado por, pelo menos, 3 MESES.
Caso necessário, este tempo pode ser estendido.
NÃO
VERIFICAÇÃO
Exemplos de parâmetros: pressão, temperatura, velocidade, etc.
SIM
Padrões: são as tolerâncias e especificações para cada um dos parâmetros.
CAUSA
Continue até
obter
a CAUSA RAIZ.
O que pode dar errado?
1. Solução mal implementada (incompleta, mau feita, etc.);
PASSO 3 - Definir o OBJETIVO
VERIFICAÇÃO DAS CAUSAS
Para cada causa direta CONFIRMADA (1º POR QUE), avance pelo menos 3 níveis.

O quanto nós acreditamos que conseguiremos reduzir o problema?
Causa não confimada

Causa confirmada

O OBJETIVO deve ser SMART
Specific
(2.1.1)
POR QUE
É possível confirmar as causas
através dos seguintes Métodos de
VERIFICAÇÃO:

A: Comparação prática
Archievable
Mensurável, capaz de ser medido e controlado.
Realizável, possível de ser executado.

(2.1)
POR QUE

(2.1.2)
POR QUE
B: Fatos / dados
D: Outros
3. A verdadeira causa raiz não foi encontrada.
Se a solução não surtir o efeito desejado, analisar o que deu errado, refazendo a análise antes de
propor novas soluções.

(1)
POR QUE
C: Experiência
Measurable


Específico, bem direcionado, focado.

2. Solução mal desenvolvida (mal classificada, desenvolvimento ruim das possíveis soluções, esquecimento de
algum fator importante da solução, etc.);
(2)
POR QUE
(2.2)
POR QUE

Fenômeno
(Problema)
(3)
POR QUE
(2.3.1)
POR QUE
(2.3)
POR QUE
PASSO 7 - Padronizar as ações
Como garantimos que a solução para o problema permanecerá para sempre?
A chave para a sustentabilidade de qualquer solução é uma comunicação eficaz e o treinamento do time usando a
própria solução.

Realistic
Realista, possível de ser atingido.
Timed
(2.3.2)
POR QUE
Planejado no tempo, com data definida para ser alcançada e cumprida cada etapa.
O objetivo dever ser SEMPRE medido em relação à PERDA CAUSAL que está sendo atacada.
(ex.: Nº quebras, horas de NVA, consumo de óleo, quantidade de refugo, etc.)

(4)
POR QUE
Atualização de toda a documentação: Padrões de AM (check list do C.I.L.R.), padrões de PM
(documentação mecânica, elétrica, instrumentação), padrões de Operação (SOP, Auxílios Visuais,
Planos de montagem, planos de usinagem, planos de controle, etc.), novos projetos (MP Info).
ATENÇÃO: Dependendo da complexidade do problema, poderá ser necessário o uso de técnicas mais avançadas para análise das causas. Procure
orientação com seu LÍDER.