Aula de Reumatologia UNILUS

1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
20152015
Alambert, PAAlambert, PA
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

2. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
IntroduçãoIntrodução
A artrite reumatoide é uma doença auto-imune que
desencadeia um processo inflamatório crônico que
acomete a membrana sinovial , superfícies e demais
anexos articulares, além de tecidos extra articulares.

4. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Características GeraisCaracterísticas Gerais
1-Poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir
para deformidades articulares, muitas vezes
irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.
2-Sintomas constitucionais
3-Manifestações extra-articulares

5. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
EpidemiologiaEpidemiologia
Acomete 1% da população adulta mundial.
Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.
Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas

6. EtiopatogeniaEtiopatogenia
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

7. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

8. Membrana sinovial

9. Membrana sinovial
Normal reumatóide

10. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo
processo inflamatório ?processo inflamatório ?
Fatores genéticos
Fatores do hospedeiro
Fatores ambientais

11. Fatores genéticosFatores genéticos
 Moléculas denominadas HLA (antígenoMoléculas denominadas HLA (antígeno
leucocitário humano) são os marcadoresleucocitário humano) são os marcadores
genéticos da artrite reumatóide. Essasgenéticos da artrite reumatóide. Essas
moléculas são altamente variáveis, e alguns dosmoléculas são altamente variáveis, e alguns dos
seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1
são mais comuns em alguns grupos de pessoassão mais comuns em alguns grupos de pessoas
com artrite. Hoje já se sabe que a variedadecom artrite. Hoje já se sabe que a variedade
DR4 é mais comum em pessoas com doençaDR4 é mais comum em pessoas com doença
agressiva.agressiva.

12. O Complexo HLAO Complexo HLA

13. Imunopatogênese da ArtriteImunopatogênese da Artrite
reumatóidereumatóide

16. PannusPannus
Normal
Reumatóide
Hiperplasia+Hipertrofia

17. Progressão da patologia naProgressão da patologia na
articulaçãoarticulação
1- Sinovite+alterações proliferativas
2- Pannus
3- Anquilose fibrosa
4- Anquilose óssea

18. Perda da função articularPerda da função articular
 Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem
 Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como
cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-
condralcondral

19. Quadro ClínicoQuadro Clínico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

21. Quadro clínicoQuadro clínico
A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente
com envolvimento articular, porém é uma doença
inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar
queixas extra-articulares.

22. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas
 FadigaFadiga
 Perda de peso ePerda de peso e
anorexiaanorexia
 MialgiasMialgias
 Sudorese excessivaSudorese excessiva
 Febres de baixa
intensidade
 Rigidez matinal
 Linfadenopatia

23. Manifestações articularesManifestações articulares
 Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)
MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e
articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.
 Sinovite simétricaSinovite simétrica
 Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora

24. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS
NA ARTRITE REUMATÓIDE

26. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do
pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP

27. Manifestações articularesManifestações articulares

28. Manifestações articularesManifestações articulares

29. Deformidades articularesDeformidades articulares
 Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
 Dedos em botoeiraDedos em botoeira
 Desvio ulnarDesvio ulnar
 Hálux valgoHálux valgo

30. Pescoço de cisnePescoço de cisne

31. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne

32. Dedos em botoeiraDedos em botoeira

33. Dedos em botoeiraDedos em botoeira

35. Desvio ulnarDesvio ulnar

36. Halux-valgoHalux-valgo

37. Subluxação do ombroSubluxação do ombro

39. JoelhosJoelhos

40. Coluna cervicalColuna cervical
RNM- Compressão do tronco
cerebral com protrusão do pro-
cesso odontóide no foramen
magnum

41. Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial

42. ManifestaçõesManifestações
extra-articularesextra-articulares
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

43. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

44. NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES

45. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
Nódulo reumatóide retirado do
olécrano de um paciente portador
de artrite reumatóide

46. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação
granulomatosa

48. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
 Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial
 Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides
 PleuritePleurite
 Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante
 Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva
 Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan)
 Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada

49. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes
Infiltrado intersticial difuso, com um padrão
retículo-nodular e comprometimento pleural.
Padrão restritivo através do teste de função pulmonar

50. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite
reumatóidereumatóide

51. Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

52. Comprometimento ocularComprometimento ocular

53. Episclerite Esclerite Escleromalácia

54. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

55. VasculiteVasculite
reumatóidereumatóide

56. Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

57. Outros comprometimentosOutros comprometimentos
 AnemiaAnemia
 Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria
 Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo
 Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla-
resultante da vasculiteresultante da vasculite

58. Síndrome de FeltySíndrome de Felty
 Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia
 perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções
 ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.
 Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites

59. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR
 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal
 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic.
 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos
 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica
 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide
 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide
 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas
OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)
Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)

60. Diagnóstico Laboratorial da AR
FATOR REUMATÓIDE
1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)
2. Acima de 20 (nefelometria)
3. 70% dos pacientes
4.+ em população normal
5. Altos títulos – doença agressiva

61. Diagnóstico Laboratorial da AR
Anti CCP
Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico
Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%)
Ocorre bem precocemente
> custo em relação ao FR
Solicitar em casos de dúvida (FR neg)

62. Achados radiográficosAchados radiográficos
 Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular
 Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular
 Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões
 Edema de partes molesEdema de partes moles
 Presença de deformidadesPresença de deformidades

68. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação

69. EvoluçãoEvolução
1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara
(aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%).
2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite
persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra-
articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub-
cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história
familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.

70. MortalidadeMortalidade
A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença
cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens
linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e
suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos
adversos induzidos pela terapia.

71. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
TratamentoTratamento

72. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO
 -- Prevenir dano articular
 - Prevenir perda da função
 - Diminuir a dor
 - Melhorar a qualidade de vida
 - Remissão completa (obj. final)

73. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO
 - Educação do paciente- Educação do paciente
 -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional
 -- AnalgésicosAnalgésicos
 - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais
 - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular
 -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses
 - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD

74. AINHsAINHs
 SalicilatosSalicilatos
 AINHs tradicionaisAINHs tradicionais
 Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2

75. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR
 baixas doses: 5 a 15 mg
 altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite
reumatóide
 pulsos 1000 mg / dia durante 3 dias
 infiltração intra articularlar

76. DMCDDMCD
 MTX
 Leflunomida
 Sulfassalazina
 Cloroquina
 Ciclosporina
 Azatioprina
 Sal de ouro injetável
 Adalimumabe
 Etanercepte
 Infliximabe
 Golimumabe
 Rituximabe
 Abatacepte
 Tocilizumabe

77. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )
 - 7,5 – 25 mg / semana
 - oral – sc - IM
 - eficácia
 - segurança
 - baixo custo

78. CLOROQUINACLOROQUINA
1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia
2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia

79. SULFASALAZINASULFASALAZINA
 -- 1 g 2 a 3 vezes / dia

80. LeflunomidaLeflunomida
 dose: 100 mg/dia por 3 dias
 20 mg/dia

81. AZATIOPRINAAZATIOPRINA
 dose: 2,0 mg/kg/dia
 efeitos colaterais: GI
 fígado
 pulmões
 medula óssea

82. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)
 - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia

83. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR
 MTX + HCQ
 MTX + SSZ
 SSZ + HCQ
 MTX + HCQ + SSZ
 MTX + LEFL
 MTX + Ciclosporina

84. AGENTESAGENTES
BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS
Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite
ReumatóideReumatóide

85. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS
 BLOQUEADORES DE TNF
 DEPLETORES DE CÉLULAS B
 MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO

86. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
 ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo
monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –
SCSC
 ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor
solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC
 IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo
monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –
2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV

87. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF
 -- Doenças malígnas
 - Infecções
 - Desmielinização
 - Auto-anticorpos
 - ICC
 - Reações locais

88. RITUXIMABERITUXIMABE
 Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno
CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de
linfócitos B)
 Indicação: Falha com anti – TNF a
 Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100
mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de
paracetamol e antihistamínico
 Novas infusões quando necessário.

89. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos
 Reações infusionais
 Infecções
 Tbc – s/ evidências (triagem é
recomendada)
 Hepatite B e C – realizar sorologia antes

90. ABATACEPTEABATACEPTE
 Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos
T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células
apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos
T (CD80/86:CD28)
 Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4
A)500 mg < 60 kg
B)750 mg 60 a 100 kg
C)1000 mg > 100 kg

91. ABATACEPTEABATACEPTE
 Reações infusionais
 Infecções
 Câncer sólido – ca de pulmão
 Linfoma

92. TratamentoTratamento
fisioterápico efisioterápico e
reabilitaçãoreabilitação
ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

93. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
 A fisioterapia tem como finalidade corrigir
a perda/limitação do movimento articular,
atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e
desalinhamento
 Órteses
 Terapia ocupacional

94. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

95. ARTRODESEARTRODESE

96. Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica

97. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão

98. ARTROPLASTIAARTROPLASTIA