Este documento fornece um resumo de um treinamento sobre Análise de Causa Raiz (ACR). Os participantes aprenderão a identificar e definir problemas, coletar dados, identificar causas usando ferramentas como 5W1H, diagramas de Ishikawa e 5 porquês, e recomendar e implementar soluções. O documento também discute barreiras comuns a ACR e apresenta várias técnicas e ferramentas para análise de causas raízes.

1. Análise de Causa Raiz (ACR)
Maputo, Moçambique
Agosto de 2017

2. Resultados da Aprendizagem
▶ Os participantes serão capazes de:
▸Identificar e definir um problema
▸Colher dados para tomada de decisão
▸Identificar possíveis factores causais usando ferramentas apropriadas
▸Identificar causas raízes
▸Recomendar e implementar soluções
▸Documentar a Análise de Causa Raiz (ACR) e Acção Correctiva
2

3. Módulo 1 Introdução a ACR
3

4. Porquê Determinar Causa Raiz?
▶ Evitar a recorrência de problemas
▶ Reduzir possíveis lesões para o pessoal
▶ Reduzir a repetição e o desperdício
▶ Promover satisfação dos clientes e intervenientes
▶ Em última análise, reduzir custos e economizar dinheiro
4

5. Introdução a ACR (1)
▶ O que é ACR?
▶ Definição: A Análise da causa raiz (ACR) é um processo
sistemático para investigar um incidente, falha, problema ou
problema potencial.
5

6. Abordagem convencional vs ACR
6

7. Introdução a ACR (2)
7
Sintomas
Causas de
1º nível
Causas de
nível
superior
CAUSA/S
RAIZ

8. Introdução a ACR (3)
▶ Os objectivos gerais da ACR são:
▸Investigar eventos para garantir que todos os factores causais possíveis
sejam identificados.
▸Assegurar que existem medidas adequadas e que funcionem
eficazmente para mitigar e prevenir a recorrência.
8

9. Introdução a ACR (4)
▶ Os eventos que podem levar a ACR incluem eventos internos,
externos, sistémicos e aleatórios
▶ Exemplos de eventos
9

10. Exemplos de disparadores incluem:
▶ Revisão pela Gestão
▶ Auditoria interna/externa (Não conformidades)
▶ Incidentes/Acidentes
▶ Avaliações de Risco
▶ AEQ/TP
▶ Revisão de indicadores de qualidade de GA/CQ como rejeição de
amostra/TRL/taxa de contaminação, etc.
▶ Registos de manutenção e CQ de instrumentos
▶ Inspecções de saúde e segurança
▶ Reclamações de clientes
▶ Preocupações e sugestões de funcionários
10

11. Módulo 2 Processo de ACR
11

12. Ciclo de ACR
12
Identificação do
problema
Definição do
problema
Compreensão do
problema
Identificação da
causa raiz
Implementação
da solução/acção
correctiva
Monitoria do
sistema

13. 1. Identificação do problema
▶ Que prova você tem que o problema existe?
▶ Há quanto tempo o problema existe?
▶ Qual o impacto do problema?
13

14. 2. Definição do problema
• O que aconteceu?
• Quando isso aconteceu?
• Onde isso aconteceu?
• Qual foi o impacto?
NÃO
• Causa ou solução
14

15. 3. Identificação de possíveis
factores causais
1.Causa directa: evento/condição imediata que causou acidente
2.Causa contribuinte: Evento/condição que aumenta a
probabilidade ou gravidade do acidente
3.Causa raiz: evento/condição que, se corrigida, evita a
recorrência
15

16. Perguntas a fazer
▶ Qual sequência de eventos leva ao problema?
▶ Quais condições permitem que o problema ocorra?
▶ Quais outros problemas/factores envolvem a ocorrência do
problema central?
16

17. Categorias de possíveis causas
▶ Ambiente e condições do local - clima, ruído, ar, etc.
▶ Equipamento/materiais - registos, manuais, POPs
▶ Métodos e processos - política, procedimentos, directrizes
▶ Factores humanos - experiência, treino, stress, fadiga,
experiência
▶ Problemas de liderança - administração e gestão (supervisão,
avaliações, planos de acção e acompanhamento)
▶ Problemas de informação - comunicação
▶ Factores externos fora do controlo
17

18. 4. Identificação e selecção de causa(s) raiz
• Porquê o factor causal existe?
• Qual é o verdadeiro motivo pelo qual o
problema ocorreu?
• Usar as ferramentas de identificação do
factor causal para analisar as causas raízes
de cada factor.
• Essas ferramentas são projectadas para
incentivar a cavar mais fundo em cada
nível de causa efeito
18

19. Soluções através de chuva de ideias
▶ O que pode ser feito para evitar que o problema aconteça
novamente?
▶ Tipos de soluções:
▸Imediata/Contenção - reactiva, o problema já ocorreu
▸Correctiva - reactiva
▸Preventiva -proactiva, o problema ainda não aconteceu
▶ Registar todas as soluções
19

20. Considerar o seguinte :
▶ Eficácia
▶ Facilidade de Implementação
▶ Recursos necessários, custo
▶ Retorno sobre Investimento (nem sempre aplicável ou
quantificável, especialmente para Incidentes de Segurança)
▶ Efeitos negativos potenciais - você não quer que sua solução
cause outros problemas
▶ Área de controlo
Fazer isto antes de implementar!
20

21. Avaliar
▶ O que pode fazer para evitar que o problema aconteça
novamente?
▶ Quais são os riscos de implementar a solução?
▶ Quais são as consequências de não implementar as
recomendações?
▶ A solução irá introduzir novos riscos/s?
▶ A implementação das recomendações é mensurável?
21

22. 5. Implementação de
soluções/acção correctiva
Este é essencialmente o plano de acção
▶ Como a solução será implementada?
▶ Quem é responsável pela solução?
▶ Datas alvo para conclusão
Usar uma linguagem específica no plano
Exemplo: "comprar 2 anilhas de borracha de torneira de 2,5, 3,0 e 3,5 cm de diâmetro"
em vez de “comprar anilhas".
22

23. Contenção vs. Acção correctiva
▶ Contenção:
▸Imediata
▸Aborda o incidente ou o sintoma e não a causa raiz
▸Não tem efeito a longo prazo no sistema
▶ Acção correctiva de longo prazo deve:
▸Abordar o problema do sistema
▸Eliminar a Causa Raiz
▸Ser implementado em tempo útil
▸Incluir um plano detalhado se demorar bastante tempo
▸Ser apropriado ao risco envolvido
• Risco para o cliente, funcionário, organização, público, etc.
23

24. 6. Monitoria de soluções
▶ Verificação de eficácia
▸Pode ser confundido com a verificação da implementação = Conclusão de tarefas de
acção correctiva correctamente.
▸Monitorar e medir o processo para verificar a eficácia das acções realizadas.
▸Muitas vezes indica uma Causa Raiz incorrecta identificada ou Acções correctivas
inadequadas.
24

25. 6. Monitoria de soluções
▶ Verificação de eficácia
▸Monitorar e medir se qualquer outra pessoa sofre uma lesão de forma
semelhante?
– Isso parece uma maneira lógica, mas é de natureza reactiva.
– Alguém tem que sofrer lesão antes de tomar medidas adicionais.
– O risco pode ser muito grande.
– Métodos adicionais devem ser considerados.
▸Considerar realizar auditorias como ferramenta de verificação
▸ Métodos adicionais ….. Exemplos?
25

26. Fecho
▶ O fecho só pode ocorrer após uma verificação bem-sucedida das
acções correctivas.
▶ Por natureza, acções correctivas eficazes evitarão a recorrência.
▶ Se as acções correctivas não puderem ser consideradas eficazes,
então a Análise da Causa Raiz deve ser repetida.
▶ Se tiver sucesso, registar a data de fecho.
26

27. Barreiras organizacionais ou
culturais comuns
▶ O problema está mal ou incorrectamente definido.
▶ Não é utilizada uma abordagem sistemática.
▶ As investigações são interrompidas prematuramente.
▶ As decisões são baseadas em suposições, pressentimentos ou pressupostos.
▶ É usado um nível de detalhe inadequado.
▶ As correcções de contenção provisórias às vezes são tornadas "permanentes".
▶ As habilidades, conhecimentos e experiências necessárias para descobrir a causa
raiz não estão disponíveis.
▶ A falta de impulso organizacional para enfrentar os problemas "maiores".
▶ Medo de ser culpado.
▶ "Eu não tenho tempo".
27

28. Módulo 3 Técnicas e Ferramentas
28

29. Ferramentas de Identificação de
Factores Causais
▶ 5W1H (5 porquês & 1 como)
▶ Matriz é - não é
▶ 5 porquês – perguntar “porquê” até chegar a raiz do problema
▶ Diagramas de causa e efeito - Criar um gráfico de todos os possíveis
factores causais, para ver onde o problema pode ter começado (Ishikawa
ou mapeamento de causas).
▶ FMEA (Failure Mode & Effect Analysis/Análise do Modo e Efeito de Falhas)
– Repartir um problema em partes pequenas e detalhadas para entender
melhor o quadro geral
▶ Análise de Pareto
29

30. Ferramenta: 5W1H
▶ O quê
▶ Quem
▶ Onde
▶ Quando
▶ Porquê
▶ Como (Muito/muitas vezes)
30

31. Ferramenta: matriz é – não é
▶ Eficaz nos primeiros estágios de identificação e definição do
problema
▶ Características da análise É - NÃO É
▸Cria contexto para a declaração do problema
▸Descreve o que a ACR irá e não abordará
▸Mantém o foco da equipa de ACR
31

32. Exemplo 1
Requisito É NÃO É
POP desenvolvido X
Técnico treinado usando POP X
Instrução de trabalho desenvolvida X
Técnicos treinados usando instruções de trabalho X
Instrução de trabalho foi seguida X
Plano de controlo de risco disponível X
Plano de controlo de risco seguido X
Auditoria interna conduzida X
32

33. Exemplo 2
33
É NÃO É Potenciais causas Acção futura
Onde Baciloscopia Giemsa, coloração
Gram
Carga de trabalho alta no
laboratório de TB
Verificar se a equipa de
funcionários é adequada
no laboratório de TB
O quê Baixa qualidade do
corante
Reagentes de
coloração, preparação
de corantes
Não filtração de corante
de ZN, tempos
Verificar quem deve filtrar
o corante, verificar se o
cronómetro está disponível
e usado
Quando Durante o turno X Quando X não está de
turno
Somente quando X faz a
coloração
Investigar a técnica de
coloração de X
Quem Técnico X Outros técnicos Técnico X não é cuidadoso
ou é muito ocupado
Verificar horários de
tarefas diárias; Verificar se
é problema
pessoal/atitude

34. Ferramenta: 5 porquês
▶ Muitas vezes, a resposta ao primeiro "porquê" induzirá outro
"porquê" e a resposta para o segundo "porquê" induzirá outro
e assim por diante; Daí o nome da estratégia 5 porquês.
▶ Os benefícios dos 5 porquês incluem:
▸Ajuda a determinar rapidamente a causa raiz de um problema
▸É fácil de aprender e aplicar
“ Se você não faz as perguntas certas, não obtém as respostas certas. Uma pergunta feita no caminho
certo geralmente aponta para sua própria resposta. Fazer perguntas é o ABC do diagnóstico. Somente a
mente inquisitiva resolve problemas“ - Edward Hodnett
34

35. Ferramenta: Análise dos 5 porquês
▶ Abordagem qualitativa da análise de causa raiz e normalmente é
realizada por uma equipa. Isso ajuda a determinar rapidamente
a causa raiz de um problema e é fácil de aprender e aplicar.
35

36. Exemplo
▶ Porquê 1 Porquê os resultados do teste ABC foram atrasados?
▸Resposta: Porque o instrumento avariou
▶ Porquê 2: Porquê o instrumento avariou?
▸Resposta: Porque a manutenção não foi feita
▶ Porquê 3: Porquê a manutenção não foi feita ?
▸Resposta: Porque o engenheiro de serviços não veio
▶ Porquê 4: Porquê o engenheiro de serviços não veio?
▸Resposta: Porque o engenheiro de serviço não estava informado sobre quando vir
▶ Porquê 5: Porque ele não estava informado sobre quando vir?
▸Resposta: Porque os calendários de manutenção preventiva não existem
36

37. Desvantagens da técnica
37

38. Actividade 1
▶ 5 porquês
38

39. Ferramenta: Diagrama de causa e
efeito
▶ Identificação do problema
▸ Escrever o problema exacto numa caixa no lado esquerdo do papel e desenhar uma linha horizontalmente a partir
da caixa
▶ Identificar os principais factores envolvidos - pode haver vários
▸ Desenhar linhas fora da "espinha" para cada factor envolvido e rotular (estes são as “espinhas do peixe")
▶ Identificar potenciais causas
▸ Exibir no diagrama como linhas menores provenientes das “espinhas" do peixe
▶ Analisar o seu diagrama para determinar as causas raiz
39

40. Categorias de factores causais
▶ 6 ou 7 Ms
▶ Algumas vezes 8 Ms
40

41. Diagrama de Ishikawa/espinha de
peixe
41

42. Actividade 2
▶ Diagrama de espinha de peixe/Ishikawa
42

43. Ferramenta: Análise de Pareto
▶ A regra 80-20, sugere que 80% dos impactos de um problema
geralmente resultam de apenas 20% de suas causas.
▶ O método de Pareto fornece uma técnica simples para
quantificar a gravidade de um problema e identificar as causas
mais importantes a serem abordadas.
43

44. Actividade 3
▶ Exercício de gráficos de Pareto
44

45. Documentos e registos
▸POP para análise de causa raiz e acção correctiva - incluir um diagrama
de fluxo de processo para cada
▸Modelos para ferramentas de resolução de problemas
▸Formulários para o processo de ACR, acção correctiva e acção
preventiva
45

46. ACR – Exemplo (1)
▶ Evento/problema: o Sr. X escorregou numa poça de água
enquanto trabalhava sozinho no laboratório e se feriu.
46

47. ACR efectivo(2)
▶ Investigar o problema:
• Entrevistar pessoal afectado (o Sr. X terá mais informações sobre o incidente).
• Olhar para a área afectada.
• Observar durante as horas normais de trabalho.
• Registar os factos
•
▶ Ferramentas usadas?
47

48. Usando os 5 porquês (1)
▶ Exemplo 1:
▸ Realizar a análise de causa raiz usando a ferramenta 5 porquês
1. Porquê o Sr. X caiu? - Havia água no chão.
2. Porquê havia água no chão? - A torneira no laboratório de bioquímica estava vazando.
3. Porque a torneira estava vazando? - A borracha da anilha da torneira havia se danificado e
não foi reportado.
4. Porquê o dano não foi informado? - O Gestor de Biossegurança estava ausente em licença de
maternidade e a avaliação das instalações não foi feita mensalmente de acordo com o
cronograma de avaliações
5. Porquê a avaliação mensal não foi feita? - Ninguém ficou delegado das tarefas do Gestor de
biossegurança na sua ausência.
6. Porquê as tarefas do Gestor de biossegurança não foram delegadas a ninguém? – Não há
nenhum procedimento para a delegação de tarefas do Gestor de Biossegurança.
48

49. Usando os 5 porquês (2)
▶ Exemplo 2:
▸ Realizar a análise de causa raiz usando a ferramenta 5 porquês
1. Por que o Sr. X caiu? - Havia água no chão.
2. Por que havia água no chão? - A torneira no laboratório de bioquímica estava derramando
através de um furo na bacia.
3. Porque a torneira estava derramando? - A borracha da anilha da torneira danificou e não foi
substituída.
4. Por que a anilha danificada não foi substituída? - Os técnicos de manutenção da instalação
não verificam regularmente as torneiras
5. Por que as torneiras não foram verificadas regularmente? - A verificação das torneiras não foi
incluída na lista de tarefas.
49

50. Usando os 5 porquês (3)
▶ Exemplo 3:
▸ Realizar a análise de causa raiz usando a ferramenta 5 porquês
1. Porquê o Sr. X caiu? - Porque ele estava usando sandálias planas com solas lisas no laboratório
e escorregou numa poça de água.
2. Porquê ele estava usando sandálias planas no laboratório? - Porque ele prefere sandálias e
não foi informado sobre os sapatos a serem usados ​​no laboratório.
3. Porquê ele não foi informado sobre o tipo de sapatos a usar? - Porque não existe um código de
vestuário formal para o laboratório.
4. Porquê não existe um código de vestuário formal para o laboratório? - Porque a direcção não
tem nenhuma política para o vestuário adequado de laboratório?
5. Porquê a direcção não tem uma política para o uso de vestuário apropriado de laboratório? -
Porque eles não foram envolvidos pelo comité de biossegurança sobre este assunto.
50

51. Tripé/ Formulário 5 porquês
Porquê?
Porquê?
Porqu~e
?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
Porquê?
A
C
B
Causa
Raiz
Definição do problema Usar este caminho
para o evento
específico sendo
investigado
Usar este caminho para
investigar porquê o
problema não foi detectado
Usar este caminho para
investigar a
Causa raiz sistémica
Porquê?
Nº de ocorrência: _______________
Data: _____________
Corrective Actions,
By whom
Date
A.
B.
C.
Lessons Learned
•
Look Across
Laboratory/Facility
•
51

52. ACR eficaz (3)
▶ Precisamos cavar mais fundo?
▶ Qual é a causa raiz?
▶ Qual é a solução/acção correctiva?
▶ Manutenção de registos
52

53. Contenção – Acção imediata
▶ Acção de contenção sem determinar a causa raiz
• Limpar o derrame de água. Isso provavelmente aconteceu por algum momento.
• Aguardar que o Sr. X se recupere.
• Lembrar ao Sr. X para observar os perigos de derrame.
• Rezar para que não aconteça novamente
53

54. Contenção – Acção imediata
▶ Contenção neste caso deve incluir :
• Limpar o derrame.
• Reparar a torneira e a bacia com vazamento.
• Inspeccionar outras torneiras e bacias para problemas semelhantes.
54

55. ▶ Usando o exemplo dado, estabelecemos:
• Qual é o problema?
– Torneiras com vazamentos
• Como o problema ocorreu?
– A manutenção não foi feita em torneiras
• Porquê o sistema falhou?
– A avaliação de torneiras não faz parte da programação de manutenção preventiva.
• Porquê o problema não foi detectado?
– Não há mecanismos de verificação
55
Soluções/Acções correctivas

56. Acção correctiva eficaz
▶ No nosso exemplo:
▸Sobre o que a nossa acção correctiva a longo prazo deve focar?
56

57. Acção correctiva eficaz
▶ Exemplo 1:
• Procedimentos de actualização para a delegação de tarefas para incluir o Gestor
de Biossegurança e funcionários delegados
• Treino do pessoal delegado
• Verificar se as torneiras estão ainda em boas condições durante avaliações de
segurança mensais
▶ Exemplo 2:
• Actualizar a lista de tarefas para a equipa de manutenção da Instalação para
incluir verificação da canalização no laboratório
• O calendário de manutenção deve ser desenvolvido e os registos mantidos
▶ Exemplo 3:
• Desenvolver e implementar políticas sobre o código de vestuário do laboratório
• Treinar o Gestor de Biossegurança e o comité de segurança
• Garantir o engajamento regular com a direcção
57

58. Acção correctiva eficaz
▶ Verificação da eficácia
• Realizar auditorias regulares de:
– Áreas onde as torneiras estão instaladas
» Verificação se há fugas nas anilhas pelos técnicos de manutenção de instalações
– Processo de Manutenção Preventiva
» Calendário de manutenção preventiva
» Treino de pessoal de manutenção
» Disponibilidade de anilhas sobressalentes para torneiras; Quantidade e tamanho
correcto
– Pessoal vestindo vestuário correcto no laboratório (verificações de segurança)
58

59. Soluções arriscadas a ter cuidado
▶ Aplicação de soluções sem data de validade atribuída
▶ Soluções que começam com "re-"
▸Re-treinar, reescrever
▶ Dependência excessiva de procedimentos - o desenvolvimento de
um novo procedimento não deve ser a primeira linha de defesa
▶ Lembre-se: os pontos de acção não são soluções, Ex. Criar um registo
de acidentes, chamar a família do funcionário, corrigir o documento
...... outros exemplos?
▸Por exemplo, Comprar novas anilhas de torneiras de diferentes tamanhos
59

60. Sumário
▶ ACR deve:
▸Usar uma abordagem sistemática para identificar a origem de um
problema
▸Ser um esforço de equipe
▸Ser verificado para implementação e eficácia
▸Não terminar em "Erro do operador" ou "Falha do equipamento"
▸Usar ferramentas de investigação apropriadas
▸Abordar os problemas sistémicos profundamente enraizados
60

61. Resultados da Aprendizagem
▶ Você é capaz de:
▸Identificar e definir um problema?
▸Colher dados para tomada de decisão?
▸Identificar possíveis factores causais usando ferramentas apropriadas?
▸Identificar as causas raízes?
▸Recomendar e implementar soluções?
61

62. Obrigado pela sua atenção!
62