O documento descreve a artrite reumatóide, uma doença autoimune inflamatória que acomete principalmente as articulações. Apresenta as características, epidemiologia, etiopatogenia, manifestações clínicas e exames complementares da doença, além das opções de tratamento disponíveis.

1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
20142014
Alambert, PAAlambert, PA
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

2. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
IntroduçãoIntrodução
A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que
desencadeia um processo inflamatório crônico que
acomete a membrana sinovial , superfícies e demais
anexos articulares, além de tecidos extra articulares.

4. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Características GeraisCaracterísticas Gerais
Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e
progressiva que tende a evoluir para deformidades
articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda
funcional em poucos anos.Além disso os pacientes
apresentam sintomas constitucionais e aqueles
relacionados com envolvimento extra-articular de
órgãos.

5. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
EpidemiologiaEpidemiologia
Acomete 1% da população adulta mundial.
Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.
Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas

6. EtiopatogeniaEtiopatogenia
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

7. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

8. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

9. Membrana sinovial

10. Membrana sinovial
Normal reumatóide

11. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo
processo inflamatório ?processo inflamatório ?
Fatores genéticos
Fatores do hospedeiro
Fatores ambientais

14. PannusPannus
Normal
Reumatóide
Hiperplasia+Hipertrofia

15. Progressão da patologia naProgressão da patologia na
articulaçãoarticulação
1- Sinovite+alterações proliferativas
2- Pannus
3- Anquilose fibrosa
4- Anquilose óssea

16. Perda da função articularPerda da função articular
 Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem
 Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como
cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-
condralcondral

17. Quadro ClínicoQuadro Clínico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

19. Quadro clínicoQuadro clínico
A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente
com envolvimento articular, porém é uma doença
inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar
queixas extra-articulares.

20. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas
 FadigaFadiga
 Perda de peso ePerda de peso e
anorexiaanorexia
 MialgiasMialgias
 Sudorese excessivaSudorese excessiva
 Febres de baixaFebres de baixa
intensidadeintensidade
 Rigidez matinalRigidez matinal
 LinfadenopatiaLinfadenopatia

21. Manifestações articularesManifestações articulares
 Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)
MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e
articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.
 Sinovite simétricaSinovite simétrica
 Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora

22. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS
NA ARTRITE REUMATÓIDE

24. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do
pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP
Acometimento das bainhas
dos extensores do carpo
Atrofia dos interósseos

25. Manifestações articularesManifestações articulares
Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais,e atrofia dos músculos interósseos

26. Manifestações articularesManifestações articulares
Comprometimento simétrico dos punhos,
metacarpofalangeanas e interfalangeanas
Proximais,bem como o desvio ulnar das meta-
carpofalangeanas

27. Deformidades articularesDeformidades articulares
 Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
 Dedos em botoeiraDedos em botoeira
 Desvio ulnarDesvio ulnar
 Hálux valgoHálux valgo

28. Pescoço de cisnePescoço de cisne

29. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne

30. Dedos em botoeiraDedos em botoeira

31. Dedos em botoeiraDedos em botoeira

33. Desvio ulnarDesvio ulnar

34. Halux-valgoHalux-valgo

35. Subluxação do ombroSubluxação do ombro

37. JoelhosJoelhos

38. Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial

39. Coluna cervicalColuna cervical
Rx da Coluna Cervical em perfil
e flexionada,mostrando subluxação
Atlantoaxilal
1-Região anterior do processo
Odontóide.
2-Arco anterior do atlas

40. ManifestaçõesManifestações
extra-articularesextra-articulares
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

41. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

42. NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES

43. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
Nódulo reumatóide retirado do
olécrano de um paciente portador
de artrite reumatóide

44. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação
granulomatosa

46. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
 Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial
 Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides
 PleuritePleurite
 Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante
 Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva
 Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan)
 Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada

47. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes
Infiltrado intersticial difuso, com um padrão
retículo-nodular e comprometimento pleural.
Padrão restritivo através do teste de função pulmonar

48. Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução

49. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite
reumatóidereumatóide

50. Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

51. Comprometimento ocularComprometimento ocular

52. Episclerite Esclerite Escleromalácia

53. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

54. VasculiteVasculite
reumatóidereumatóide

55. Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

56. Outros comprometimentosOutros comprometimentos
 AnemiaAnemia
 Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria
 Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo
 Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla-
resultante da vasculiteresultante da vasculite

57. Síndrome de FeltySíndrome de Felty
 Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia
 perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções
 ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.
 Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites

58. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR
 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal
 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic.
 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos
 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica
 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide
 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide
 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas
OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)
Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)

59. Diagnóstico Laboratorial da AR
FATOR REUMATÓIDE
1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)
2. Acima de 20 (nefelometria)
3. 70% dos pacientes
4.+ em população normal
5. Altos títulos – doença agressiva

60. Diagnóstico Laboratorial da AR
Anti CCP
Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico
Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%)
Ocorre bem precocemente
> custo em relação ao FR
Solicitar em casos de dúvida (FR neg)

61. Achados radiográficosAchados radiográficos
 Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular
 Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular
 Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões
 Edema de partes molesEdema de partes moles
 Presença de deformidadesPresença de deformidades

67. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação

68. EvoluçãoEvolução
1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara
(aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%).
2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite
persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra-
articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub-
cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história
familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.

69. MortalidadeMortalidade
A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença
cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens
linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e
suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos
adversos induzidos pela terapia.

70. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
TratamentoTratamento

71. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO
 -- Prevenir dano articularPrevenir dano articular
 - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função
 -- Diminuir a dorDiminuir a dor
 -- Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida
 -- Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)

72. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO
 - Educação do paciente- Educação do paciente
 -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional
 -- AnalgésicosAnalgésicos
 - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais
 - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular
 -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses
 - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD

73. AINHsAINHs
 SalicilatosSalicilatos
 AINHs tradicionaisAINHs tradicionais
 Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2

74. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR
 baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg
 altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculitealtas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite
reumatóidereumatóide
 pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias
 infiltração intra articularinfiltração intra articular

75. DMCDDMCD
 MTXMTX
 LeflunomidaLeflunomida
 SulfassalazinaSulfassalazina
 CloroquinaCloroquina
 CiclosporinaCiclosporina
 AzatioprinaAzatioprina
 Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável
 AdalimumabeAdalimumabe
 EtanercepteEtanercepte
 InfliximabeInfliximabe
 RituximabeRituximabe
 AbatacepteAbatacepte
 TocilizumabeTocilizumabe

76. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )
 -- 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana
 - oral – sc - IM- oral – sc - IM
 - eficácia- eficácia
 - segurança- segurança
 - baixo custo- baixo custo

77. CLOROQUINACLOROQUINA
1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia
2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia

78. SULFASALAZINASULFASALAZINA
 -- 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia

79. LeflunomidaLeflunomida
 dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias
 20 mg/dia20 mg/dia

80. AZATIOPRINAAZATIOPRINA
 dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia
 efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI
 fígadofígado
 pulmõespulmões
 medula ósseamedula óssea

81. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)
 - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia

82. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR
 MTX + HCQMTX + HCQ
 MTX + SSZMTX + SSZ
 SSZ + HCQSSZ + HCQ
 MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ
 MTX + LEFLMTX + LEFL
 MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina

83. AGENTESAGENTES
BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS
Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite
ReumatóideReumatóide

84. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS
 BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
 DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B
 MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO

85. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
 ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo
monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –
SCSC
 ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor
solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC
 IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo
monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –
2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV

86. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF
 - Doenças malígnas- Doenças malígnas
 - Infecções- Infecções
 - Desmielinização- Desmielinização
 - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos
 - ICC- ICC
 - Reações locais- Reações locais

87. RITUXIMABERITUXIMABE
 Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígenoAnticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno
CD20 na superfície dos linfócitos B (depletoresCD20 na superfície dos linfócitos B (depletores
de linfócitos B)de linfócitos B)
 Indicação: Falha com anti – TNFIndicação: Falha com anti – TNF aa
 Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100
mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg demg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de
paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico
 Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.

88. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos
 Reações infusionaisReações infusionais
 InfecçõesInfecções
 Tbc – s/ evidências (triagem éTbc – s/ evidências (triagem é
recomendada)recomendada)
 Hepatite B e C – realizar sorologiaHepatite B e C – realizar sorologia
antesantes

89. ABATACEPTEABATACEPTE
 Modulador da co-estimulação da ativação dosModulador da co-estimulação da ativação dos
linfócitos T, através da inibição da ligação dolinfócitos T, através da inibição da ligação do
CD80/86 das células apresentadoras de antígenoCD80/86 das células apresentadoras de antígeno
com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)
 Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4
A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg
B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg
C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg

90. ABATACEPTEABATACEPTE
 Reações infusionaisReações infusionais
 InfecçõesInfecções
 Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão
 LinfomaLinfoma

91. TratamentoTratamento
fisioterápico efisioterápico e
reabilitaçãoreabilitação
ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

92. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
 A fisioterapia tem como finalidade corrigirA fisioterapia tem como finalidade corrigir
a perda/limitação do movimento articular,a perda/limitação do movimento articular,
atrofia/fraqueza muscular, instabilidade eatrofia/fraqueza muscular, instabilidade e
desalinhamentodesalinhamento
 ÓrtesesÓrteses
 Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

93. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

94. ARTRODESEARTRODESE

95. Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica

96. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão

97. ARTROPLASTIAARTROPLASTIA