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OS 7 PASSOS PARA A SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
PASSO 1 - Definir claramente o problema

PASSO 4 - Análise da Causa Raiz

PASSO 5 - Ações e Contramedidas

"Nós acreditamos em Deus. Todos os outros, por favor, tragam FATOS!"

O que realmente causou o problema?

Qual é a solução para a causa raiz do problema?

Nós precisamos ver os dados e os fenômenos físicos para poder determinar o que realmente acontece .

Qual sistema falhou? Qual procedimento falhou? Qual processo falhou? O que falhou no projeto? Qual especificação está incorreta?
Qual competência está faltando?

5G

5W1H

GEMBA

Vá ao local do problema ("se
suje de graxa")

GEMBUTSU

Examine o fenômeno (utilize os
sentidos)

WHAT
(O QUE)
WHEN
(QUANDO)

GENJITSU

Observe os fatos (utilize os
sentidos)

WHERE
(ONDE)

GENRI

Compare com a teoria

WHO
(QUEM)

Siga os padrões operacionais

Solução 1

Solução 2

Solução 3

5

1

3

Melhor

Pior

Mais ou menos

5

1

3

Mais barato

Mais caro

Mais ou menos

Impacto
Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais

Fenômeno
(Problema)

Qual a tendência ou padrão do problema? Ocorre de maneira aleatória ou de maneira padronizada? Existe uma
direção específica?

HOW
(COMO)

Critérios

POR QUE?

É um problema relacionado a habilidade (somente determinada pessoa percebe o problema, somente em 1 turno,
somente uma função - operador, especialista, etc.)? Quem faz? Quem está fazendo? Quem deveria fazer? Quem
mais poderia fazer? Quem mais deveria fazer?

WHICH
(QUAL)

características de todas as soluções propostas, para definir uma
solução ideal).

Proporciona a capacidade de identificar todos os fatores que causaram o problema e que nós não adivinhemos ou pulemos diretamente para as
conclusões.

Quando o problema aconteceu? É ininterrupto ou intermitente? Ocorre desde o início? Foi antes ou após alguma
modificação? Qual o horário? Onde é feito? Onde foi terminado? Onde deveria ter sido feito? Onde mais poderia
ter sido feito? Onde mais deveria ter sido feito?
Onde você viu o problema (localização)? Em qual parte específica você viu o problema? Em qual material você viu
o problema? Por que é aquela determinada pessoa que faz isso? Por que se faz isso? Por que se faz nesse
ponto? Por que se faz, então? Por que se faz dessa maneira?

Identificar a maior quantidade possível de soluções potenciais, utilizando desenhos e rascunhos.

2. Desenvolver soluções ótimas (aproveitar as melhores

5 Whys - Advanced

Qual produto estava na máquina? Qual material era utilizado? Quais as dimensões? Quando ele foi feito? Quando
ele foi terminado? Quando deveria ter sido feito? Quando mais poderia ter sido feito? Quando mais deveria ter sido
feito?

1. Desenvolver soluções potenciais

Como ocorreu a mudança de estado - de normal para anormal (esmagou, girou, rasgou, quebrou, etc.)? Quantas
vezes acontece o problema (diariamente, semanalmente, mensalmente, ou até mesmo de hora em hora)?

Custo

GENSOKU

NÃO

VERIFICAÇÃO

POR QUE?

5

1

27

EXECUÇÃO - Qual a dificuldade para implantar a solução proposta (tempo de máquina parada,
estoques, peças para teste, testes de laboratórios, fornecedores externos, novos materiais, etc.)?

ESCOLHA DA SOLUÇÃO

Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais

ICE

NÃO

Para classificação das soluções, devemos pontuar cada um dos fatores utilizando uma escala de
1 a 5.
O resultado final será a multiplicação dos 3 fatores (I x C x E = ICE).

VERIFICAÇÃO

Ao final do 5W1H, devemos REESCREVER o problema.

CUSTO - Qual o custo total para implantar a solução proposta (projeto, MO, construção,
instalação, manutenção, verificações periódicas, etc.)?

Mais ou menos

125

IMPACTO - Quanto da perda será eliminada com a adoção da solução proposta?

3

Mais difícil

O QUE É...

Execução

SIM

CAUSA

1

Mais fácil

Utilizar a MATRIZ DE ANÁLISE (ICE - Impacto, Custo e facilidade de Execução).

A solução 1 é a MELHOR!

POR QUE?

A solução que apresentar o maior ICE, deverá ser a escolhida para implantação.

SIM

CAUSA

Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais

NÃO

PASSO 2 - Estudar detalhadamente o problema
Com o objetivo de analisar completamente os dados e descobrir o problema real, precisamos ter um bom
entendimento de como o sistema funciona.

SIM

Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais

CAUSA

Funcionamento

As soluções não podem trazer RISCOS para a SEGURANÇA e QUALIDADE!

POR QUE?

VERIFICAÇÃO

PASSO 6 - Verificar os Resultados

DESENHE um ESQUEMA de funcionamento do sistema.
NÃO

VERIFICAÇÃO

Desenvolva uma lista de componentes envolvidos no sistema que deve ser investigado.

Lista de componentes

Princípios / Parâmetros /
Padrões

A solução funcionou? O problema foi eliminado? O objetivo foi atingido?

POR QUE?

SIM

Desenho
esquemático da
peça

Nome da peça

Função da peça

Tipo de defeito (modo de
deterioração)

Consequência causada pelo defeito

Fatores causais
Fatores causais
Fatores causais

CAUSA

Estude os princípios de funcionamento e os parâmetros de funcionamento do sistema que está
sendo analisado (processamento, operação, montagem, medição, controle).

O resultado deve ser monitorado por, pelo menos, 3 MESES.
Caso necessário, este tempo pode ser estendido.

NÃO

VERIFICAÇÃO

Exemplos de parâmetros: pressão, temperatura, velocidade, etc.
SIM

Padrões: são as tolerâncias e especificações para cada um dos parâmetros.
CAUSA

Continue até
obter
a CAUSA RAIZ.

O que pode dar errado?
1. Solução mal implementada (incompleta, mau feita, etc.);

PASSO 3 - Definir o OBJETIVO

VERIFICAÇÃO DAS CAUSAS
Para cada causa direta CONFIRMADA (1º POR QUE), avance pelo menos 3 níveis.


O quanto nós acreditamos que conseguiremos reduzir o problema?

Causa não confimada



Causa confirmada



O OBJETIVO deve ser SMART

Specific

(2.1.1)
POR QUE

É possível confirmar as causas
através dos seguintes Métodos de
VERIFICAÇÃO:



A: Comparação prática

Archievable

Mensurável, capaz de ser medido e controlado.

Realizável, possível de ser executado.



(2.1)
POR QUE



(2.1.2)
POR QUE

B: Fatos / dados

D: Outros

3. A verdadeira causa raiz não foi encontrada.

Se a solução não surtir o efeito desejado, analisar o que deu errado, refazendo a análise antes de
propor novas soluções.



(1)
POR QUE

C: Experiência

Measurable





Específico, bem direcionado, focado.



2. Solução mal desenvolvida (mal classificada, desenvolvimento ruim das possíveis soluções, esquecimento de
algum fator importante da solução, etc.);

(2)
POR QUE

(2.2)
POR QUE



Fenômeno
(Problema)
(3)
POR QUE

(2.3.1)
POR QUE

(2.3)
POR QUE

PASSO 7 - Padronizar as ações
Como garantimos que a solução para o problema permanecerá para sempre?
A chave para a sustentabilidade de qualquer solução é uma comunicação eficaz e o treinamento do time usando a
própria solução.



Realistic

Realista, possível de ser atingido.

Timed

(2.3.2)
POR QUE

Planejado no tempo, com data definida para ser alcançada e cumprida cada etapa.

O objetivo dever ser SEMPRE medido em relação à PERDA CAUSAL que está sendo atacada.
(ex.: Nº quebras, horas de NVA, consumo de óleo, quantidade de refugo, etc.)



(4)
POR QUE

Atualização de toda a documentação: Padrões de AM (check list do C.I.L.R.), padrões de PM
(documentação mecânica, elétrica, instrumentação), padrões de Operação (SOP, Auxílios Visuais,
Planos de montagem, planos de usinagem, planos de controle, etc.), novos projetos (MP Info).
ATENÇÃO: Dependendo da complexidade do problema, poderá ser necessário o uso de técnicas mais avançadas para análise das causas. Procure
orientação com seu LÍDER.

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  • 1. OS 7 PASSOS PARA A SOLUÇÃO DE PROBLEMAS PASSO 1 - Definir claramente o problema PASSO 4 - Análise da Causa Raiz PASSO 5 - Ações e Contramedidas "Nós acreditamos em Deus. Todos os outros, por favor, tragam FATOS!" O que realmente causou o problema? Qual é a solução para a causa raiz do problema? Nós precisamos ver os dados e os fenômenos físicos para poder determinar o que realmente acontece . Qual sistema falhou? Qual procedimento falhou? Qual processo falhou? O que falhou no projeto? Qual especificação está incorreta? Qual competência está faltando? 5G 5W1H GEMBA Vá ao local do problema ("se suje de graxa") GEMBUTSU Examine o fenômeno (utilize os sentidos) WHAT (O QUE) WHEN (QUANDO) GENJITSU Observe os fatos (utilize os sentidos) WHERE (ONDE) GENRI Compare com a teoria WHO (QUEM) Siga os padrões operacionais Solução 1 Solução 2 Solução 3 5 1 3 Melhor Pior Mais ou menos 5 1 3 Mais barato Mais caro Mais ou menos Impacto Fatores causais Fatores causais Fatores causais Fenômeno (Problema) Qual a tendência ou padrão do problema? Ocorre de maneira aleatória ou de maneira padronizada? Existe uma direção específica? HOW (COMO) Critérios POR QUE? É um problema relacionado a habilidade (somente determinada pessoa percebe o problema, somente em 1 turno, somente uma função - operador, especialista, etc.)? Quem faz? Quem está fazendo? Quem deveria fazer? Quem mais poderia fazer? Quem mais deveria fazer? WHICH (QUAL) características de todas as soluções propostas, para definir uma solução ideal). Proporciona a capacidade de identificar todos os fatores que causaram o problema e que nós não adivinhemos ou pulemos diretamente para as conclusões. Quando o problema aconteceu? É ininterrupto ou intermitente? Ocorre desde o início? Foi antes ou após alguma modificação? Qual o horário? Onde é feito? Onde foi terminado? Onde deveria ter sido feito? Onde mais poderia ter sido feito? Onde mais deveria ter sido feito? Onde você viu o problema (localização)? Em qual parte específica você viu o problema? Em qual material você viu o problema? Por que é aquela determinada pessoa que faz isso? Por que se faz isso? Por que se faz nesse ponto? Por que se faz, então? Por que se faz dessa maneira? Identificar a maior quantidade possível de soluções potenciais, utilizando desenhos e rascunhos. 2. Desenvolver soluções ótimas (aproveitar as melhores 5 Whys - Advanced Qual produto estava na máquina? Qual material era utilizado? Quais as dimensões? Quando ele foi feito? Quando ele foi terminado? Quando deveria ter sido feito? Quando mais poderia ter sido feito? Quando mais deveria ter sido feito? 1. Desenvolver soluções potenciais Como ocorreu a mudança de estado - de normal para anormal (esmagou, girou, rasgou, quebrou, etc.)? Quantas vezes acontece o problema (diariamente, semanalmente, mensalmente, ou até mesmo de hora em hora)? Custo GENSOKU NÃO VERIFICAÇÃO POR QUE? 5 1 27 EXECUÇÃO - Qual a dificuldade para implantar a solução proposta (tempo de máquina parada, estoques, peças para teste, testes de laboratórios, fornecedores externos, novos materiais, etc.)? ESCOLHA DA SOLUÇÃO Fatores causais Fatores causais Fatores causais ICE NÃO Para classificação das soluções, devemos pontuar cada um dos fatores utilizando uma escala de 1 a 5. O resultado final será a multiplicação dos 3 fatores (I x C x E = ICE). VERIFICAÇÃO Ao final do 5W1H, devemos REESCREVER o problema. CUSTO - Qual o custo total para implantar a solução proposta (projeto, MO, construção, instalação, manutenção, verificações periódicas, etc.)? Mais ou menos 125 IMPACTO - Quanto da perda será eliminada com a adoção da solução proposta? 3 Mais difícil O QUE É... Execução SIM CAUSA 1 Mais fácil Utilizar a MATRIZ DE ANÁLISE (ICE - Impacto, Custo e facilidade de Execução). A solução 1 é a MELHOR! POR QUE? A solução que apresentar o maior ICE, deverá ser a escolhida para implantação. SIM CAUSA Fatores causais Fatores causais Fatores causais NÃO PASSO 2 - Estudar detalhadamente o problema Com o objetivo de analisar completamente os dados e descobrir o problema real, precisamos ter um bom entendimento de como o sistema funciona. SIM Fatores causais Fatores causais Fatores causais CAUSA Funcionamento As soluções não podem trazer RISCOS para a SEGURANÇA e QUALIDADE! POR QUE? VERIFICAÇÃO PASSO 6 - Verificar os Resultados DESENHE um ESQUEMA de funcionamento do sistema. NÃO VERIFICAÇÃO Desenvolva uma lista de componentes envolvidos no sistema que deve ser investigado. Lista de componentes Princípios / Parâmetros / Padrões A solução funcionou? O problema foi eliminado? O objetivo foi atingido? POR QUE? SIM Desenho esquemático da peça Nome da peça Função da peça Tipo de defeito (modo de deterioração) Consequência causada pelo defeito Fatores causais Fatores causais Fatores causais CAUSA Estude os princípios de funcionamento e os parâmetros de funcionamento do sistema que está sendo analisado (processamento, operação, montagem, medição, controle). O resultado deve ser monitorado por, pelo menos, 3 MESES. Caso necessário, este tempo pode ser estendido. NÃO VERIFICAÇÃO Exemplos de parâmetros: pressão, temperatura, velocidade, etc. SIM Padrões: são as tolerâncias e especificações para cada um dos parâmetros. CAUSA Continue até obter a CAUSA RAIZ. O que pode dar errado? 1. Solução mal implementada (incompleta, mau feita, etc.); PASSO 3 - Definir o OBJETIVO VERIFICAÇÃO DAS CAUSAS Para cada causa direta CONFIRMADA (1º POR QUE), avance pelo menos 3 níveis.  O quanto nós acreditamos que conseguiremos reduzir o problema? Causa não confimada  Causa confirmada  O OBJETIVO deve ser SMART Specific (2.1.1) POR QUE É possível confirmar as causas através dos seguintes Métodos de VERIFICAÇÃO:  A: Comparação prática Archievable Mensurável, capaz de ser medido e controlado. Realizável, possível de ser executado.  (2.1) POR QUE  (2.1.2) POR QUE B: Fatos / dados D: Outros 3. A verdadeira causa raiz não foi encontrada. Se a solução não surtir o efeito desejado, analisar o que deu errado, refazendo a análise antes de propor novas soluções.  (1) POR QUE C: Experiência Measurable   Específico, bem direcionado, focado.  2. Solução mal desenvolvida (mal classificada, desenvolvimento ruim das possíveis soluções, esquecimento de algum fator importante da solução, etc.); (2) POR QUE (2.2) POR QUE  Fenômeno (Problema) (3) POR QUE (2.3.1) POR QUE (2.3) POR QUE PASSO 7 - Padronizar as ações Como garantimos que a solução para o problema permanecerá para sempre? A chave para a sustentabilidade de qualquer solução é uma comunicação eficaz e o treinamento do time usando a própria solução.  Realistic Realista, possível de ser atingido. Timed (2.3.2) POR QUE Planejado no tempo, com data definida para ser alcançada e cumprida cada etapa. O objetivo dever ser SEMPRE medido em relação à PERDA CAUSAL que está sendo atacada. (ex.: Nº quebras, horas de NVA, consumo de óleo, quantidade de refugo, etc.)  (4) POR QUE Atualização de toda a documentação: Padrões de AM (check list do C.I.L.R.), padrões de PM (documentação mecânica, elétrica, instrumentação), padrões de Operação (SOP, Auxílios Visuais, Planos de montagem, planos de usinagem, planos de controle, etc.), novos projetos (MP Info). ATENÇÃO: Dependendo da complexidade do problema, poderá ser necessário o uso de técnicas mais avançadas para análise das causas. Procure orientação com seu LÍDER.