Doença reumatóide 1

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Doença reumatóide 1

  1. 1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide 20152015 Alambert, PAAlambert, PA DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
  2. 2. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide IntroduçãoIntrodução A artrite reumatoide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
  3. 3. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais 1-Poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos. 2-Sintomas constitucionais 3-Manifestações extra-articulares
  4. 4. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia Acomete 1% da população adulta mundial. Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens. Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
  5. 5. EtiopatogeniaEtiopatogenia Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  6. 6. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
  7. 7. Membrana sinovial
  8. 8. Membrana sinovial Normal reumatóide
  9. 9. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ? Fatores genéticos Fatores do hospedeiro Fatores ambientais
  10. 10. Fatores genéticosFatores genéticos  Moléculas denominadas HLA (antígenoMoléculas denominadas HLA (antígeno leucocitário humano) são os marcadoresleucocitário humano) são os marcadores genéticos da artrite reumatóide. Essasgenéticos da artrite reumatóide. Essas moléculas são altamente variáveis, e alguns dosmoléculas são altamente variáveis, e alguns dos seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1 são mais comuns em alguns grupos de pessoassão mais comuns em alguns grupos de pessoas com artrite. Hoje já se sabe que a variedadecom artrite. Hoje já se sabe que a variedade DR4 é mais comum em pessoas com doençaDR4 é mais comum em pessoas com doença agressiva.agressiva.
  11. 11. O Complexo HLAO Complexo HLA
  12. 12. Imunopatogênese da ArtriteImunopatogênese da Artrite reumatóidereumatóide
  13. 13. PannusPannus Normal Reumatóide Hiperplasia+Hipertrofia
  14. 14. Progressão da patologia naProgressão da patologia na articulaçãoarticulação 1- Sinovite+alterações proliferativas 2- Pannus 3- Anquilose fibrosa 4- Anquilose óssea
  15. 15. Perda da função articularPerda da função articular  Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem  Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub- condralcondral
  16. 16. Quadro ClínicoQuadro Clínico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  17. 17. Quadro clínicoQuadro clínico A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
  18. 18. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas  FadigaFadiga  Perda de peso ePerda de peso e anorexiaanorexia  MialgiasMialgias  Sudorese excessivaSudorese excessiva  Febres de baixa intensidade  Rigidez matinal  Linfadenopatia
  19. 19. Manifestações articularesManifestações articulares  Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.  Sinovite simétricaSinovite simétrica  Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
  20. 20. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS NA ARTRITE REUMATÓIDE
  21. 21. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP
  22. 22. Manifestações articularesManifestações articulares
  23. 23. Manifestações articularesManifestações articulares
  24. 24. Deformidades articularesDeformidades articulares  Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne  Dedos em botoeiraDedos em botoeira  Desvio ulnarDesvio ulnar  Hálux valgoHálux valgo
  25. 25. Pescoço de cisnePescoço de cisne
  26. 26. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
  27. 27. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
  28. 28. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
  29. 29. Desvio ulnarDesvio ulnar
  30. 30. Halux-valgoHalux-valgo
  31. 31. Subluxação do ombroSubluxação do ombro
  32. 32. JoelhosJoelhos
  33. 33. Coluna cervicalColuna cervical RNM- Compressão do tronco cerebral com protrusão do pro- cesso odontóide no foramen magnum
  34. 34. Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial
  35. 35. ManifestaçõesManifestações extra-articularesextra-articulares Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  36. 36. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
  37. 37. NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES
  38. 38. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides Nódulo reumatóide retirado do olécrano de um paciente portador de artrite reumatóide
  39. 39. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação granulomatosa
  40. 40. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar  Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial  Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides  PleuritePleurite  Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante  Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva  Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan)  Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
  41. 41. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes Infiltrado intersticial difuso, com um padrão retículo-nodular e comprometimento pleural. Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
  42. 42. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
  43. 43. Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco
  44. 44. Comprometimento ocularComprometimento ocular
  45. 45. Episclerite Esclerite Escleromalácia
  46. 46. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
  47. 47. VasculiteVasculite reumatóidereumatóide
  48. 48. Vasculite reumatóideVasculite reumatóide
  49. 49. Outros comprometimentosOutros comprometimentos  AnemiaAnemia  Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria  Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo  Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla- resultante da vasculiteresultante da vasculite
  50. 50. Síndrome de FeltySíndrome de Felty  Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia  perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções  ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.  Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
  51. 51. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR  1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal  2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic.  3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos  4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica  5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide  6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide  7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico) Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
  52. 52. Diagnóstico Laboratorial da AR FATOR REUMATÓIDE 1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG) 2. Acima de 20 (nefelometria) 3. 70% dos pacientes 4.+ em população normal 5. Altos títulos – doença agressiva
  53. 53. Diagnóstico Laboratorial da AR Anti CCP Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
  54. 54. Achados radiográficosAchados radiográficos  Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular  Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular  Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões  Edema de partes molesEdema de partes moles  Presença de deformidadesPresença de deformidades
  55. 55. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
  56. 56. EvoluçãoEvolução 1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%). 2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra- articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub- cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
  57. 57. MortalidadeMortalidade A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
  58. 58. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide TratamentoTratamento
  59. 59. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO  -- Prevenir dano articular  - Prevenir perda da função  - Diminuir a dor  - Melhorar a qualidade de vida  - Remissão completa (obj. final)
  60. 60. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO  - Educação do paciente- Educação do paciente  -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional  -- AnalgésicosAnalgésicos  - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais  - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular  -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses  - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
  61. 61. AINHsAINHs  SalicilatosSalicilatos  AINHs tradicionaisAINHs tradicionais  Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
  62. 62. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR  baixas doses: 5 a 15 mg  altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite reumatóide  pulsos 1000 mg / dia durante 3 dias  infiltração intra articularlar
  63. 63. DMCDDMCD  MTX  Leflunomida  Sulfassalazina  Cloroquina  Ciclosporina  Azatioprina  Sal de ouro injetável  Adalimumabe  Etanercepte  Infliximabe  Golimumabe  Rituximabe  Abatacepte  Tocilizumabe
  64. 64. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )  - 7,5 – 25 mg / semana  - oral – sc - IM  - eficácia  - segurança  - baixo custo
  65. 65. CLOROQUINACLOROQUINA 1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia 2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
  66. 66. SULFASALAZINASULFASALAZINA  -- 1 g 2 a 3 vezes / dia
  67. 67. LeflunomidaLeflunomida  dose: 100 mg/dia por 3 dias  20 mg/dia
  68. 68. AZATIOPRINAAZATIOPRINA  dose: 2,0 mg/kg/dia  efeitos colaterais: GI  fígado  pulmões  medula óssea
  69. 69. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)  - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
  70. 70. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR  MTX + HCQ  MTX + SSZ  SSZ + HCQ  MTX + HCQ + SSZ  MTX + LEFL  MTX + Ciclosporina
  71. 71. AGENTESAGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite ReumatóideReumatóide
  72. 72. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS  BLOQUEADORES DE TNF  DEPLETORES DE CÉLULAS B  MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
  73. 73. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF  ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCSC  ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC  IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV
  74. 74. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF  -- Doenças malígnas  - Infecções  - Desmielinização  - Auto-anticorpos  - ICC  - Reações locais
  75. 75. RITUXIMABERITUXIMABE  Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)  Indicação: Falha com anti – TNF a  Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínico  Novas infusões quando necessário.
  76. 76. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos  Reações infusionais  Infecções  Tbc – s/ evidências (triagem é recomendada)  Hepatite B e C – realizar sorologia antes
  77. 77. ABATACEPTEABATACEPTE  Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)  Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kg
  78. 78. ABATACEPTEABATACEPTE  Reações infusionais  Infecções  Câncer sólido – ca de pulmão  Linfoma
  79. 79. TratamentoTratamento fisioterápico efisioterápico e reabilitaçãoreabilitação ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
  80. 80. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA  A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamento  Órteses  Terapia ocupacional
  81. 81. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  82. 82. ARTRODESEARTRODESE
  83. 83. Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica
  84. 84. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão
  85. 85. ARTROPLASTIAARTROPLASTIA

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